Kylmägeelin edullinen vaikutus kipuun ja toimintakykyyn pehmytkudosvammoissa

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus n edullinen vaikutus kipuun ja toimintakykyyn pehmytkudosvammoissa Olavi Airaksinen, Nils Kyrklund, Kyösti Latvala, Jukka Pekka Kouri, Mats Grönblad ja Pertti Kolari Kylmäterapia on tavallinen hoitomenetelmä äkillisissä pehmytkudosvammoissa. Selvitimme prospektiivisella satunnaistetulla kaksoissokkotutkimuksella kylmägeelin vaikutusta akuuteissa pehmytkudosvammoissa. Aineistoon kuului 74 henkilöä, joilla oli nilkan, polven tai käden alueen pehmytkudosvammoja. Heidät satunnaistettiin 14 vuorokauden ajaksi hoito- tai lumegeeliryhmään. Hoitotulosta arvioitiin kipujanalla 7, 14 ja 28 päivän kuluttua aloituksesta. Potilas ja tutkija arvioivat hoidon hyödyllisyyttä neliportaisella asteikolla. Aktiivisella hoidolla kipujana-arvo pieneni keskimäärin 59 mm:stä 3 mm:iin viikon aikana, kahden viikon aikana 14 mm:iin ja neljässä viikossa 7 mm:iin. Lumehoitoa saaneilla muutokset olivat merkitsevästi pienemmät. Potilaiden toimintakyky ja subjektiivinen tyytyväisyys olivat myös merkitsevästi paremmat aktiivisen hoidon ryhmässä. tarjoaa turvallisen mahdollisuuden lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä akuutin pehmytkudosvamman jälkeen. K ylmähoitoa käytetään yleisesti pehmytkudosvammoissa ja monissa sairauksissa. Sitä voidaan antaa monella tavalla; tavallisesti käytetään kylmäpakkauksia, kylmäpyyhkeitä, kylmähierontaa, pakastepakkauksia, etyylikloridia tai muita kemiallisesti kylmää tuottavia aineita (Svensson ym. 1996, Best 1997, van Gender ym. 1999). Useissa kliinisissä tutkimuksissa on havaittu kylmähoidon lievittävän kipua ja edistävän vammoista kuntoutumista. Hocuttin ym. (1982) tutkimus osoitti kolmen päivän kylmähoidon lämpöhoitoa paremmaksi nilkan akuuteissa nyrjähdysvammoissa. Kylmähoitoa käytetään paitsi akuuttien vammojen jälkeen myös pitkittyvien vammojen kuntoutuksessa. Sen on todettu vähentävän kipua tehokkaasti postoperatiivisessa vaiheessa nivelten rekonstruktiivisten leikkausten jälkeen. Kylmän vaikutukset pinnallisiin ja syvempiin kudoksiin riippuvat hoidon antotavasta ja -ajasta sekä kudoksen lähtölämpötilasta (Kellett 1986, Best 1997, Svensson ym. 1996, Thorsson 1). Kylmähoidon fysiologisten ja biologisten vaikutusten katsotaan perustuvan lämpötilan alenemiseen useissa eri kudoksissa ja johtavan yhdessä hermo-lihasjärjestelmän kautta lihasten rentoutumiseen ja toisaalta kivun lievittymiseen (McMaster ym. 1978, Meeusen ja Lievens 1986). Kylmähoito näyttää tehokkaalta ja varsin turvalliselta. Kuitenkin kudosten pitkäaikainen ja voimakas kylmäkäsittely voi johtaa myös haittavaikutuksiin, esimerkiksi hermovammoihin tai muihin paleltumavammoihin. Kylmähoidon annokset, aiheet ja vasta-aiheet eivät ole kovin perusteellisesti tutkittuja. Hoidon tehosta pehmytkudosvammoihin ei ole tehty vertailevia tutkimuksia. 132 Duodecim 3;119:132 6 O. Airaksinen ym.

2 Äskettäin on tullut markkinoille kemiallisesti kylmää tuottava geeli, jota voidaan sivellä hoidettavalle kudosalueelle. Sen pääasiallisina vaikutusaineina ovat etanoli ja mentoli, joiden ajatellaan kylmentävän haihtuessaan ihoa. Mentolin kylmää välittävä reseptori on tunnistettu äskettäin (McKenny ym. 2). Tämä reseptori kuuluu ihon lämmönsäätelyä välittävään reseptoriryhmään, johon kuuluu myös kapsaisiinin lämpöä välittävä reseptori. Näin ollen vaikutus tapahtuu myös kudoksessa eikä pelkästään haihtumisesta johtuvan lämmönhukan välityksellä ihon pinnalla. n valmistusta aloitettaessa tämän reseptorin olemassaolo ei ollut vielä tiedossa. Selvitimme uuden kylmägeelin tehokkuutta akuuteissa pehmytkudosvammoissa lumegeeliin verrattuna prospektiivisella satunnaistetulla kaksoissokkotutkimuksella. Potilaat ja menetelmät Tutkimusaineiston muodosti 74 potilasta, jotka olivat saaneet liikunnan tai urheilun yhteydessä nilkan, säären, polven tai käden alueelle pehmytkudosvamman. Heidät poimittiin avovastaanotoilta kolmessa tutkimuskeskuksessa. Potilaat satunnaistettiin saamaan kylmägeeliä tai lumegeeliä. ryhmään kuului 13 naista 24 miestä, ja heidän keski-ikänsä oli 32 ± 12 vuotta. Lumegeeliryhmään otettiin 14 naista ja 23 miestä (keski-ikä 32 ± 1 v). Potilaat valikoitiin aineistoon huolellisen kliinisen tutkimuksen perusteella. Liikerajoitus, liikearkuus ja turvotus vamma-alueella huomioitiin. Vammat luokiteltiin kliinisen tutkimuksen perusteella kolmeen eri vaikeusasteeseen (ei havaittavaa, lievä, selkeä). Tutkimukseen valittiin potilaita, jotka olivat saaneet lievän pehmytkudosvamman enintään 48 tuntia ennen kliinistä tutkimusta ja joiden hoito oli konservatiivinen. Aineistosta suljettiin pois potilaat, jotka täyttivät jonkin seuraavista kriteereistä: 1) kipujana-arvo (VAS) alle 3 mm, 2) raskaus, 3) iholla kudosvaurio, joka esti geelihoidon käytön, 4) vamma, joka vaati kirurgista hoitoa tai aktiivista fysioterapiaa. Vammojen paikantuminen on esitetty taulukossa. Kaikilla polvi- ja nilkkavammapotilailla käytettiin elastista sidosta (Beiersdorf AG, Hampuri) 14 päivän ajan. Potilaille opetettiin vastaanotolla sidoksen käyttö, ja sidos poistettiin geelin sivelemistä varten. Potilaat satunnaistettiin neljän rypäinä ottaen huomioon heidän sukupuolensa, ikänsä sekä vamman vaikeusaste. ä (Ice Power, Fysioline Oy, Tampere) siveltiin suoraan vammautuneen alueen iholle neljästi vuorokaudessa noin 5 g 14 päivän ajan. Lumegeeli siveltiin täsmälleen samalla tavalla. Aktiivinen kylmägeeli sisälsi Taulukko. Vamma-alueet hoitoryhmittäin. Potilaita Alue Lumegeeli Jalkaterä 3 4 Nilkka Polvi 1 9 Ranne 6 7 Käsi 2 1 Muu 5 4 Yhteensä ,5 % mentolia, 8 % etanolia ja sidosaineita. Lumegeelistä puuttuivat mentoli ja etanoli, mutta muuten sen koostumus oli sama. Molemmat geelit olivat väriltään samanlaisia. Potilaille kerrottiin tutkimuksen alussa, että heidän vammansa hoidetaan paikallisvoiteella mainitsematta sen ominaisuuksia. Tulehduskipulääkkeiden käyttö lisälääkityksenä sallittiin. Viisitoista potilasta käytti heille jo ennestään tuttuja ibuprofeeni-, nimesulidi- ja diklofenaakkivalmisteita. Ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa tulehduskipulääkkeiden käytössä. Tutkimuksen seurantakäynnit oli ohjelmoitu päiviksi 7, 14 ja 24. Ensisijaiset tulosmuuttujat olivat VAS-janalla arvioidut (visual analog scale): 1) kipu levossa, 2) kipu liikkeessä ja 3) koettu toiminnallinen haitta (Price ym. 1983). Toissijaiset tulosmuuttujat olivat 1) potilaan ja tutkijan yleinen arvio hoidon onnistumisesta sekä 2) potilaan tyytyväisyys hoitoon ja halukkuus käyttää samaa hoitomenetelmää, jos hän saisi samantyyppisen vamman uudelleen. Kaikki arviot tehtiin kullakin käyntikerralla paitsi hoidon kokonaishyödyn arviointi, joka tehtiin viimeisellä käyntikerralla. Kokonaisarvioinnissa käytettiin neliportaista asteikkoa = ei hyötyä eikä haittaa, 1 = lievä hyöty, 2 = merkittävä hyöty ja 3 = erinomainen hyöty. Tilastollinen käsittely suoritettiin SPSS-tilasto-ohjelmistolla. Tilastoanalyyseissa käytettiin kaksisuuntaista Studentin t-testiä parittaisille muuttujille ja ANOVA-testiä. Perättäisten mittausten vuoksi käytettiin Bonferronin korjauskerrointa. Tulokset esitettiin lukuina ± keskihajonta, ja tilastollisen merkitsevyyden rajaksi asetettiin p <,5. Tulokset Kipu lievittyi kylmägeeliryhmässä levossa janaarvosta (mm) 59 ± 15 ensimmäisen viikon aikana arvoon 3 ± 16 ja toisen viikon aikana arvoon 14 ± 13, ja neljän viikon lopputarkastuksen yhteydessä saatu tulos oli 7 ± 12 (p <,1). Lumeryhmässä kipu väheni lähtöarvosta 59 ± 15 ensimmäisen viikon aikana arvoon 45 ± 15 ja toisen viikon aikana arvoon 26 ± 18, n edullinen vaikutus kipuun ja toimintakykyyn pehmytkudosvammoissa 133

3 VAS (mm) 1 VAS (mm) Kuva 1. Kipu levossa hoidon aikana vertailussa hoitoryhmien välillä ( p <,1), VAS = visual analog scale. Kuva 2. Kipu liikkeessä hoidon aikana (symbolit kuten kuvassa 1.) ja viimeinen tulos oli 13 ± 14 (p <,1). Kaikkina mainittuina ajankohtina ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p <,1) (kuva 1). Liikekivun osalta vastaavat muutokset olivat kylmägeeliryhmässä 57 ± ± ± 12 6± 11 (p <,1) ja lumeryhmässä 59 ± ± ± ± 12 (p <,1). Ero ryhmien välillä oli kaikilla seurantakäyntikerroilla merkitsevä (p <,1) (kuva 2). Koettu toimintakyvyn heikentyneisyys VASjanalla arvioituna oli kylmägeeliryhmässä alkutilanteessa 63 ja lumeryhmässä 62. Ensimmäisen viikon aikana arvo pieneni 5 % kylmägeeliryhmässä ja 22 % lumeryhmässä (kuva 3). Ero oli kaikkina seuranta-ajankohtina erittäin merkitsevä (p <,1). Tyytyväisyys hoitoon sen lopussa oli kylmägeeliryhmässä VAS-janalla arvioituna 71 ja lumeryhmässä 44 (p <,1). Potilaiden yleinen tyytyväisyys hoitoon sen päättyessä oli erittäin merkitsevästi parempi kylmägeeliryhmässä (p <,1). Haittavaikutuksia sai kaksi potilasta molemmissa hoitoryhmissä. He valittivat vähäistä ihon kuivumista, mutta nämä tapaukset eivät johtaneet geelihoidon lopettamiseen. Muita merkittäviä haittavaikutuksia ei ilmoitettu tutkimuksen aikana. Pohdinta Kylmähoito on laajalle levinnyt fysikaalisen lääketieteen hoitomenetelmä. Käytettävissä on monia antotapoja. Kylmähoidon vaikuttavuudesta pehmytkudosvammoihin ei ole juuri tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Menestyksekäs käyttö on perustunut pitkälti kylmän tunnettuihin myönteisiin fysiologisiin vaikutuksiin. Tässä tutkimuksessa havaittiin kylmägeelin selkeä vaikutus lepo- ja liikekipuun sekä potilaan kokemaan toimintakyvyn heikentyneisyyteen verrattuna lumegeelihoitoon. Potilaat olivat myös selkeästi tyytyväisempiä kylmägeelihoitoon, ja potilaat ja tutkija arvioivat sitä merkitsevästi myönteisemmin kuin lumehoitoa. Kylmähoitoa on annettu tavallisesti kylmäpakkauksilla, jääpyyhkeillä taikka jääkaapissa tai pakastimessa kylmennetyillä pakkauksilla tai jäämurskeella. Käyttämämme kylmägeeli on kemiallinen valmiste, jota voidaan kuljettaa helposti mukana ja käyttää lähes missä tahansa. Sen säilyttäminen ja varastoiminen ei edellytä erityistä laitteistoa. Geeliä voidaan kuljettaa taskussa vapaa-aikana liikunnan yhteydessä tai käyttää sisäurheilutiloissa ilman erillistä kylmävarastoa. Äskettäin on löydetty mentolin kylmävaikutusta välittävä reseptori (MCR1) (McKenny ym. 134 O. Airaksinen ym.

4 2). n vaikutuksen on aiemmin ajateltu johtuvan alkoholin haihtumisesta ja mentolin vaikutuksesta. Uusi havainto vahvistaa kylmägeelin todennäköistä vaikutusmekanismia. Geelimäiset aineet haihtuvat yleensä iholta nopeasti tunnin kahden kuluessa. Tämä reseptorin kautta välittyvä vaikutusmekanismi voisi selittää myös kylmävaikutuksen jatkumisen pidempään kuin imeytymiseen ja haihtumiseen iholta kuluu. Tämän mekanismin kautta välittyvä kylmävaikutus ei tunnu todennäköisesti niin selkeän paikallisena ihon kylmyytenä kuin jääpakkauksen vaikutus. Kylmän fysiologisia vaikutuksia tunnetaan useita. Kylmä nostaa kipukynnystä, pienentää hermojen johtumisnopeutta ja huonontaa motorista suorituskykyä. Kylmähoidon on todettu kokeellisissa olosuhteissa vähentävän tulehdusreaktiota ja turvotusta. Vaikutukset lihaksiin ja niveliin vaihtelevat jäähdytystavan ja -ajan sekä alkulämpötilan mukaan. Lihaksiin kylmähoito vaikuttaa jopa pitempään kuin varsinainen antoaika, koska vaikutukset leviävät syvempiin kudoksiin hitaasti (McMaster ym. 1978). Kylmän veden käytöllä on havaittu olevan suotuisia vaikutuksia lihasjäykkyyteen ja harjoituksesta johtuvaan kudosvaurioon (Taylor ym. 1995, Eston ja Peters 1999). Kylmä supistaa verisuonia ja vähentää siten turvotusta ja verenkiertoa. Kylmän pidempiaikainen käyttö aiheuttaa varsin monimutkaisia muutoksia verenkiertoon (Curl ym. 1997). Muutokset ovat riippuvaisia ihon pinnalle annetun kylmäkäsittelyn laajuudesta ja kestosta (Dahlstedt ym. 1996, Karunakara ym. 1999). Tässä tutkimuksessa ei mitattu geelin aiheuttamaa ihon lämpötilan tai verenkierron muutosta. Motorisen toiminnan kannalta kriittinen lämpötila vaikuttaa olevan noin 18 C, jonka alapuolella lihaksen aineenvaihdunta ja hermojen johtonopeus vähenee. Nämä vaikutukset ovat hyödyllisiä vammautuneessa kudoksessa (Mc- Master ym. 1978, Meeusen ym. 1986, Dahlstedt ym. 1996). Alle 18 asteen kudoslämpötila aiheuttaa paleltumavamman ja pysyvän kudosvaurion vaaran. Kokeellisesti on havaittu, että minuutin pituinen voimakas kylmäkäsittely saattaa aiheuttaa tunnin kestävän vaikutuksen VAS (mm) 1 4 Kuva 3. Toimintakyvyn heikentyneisyyden muutkset hoidon aikana (symbolit kuten kuvassa 1). syvissä kudoksissa (Barlas ym. 1996). Kyseisessä tutkimuksessa ei selvitetty tarkasti, kuinka syvälle kudoksiin vaikutus yltää. Pehmytkudosvammojen hyvä spontaani paranemistaipumus tiedetään. Yksi tutkimuksessamme tehty mielenkiintoinen havainto on, että lievienkin pehmytkudosvammojen paraneminen täydellisesti vie varsin paljon aikaa. Vamman laatu oli luokiteltu kliinisesti aineistomme kaikilla potilailla alkuvaiheessa lieväksi tai enintään keskivaikeaksi. Tutkimuksen mukaanottokriteerinä oli, että vamma on selkeästi konservatiivisen hoidon piiriin kuuluva. Kivun ja toimintakyvyn suhteen esiintyi eroa vielä neljän viikon mittauksessa aktiivi- ja lumehoidon välillä. Vastaava havainto tehtiin nilkan nyrjähdysvammojen suhteen aiemmassa painepussipuristushoitoa koskeneessa tutkimuksessamme (Airaksinen ym. 199). Näyttää siltä, että pienehkötkin pehmytkudosvammat paranevat itsestään varsin hitaasti ja niiden paranemisnopeuteen voidaan vaikuttaa pienillä hoitotoimenpiteillä. Tutkittaessa nivelreuma- ja pehmytkudosvammapotilaiden pinnallista hoitoa geelimäisillä tulehduskipulääkkeillä on todettu, että potilaan yleisarvio kivusta ja aamujäykkyydestä on erittäin oleellinen ja vaikutusta herkästi kuvaava (Gotzsche 199, Airaksinen ym. 1993). Tietyin varauksin päätelmä pätee myös tässä tutkimuksessa. Potilaan ja tutkijan arviot kivusta levossa n edullinen vaikutus kipuun ja toimintakykyyn pehmytkudosvammoissa 135

5 ja liikkeessä osoittivat kylmägeelin myönteistä vaikutusta vamman paranemisnopeuteen. Kylmähoidosta on kuvattu koituneen myös joitakin haittoja, kuten hermo- ja paleltumavammoja. Usein hermovammat ovat korjaantuneet itsestään ilman jälkivaikutuksia (de Cree 1999, Drez ym. 1981, MacAuley 1). Omassa tutkimuksessamme haittavaikutukset eivät aiheuttaneet hoidon keskeyttämistä ja olivat vähäistä ihoärsytystä. Molemmissa ryhmissä esiintyi saman verran haittavaikutuksia, mikä viittaisi siihen, että ihoärsytys johtuu ehkä sidos- ja apuaineista eikä niinkään etanolista tai mentolista. Tutkimuksemme mukaan kylmägeeli lievittää nopeammin lepo- ja liikekipua ja lievittää myös nopeammin koettua toimintakyvyn heikentyneisyyttä pehmytkudosvammapotilailla. Kaikki ensi- ja toissijaiset tulosmittarit osoittivat kylmägeelin paremmuutta. Tämän perusteella kylmägeeli on tehokas ja turvallinen tapa hoitaa pehmytkudosvammoja. Kirjallisuutta Airaksinen O, Kolari PJ, Miettinen H. Elastic bandages and intermittent pneumatic compression for treatment of acute ankle sprains. Arch Phys Med Rehabil 199;71:3 3. Airaksinen O, Venäläinen J, Pietiläinen T. Ketoprofen 2.5 % gel versus placebo gel in the treatment of acute soft tissue injuries. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993;31: Barlas D, Homan CS, Thode HC Jr. In vivo tissue temperature comparison of cryotherapy with and without external compression. Ann Emerg Med 1996;28:436. Best TM. Soft-tissue injuries and muscle tears. Clin Sports Med 1997; 16: Curl WW, Smith BP, Marr A, ym. The effect of contusion and cryotherapy on skeletal muscle microcirculation. J Sports Med Phys Fitness 1997;37: Dahlstedt L, Samuelson P, Dalen N. Cryotherapy after cruciate knee surgery. Skin, subcutaneous and articular temperatures in 8 patients. Acta Orthop Scand 1996;67: de Cree C. Frostbite at the gym: it s not the ice but the temperature that matters! Br J Sports Med 1999;33: Drez D, Faust DC, Evans JP. Cryotherapy and nerve palsy. Am J Sports Med 1981;9: Eston R, Peters D. Effects of cold water immersion on the symptoms of exercise-induced muscle damage. J Sports Sci 1999;17: Gotzsche PC. Sensitivity of effect variables in rheumatoid arthritis: a meta-analysis of 13 placebo controlled NSAID trials. J Clin Epidemiol 199;43: Hocutt JE Jr, Jaffe R, Rylander R. Cryotherapy in ankle sprains. Am J Sports Med 1982;1: Karunakara RG, Lephart SM, Pincivero DM. Changes in forearm blood flow during single and intermittent cold application. J Orthop Sports Phys Ther 1999;29:177. Kellett J. Acute soft tissue injuries a review of the literature. Med Sci Sports Exerc 1986;18: Mac Auley DC. Ice therapy: how good is the evidence? Int J Sports Med 1;22: McKemy DD, Neuhausser WM, Julius D. Identification of a cold receptor reveals a general role for TRP channels in thermosensation. Nature 2;416(6876):52 8. McMaster WC, Liddle S, Waugh TR. Laboratory evaluation of various cold therapy modalities. Am J Sports Med 1978;6: Meeusen R, Lievens P. The use of cryotherapy in sports injuries. Sports Med 1986;3: Price DD, McGrath PA, Rafii A, ym. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983;17: Swenson C, Sward L, Karlsson J. Cryotherapy in sports medicine. Scand J Med Sci Sports 1996;6:193. Taylor BF, Waring CA, Brashear TA. The effects of therapeutic application of heat or cold followed by static stretch on hamstring muscle length. J Orthop Sports Phys Ther 1995;21: Thorsson O. Cold therapy of athletic injuries. Current literature review, article in Swedish. Läkartidningen 1;98: Van Gelder CM, Sheridan RL. Freezing soft tissue injury from propane gas. J Trauma 1999;46: OLAVI AIRAKSINEN, dosentti, erikoislääkäri, ylilääkäri KYS:n fysiatrian klinikka PL 1777, 7211 Kuopio NILS KYRKLUND, LL, erikoislääkäri Vantaan Lääkärikeskus Oy 1 Vantaa KYÖSTI LATVALA, LL, ylilääkäri TAYS:n fysiatrian klinikka 335 Tampere JUKKA PEKKA KOURI, LL, erikoislääkäri, ylilääkäri Sairaala ORTON 2 Helsinki MATS GRÖNBLAD, dosentti, erikoislääkäri, ylilääkäri HUS:n fysiatrian klinikka PL 34, 29 HUS PERTTI KOLARI, FT, tutkimusjohtaja Lappeenrannan Teknillinen korkeakoulu Lappeenranta 136