Tapauskohtainen sosiaalityö sosiaalisen kuntoutuksen lähtöko

Transkriptio

1 Tapauskohtainen sosiaalityö sosiaalisen kuntoutuksen lähtökohtana Esitelmä Suomussalmella Jyväskylän yliopisto 25. helmikuuta 2015

2 Esityksen sisältö Sosiaalisesta kuntoutuksesta... Sitten vähän tapauskohtaisen sosiaalityön historiaa Tapauskohtaisen arvioinnin ideasta ja käytännöistä Muutamia kommentteja meta-analyysien rakentamisesta Yhteenvetoa

3 Sosiaalinen kuntoutus Sosiaalibarometri 2012 mukaan sosiaalisen kuntoutuksen palveluja pitäisi kehittää esimerkiksi erityisesti vankilasta vapautuville, päihdeongelmaisille, maahanmuuttajille, syrjäytymisuhan alla oleville vuotiaille sekä pitkäaikaistyöttömille ja uudelleen koulutuksen tarpeessa oleville henkilöille

4 Sosiaalinen kuntoutus lainsäädännössä Hallituksen esitys sosiaalihuoltolaiksi: Sosiaalihuollon lainsäädännössä tai muussakaan lainsäädännössä lukuun ottamatta vankeuslakia ei ole varsinaista sosiaalista kuntoutusta ohjaavaa säännöstä. (... ) Nykyään sosiaalisella kuntoutuksella tavoitellaan useimmiten sosiaalihuollon asiakkaiden työmarkkinavalmiuksien edistämistä ja elämänhallinnan lisäämistä, tai toimintakyvyn ja elämänhallinnan ylläpitoa silloin, kun työllistyminen avoimille työmarkkinoille ei ole mahdollista. (ss )

5 Sosiaalisen kuntoutuksen tulo Kuntoutuksesta on runsaasti lainsäädäntöä (Finlexissä yli 100 viitettä). Sen sijaan sosiaalinen kuntoutus on verraten uusi tulokas. mielenterveyslaki ja vankeuslaki puhuvat sosiaalisesta kuntoutuksesta. Uudessa sosiaalihuoltolaissa sosiaalinen kuntoutus on eräänlainen yläkäsite sosiaalityön menetelmille. Tavoitteena on sosiaalinen hyvinvointi sosiaalisen kuntoutuksen avulla.

6 Mielenterveyslaki ( /1116) 5 2 mom.: Mielisairautta tai muuta mielenterveyshäiriötä potevalle henkilölle on riittävän hoidon ja palvelujen ohella yhteistyössä asianomaisen kunnan sosiaalitoimen kanssa järjestettävä mahdollisuus hänen tarvitsemaansa lääkinnälliseen tai «sosiaaliseen kuntoutukseen» liittyvään tuki- ja palveluasumiseen siten kuin siitä on erikseen säädetty.

7 Vankeuslaki ( /767) 6 Sosiaalinen kuntoutus Vankia on tuettava sosiaalisessa kuntoutumisessa ja suhteiden ylläpitämisessä hänen lähiomaisiinsa tai muihin läheisiin sekä asumiseen, työhön, toimeentuloon, sosiaalietuuksiin ja sosiaalipalveluihin liittyvien asioiden hoitamisessa. Sosiaalisen kuntoutuksen järjestämisessä noudatetaan lisäksi soveltuvin osin, mitä sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) annetussa laissa säädetään.

8 Uusi sosiaalihuoltolaki Lain yksityiskohtaisista perusteluista: 18. Sosiaalinen kuntoutus. Sosiaalisella kuntoutuksella vahvistetaan henkilön kykyä selviytyä arkipäivän toiminnoista, vuorovaikutussuhteista ja oman toimintaympäristönsä rooleista. Sosiaalinen kuntoutus perustuu aina asiakkaan toimintakyvyn ja kuntoutustarpeen kokonaisvaltaiseen selvittämiseen. Sosiaalisen kuntoutuksen erityisosaamista vaativat asiakastilanteet eivät yleensä parane yksittäisellä toimenpiteellä tai interventiolla.

9 Kuinka sosiaalista kuntoutusta tehdään? Yksi mahdollisuus on palata perinteisiin sosiaalityön työvälineisiin, esimerkiksi yksilö- tai tapauskohtaiseen sosiaalityöhön, jonka syntymästä on jo 105 vuotta.

10 Tapauskohtainen sosiaalityö Tapauskohtainen sosiaalityö (social casework) on perinteinen sosiaalityön menetelmä. Sen yhtenä keskeisenä kehittäjänä on tapana pitää Marty Richmondia ( ), jonka teokset What Is Social Casework (1917)ja Social Diagnosis (1922) avasivat tietä ammatilliselle sosiaalityölle.

11 Tapauksen idea Richmondin kuvaaman työskentelyn kohteena oli tapaus, jolla hän ei tarkoittanut ihmistä tai perhettä, vaan heidän tilannettaan. Tapaus kuvatiin perusteellisesti sosiaalisessa diagnoosissa. The social worker s case is the particular social situation or problem not the person or persons concerned (Richmond 1922, 27)

12 TUTKIMUS oli tärkeää Richmondille In modern social work, about everybody agrees there is a need for diagnosis and research to happen before care provision. It was Richmond who systematically developed the content and methodology of diagnosis in the period around (Steyaert 2010)

13 Case workin määritelmä Richmondin mukaan tapauskohtaisen sosiaalityön keskeinen tavoite on persoonallisuuden kehittäminen. (Richmond 1922, 93) Social case work consists of those processes which develop personality through adjustments consciously effected, individual by individual, between men and their social environment. (Richmond 1922, 98 99)

14 Thomas O Hare Ja sitten nykypäivään: meillä oli Jyväskylän yliopiston sosiaalityön tutkintovaatimuksissa Thomas O Haren teos Essentials of social work practice (2007) Kirjassa esitellään moderni näkemys tapauskohtaisesta sosiaalityöstä. Monen (!) opiskelijan kommenttien perusteella teoksella ei ole mitään tekemistä suomalaisen sosiaalityön todellisuuden kanssa. (Koska Suomessa tuollaista työtä tekevät psykiatrit ja muut lääkärit, eivät sosiaalityöntekijät!)

15 At all stages of service provision, from first contact to last, interviewing skills (1) develop and maintain a working relationship with the client; (2) help obtain as accurate a picture as possible of what the client thinks, feels, and does; (3) deepen the practitioner s understanding of the role of people and events that affect the client, both through the client s eyes and by interviewing significant others; (4) encourage the client to engage in the intervention process; and (5) assist the client in monitoring his or her own progress and evaluating the impact of the intervention as best as he or she can. (mt. 118)

16 Pauli Niemelä Emeritusprofessori Niemelä näkee tapauskohtaisen sosiaalityön ja tapauskohtaisen evaluaation välisen kiinteän yhteyden. Hän sanoo, että tapauskohtaista työskentelyä ei tule vastustaa psykologisoinnin pelosta:

17 ... todellisuudessa kaikkia negatiivisia, erityisesti yhteiskunnan makrorakenteellisia kontekstivaikutuksia ei voida poistaa. Ainakaan se ei onnistu niin pikaisesti, kuin asiakkaiden elämäntilanne edellyttäisi. Niinpä ihmisen on yleensä vain tultava toimeen omassa vajeellisessa tai virheellisesti organisoituneessa ympäristössään. Tällöin se, miten häntä katsotaan voitavan auttaa hänen elämäntilanteessaan, on sosiaalityölle keskeinen tapauskohtainen kysymys.

18 Miksi tapauskohtainen sosiaalityö ei sovi Suomeen? Case work työn ideana on edelleen sama kuin Richmondin aikana, eli tapauskohtaisesti tarttua ihmisen ja hänen ympäristönsä suhteeseen, eikä sitä oikein voi tehdä, ilman vaikuttamista persoonallisuuteen. Kun toimeentulotuki siirtyy Kelan välitettäväksi, vapautuu ns. todelliselle sosiaaliselle kuntoutukselle aikaa ja mahdollisuuksia, mutta vain jos voidaan osoittaa, että työllä on tarkoitettuja vaikutuksia. Muuten uhkana on, että noin 1000 työntekijää (jotka tällä hetkellä vastaavat toimeentulotuesta), siirtyvät pois sosiaalitoimen piiristä.

19 Sosiaalityön vaikuttavuus?... mutta miten vaikutukset voidaan osoittaa tapahtuneiksi? Perinteinen interventiotutkimuksen tapa on rakentaa koeasetelma:

20 Koeasetelma Ryhmä Pretest Posttest Ero Koeryhmä R O X O 1 2 O 2 - O 1 = d e Kontrolliryhmä R O O 3 4 O O = d c Kuva : Koe- ja kontrolliasetelma

21 Single-Case Design Kyse on yhden asiakastapauksen vaikutusten seuraamisesta säännöllisin mittauksin. Idean taustalla on ajatus, jonka mukaan sosiaalityön interventioita on vaikea ellei jopa mahdoton tutkia koe- ja kontrolliasetelmalla. tapausten yksityiskohtaisella kuvauksella (sosiaalinen diagnoosi) saadaan aikaan rikas kuvaus, mutta työläs ja salassapidon vuoksi vaikeasti raportoitavissa työyhteisön ulkopuolella.

22 Hiukan historiaa: Thyer&Thyer (1992) laatiman kirjallisuuskatsauksen mukaan ensimmäinen tapauskohtainen analyysi on julkaistu (Staats, A. W., & Butterfield, W. (1965). Treatment of nonreading in a culturally deprived juvenile delinquent: An application of reinforcement principles. Child Developmentl, 36, ) Nämä ensimmäiset julkaisut eivät näytä olleen kuitenkaan sosiaalityön tutkimuksia vaan pikemmin käyttäytymisterapiaa. Tämän katsauksen mukaan Eileen Gambrill julkaisi vuonna 1971 kaksi artikkelia tapauskohtaisesta arvioinnista sosiaalityössä. Vuonna 1975 Martin Bloom julkaisi kirjansa The Paradox of Helping, joka avasi tapauskohtaisen tutkimusasetelman suomalaisillekin lukijoille.

23 Martin Bloom Jotta tässä voidaan edetä, tarvitaan keinoja tapauskohtaisen työn arvioinnille. Tapauskohtaisen arvioinnin ensiaskeleet Åressa elokuussa 1988 Mukana Suomesta Ilmari Rostila, Matilda Wrede ja minä. Bloom: Remember, it is not hard science, but very soft science indeed.

24 Ensimmäinen vaihe yhdessä asiakkaan kanssa sovitaan keskeisestä ongelmasta. Minkä asiakas haluaisi elämässään muuttuvan, ja mikä voisi olla muutettavissa.

25 Mittarin löytäminen yhdessä asiakkaan kanssa Kun ongelmasta on sovittu, haetaan yhdessä mittaamisen tapa. mielikuvitusta voi käyttää, mutta on olemassa myös kohtalaisen runsaasti valmiita mittareita (Corcoran and Fisher) seuraavassa Ilmari Rostilan PETUKE-projektissa käytetty koulussa käynnin säännöllisyyttä mittaava

26 Analyysi Kaksi perustapaa: visuaalinen: tutkitaan, näyttääkö asiakkaan elämässä tapahtuneen myönteistä kehitystä. Perinteinen menetelmä. tilastollinen: tutkitaan asiakkaan elämässä tapahtunutta muutosta vaikkapa regressioanalyysin avulla. Menetelmät ovat vahvasti kehittymässä.

27 Visuaalinen tulkinta 1 Läsnäolo koulussa % Loma B BC B Viikot

28 Visuaalinen tulkinta 2 Itkeskely kerrat viikkoja

29 Visuaalinen tulkinta 3

30 Esimerkkejä tapauskohtaisesta arvioinnista Suomessa HIP-projekti (Mäntysaari et al.) Petuke-projekti (Rostila et al.) Helsingin sosiaalivirasto (Kazi ja FinSoc)

31 HIP -projekti Hämeenkyrön, Ikaalisten ja Parkanon kuntien sosiaalitoimistojen ihmisten kanssa koetimme soveltaa tapauskohtaista arviointia käytäntöön. Vaikutusten mittaamisen ajatus tuntui vieraalta, ei kyetty oikein soveltamaan suomalaiseen kontekstiin. kunnissa kehitettiin silti omia versioita seurannasta. Jotkut asiakkaat olivat innoissaan.

32 PETUKE-projekti Ilmari Rostila toteutti yhdessä Tampereen kaupungin silloisten perhetukikeskusten työntekijöiden kanssa. julkaisimme Rostilan kanssa kirjan, jossa esiteltiin Rostilan hankkeessaan saamia tuloksia, myös keskustelua SSD:stä. keskeinen idea: rennot asetelmat ovat mahdollisia.

33 Mansoor Kazi Mansoor Kazi on käyttänyt tapauskohtaista arviointia laajoilla asiakasaineistoilla. Yhteistyö Helsingin kaupungin kanssa. Kazi, Mäntysaari & Rostila, artikkeli SSD:n soveltamisesta Britanniassa ja Suomessa Kazin idea harmaan laatikon evaluaatiosta : kytketään tapauskohtainen arviointi ja kriittinen realismi samaan projektiin.

34 SSD ja terapioiden tutkimus nykyään tapauskohtaista asetelmaa käytetään psykologiassa ja psykiatriassa. sosiaalityössäkin on tapahtunut kehitystä ja menetelmä on edelleen käytössä. tieteelliset lehdet julkaisevat tapauskertomuksia, mutta suuntaus on kohden meta-analyyseja.

35 Bloom: olen positivisti! Martin Bloom otti Åressa reippaasti kantaa. Hän sanoi olevansa positivisti. Itse asiassa hän taitaa olla ainut koskaan tapaamani ihminen, joka olisi myöntänyt olevansa positivisti. Hän uskoi ongelmien mitattavuuteen.

36 Empirismin ongelma Realismin näkökulmasta todellisuudessa nähdään olevan kolme tasoa tai ulottuvuutta: empiirinen kokeellinen aktuaalinen Näistä viimeisen eli aktuaalisen avaamiseen tarvitaan teorioita. Roy Bhaskar: tutkijoille on mallien rakentaminen kohtalaisen helppoa, teoriat ovat vaikeita rakentaa.

37 Realismi ja satunnaistetut koeasetelmat (RCTs) Kriittisen realismin näkökulmasta satunnaistetut koeasetelmat eivät toimi kovinkaan hyvin. edustamani pienen r -kirjaimen realismi sallii sekä satunnaistetut koeasetelmat että tapauskohtaisen tutkimuksen. Michael Scriven: better to have black box than no box at all.

38 Effect Size - ja power -ongelmat Jos seurannan kohteena on vain yksi ihminen tai perhe, tarvitaan saman tutkimusasetelman perusteella tehtyjä raportteja paljon, jotta tuloksien perusteella voidaan päätellä jonkin toimintatavan olleen tuloksellinen. Tilastollisissa vaikuttavuustutkimuksissa voidaan rakentaa meta-analyyseja, jos tulokset on tehty vertailukelpoisilla asetelmilla. Puhutaan vaikutuksen suuruudesta ja voima-analyysista.

39 Vaikutuksen suuruus (effect size) miten suuri intervention vaikutuksen tulee olla (meta-analyysissa), jotta voidaan sanoa intervention vaikuttavan. riittääkö esimerkiksi, että asiakkaiden hyvinvointi paranee intervention seurauksena 80 prosenttia?

40 d-arvot, odds ratio ja monitasoanalyysit Tapauskohtaista arviointiin on kehitetty keinoja, joilla voidaan arvioida aikaansaadun vaikutuksen suuruutta, vaikka perusaineisto koskee yksittäisiä tapauksia. Tällaisia uusia tilastollisia menetelmiä on kehitetty erityisesti psykologiassa. R-tilasto-ohjelmaan on tehty erityinen moduli / ohjelmakirjasto, jolla voidaan tehdä tilastollisesti hyvinkin luotettavia analyyseja tapauskohtaisen arviointiaineiston pohjalta (SSDforR),ks

41 Yhteenvetoa Käynnissä olevat uudistukset mahdollistavat sosiaalisen kuntoutuksen näkökulmasta tehtävän tapauskohtaisen sosiaalityön kehittämisen uudelle tasolle. Siihen liittyen: maailmalla laajasti käytetyt tapauskohtaisen arvioinnin keinot pitää saada meilläkin kunnolla käyttöön. Uudet kehittelyt mahdollistavat tapauskohtaisen arvioinnin tulosten hyödyntämisen myös näyttöön perustuvan sosiaalityön luomisessa.