Sepelvaltimotautipotilaan hoitoketju tuo säästöä Kuopiossa Jyväskylä. Kotiutushoitaja Riitta Heikkinen

Transkriptio

1 Sepelvaltimotautipotilaan hoitoketju tuo säästöä Kuopiossa Jyväskylä Kotiutushoitaja Riitta Heikkinen Sydänkeskus Sydänpoliklinikka 3241 Sydänosasto 2241 Sydäntutkimusosasto 2242 Sydänvalvonta 4601 Sydäntoimenpideyksikkö 4611 Sydän- ja rintaelinkirurgian osasto 2244 Sydän- ja rintaelinkirurgian poliklinikka

2 Ennen tuottavuushanketta 2005 sydänhoitajan toimi Harjulan sairaalan pkl:lle Potilaat itse varasivat sydänhoitajan vastaanotolle ajan-> ongelmaksi koettiin kun kaikki eivät hakeutuneet jatkohoitoon Ensitietopäivä sepelvaltimotautipotilaalle -> Kys järjestää yhteistyössä Savon sydänpiirin kanssa Kuopiossa on Kys / Kuopion kaupungin erikoissairaanhoidon toimipiste Harjulan pkl ja terveyskeskus Tuottavuushanke Aloitus vuonna > loppuu vuoden 2016 loppuun mennessä Sydänsairaudet työryhmä Kehitettiin sepelvaltimotaudin alueellinen hoitopolku Hoitopolku on kehitetty yhteistyössä Kuopion kaupungin ja Kys Sydänkeskuksen kanssa Päivitetään 2016 ja viedään SHP sivuille Tsekkilistojen kehittäminen Kuopio University Hospital

3 Työryhmän jäsenet Heikki Miettinen, ylilääkäri Kys Leena Meinilä, sydänfysioterapeutti Kys Helena Sarlund, sisätautien erikoislääkäri, Kuopion kaupunki Arja Vaskinen, sydänhoitaja Harjula Kuopion Päivi Airaksinen, osastonhoitaja, Ylä- Savon Sote Juha Pennanen, ylilääkäri, Ylä- Savon Sote Veikko Viitasalo, apulaisylilääkäri, Siilinjärvi Anneli Marsch, osastonhoitaja, Kysteri Jari Lukkarinen, ylilääkäri, Kysteri Päivi Meriranta, vs. professeri, PTH Riitta Heikkinen, sydänhoitaja, Kys Swot- analyysi, kartoitettiin vahvuudet, heikkoudet, mahdollisuudet ja uhat Mistä voidaan saada säästäjä KYS- Sydänkeskus - Hyvä läheteohjaus ( edellyttää hyviä lähetteitä jolloin perustutkimukset on tehty perusterveydenhuollossa ) - Lyhentyneet hoitoajat ( potilaat suoraan ccu:lta IAS ja VAS :iin) - Pci potilaat kotiutus toimenpidepäivänä - Poliklinikka käyntien vähentäminen ( esim. CT tutkimukset ja vastaanotto samalla käynnillä - Kroonista mcc sairastavien seuranta perusterveydenhuollossa

4 Säästöä: Terveyskeskukset ja IAS, VAS ja Harjula Sydänhoitajien työn kehittäminen Hoitotyön johdon sitoutuminen Sydänhoitajille sydänhoitajakoulutusta Potilaiden systemaattinen vuosittainen seuranta Prevention kehittäminen Parannettavaa Parempi raportointi perusterveydenhuoltoon Potilaiden tarkempi valikointi : toimenpiteisiin, erikoissairaanhoitoon ja hoitajan seurantaan Hoitopolun käyttöönotto ja koulutus Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon keskustelufoorumi puuttuu Laskureiden kehittäminen DRG ( laskutti keskihinnan mukaan) Työnjako sydänkeskuksessa: lääkäri, hoitaja, sihteeri Lääkäri vastaa potilaan hoidosta, jatkohoidon suunnittelusta, lääkityksestä ja Epikriisistä v Lääkäri-> laittaa nuijan alle merkinnän Epikriisi sydänhoitajalle, potilasohjaus, kontrollit v Hoitaja vastaa lääkärin kanssa yhdessä potilaan hoidosta ja potilasohjauksesta v Hoitaja-> Laittaa sydänhoitajatarra PKL korttiin ja informoi potilasta asiasta v Hoitaja-> Kirjaa pkl korttiin ohjauksen tarpeen ( esim. RR, tupakka, kuntoutus) perusterveydenhuollossa v Hoitaja-> Laittaa nuijan alle -> Ensitietopäivä ja antaa potilaalle ohjelman v Hoitaja-> huolehti,i että potilaan asiat on hoidettu tsekpoint listan mukaan ja selvittää kyydin-> tieto nuijan alle v Kirjaa ja tekee tarvittaessa Hoken

5 Sihteeri Varaa ja tulostaa jatkohoito-ohjeet Postittaa Epikriisin sydänhoitajalle Varaa Ensitietopäivän Tarvittaessa Epikriisin nopea kirjoitus, jos potilas on siirtymässä esim. toiseen hoitolaitokseen Yhteystiedot -> maakuntien informointi Sydänpoliklinikka 3241: Sydänosasto 2241: hoitajat Kotiutushoitaja: Sydäntutkimusosasto 2242: Sydänvalvonta 4601: Jonohoitaja: Sydäntoimenpideyksikkö 4611: Sydänsairaudet yhdyshenkilö sairaanhoitaja

6 yhteystiedot jatkuu.. Kiireettömät kardiologian konsultaatiot päiväsaikana: Kiireettömät sydän- ja rintaelinkirurgian konsultaatiot: Kiireettömät verisuonikirurgian konsultaatiot: PÄIVYSTYS Akuutti sydäninfarkti konsultaatiot Sydänvalvonnan kardiologi: vara: Sydänvalvonta: Sydänkeskuksessa tapahtuu perustettu sydänkeskuksen potilasohjauksesta vastaavien yhteistyöryhmä. Kokoontuu neljä kertaa vuodessa ( hoitaja, fysioterapeutti, sihteeri ja lääkäri) Mukana myös Kuopion kaupungin sydänhoitajat Sydänpotilaiden ohjauksesta vastaavien ( Kys + maakunnat) sydänhoitajien systemaattinen yhteistyökoulutus kaksi kertaa vuodessa Kuopion kaupungin kaikkiin tiimeihin nimetään sydänpotilaiden vastuuhoitajat 2016 Kuopion sepelvaltimotautipotilaiden ohjausmallin opetus maakunnan työntekijöille Mcc potilaiden hoitopolun uudistaminen vuoden 2016 loppuun mennessä Nimetään sydänpotilaiden vastuuhoitajat koko Kys Erva alueella Kys:n päivystykseen tulossa kardiologi??

7 Kuka ottaa kopin potilaasta perusterveydenhuollossa? Hoitoajat hyvin lyhyet -> jatkohoidon merkitys korostuu entisestään Perusterveydenhuollon kontrollit tärkeitä Preventio Yhteistyö erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kanssa oltava saumatonta Kys / perusterveydenhuollon välillä oltava hyvä saumaton yhteistyö ja tieto kehen otetaan milloinkin yhteyttä. Sydänhoitajien yhteystietolista oltava ajan tasalla. ( riitta.heikkinen@kuh.fi) Myös potilailla oltava tieto kenelle soittavat jos kotona ilmaantuu ongelmia, sydänhoitajien ja kotiutushoitajan yhteystiedot Ohjaus osastolla: Sydän

8 Taudin synty / kehitys Stentit Metallistenttejä: Optimax ja Integrity Lääkeainestentit: Promus element, Resolute, Xience, Biomatrix, Nobori, Yokon Choise PC, Orsimo, Ultimaster, Synergy Biohajoavat stentit: Absorb BVS, DESolve, Dreams Lääkepallot: Danubio, Dior, Elutax, Moxy, Pantera Lux, Protege NC

9 Tunnista rintakipu Hoitoon riittävän ajoissa

10 Hoidon kulmakivet Riskitekijöiden hoito ja seuranta perusterveydenhuollossa

11 Lääkehoito Asa( Primaspan) -> Ehkäisee verihiutaleiden takertumista toisiinsa ja verihyytymiä. ADP-salpaajat ( Plavix, Clopidogrel, Efient, Briligue)-> Estää verihiutaleiden takertuvuuttaa ja hyytymistä Beetasalpaajat-> ( Bisoprolol, Orloc, Emconcor, Metohexal, Spesicor, Seloken)-> suojaa sydäntä ja vähentää sydämen hapentarvetta koska alentaa sykettä ja verenpainetta. Ehkäise myös rytmihäiriöitä. Statiinit-> ( Atorvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin, Lovastatiini, Pravastatiini, Fluvastatiini) Estävät kolesterolin syntymistä maksassa Lääkitys jatkuu ACE estäjät ->( Ramipril, Cardase, Perindopril, Lisonopril, Accupro, Enalapril, Renitec, Linatil) laajentaa valtimoita, verenvirtaus paranee, verenpaine laskee ja sydämen kuorma pienenee. Kalsiumkanavan salpaajat -> ( Verpamil, Diltiatseemi, Dihydropyridi) laajentaa valtimoita ja alentaa verenpainetta, sydänlihaksen hapenkulutus vähenee ja rintakipu estyy

12 Lääkitys jatkuu Etsetimibi -> Ezetrol ( Estää kolesterolin imeytymistä suolistosta) Nitraatti -> Isangina, Nitrosid ( Vähentää sepelvaltimoiden supistumista, jolloin verenvirtaus ja hapensaanti paranevat) Varfariini -> Marevan ( estää veren hyytymistä Huomioi hyvä ohjaus!!! Hyvä ohjaus tärkeää

13 Vanhat luulot poistettava Hyvä sydänystävällinen ruokavalio

14 Tarkista luontaistuotteiden ja vitamiinien käyttö Kertaa ja ohjaa kontrollit oman paikkakunnan ohjeen mukaan

15 Kaikki ajallaan pikkuhiljaa muistaen motivoivan haastattelun periaatteet!! Kolesterolit LDL tavoite 1.8 Hld tavoite-> miehet yli 1 ja naiset yli 1,2 Trigly tavoite-> alle 2 Kolesterolit kohdalleen ohje Suullinen ohjaus: välimerenruokavalio Verikoekontrollit

16 Verenpaine Kotimittausten ohjaus-> verenpaineen omaseurantakirja ja suullinen ohjaus Tavoite: alle 135/85 mmhg Diabeetikot: alle 135/75 mmhg potilaat joilla munuaissairaus tai proteinuria : alle125/75 mmhg Yli 80- vuotiaat: alle 140/ 85 mmhg Tupakointi Fagerströmin testi Toimitaan sen mukaan Tänään on se oikea päivä ohje Suullinen ohjaus Nikotiinivalmisteiden ohjaus apteekissa Champix lääkitys, ei akuutissa sydäntapahtumassa vaan akuuttivaiheen jälkeen

17 Diabetes Verensokerin tarkistus osastolla Sokerirasitus tk:ssa jos ei ole diabeetikko eikä ole tehty vuoden sisällä Tarvittaessa mittausten ja lääkityksen aloitus jo sairaalassa. Yleensä siirretään perusterveydenhuoltoon. HbA1c alle 7%, vastaa uusissa yksiköissä arvoa 53 mmol/mol Omamittauksissa paastoarvo< 7 mmol/l aterian jälkeen < 10 mmol/l Tyypin 1 diabeetikko Tavoitearvot Tyypin 1 diabeetikon verensokerin tavoitearvot ovat yksilölliset, mutta useimmille sopivat nämä tavoitteet: Ennen ateriaa 4 7 millimoolia litrassa (mmol/l) 1,5 2 tuntia aterian jälkeen alle 8 10 mmol/l nukkumaan mentäessä 6 8 mmol/l yöllä 4 7 mmol/l. Edellä mainitut arvot ovat plasma-arvoja Harjulan sairaalan pkl:lla toimii yksi diabeteshoitaja jossa insuliinien aloitus ja hoidon ohjaus Tiimihoitajat vastaavat 2 tyypin diabeetikkojen ohjauksesta Diabetes ensitietopäivä

18 Painon hallinta Bmi -> mitataan Kys osastolla -> ohjaus painonhallinta hoitopolun mukaan Annetaan kirjallinen painon hallinta ohje ja lyhyt ohjaus Tarvittaessa ravitsemusteraputin ohjaus Alkuun pieni tavoite esim. 5 kg tavoitteena pysyvä laihtuminen Jatko-ohjaus ja seuranta sydänhoitajan vastaanotolla BMI tavoite kg/m2 Ylipainoisilla tavoite BMI kg/m2. Lihavilla yli 30 kg/m2 tavoitteena vähentää pysyvästi painoa 5-10% Liikunta Fysioterapeutin alkuohjaus Kys-> lähete fysioterapeutille maakuntaan. Kuopiolaiset käyvät Kysin fysioterapeuttien ohjauksessa pkl:lla Ohje: Liikuntaohje akuutista sepelvaltimotapahtumasta toipuvalle potilaalle 6 min. kävelytesti osastolla Kuntoutus: Tulppa, Sydänliiton sope kurssi tai Kelan kurssi Kuntoutuksen suunnittelu tapahtuu yhdessä potilaan kanssa jälkipoliklinikalla tai sydänhoitajan vastaanotolla

19 Ohjaus Kys:ssä ( löytyy hoitopolusta) Kys / sairaanhoitajat: Osastolla olevien sepelvaltimotautipotilaiden alkuohjaus Huolehtii potilaan ohjauksesta jatkohoitoon Sydänhoitajan yhteystiedot potilaalle Epikriisi kopio sydänhoitajalle -> toimii jatko-ohjauksen lähetteenä Varataan aika ensitietopäivään Pci potilaille soitetaan viikon kuluttua kotiutumisesta ( os potilaat) Sydänhoitajalla käyntien ajankohdat (löytyy hoitopolusta) Sydänhoitaja/ mikäli alueella ei ole sydänhoitajaa ->tiimihoitaja vastaa ohjauksesta Vasta sairastuneet sepelvaltimotautipotilaat Ohitus- ja läppäleikkaus potilaat Rasituskokeessa diagnosoidut sepelvaltimotautipotilaat Vajaatoimintapotilaat jotka siirtyvät Kys:stä vajaatoimintahoitajalta jatkohoitoon Vaikeahoitoiset hypertoniapotilaat joiden hoito ei kuulu erikoissairaanhoitoon

20 Sydänhoitajan vastaanotot: Ohjauksen ajankohta: ohjaus tapahtuu yksilöllisen tarpeen mukaan huomioiden potilaan tiedon- ja tuen tarpeen, voimavarat ja itsehoitovalmiudet Sepelvaltimotautipotilaan sydänhoitajan vastaanotot: viikon kuluttua kotiutumisesta kuukauden kuluttua kuukauden kuluttua 4. vuosikontrolli Pallolaajennuspotilaan sydänhoitajan vastaanotot viikon kuluttua kotiutumisesta kuukauden kuluttua kuukauden kuluttua 4. vuosikontrolli Ohitusleikatun potilaan sydänhoitajan vastaanotot viikon kuluttua kotiutumisesta kuukauden kuluttua kuukauden kuluttua 4. vuosikontrolli

21 Vuosiseurannat Harjulan sydänhoitaja ilmoittaa jatkossa tiimihoitajille kuka potilas siirtyy perusterveydenhuollon seurantaan Potilas joutuu itse varaamaan vuosikontrollit lääkärille Muuta Tahdistinhoitajat jalkautuvat jatkossa maakuntiin Muistetaan aina myös ohjata sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat hyvin sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Vajaatoimintahoitaja soittaa kaikille potilaille viikon kuluttua kotiutumisesta Hyvällä hoitoketjulla saadaan säästöjä, hyvä hoito ja laadukas potilasohjaus! KIITOS