TAPAUSSELOSTUS. Selvittämätön syöpä ja luustoetäpesäkkeet

Transkriptio

1 TAPAUSSELOSTUS Selvittämätön syöpä ja luustoetäpesäkkeet Leea Keski-Nisula, Marja-Leena Katila, Markku Virén, Vesa Kataja ja Touko Katila Viime aikoina on maailmanlaajuisesti ollut nähtävissä viitteitä tuberkuloosin uudesta tulemisesta. Asiaa ovat erityisesti värittäneet tavanomaisille antibiooteille resistenttien tuberkuloosikantojen leviäminen, muuttoliikevirrat ja immuunikadon yleistyminen. Suomessa diagnostisia ongelmia tuottaa lähinnä keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi. Taudin monimuotoisuuden ja harvinaisuuden vuoksi tuberkuloosin mahdollisuutta ei tulla ajatelleeksi, mikäli potilaan keuhkokuva on normaali eikä aiemmasta tuberkuloosialtistuksesta ole tietoa. Kuvaamme monisairaan potilaan, jonka heikentyneen yleistilan syyksi epäiltiin tuntematonta pahanlaatuista kasvainta ja sen lähettämiä luustoetäpesäkkeitä. Ruumiinavauksessa häneltä ei löytynyt kasvainta mutta yllättäen useita tuberkuloottisia pesäkkeitä keuhkoista, luustosta, maksasta, pernasta ja imusolmukkeista. Tuberkuloosi oli suomalaisten kansantauti vielä 1960-luvulla, jolloin ihmistä vuodessa sairastui pääasiallisesti hengityselinten tuberkuloosiin (Tala 1988). Määrä on viime vuosina vaihdellut välillä (Kansanterveyslaitos 1996 ja 1997). Vähentynyt sairastavuus, varhaisdiagnostiikan paraneminen ja tehokas lääkehoito ovat nopeasti hävittäneet tuberkuloosiin aiemmin liittyneen synkän kaiun sekä maallikoiden että erityisesti alan ammattilaisten korvissa. Osittain tästä syystä tuberkuloosin kliininen monimuotoisuus, salakavaluus ja epidemiologiset erityispiirteet voivat olla tämän päivän lääkärille vieraita. Huonoimmassa tapauksessa tämä johtaa taudin epidemiamaiseen leviämiseen alttiissa väestöryhmissä, kuten on tapahtunut sellaisissa maissa, joissa tuberkuloosin esiintyvyys on pieni, mm. Yhdysvalloissa (Tala 1994). Tuberkuloosin uudesta tulemisesta onkin havaittu maailmanlaajuisesti selkeitä viitteitä, myös lähialueiltamme. Seuraavan potilastapauksen avulla haluamme muistuttaa, että lääkkeillä hoidettava tuberkuloosi on tappava tauti, mikäli epäily tuberkuloosista peittyy nykyisin yleisemmän kasvainepäilyn varjoon. Tartuntavaarallisen taudin levittäjä voi olla pitkäänkin hoidettavana vuodeosastolla väärällä diagnoosilla altistaen tietämättään myös hoitavaa henkilökuntaa. Oma potilas Terveyskeskuksesta lähetettiin 73-vuotias naispotilas KYS:n sisätautien päivystykseen lokakuussa 1995 yleistilan huononemisen, anemian, laihtumisen, pitkittyneen pahoinvoinnin, sekä suurentuneen kreatiniinipitoisuuden ja kohonneen laskon vuoksi. Jo 40 vuoden takaisissa kunnanlääkärin seurantakorteissa oli maininnat huomattavasta ylipainosta (100 kg ja 161 cm) ja astmasta, johon potilas oli käyttänyt säännöllisesti lääkitystä noin 20 vuoden ajan. Sittemmin beetasympatomimeettilääkityksen tarve oli ollut satunnaista ja liittynyt infektioihin ja allergeeni-altistuksiin luvulla todettuun sydämen vajaatoimintaan ja verenpainetautiin potilas oli käyttänyt nesteenpoistolääkitystä, johon myöhemmin oli liitetty nitraatti, digoksiini sekä beeta- ja kalsiuminsalpaaja luvulla todettiin nivelreuma, ja siitä lähtien hänellä esiintyi pysyvästi myös korkeita laskoarvoja ( mm/h). Reumalääkitykseksi potilas oli saanut hydroksiklorokiinia, kultaa Duodecim 114: ,

2 Kuva 1. Potilaan luustokartta tammikuulta Kertymiä on havaittavissa vasemmassa häpy- ja istuinluussa sekä L4-nikamassa. ja anti-inflammatorista lääkitystä sekä niveliin paikallisesti kortisonia vasen ranne jäykistettiin. Systeemistä kortisonia potilas oli saanut jaksoittaisesti, kunnes lokakuusta 1994 lähtien lääkitys oli lähes jatkuvaa. Suurten verenglukoosiarvojen vuoksi aloitettiin diabeteksen tablettilääkitys v Valkuaisvirtsaisuutta oli esiintynyt ajoittain luvulta lähtien, ja kreatiniinipitoisuus oli ollut jatkuvasti suuri vuodesta Potilasta oli hoidettu neljästi ja luvulla terveyskeskuksen vuodeosastolla pitkittyneen keuhkoputkentulehduksen vuoksi. Lisäksi hän oli ollut sairaalatutkimuksissa keuhkoveritulppaepäilyn vuoksi vuosina 1982 ja 1992 sekä terveyskeskuksen tutkimuksissa 1992 pitkittyneen yöhikoilun ja väsymyksen vuoksi. Kilpirauhasen vajaatoimintaan sopivien laboratoriolöydösten jälkeen (TSH 11.4 mu/l) hänelle aloitettiin tyroksiinilääkitys. Yöhikoilu ja väsymys eivät kuitenkaan helpottuneet, vaikka TSH-arvo normaalistui. Vuonna 1994 potilas hakeutui terveyskeskuksen vastaanotolle yli vuoden kestäneen yskän vuoksi. Keuhkoauskultaatio- ja röntgenlöydös tulkittiin normaaleiksi. Uloshengityksen huippuvirtaus ei merkitsevästi muuttunut beetasympatomimeetin vaikutuksesta. Alkusyksyllä 1995 potilas hakeutui terveyskeskukseen pahoinvoinnin, laihtumisen ja yleistilan heikkenemisen vuoksi. Pahoinvointia ja lievää oksentelutaipumusta oli esiintynyt jo parin vuoden ajan, mutta nyt ruoka ei enää pysynyt kunnolla sisällä ja paino oli laskenut 10 kg viimeisten 4 5 kuukauden aikana. Ensiapuun tullessa potilaalla todettiin normosytaarinen anemia (hemoglobiinipitoisuus 105 g/l ja punasolujen keskitilavuus 87 fl), hypersedimentaatio (lasko 112 mm/h), suurentunut kreatiniinipitoisuus (253 µmol/l) ja lievää valkuaisvirtsaisuutta. CRP-arvo ja maksakokeiden tulokset olivat normaalit. Keuhkoröntgenkuva tulkittiin normaaliksi. Sisätautien osastolta potilaalle tehtiin vatsan alueen kaikukuvaus ja tietokonetomografia (TT), gastroskopia, kolonoskopia, luuston isotooppikuvaus, pään TT, ENMG, lihas- ja ohimovaltimobiopsia ja gynekologinen tutkimus ja otettiin luunydinäyte. Vatsan kaikukuvaus osoitti maksan kauttaaltaan rasvoittuneeksi. Kolonoskopiassa otetuista limakalvonäytteistä patologi löysi merkkejä kroonisesta tulehduksesta. ENMG:ssä todettiin viitettä alkavasta polyneuropatiasta. Reumalääkäri epäili polymyalgiaa, ja potilaalle aloitettiin lokakuussa kuuriluonteinen kortisonilääkitys ja marraskuussa alettiin antaa atsatiopriinia. Verenglukoosin epätasapainon vuoksi oraalinen diabeteslääkitys muutettiin kaksipistoksiseksi insuliinilääkitykseksi. Tammikuussa 1996 löytyi luuston isotooppitutkimuksessa kertymiä vasemmalta häpyluusta ja istuinluusta ja neljännestä lannenikamasta. Löydökset tulkittiin etäpesäkkeiksi (kuva 1). Natiivikuvissa ei kyseisillä alueilla ollut todettavissa poikkeavaa. Primaarikasvaimen löytämiseksi tehtiin mammografia ja ohutsuolen läpikulkututkimus, joiden tulokset olivat normaalit. Atsatiopriinilääkitys lopetettiin pian pahoinvoinnin vuoksi, ja helmikuussa 1996 alettiin uudelleen käyttää kortisonia (prednisolonia 20 mg/ vrk) lihas- ja nivelkipuihin. Kortisonilääkityksen aloittamisen jälkeen potilaan verenglukoosiarvot vaihtelivat huomattavasti ja hänelle ilmaantui mustelmataipumusta ja veriripulia. Kortisonilääkitystaukojen aikana lihas- ja luustoperäiset kivut voimistuivat, joten lääkitys aloitettiin uudelleen. Maaliskuussa 1996 vasemman häpyluun haaran kertymäalueella havaittiin natiivikuvassa murtuma, joka tulkittiin patologiseksi. Kovien luustokipujen vuoksi potilas sai huhtikuussa 1996 ensimmäisen kerran syöpätautien klinikassa kipusädehoitoa (30 Gy) etäpesäkkeenä pidetyille luustomuutosalueelle. Kuukautta myöhemmin terveyskeskuksen vuodeosastolla hän sai kaatuessaan oikeanpuoleisen lonkkamurtuman, joka levytettiin KYS:n kirurgian klinikassa. Lonkkamurtumasta potilas toipui avustettuna käveleväksi mutta ei enää kotikuntoiseksi, ja jatkohoito annettiin terveyskeskuksen vuodeosastolla. Syyskuun alussa 1996 hänet lähetettiin uudelleen syöpätautien poliklinikkaan kovien luustokipujen vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa potilas aristi voimakkaasti ristiselkää, vasenta lonkkaa ja häpyluualueita. Natiivikuvissa näkyi kyseisillä alueilla luustomuutoksia, jotka tulkittiin etäpesäkkeiden aiheuttamiksi (kuva 2). Etäpesäkealueille aloitettiin kipusädehoito (10 Gy). Yleistilan huononnuttua hoito keskeytettiin, ja potilas menehtyi lopulta lähinnä hengityksen vajaatoimintaan ja hengitystieinfektioon. Ruumiinavauksessa keuhkoista löytyi molemmin puolin lukuisia pieniä pyöreitä kasvainmaisia muutoksia, joista suurimmat olivat yhden sentin läpimittaisia. Lisäksi paratrakeaaliset ja parailiakaaliset imusolmukkeet olivat lievästi suurentuneita, ja yksittäinen pyöreä kasvainmainen muutos löytyi maksan pinnalta. Histologisissa tutkimuksissa todettiin tuberkuloosille tyypillisiä muutoksia keuhkoissa, maksassa, pernassa, luustossa ja imusolmukkeissa. Haponkestäviä sauvoja löytyi runsaasti sekä keuhkojen että imusolmukkeiden koepalojen bakteerivärjäyksessä, ja viljelyssä kasvoi Mycobacterium tuberculosis. Viimeisten kuuden elinvuotensa aikana potilas kävi lähes 50 kertaa terveyskeskuksen vastaanotolla ja lisäksi häntä oli hoidettu kahdeksan kuukauden ajan terveyskeskuksen vuodeosastolla. Viimeisen vuoden aikana häntä olivat tutkineet yliopistollisessa sairaalassa mm. sisätautilääkäri, reumalääkäri, silmälääkäri, kirurgi, radiologi sekä naistentautien ja syö- 778 L. Keski-Nisula ym.

3 Kuva 2. Potilaan vasen lonkka lokakuussa Lyyttinen muutos sopii kasvaimen lähettämäksi luustoetäpesäkkeeksi (nuolenpää). Kuva 3. Viimeinen makuulla otettu keuhkoröntgenkuva potilaasta neljä kuukautta ennen menehtymistä. Keuhkoparenkyymin osalta löydös on normaali. pätautien erikoislääkärit. Keuhkoröntgenkuva oli tutkittu viimeisen vuoden aikana neljä kertaa, ja löydös oli vastannut aikaisempia. Vuosina 1980 ja 1992 otetuissa keuhkoröntgenkuvissa oli todettu basaalista fibroosia ja vasemmalla ylälateraalialueella hieman pleuraalista kalkkia. Viimeinen keuhkoröntgenkuva oli otettu neljä kuukautta ennen potilaan kuolemaa (kuva 3), ja kokenut radiologi ei pystynyt jälkikäteenkään löytämään siitä tuberkuloosille tyypillisiä muutoksia. Välitettäessä ruumiinavaustuloksia omaisille tytär kertoi potilaan isäpuolen sairastaneen tuberkuloosia 1970-luvun alussa. Myöhemmin selvisi myös, että potilaan yksi sisar oli aiemmin sairastanut tuberkuloosia ja toinen sisar oli parhaillaan tutkittavana pyörövarjojen vuoksi keuhkotautien klinikassa. Selvitettäessä takautuvasti potilaan lähes 50 vuotta kestänyttä sairaushistoriaa avo- ja sairaalahoitojaksoista sekä täydennettäessä tietoja vielä omaisilta kävi ilmi, että potilaan moninaisten oireiden taustalta ei ilmeisesti koskaan ollut epäilty löytyvän tuberkuloosia. Pohdinta Vaikka sairastuvuus tuberkuloosiin väheni tasaisesti Suomessa jo 1800-luvulta, Suomi kuului tämän taudin suhteen pitkään Euroopan kehitysmaihin (Tala 1988). Varsinkin hengityselintuberkuloosia sairastavien määrä väheni tasaisesti, mutta vuosi 1995 oli ensimmäinen vuosikymmeniin, jolloin tilastoitujen tuberkuloositapausten määrä lisääntyi. Seurantajärjestelmän muutos selittää kuitenkin potilasmäärän kasvun (Kansanterveys- laitos 1996). Muiden elinten tuberkuloosia sairastavien määrä on vähentynyt hitaammin viimeisten kolmenkymmen vuoden aikana. Vuonna 1996 muiden elinten tuberkuloosiin sairastui 214 potilasta ja 74 % sairastuneista oli yli 55-vuotiaita (Kansanterveyslaitos 1997). Yleensä potilaat ovat saaneet tuberkuloositartunnan nuoruudessaan vuosikymmeniä aiemmin ja tauti aktivoituu uudelleen vanhuusiässä puolustusreaktioiden heikennyttyä (Tala 1988). Taudin monimuotoisuuden ja harvinaisuuden vuoksi tuberkuloosia ei osata usein epäillä, mikäli potilaan keuhkoröntgenkuva on normaali. Tuberkuloosin uudesta tulemisesta on esiintynyt viitteitä maailmanlaajuisesti ja myös Suomessa (Tala 1988 ja 1994, Lumio 1994). Tähän ovat erityisesti vaikuttaneet resistenttien tuberkuloosibakteerikantojen leviäminen, muuttoliikevirrat ja immuunikadon yleistyminen (Salonen ym. 1993, Lumio 1994, Tala 1994). Epäily hengityselinten tuberkuloosista herää usein tyypillisistä keuhkomuutoksista ja varmistuu tavallisimmin yskösnäytteen tuberkuloosivärjäyksellä ja viljelyllä. Hengityselinten ulkopuolinen tuberkuloosi esiintyy usein yleisoirein»valepuvussa», ja diagnoosi saattaa paljastua vasta ruumiinavauksessa (Vaara ja Tukiainen 1989). Klii- Selvittämätön syöpä ja luustoetäpesäkkeet 779

4 nisen kuvan monimuotoisuuden ja taudin harvinaisuuden vuoksi tuberkuloosia ei useinkaan osata edes epäillä tutkittaessa yleistilaltaan heikentynyttä potilasta, mikäli tyypilliset keuhkomuutokset puuttuvat eikä tuberkuloosille altistumisesta ole tietoa. Ongelmatapauksissa taudin mahdollisuus olisi kuitenkin aina huomioitava (Salonen ym. 1993). Lähes poikkeuksetta on hengityselinten ulkopuolinen tuberkuloosi vanhan, jo vuosikymmeniä aiemmin saadun infektion reaktivoitumisen seuraus (Tala 1988). Bakteeri kykenee säilymään elävänä jopa vuosikymmeniä sammuneen granulooman sisällä, ja elimistön vastustuskyvyn heiketessä se voi aktivoitua uudelleen. Oman potilaamme tapauksessa on todennäköistä, että hän sai primaaritartunnan mahdollisesti jo lapsena tai viimeistään 1970-luvulla. Sammunut primaariinfektio aktivoitui uudelleen puolustuskyvyn heiketessä iän myötä. Kehittynyt tehohoito ja varsinkin immunosuppressiivinen hoito sekä immunosuppressiiviset taudit vaikuttavat poikkeavien tuberkuloosimuotojen kehittymiseen ja latenttien infektioiden aktivoitumiseen (Lumio 1994). Omalla potilaallamme tuberkuloosin uudelleen puhkeamiseen myötävaikuttavia tekijöitä olivat kortisoni ja muu immunosuppressiivinen reumalääkitys, huonosti tasapainossa pysyvä diabetes ja munuaisten krooninen vajaatoiminta. Puolustusjärjestelmän vajaatoiminta johtaa poikkeaviin tautimuotoihin, joista epätyypillisimmät esiintyvät AIDS-potilailla (Alpert ym. 1997). Resistenttien tuberkuloosikantojen määrä on viime aikoina huolestuttavasti lisääntynyt Suomen lähinaapureissa ja muissa teollisuusmaissa (Lumio 1994). Tämä edellyttää myös meiltä erityistä huolellisuutta tuberkuloosin diagnostiikassa ja hoidon toteuttamisessa. Tuberkuloosin poikkeavat ilmenemismuodot immuunipuutospotilailla pakottavat entistä määrätietoisempaan diagnostiikkaan: punktio- ja kudosnäytteiden ottoon sekä luuydinviljelyihin (Tala 1988). Luutuberkuloosi syntyy tuberkuloosibasillin levitessä veri- tai imuteitse primaari-infektiokohdasta yleisimmin selkärankaan (Omari ym. 1989). Tuberkuloosin luustomuutokset muistuttavat kroonisen osteomyeliitin löydöksiä, mutta ne tulevat hitaasti näkyviin natiivikuvissa, vasta useita kuukausia oireiden alkamisen jälkeen. Oman potilaamme luustomuutokset tulkittiin etäpesäkkeiksi radiologisilla menetelmillä arvioituna. Luustomuutoksista otetun koepalan ja siitä tehdyn viljelyn sekä histopatologisen tutkimuksen avulla olisimme mahdollisesti voineet päätyä oikeaan diagnoosiin. Vaikka diagnostinen bakteeriviljely luunäytteistä onnistuu melko harvoin luukudoksen pienen bakteeritiheyden vuoksi (Omari ym. 1989), positiivinen viljelylöydös on aina varma merkki tuberkuloosista. Lähes yhtä varma merkki tuberkuloosista on näytteen tyypillinen histopatologinen kuva (Vaara ja Tukiainen 1989). Kokonaisuuden hahmottaminen voi vaikeutua, kun potilasta tutkitaan laajalla skaalalla ja usealla erikoisalalla. Potilaamme tapauksessa jo alkutilanne oli monimutkainen: hän poti useita perussairauksia ja päällimmäisenä vaikutelmana oli masentunut»joka paikan sairas». Tässä tapauksessa tarkempi altistusanamneesi olisi voinut johdattaa meitä oikeaan diagnoosiin. Altistustiedon saaminen ei aina ole yksinkertaista varsinkaan tuberkuloosin mahdollisuutta selvitellessä: altistuminen on voinut tapahtua jo vuosikymmeniä aiemmin, kuten omalla potilaallamme, ja sen yhdistäminen nykysairauteen voi olla vaikeaa. Kuitenkin anamneesi on aina lähtökohta suunnitelluille tutkimuksille, ja sitä kannattaa täydentää myös läheisten perheenjäsenten haastattelulla, mikäli mahdollista. Keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi löytyy harvoin vahingossa ja tärkein askel diagnostiikassa on muistaa tuberkuloosin mahdollisuus. Silloin myös oikea diagnoosi ja parantava hoito ovat mahdollisia ja usein potilaan pelastavia. Uusien tuberkuloosiepidemioiden estämiseksi ja myös oman työturvallisuutemme vuoksi meidän on tunnistettava poikkeavat tuberkuloosimuodot ja löydettävä riskipotilaat. Tuberkuloosia on liikkeellä, eikä sen ilmiasuja ole aina helppo tunnistaa. 780 L. Keski-Nisula ym.

5 Kirjallisuutta Alpert P L, Munsiff S S, Gourevitch M N, Greenberg B, Klein R S. A prospective study of tuberculosis and human immunodeficiency virus infection: clinical manifestations and factors associated with survival. Clin Infect Dis 1997; 24: Kansanterveyslaitos. Tartuntataudit Suomessa vuonna Kansanterveyslaitos, Helsinki, 1996, s Kansanterveyslaitos. Tartuntataudit Suomessa vuonna Kansanterveyslaitos, Tartuntatautirekisteri Lumio J. Lääkkeille resistentti tuberkuloosi. Suom Sairaalahygienial 1994; 12: Omari B, Robertson J M, Nelson R J, Chiu L C. Pott s disease. A resurgent challenge to the thoracic surgeon. Chest 1989; 95: Salonen V, Viikari J, Sonninen P, Kotilainen E, Tala E. Spinaalinen massa korkean laskon taustalla tuberkuloosi piilosilla. Duodecim 1993; 109: Tala E. Tuberkuloosityössä on jälkisammutuksen aika. Duodecim 1988; 104: Tala E. Tuberkuloosin uusi tuleminen. Käyt Lääk 1994; 4: Vaara J, Tukiainen H. Tuberkuloosin poikkeuksellisia ilmenemismuotoja. Duodecim 1989; 105: LEEA KESKI-NISULA, LL (väit.), apulaislääkäri KYS:n synnytys- ja naistentautien klinikka Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi MARJA-LEENA KATILA, dosentti, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri KYS:n kliinisen mikrobiologian laitos MARKKU VIRÉN, LL, erikoislääkäri VESA KATAJA, LKT, apulaisylilääkäri KYS:n syöpätautien klinikka TOUKO KATILA, LL, röntgenylilääkäri KYS:n kliinisen radiologian osasto Selvittämätön syöpä ja luustoetäpesäkkeet 781