Psoriasis: pintavikaa ja kenkkuja niveliä

Transkriptio

1 Psoriasis: pintavikaa ja kenkkuja niveliä Taras Klimenko, ihotautien, allergologian ja yleislääketieteen erikoislääkäri, (psykoterapeuttiopiskelija, TRE yliopisto), Keravan terveyskeskus Naantalin kylpylä Sidonnaisuudet: Virkalääkäri Keravan terveyskeskus Luennot (Iholiitto, Psoriliitto, Allergia ja astmayhdistys)

2 Psoriasis: pintavikaa ja kenkkuja niveliä Psoriasis Syyt, liitännäissairaudet, yleisyys, riskitekijät Nivelpsoriasis Diagnostiikka Luokittelu Lääkehoidot Sisäiset lääkkeet Biologiset hoidot Ihopsoriasis Diagnoosi ja ryhmittely Hoidot Paikallishoidot Raskaus ja psoriasis

3 Määritelmät kliiniseltä kuvaltaan ja vaikeusasteeltaan vaihteleva ihon ja nivelten monimuotoinen, krooninen, immunologinen tulehdustauti Esiintyvyys Ihopsoriaasia sairastaa Pohjoismaissa noin % naisista ja miehistä, voi puhjeta missä iässä tahansa. Ihopsoriaasi on yleensä lievä. Vaikeaa psoriaasia sairastaa noin 3 5 % potilaista. Osalla ihopsoriaasipotilaista (11 30 %) on myös nivelpsoriaasi. Alle 40-vuotiailla (tyypin I) psoriaasiin sairastuneilla nivelpsoriaasi ilmenee vasta vuosien jälkeen. Yli 40-vuotiaana (tyypin II) psoriaasiin sairastuneilla niveloireet alkavat usein varsin pian iho-oireiden ilmaantumisen jälkeen. Pienellä osalla niveloireet edeltävät iho-oireita. Niveloireiden esiintymisestä lapsipsoriaatikoilla ei ole luotettavaa tutkimustietoa. Alle 10 % lasten kroonisista artriiteista on nivelpsoriaasia.

4 Riskitekijät Alle 40 vuoden iässä puhkeavaan psoriaasiin liittyy usein vahva perinnöllinen alttius. Molempien vanhempien sairastaessa psoriaasia sitä esiintyy %:lla lapsista. Toisen vanhemman sairastaessa psoriaasia sitä esiintyy %:lla jälkeläisistä. Nivelpsoriaasipotilaista noin 30 %:lla esiintyy lähisuvussa psoriaasia. Useita alttiusgeenejä on paikannettu eri kromosomeihin, mutta kukin niistä selittää enintään 1-5 % psoriasiksen esiintyvyydestä. Nivelpsoriaasia sairastavilla tavataan kudostyyppejä HLA-B7 ja -B27 enemmän kuin ihopsoriaasissa, kuitenkin harvemmin kuin selkärankareumassa. Tunnetuin laukaiseva tekijä pisarapsoriaasissa on Streptococcus pyogenes -bakteerin aiheuttama nielutulehdus (angiina), silti harvoin.

5 Riskitekijät Runsas alkoholinkäyttö, infektiot (kuten hammastulehdukset ja HIV), tupakointi ja stressi voivat laukaista psoriaasin tai pahentaa sitä. Monet lääkkeet voivat laukaista psoriaasin tai pahentaa sitä Tunnetuimpia litium ja klorokiini ja tunnetun vaikutusmekanisminsa puolesta interferonit alfa ja gamma sekä imikimodi. Psoriaasia voivat pahentaa myös muun muassa beetasalpaajat, ACE:n estäjät, terbinafiini, tetrasykliinit ja tuumorinekroositekijä-alfan estäjät. Nivelpsoriaasin laukaisevana tekijänä saattaa olla infektio tai vamma.

6 Liitännäissairaudet Vaikeaa iho- ja nivelpsoriaasia sairastavilla esiintyy muuhun väestöön verrattuna useammin ylipainoa, verenpainetautia, suurentuneita rasva-arvoja, diabetesta, sepelvaltimotautia ja tulehduksellista suolistosairautta (Crohnin tauti); suhteellinen riski noin kertainen Psoriaasiin itsessään liittyy lievästi suurentunut riski kasvaimiin; lisääntyy myös esim. siklosporiinia pitkäaikaisesti käyttävillä hieman.

7 Iho- ja nivelpsoriaasin hoidon tavoitteet Ihopsoriaasin hoidon tarkoituksena on lievittää oireita ja ylläpitää työkykyä. Ihopsoriaasiin ei ole parantavaa hoitoa. Se on hoidettunakin harvoin täysin oireeton. Potilaalle on hyvä selvittää, mitä hoidoilla voidaan saavuttaa. Nivelpsoriaasissa tavoitteena ovat oireettomuus sekä työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen. Hoitomuodon valintaan vaikuttavat ihottuman ja niveltulehduksen vaikeusaste, hoidon toteuttamisen mahdollisuus potilaan aikaisemmat kokemukset ja vasta-aiheet eri hoidoista

8 Muiden sairauksien ja riskitekijöiden ehkäisy ja hoito tulisi aloittaa jo ennen erikoissairaanhoidon konsultaatiota, keskeisinä metabolinen oireyhtymä, tupakointi ja alkoholin liikakäyttö Vain puolet USAn ihotautilääkäreistä kokee neuvonnan ja hoidonn kuuluvan erikoissairaanhoitoon. infektiopesäkkeiden kartoitus ja hoito (erityisesti suun alueen). Riittävä tieto sairaudesta ja sen hoidoista sekä hoitojen vaikutuksista ja käytännön toteutuksesta lisännee potilaan valmiuksia sopeutua sairauteensa. Kirjalliset potilasohjeet ovat saatavilla osoitteessa ja Sopeutumisvalmennuskurssit (psoriliitto). Kuntoutuksen vaikutuksesta psoriaatikon työkykyyn on niukasti tutkimusnäyttöä.

9 Nivelpsoriaasi Diagnoosi Nivelpsoriaasin diagnoosi on pääasiassa kliininen. Nivelpsoriaasia on luokiteltu useita eri kriteereitä käyttäen. Nivelpsoriaasia tulee epäillä aina, jos niveltulehdus ja psoriaasi-ihottuma esiintyvät samanaikaisesti. Pienellä osalla potilaista iho-oireet ilmaantuvat niveloireiden jälkeen. Psoriaasi-ihottuman puuttuessa diagnostiikassa antavat vihjeitä psoriaasille tyypilliset kynsimuutokset taudin epäsymmetrisyys (reumassa usein symmetrinen) makkarasormien ja -varpaiden esiintyminen. Psoriaasi ei sulje pois muiden nivelsairauksien mahdollisuutta (nivelrikko melko yleinen >50 vna).

10 Nivelpsoriaasissa oireena voi esiintyä nivelten arkuutta ja aamujäykkyyttä muutaman nivelen epäsymmetrisiä niveltulehduksia sormien ja varpaiden kärkinivelten tulehdusta liittyy usein kynsimuutoksiin nivelreuman kaltaista moniniveltulehdusta spondyliittia tai epäsymmetristä sakroiliittia (alaselän tulehduksellinen kipu ja jäykkyys) entesiittejä (luukalvon tulehdusta) tyypillisiä ovat akillesjänteiden kiinnityskohdan tulehdukset ja jalkapohjien kalvojänteen tulehdus (plantaarifaskiitti) daktyliittejä (makkaramaisesti turvonneet yksittäiset sormet tai varpaat) harvoin luita syövyttävää tulehdusta. raajan kuoppaturvotusta toispuolisena

11 Laboratorio- ja kuvantamislöydökset Laboratoriotutkimuksista ei ole hyötyä nivelpsoriaasin diagnostiikassa. Lasko ja CRP-pitoisuus voivat olla normaaleja tai suurentuneita. Natiiviröntgenkuvaus Käytetään diagnostiikassa ja hoidon seurannassa. Radiologisia muutoksia ovat mm syöpymät, kaventumat, uudisluun muodostumiset Nivelten kaikututkimus: Osoittaa niveltulehdusten lisäksi jännetulehdukset ja entesiitit. Vaatii tekijältä perehtyneisyyttä. Magneettitutkimus reumatologian erikoislääkärin harkinnassa Osoittaa nivelten tulehdusmuutokset aikaisemmin kuin tavanomainen röntgenkuva.

12 Nivelpsorin vaikeusaste Lievä-keskivaikea-vaikea Montako niveltä (1-4, >4), kehittyykö seurannassa niveltuhoa Hoidot Yhteisymmärryksessä potilaan kanssa riippuen oireiden vaikeusasteesta Vrt reumaan hoitotutkimuksia on melko vähän Lievimmissä tapauksissa tulehduskipulääke sekä paikalliset steroidi-injektiot ainoat, mitä tarvitaan Hoidon tehoa arvioidaan tutkimuksissa ACR20 (vähimmäisoletus) ja ACR70 (erinomainen) vasteilla; oireiden ja löydösten vähentymä prosentteina

13 Metotreksaatti Ensisijainen hoito, jos potilaalla on myös nivelpsoriaasi. Tehokas hoito läiskäpsoriaasissa. PASI-75 voidaan saavuttaa 64 %:lla ja PASI %:lla potilaista 12 viikon hoidon aikana. Heikentää immuunivastetta. Sopii pitkäaikaishoitoon ja hoidon voi tauottaa. Annos mg viikossa. Lääkityksen toteuttaminen vaatii erityistä huolellisuutta sen poikkeuksellisen annostelun ja lääkitykseen liittyvien haittavaikutusten vuoksi. Haittoja: pahoinvointi ja ripuli. Luuytimen heikentynyt toiminta ja maksahaitat. Hinta <100e/v.

14 Syklosporiini Käytetään vaikeassa psoriaasissa, kun muut tavanomaiset hoidot ovat tehottomia tai sopimattomia tai kun tarvitaan nopeaa vastetta. Tehokas hoito läiskäpsoriaasissa. PASI-75 voidaan saavuttaa 71 %:lla ja PASI %:lla potilaista 12 viikon aikana. Heikentää immuunivastetta. Lisää ihon okasolusyövän riskiä hieman, etenkin aiemmin tabletti-puvalla hoidetuilla. Pitkäaikaishoitoa (yli kaksi vuotta) pyritään välttämään munuaishaittavaikutusten vuoksi. Lääkitys voidaan tarvittaessa tauottaa. Haittoja: Päänsärky, kohonnut verenpaine, ienhyperplasia, karvoituksen lisääntyminen, lihaskrampit ja vapina. N. 3000e vuodessa.

15 Metotreksaatti Kliinisen kokemuksen perusteella tehokas lääke, tehoaa myös ihottumaan Sulfasalatsiini Heikkotehoinen nivelpsoriaasin hoidossa. Soveltuu käytettäväksi, kun esimerkiksi metotreksaatti on vasta-aiheinen (esimerkiksi raskaus tai sen suunnittelu). Ei tehoa psoriaasi-ihottumaan. Leflunomidi Yksittäistapauksissa käyttökelpoinen lääke nivelpsoriaasiin. Teho ihoon melko vähäinen. Pitkävaikutteisesti sikiölle vaarallinen lääke, raskauden suunnittelu niin miehillä kuin naisilla otettava huomioon (2 vuotta hoidon jälkeen).

16 Siklosporiini. Soveltuu huonosti pitkäaikaishoitoon (yli kaksi vuotta). Hydroksiklorokiini Ei seurantakokeiden tarvetta. Teho on vähäinen. Käytetään lähinnä yhdistelmänä metotreksaatin kanssa. Apremilasti Teho ihoon ja niveliin (ACR20 35%, ACR70 10 %) Glukokortikoidit Käytetään tarvittaessa paikallisesti niveliin ruiskutettuna. Suuriannoksisen systeemisen glukokortikoidilääkityksen lopettaminen saattaa pahentaa ihopsoriaasia, mikä tärkeää potilaankin muistaa altistuessaan yleislääkäreille

17 Apremilasti (Otezla) Muuntaa solunsisäistä viestintä-järjestelmää, joka suuntaa välittäjäaineiden tasapainon tulehdusta rauhoittavaksi. Teholtaan asitretiinin ja muiden psorilääkkeiden välissä, PASI %. Ei vakavia infektioita. Ei vaadi seurantakokeita. Ripuli yleisin haitta, mutta vain harvat lopettavat sen vuoksi. Yhteisvaikutuksia joidenkin lääkkeiden kanssa; otetaan kahdesti päivässä. Vaikean psorin hoitoon, ei ensilinjan lääke, vaatii B-lausunnon, jossa todetaan vaikeahoitoisuus hinta n e/v.

18 Biologiset lääkkeet Vaikutuskohde hyvin yksilöity tarkoilla tutkimuksilla tiettyyn yksittäiseen tulehduksen välittäjäaineiseen tai reseptoriin Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa Hoidon voi aloittaa ja sitä voi valvoa ihotautien tai reumasairauksien erikoislääkäri. Korvattavuus edellyttää erillistä SvB-lausuntoa vaikeasta psoriaasista, jonka hoidossa tavanomaisilla systeemisillä hoidoilla (MTX, siklosporiini, asitretiini tai PUVA) ei ole saavutettu tyydyttävää vastetta tai niitä ei voida käyttää. Lievennetty Lisäävät hieman vakavien infektioden riskiä (ylähengitystieinfektioita lisäksi melko usein) Piilevä tuberkuloosi poissuljettava, hampaisto saneerattava Usein metotreksaatti mukana Hinta noin e/v, geneeriset n e.

19 IHO ja NIVELET Adalimumabi (Humira), TNFα Injektiot ihon alle 2 viikon välein Etanersepti (Enbrel), TNFα Kahdesti viikossa injektio ihon alle Infliksimabi (Remicade), TNFα 6-8 viikon välein suonensisäiset infuusiot Allergisia reaktioita jkvn, mutta teho paras Ustekinumabi (Stelara), IL-12/23 3 kk välein ihonalaiset injektiot Sekukinumabi (Cosentyx), IL-17 4 viikon välein injektiot ihon alle (tulossa markkinoille, VAIN IHO: Iksekitsumabi (Tienz), IL-17 4 viikon välein injektiot ihon alle) VAIN NIVELET: Golimumabi (Simponi) ja sertolitsumabipegoli (Cimzia), TNFα ihonalaisesti kerran 4 viikossa

20 Biologiset lääkkeet PASI 75 vasteet noin % ACR70 vaste %, ACR20 n. 60 %. Yleensä 3 kuukauden välein turvaverikokeet Tehoavat nivelten lisäksi entesiitteihin ja jännetulehduksiin. Vaikeissa tapauksissa kirurgiset hoidot kuten nivelreumassa Nivelpsorin ennusteesta vähän tutkimuksia 2 vuotta reumalääkkeiden käyttöä vaatineessa nivelpsorissa 50 %:lla röntgen muutoksia

21 Pinnallisempi taudinkuva Psoriaasia esiintyy kaikilla ihoalueilla ja kynsissä. Ihottuman laajuus vaihtelee muutamasta pienestä läiskästä koko ihon peittävään muotoon. Psoriaasiin saattaa liittyä kutinaa ja ihon arkuutta, mutta mitä tahansa tunnetta polttelusta kihelmöintiin etenkin hiuspohjassa; usein läiskät kuitenkin vähäoireisia. Tyypillistä ihottumalle on rauhallisten ja oireilevien kausien vaihtelu. Koepalasta joskus apua.

22 Muita erityispsoriasiksia mm sukuelinten psoriasis märkärakkulainen yleisoireinen psoriasis (harvinainen) Paikallinen märkärakkulainen psori (acrodermatitis continua Hallopeau) koko ihon psori eli p. erytrodermia

23 Vaikeusaste arvioimisesta ei ole yhtenäisiä suosituksia. Objektiivisten iho-oireiden tavallisesti käytettyjä mittareita, jotka sopivat vain läiskäpsoriaasin mittaamiseen, ovat muun muassa psoriaasin prosenttiosuus ihon pinta-alasta (body surface area, BSA) apukeinona voidaan käyttää likiarvoa 1 % = kämmenen ja sormien pinta-ala PASI (psoriasis area and severity index) Eri alueilta arvioidaan erikseen ihottuman prosenttiosuus, punoitus, paksuus ja hilseily, jotka laskentataulukkoon sijoitettuina antavat lukuarvon asteikolla 0 72.

24 terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina on käytetty eniten Dermatology Life Quality Index (DLQI) -nimistä kymmenen kysymyksen sarjaa, joka antaa lukuarvon asteikolla 0 30 Ihopsoriaasia pidetään vaikeana, kun ihottuman prosenttiosuus koko ihon pinta-alasta (BSA) on yli 10 tai PASI on yli 10 ja lisäksi DLQI on suurempi kuin 10. Myös pinta-alaltaan suppeampi (tai PASI alle 10) psoriaasi voi olla vaikea oireillessaan voimakkaana tai märkärakkulaisena erityisillä alueilla, esimerkiksi kämmenissä, jalkapohjissa tai kasvoissa tai jos siihen liittyy nivelpsoriaasi. Keskivaikean ja lievän psorin erottamiseen ei ole tarkemmin määriteltyjä rajoja

25 HOIDOT Lieväoireista psoriaasia ei tarvitse hoitaa, ellei se haittaa potilasta. Paikallishoidot Säännöllinen paikallishoito riittää valtaosalle potilaista. Haittavaikutusriski on vähäinen. Käytetään myös muiden hoitojen tukena laaja-alaisessa psoriaasissa. Perusvoiteet Perusvoiteen säännöllinen siveleminen puhtaalle iholle vähentää ihottuman kuivuutta, kutinaa ja hilseen määrää

26 Salisyylihappovoide paksuhilseisen psoriaasi-ihottuman kuorimiseen (yleisimmin hiuspohja, käsi-jalka) Paksu hilsekerros estää muiden lääkevoiteiden imeytymistä ja hidastaa valohoidon tehoa. Voi ärsyttää etenkin tervettä ihoa. Imeytyy ihon läpi vähäisessä määrin. Ei laaja-alaiseen psoriaasiin Tekee emäksiset D-vitamiinijohdokset tehottomiksi. Estää UV-säteitä pääsemästä ihoon. Ei käytetä juuri ennen valohoitoa.

27 Paikallisglukokortikoidit yksinään Soveltuvat pienialaisen psoriaasin hoitoon. Anti-inflammatorinen ja solunjakautumista hillitsevä vaikutus. Valmiste ja voidepohja valitaan psoriaasin tyypin ja ihoalueen mukaan: ohuelle taivealueelle ja kasvoihin I II luokan valmiste paksuihin plakkimaisiin läiskiin III IV luokan valmiste. Hoitoaika: ohuilla ihoalueilla (kasvot, taipeet) yhtäjaksoisesti 1 2 viikkoa paksummalla iholla 3 4 viikkoa.

28 Paikallisglukokortikoidit yksinään Eivät sovellu pitkäaikaiseen (>1 kk) päivittäiseen käyttöön. Voivat aiheuttaa korjaantumatonta ihon ohentumista. Ihon kollageenin puoliintumisaika on pitkä, joten ohentuminen ilmaantuu viiveellä. Pahentavat aknea. Lisäävät sieni- ja virusinfektioiden riskiä. Systeemihaitat mahdollisia, jos koko kehoa hoidetaan pitkään vahvalla kortisonivoiteella. Oireeton aika käytön jälkeen on usein vain joitakin viikkoja. Muut paikallishoidot hoidon tukena ovat tarpeellisia.

29 D-vitamiinijohdokset kalsitrioli (Silkis) (ja kalsipotrioli (Daivonex), enää erityisluvalla) Normalisoivat ihon hilseilyyn johtavaa liiallista solunjakautumista. Johdosten teho = keskivahva paikallisglukokortikoidi. mieluiten kahdesti päivässä, kunnes läiskät ovat parantuneet. Sopivat pitkäaikaiskäyttöön. Hyvään hoitotulokseen pääsy voi kestää jopa 4 6 viikkoa. Hoitotuloksen pysyvyydestä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. Paikallinen ihoärsytys on tavallisin joskus hoitoa rajoittava haittavaikutus, kalsitrioli näistä vähemmän ärsyttävä. Sopivat vain lievän ja keskivaikean psoriaasin hoitoon. Ohjeen mukaisia annoksia (kalsipotrioli enintään 100 g ja kalsitrioli 200g viikossa) käytettäessä ei ole odotettavissa vaikutuksia aineenvaihduntaan. Kalsitriolia voidaan kokeilla myös taivealueille ja kasvoihin, mutta saattaa ärsyttää ihoa

30 Glukokortikoidin ja kalsipotriolin yhdistelmä (Daivobet) On tehokkaampi kuin kalsipotrioli tai beetametasonidipropionaatti (vahva paikallisglukokortikoidi) ainoana hoitona. Käyttöön pätevät samat säännöt kuin muihin vahvoihin paikallisglukokortikoideihin (ks. kohta Paikallisglukokortikoidit yksinään). Neljän viikon käytön jälkeen siirrytään glukokortikoidittomaan paikallishoitoon. Ditranoli eli antraliini (Mikanol) erityisluvalla saatavissa kaupallisena valmisteena. Useimmiten ihotautiosastolla ensikokeilut Sopii yhdistettäväksi valohoitoihin. Haittoina ihon ärsyyntyminen ja tahraavuus.

31 Tervavalmisteet Ihosyöpäriskistä ollut paljon keskustelua, mutta ilmeisimmin lääketerva ei näytä aiheuttavan. Hoitomyöntyvyyttä vähentävät tahraavuus, haju ja herkistävyys auringonvalolle. Saatavuus on Suomessa ongelmallista ja käyttö hyvin vähäistä (Alphosyl). Melko heikkotehoinen. (Tatsaroteeni) Nopeavaikutteinen ja lumevoidetta merkitsevästi tehokkaampi psoriaasin hoidossa. Voidaan yhdistää valohoitoon. Merkittävin haittavaikutus ihoärsyttävyys ja se, että se vaatii erityisluvan hakemista (kallis).

32 Erityisalueiden psoriaasin hoito Hiuspohjan psoriaasin hoito Päänahan hilseen irrottamiseen käytetään salisyylihappoa voidepohjassa tai öljyssä. Hilseen poiston jälkeen käytetään ryhmän III IV kortisonivalmisteita tarvittaessa yhdistelmänä D-vitamiinijohdoksiin ensilinjassa; sampoo, linimentit, geelit Hiuspohjaa voidaan hoitaa myös terva- tai ditranolivalmisteilla.

33 Muiden erityisalueiden psoriaasin paikallishoito Kasvoissa ja hiusrajassa Ryhmän I II paikallisglukokortikoidi 1 2 viikon hoitojaksoina. Kalsitriolia voidaan kokeilla varovasti (+paikallisglukokortikoidi). Paikalliset kalsineuriinin salpaajat (takrolimuusi, pimekrolimuusi): Voidaan kokeilla, jos tavanomainen paikallishoito ei tehoa tai ärsyttää ihoa. Psoriaasin hoito ei kuitenkaan ole kalsineuriinin salpaajien virallinen käyttöaihe. Yleisiä haittavaikutuksia hoidon alussa ovat hoitoalueen ärsytys, kuumoitus ja kutina. Voivat aiheuttaa karvatuppitulehdusta ja aknea.. Korvakäytävien hilsettä voidaan pehmittää ja poistaa ihoöljyllä ja korvahuuhteluin, kortisonitippoja tarvittaessa Taivealueiden hilseetön psoriaasi-ihottuma: hautuu helposti rikki paikallishoitoon liitetään jokin antimikrobinen aine, kuten lääkerikki hydrokortisoniin tai desonidiin yhdistettynä. Kalsitriolin kokeilu

34 Valohoidot ultraviolettisäteitä (UV-säteitä) käytetään hoidoksi sellaisenaan (UVB-hoidot ja SUP-hoito) tai potilaan iho valmistellaan ennen valotusta UVA-säteille (PUVA-hoidot) sisäisesti tai ulkoisesti käytettävällä valoherkisteillä. Käyttöaiheet: keskivaikea pisara- ja läiskäpsoriaasi. Vasta-aiheet: ehdottomia vasta-aiheita ei ole. suhteelliset vasta-aiheet: pustulaarinen ja erytroderminen psoriaasi, valoherkkyys tai aiempi ihosyöpä tai sille altistavat tekijät. Käyttöä rajoittavat hoidon sitovuus ja mahdollinen vaikea saatavuus mahdollisesti lisääntynyt ihosyöpäriski, nykyisin sairaaloissa seurataan hoitojaksoja ja annoksia suositeltava yläraja vuosittaisille hoidoille on kolme jaksoa.

35 Valohoidot Kapeakaista eli kkuvb Aikuisilla ensisijainen mahdollisuuksien mukaan. 70 % parantuu täysin, hoitokertaa 3 kertaa viikossa. Vaimentaa ihon tulehdusta ja hidastaa psoriaasissa ihon paksuuntumista. kuuden kuukauden kuluttua hoidon loppumisesta % potilaista on vielä terveitä tai lähes terveitä. Laajakaista eli lkuvb Saatavuus yksityissektorilla vielä parempi, laitteita poistumasta käytöstä. Teho hieman heikompi kuin kkuvb SUP-hoito (selektiivinen ultraviolettivalohoito) Spektrissä alle 10 % UVB-aallonpituusalueen säteilyä, jolloin teho psoriaasiin on vähäinen, koska UVB-säteilyn osuus on pieni (joillekin ohutplakkisille riittävä, huomioidaan paikallinen tarjonta)

36 PUVA-hoidot Suun kautta tbl tai kylpy, joskus voide Ihon herkistäminen UV-säteilylle, herkistymisen kesto koko päivän Joillekin potilaille tehokkain valo, mutta työläs * Hinta noin e 20 kerran hoitojakso (yhdellä lähetteellä yksityispuolella vain 15 kerrasta KELA-korvaus) Ilmastohoito Ilmastohoito vastaa teholtaan UVB-valohoitoa. Noin puolella potilaista ihottuma palautuu entiselleen puolen vuoden kuluessa ilmastohoitomatkan päättymisestä

37 Yhdistelmähoidot UV-valohoidon yhteydessä Kalsipotrioli- tai kalsitriolipaikallishoito: Yhdistelmähoito saattaa olla tehokkaampi. Yhdistelmähoidossa ihottuman paranemiseen tarvittava UVsäteilyn määrä saattaa olla vähäisempi kuin pelkässä valohoidossa. UV-säteily inaktivoi D-vitamiinijohdokset, joten voidetta tulee levittää iholle useita tunteja ennen valohoitoa tai sen jälkeen. Glukokortikoidivoiteet: Käyttö valohoidon aikana saattaa jopa heikentää valohoidon tehon pysymistä, mutta luotettava näyttö yhdistelmähoidon vaikutuksesta puuttuu. nopeuttaa vasteen saavuttamista ja vähentää tarvittavaa UVsäteilyannosta, mutta tutkimusnäyttöä on vähän. Systeeminen retinoidi (yleensä asitretiini): Yhdistelmä saattaa nopeuttaa ihottuman paranemista ja vähentää tarvittavaa UV-säteilyannosta. Retinoideilla on valohoidon kannalta suotuisa, ihosyöpien kehittymistä hidastava vaikutus.

38 Ihopsoriaasin sisäinen hoito Ihopsoriaasin sisäisen hoidon aloittaa ja sitä seuraa ihotautien erikoislääkäri. Ohjeistettu verikoeseuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa. Ohjeet koskevat aikuispotilaita. Käyttöaiheet: keskivaikea tai vaikea läiskäpsoriaasi (BSA/PASI >10) erytroderminen tai pustulaarinen psoriaasi paikallishoitoon reagoimaton kämmen- tai jalkapohjapsoriaasi vaikea hiuspohjan psoriaasi. Ihopsoriaasi uusii kaikkien sisäisten lääkkeiden käytön lopettamisen jälkeen yleensä parin kuukauden kuluessa

39 Asitretiini Käytetään keskivaikean ja vaikean läiskäpsoriaasin, kämmenten ja jalkapohjien paksuhilseisen psoriaasin sekä yleistyneen pustulaarisen psoriaasin hoidossa. Ei tehoa nivelpsoriaasiin. PASI-75 voidaan saavuttaa %:lla läiskäpsoriaasia sairastavista potilaista kahdeksassa viikossa. Yhdistetään läiskäpsoriaasissa usein UV-valohoitoon. Ei heikennä immuunivastetta. Saattaa vähentää ihon okasolusyövän ilmaantuvuutta hoidon aikana. Sopii pitkäaikaishoitoon ja hoito voidaan tauottaa. Iho ja limakalvot kuivuvat, hiustenlähtö voi lisääntyä; Voi suurentaa triglyseridien, kolesterolin ja maksan toimintakokeiden arvoja. Aiheuttaa sikiöhaittojen riskin lääkityksen aikana ja kahden vuoden ajan käytön jälkeen.

40 Lisäksi edellä mainitut Metotreksaatti Syklosporiini Apremilasti Biologiset lääkkeet

41 Mitä uutta tulossa Uusia kalliita biologisia lääkkeitä kehitellään jatkuvasti (interleukiini-17 -estäjät brodalumabi, IL-23 estäjät tildrakitsumabi ja guselkumabi); PASI 75 vasteet % lähivuosina useat tulevat halvemmiksi kun patentit umpeutuvat (infliksimabin geneerinen jo -40%, etanersepti juuri myyntiluvan alla, adalimumabi); JAK-kinaasien estäjät tofasitinibi (tutkittu suun kautta tabletteina sekä voiteena), sekä ruksolitinibi (voide), tablettien teho etanerseptin luokkaa, voiteena miedompi. Adenosiinireseptorin kautta vaikuttava paikallisvoide Näitä odotettavissa markkinoille 2-4 vuoden sisällä; etuina yhä vähäisemmät haitat ja parempi teho, harvempi annostelu

42 Mitä uutta Pitoisuusmääritykset annoksen arvioinnissa (adalimumabin vakioannoksella 1/3 potilaista saa lääkettä liikaa) Dermatology Jun 2015 Geenien kartoitus tehon arviossa (ustekinumabilla tietyt HLA geenin kantajat saavat tehon nopeammin) Erilaiset suolaviritelmät: teho vähäinen, ja vaikutuksia vaikea erottaa muista hoitotoimista Huippukylmähoidoista ( C) luotettavia tutkimuksia ei ole (slaavilaisissa maissa tutkittu), mutta teoriassa voi tehotakin (kylmä rauhoittaa tulehdusta) Nielurisojen poiston harkinta toistuvissa angiinoissa (katsaus, heikkolaatuisia tutkimuksia, JAAD 2015 Feb)

43 Mitä uutta/liitännäisvaihtoehtoja Diabeetikot voisivat muistaa (tk:ssa asioidessaan) pioglitatsonin, joka sokerien alentamisen lisäksi rauhoittaa jkvn psoriasista alustavaa viitettä myös metformiinin käytöstä (jopa jo esidiabeteksessa) etenkin yhdistettynä metotreksaattiin miehillä Mielenterveyspotilaat saattavat hyötyä erilaisista mieltä tasaavista lääkityksistä (topiramaatista pari julkaisua), koska psyykellä huomattava vaikutus psorin aktivaatioon

44 Elämänlaatu ja psori Elämänlaatu verrattavissa syöpäsairaiden ja vaikeaa sydäntautia sairastavien elämänlaatuun Mitä paremmin iho hoidoilla parantuu, sitä paremmaksi elämänlaatu muuttuu tehon heikentyessä puoleen, elämänlaadun parantumisvaikutus kuitenkin häviää kokonaan

45 Elämänlaatu ja psori Keskimäärin 30 %:lla, joissain tutkimuksissa jopa 60 %:lla potilaista mielenterveyden haasteita; masennus, ahdistus ja itsetuhoiset ajatukset, leimautumisen häpeä, kutakin 10-30%:lla Valohoitojen teho masentuneilla potilailla merkittävästi heikompi Uusimmissa lääkeyritysten rahoittamissa tutkimuksissa elämänlaadun ja ihottuman parantuminen ovat suoraan verrannollisia (viimeiset läiskät vaikuttavat suhteellisesti eniten)

46 Psori ja ruokavalio Laihduttaminen vaikuttaa osalla edullisesti psorin vaikeuteen Laihdutusleikkaus voi jopa rauhoittaa psorin täysin Lihavilla kaksinkertainen riski psoriin Lihavien hoitovaste systeemisille hoidoille usein heikompi vaikutus mahdollisesti riippuvainen tietyistä perintötekijöistä Pienellä osalla psoriasispotilaista gluteiiniton ruokavalio rauhoittanut jonkin verran ihottumaa; kuitenkin vain niillä, joilla gliadiini-vasta-aineet koholla verikokeissa Osalla kasviksiin pohjautunut ruokavalio, josta karsittu punainen liha, rauhoittanut hieman ihon tulehdusta Näyttö D-vitamiinilisien tehosta heikkoa

47 Niukkaenergisen 8 viikon ruokavaliohoidon ( kkal/pv) vaikutus PASI-indeksiin tanskalaisilla JAMA Dermatol. 2013;149(7): Alku BMI 34, PASI 5

48 Raskaana olevien hoito Hedelmällisessä iässä olevien naisten psoriaasin hoidossa tulee aina ottaa huomioon raskauden mahdollisuus. Raskauden aikana ihopsoriaasi lievittyy %:lla potilaista. Hormonivälitteinen immuunijärjestelmä heikkenee Psoriaasi voi pienellä osalla potilaista myös vaikeutua raskauden aikana. Synnytyksen jälkeen psoriaasi saattaa vaikeutua. Käytännössä ainoat vaihtoehdot psorin ja nivelten hoitamiseksi on paikallissteroidit, ditranolivoide sekä UVB valohoidot, nivelten osalta sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini Hankalissa tilanteissa siklosporiinin käyttöä voidaan harkita tarkkaan seuraten Biologisista ei ole riittävästi tietoa, keskenmenon ja syntyneiden lasten infektioriskit ainakin hieman suurempia

49 Viitteet Psoriaasin (iho ja nivelet) käypä hoito suositus 2012 (Suomalaisen lääkäriseura Duodecimin ja Suomen ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä) Uusia vaihtoehtoja psoriaasin lääkehoitoon; Mälkönen T, Suomen lääkärilehti 25/2015. Kofoed K, Skov L, Zachariae C. New Drugs and Treatment Targets in Psoriasis. Acta Derm Venereol 2015;95. JAMA dermatol 2015