Akuutisti sairastunut vanha ihminen. Geriatri Pirkko Jäntti

Transkriptio

1 Akuutisti sairastunut vanha ihminen Geriatri Pirkko Jäntti

2 Tampere sotkanetissä - säännöllinen kotihoito 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% Syksyllä 2012 heistä (n=1706) - 25% oli 3kk aikana srlahoito - 18% kävi ppkl:lla (ei yön yli) - 17% luona suunnittelematon kotikäynti Säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 75 vuotta täyttäneet asiakkaat, % vastaavanikäisestä väestöstä (Suomi) Säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 75 vuotta täyttäneet asiakkaat, % vastaavanikäisestä väestöstä (Tampere) 0% Esityksen nimi / Tekijä 2

3 Tampere sotkanetissä - palveluasuminen (tehpa) ja laitoshoito Kevät 2012 tehpa (n=402) -11% oli 3kk aikana srlahoidossa -9% kävi ppkl:lla (ei yön yli) vk (n=541) -4% ja 11% tk (n=857) -43% ja 34% Ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen 75 vuotta täyttäneet asiakkaat , % vastaavanikäisestä väestöstä (Suomi) Ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen 75 vuotta täyttäneet asiakkaat , % vastaavanikäisestä väestöstä (Tampere) Vanhainkodeissa tai pitkäaikaisessa laitoshoidossa terveyskeskuksissa olevat 75 vuotta täyttäneet , % vastaavanikäisestä väestöstä (Suomi) Vanhainkodeissa tai pitkäaikaisessa laitoshoidossa terveyskeskuksissa olevat 75 vuotta täyttäneet , % vastaavanikäisestä väestöstä (Tampere) Esityksen nimi / Tekijä 3

4 Yhteenveto tilastoista Sairaalapalvelujen asiakas on yhä useammin kotona asuva iäkäs Vanhuspalvelujen asiakkaat käyttävät runsaasti sairaalapalveluja Sairaalaan joutunut iäkäs on sairaalassa pitkään, on suuressa vaarassa komplikaatioille, vaarassa joutua pitkäaikaiseen hoitoon, vaarassa joutua sairaalaan uudelleen kotiutumisensa jälkeen Esityksen nimi / Tekijä 4

5 Ikääntyneen kunnon huonontuessa Kun ikääntyneen kunto heikkenee, on aina pyrittävä löytämään siihen syy ja etsittävä hoidettavaa sairautta Toimiva avohoito perustuu siihen, että ketju: diagnostiikka hoito & tehokas kuntoutus kotiutus toimii saumattomasti ja viiveettä yhteistyössä terveyden ja sosiaalihuollon kanssa.

6 Ketjun osasten haasteita Esityksen nimi / Tekijä 6

7 Ketjun alkupää kuntoon Espoon malli Alkupään toiminta on usein sattumanvaraista Kotihoidon, palveluasumisen tai laitosten henkilökunta ei välttämättä tiedä, miten tulee menetellä iäkkään potilaan kunnon romahtaessa Espoossa on yleislääkäreiden ja geriatrien toimesta laadittu ohje vanhuksia hoitavalle henkilökunnalle Ohje näyttää toimivan sopii eri ammattiryhmiin kuuluville käyttökelpoinen hoidon eri portailla

8 Espoon toimintaohje: Yleistilan lasku vanhuksella Tarkoitettu kotihoidon, palveluasumisen ja hoivakotien henkilökunnalle vanhuksen yleistilan äkillisesti heikentyessä Koskee tilanteita, joissa elintärkeät toiminnot eivät ole uhattuina Tavoitteena on mahdollisimman ripeästi selvittää yleistilan laskun syy, jotta päästään diagnoosin mukaiseen hoitoon ja täten tuetaan potilaan toimintakyvyn säilymistä

9 Ohjeen rakenne Arvioi Tutki Selvitä Toimi

10 Ikääntyneen yleistilan lasku Espoon ohje kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen henkilökunnalle ARVIOI KIIREELLISYYS Tarkista: tajunta, hengitys, pulssi. Henkeä uhkaava tilanne Lähetä päivystykseen TUTKI verenpaine ja pulssi verensokeri lämpö hengenahdistus raajojen liikkuminen/varaaminen/pään vammat kivut paino virtsan-stix

11 Ikääntyneen yleistilan lasku Espoon ohje kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen henkilökunnalle SELVITÄ Luo kokonaiskuva tapahtumista. Rauhallinen asennoituminen tuo turvallisuutta. 1. Pitkäaikaissairaudet? Onko toimintaohjeita, esimerkiksi epilepsia 2. Mikä on muuttunut? Aiempi toimintakyky? 3. Vastavuoroiseen kontaktiin pääseminen: Mikä muuttunut? Sekavuus? Harhat? 4. Kaatuminen: Edeltäneet tapahtumat? Pystyykö varaamaan alaraajoihin? 5. Heikkous, huimaus: Miten pitkään esiintynyt? Onko muuttunut?

12 Ikääntyneen yleistilan lasku Espoon ohje kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen henkilökunnalle SELVITÄ 6. Rintakivut: Paheneminen? Auttavatko Nitrot tai happolääke? 7. Kuume: Miten pitkään seurattu? 8. Psyykkinen tila: masennus /ahdistus/ levottomuus 9. Nykyinen lääkitys: Onko nauttinut säännöllisesti? Onko tehty vastikään muutoksia? 10. Onko tehty hoitotahto- tai hoitolinjauspäätöksiä?

13 Ikääntyneen yleistilan lasku Espoon ohje kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen henkilökunnalle TOIMI 1. Yhteydenotto ensisijaisesti puhelimitse omaan lääkäriin tai vastaanoton sairaanhoitajaan 2. Seuranta: tarkkaile potilaan muuttunutta vointia määrävälein ongelmasta riippuen ja kirjaa tiedot 3. Lähettäminen jatkotutkimuksiin terveysasemalle olisi suositeltavaa tapahtua aamusta, jolloin mahdollisuudet tilanteen selvittelyyn ja tarvittavien kodin tukitoimien lisäämiseen ovat hyvät

14 Vanha ihminen päivystyksessä Mitä tiedetään? Suurin osa tulee omasta kodistaan: noin puolet ambulanssilla ilman lähetettä vs nuoremmista 10% Tarvitsee kiireellistä hoitoa > vanhukset jonon ohi Viipyy päivystyksessä muita pidempään Ongelmat vaikeammin diagnosoitavia Muistihäiriöistä parhaimmillaan todetaan puolet 17%:lla kaltoin kohtelu kyseessä Yhdellä 6:sta yli 75-vuotiaalla vain yksi syy päivystykseen tuloon ja 84 % tarvitsee kuntoutusta Jää sairaalaan: 85 v +, 62% vs kaiken ikäisistä 21% On altis uusintakäynneille ja pyöröovisyndroomalle

15 Vanhus päivystyspoliklinikalla Monilääkitys Vajaa puolet iäkkäistä, joilla on käytössään 3-6 lääkettä, muistaa, mitä lääkkeitä käyttää 10-16%:lla päivystykseen tulon syynä on lääkehaitta Epäselvä kaatuminen Tulisi olla selkeä hoitoketju geriatrin konsultaatioon Delirium Noin joka 7.s yli 65- vuotias, joka 3.s yli 85- vuotias ja lähes jokainen vaikeaa dementiaa sairastava vanhuspotilas kärsii sairaalan päivystyspoliklinikalla myös deliriumista

16 Miten yli 75-vuotiaiden on käynyt sairaalajakson jälkeen? Hospital admission within 1-30 dd Hospital admission within dd No hospitaladmissions within 90 dd 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Denmark Finland Iceland Norw ay Sw eden Harriet Finne-Soveri, stakes 16

17 ISAR (Identification of Seniors At Risk) > 2 pistettä merkitsee, että potilas tulee uudelleen päivystykseen tai joutuu sairaalaan ½ vuoden kuluessa Tarvitsitteko apua jokapäiväisissä toimissanne ennen päivystykseen tuloa Kyllä/ei Oletteko ollut sairaalahoidossa viimeisen ½ vuoden aikana Kyllä/ei Näettekö hyvin? Kyllä/ei Onko teillä ongelmia muistinne suhteen? Kyllä/ei Käytättekö enemmän kuin kolmea eri lääkevalmistetta päivittäin Kyllä/ei Kaikista kyllä - vastauksista 1 piste paitsi näkökysymyksestä, jossa 1 piste ei -vastauksesta

18 Pyöröovisyndroomaan liittyvät tekijät Pyöröovisyndrooma esiintyy iäkkäillä henkilöillä joilla; aiempi fyysisen toimintakyvyn lasku taipumus eristäytyä kotiin tahaton painon lasku On riippumaton sukupuolesta, iästä, asumismuodosta Valtaosa ongelmista on aiempien, tiedossa olleiden sairauksien akutisoituneita ilmenemiä yksi kolmesta potilaasta "muhitti" sairauttaan kauemmin kuin viikon kaksi kolmesta oli entuudestaan vanhuspalveluiden piirissä Harriet Finne-Soveri, stakes 18

19 Vanhuksen kunnon heikentymisen taustalla usein jokin 4 D:stä DEMENTIA DEPRESSIO DRUGS DELIRIUM

20 Mitä tarvitaan huomisen päivystykseen Iäkkäät tulee ottaa huomioon jo päivystyksen suunnittelussa >rauhallisia tiloja Iäkäs ei kestä odottelua/jonottamista Geriatri jokaiseen päivystyspisteeseen Geriatrinen arviointi, jossa suunnitellaan hoidon koordinointi ja seuranta Jatkohoitoon selkeä ohjaus, esim. kaatumisten syiden selvittely, muistitutkimukset Kuntoutuksen aloitus jo päivystyksessä

21 Jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle Esityksen nimi / Tekijä 21

22 Sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn heikentyminen (HAD (hospitalization associated disability)-syndroma, JAMA, 2011:306; ) Sairaalahoito voi johtaa uuteen ja vielä hankalampaan sairauteen toimintakyvyn menetykseen Yksi kolmesta yli 70-vuotiaan sairaalahoidosta johtaa toimintakyvyn heikkenemiseen Tulisi ehkäistä, tunnistaa ja hoitaa paremmin Ehkäisyn kannalta oleellista: kaikkien liikuntarajoitteiden minimointi tarpeettoman vuodelevon ja passaamisen välttäminen riittävä ruoan ja juoman saanti lääkelistan jatkuva ja kriittinen arviointi

23 Kuntouttavan työotteen puute Amerikkalainen tutkimus on osoittanut, että makuuttava, passiivinen sairaalahoito 60-kertaistaa toiminnanvajeiden riskin (Gill ym 2004 JAMA) Suomessa havaittu, että makuuttava hoito terveyskeskuksen vuodeosastoilla lisää kuolemia ja pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutumista (Olli-Pekka Ryynänen, suullinen tieto, omakohtaiset kokemukset) Englantilaisen tutkimuksen mukaan sekä hoitajat että fysioterapeutit yliarvioivat vanhusten motivaation puutteen. Varottava leimaamasta! (Brittiläisen Geriatriyhdistyksen konferenssi, 2009)

24

25 Terveyskeskusten vuodeosastot 1990-luvulta "romutettu" Lääkärityövoima vähennetty minimiin Hoitohenkilökuntaa liian vähän? Kuntouttava työote tarvitsee myös lääkärin panoksen Fysioterapeuttien/hoitajien yhteistyötä ei juurikaan ole Hoito "säilövää" tehdään pitkäaikaispotilaita

26 Laatutyöstä hyötyvät kaikki Kuntouttava työote otettiin Lempäälässä käyttöön SLL 2008; 63 (46): Lempäälän tk:n vuodeosasto sai Lääkäriliiton laatupalkinnon vuonna 2008 Lempäälän tk:n yl Jorma Kivekäs muistelee: Olihan se pienoinen ihme, kun näki huonokuntoisten vanhusten nousevan vuoteesta jaloilleen Kivekäs myöntää, että silloisen osastonlääkärin ehdotus yhden huoneen muuttamisesta kuntosaliksi tuntui omituiselta. Vuodepaikkoja oli 42 ja kaikki käytössä, joukossa paljon pitkäaikaispotilaita. Paikkaluku yhdestä huoneesta kuntosali Henkilöstömitoitus Kuormitusprosentti 105 % 83%

27 Mitä Lempäälässä tehtiin? Ensin alkukartoitus nykytilanteesta ja kartoituksen jälkeen Geriatrian erikoislääkäri otti hoitaakseen vanhuspotilaat (=yli 75-vuotiaat/monisairaat). Kaikille osastopotilaille tehtiin laaja-alainen geriatrinen arviointi, jonka seurauksena diagnosoitiin useita hoitamattomia sairauksia. Kaikille tehtiin hoito- ja kuntoutussuunnitelmat. Hoitohenkilökunnalle koulutusta vanhusten hoidon haasteista ja kuntouttavasta työotteesta sekä annettiin vastuualueita. Yhteistyötä KSH:oon ja kotipalveluun/sosiaalitoimeen tehostettiin. Yhteiset palaverit kerran viikossa.

28 Lempäälän vuodeosaston tilanne nyt Osastonhoitajan suullinen tiedonanto Osastolla on aina tilaa, kuormitusprosentti noin 80. Hoitoajat keskimäärin 12 päivää. Kuntoutumista edistävä työote vakiintunut käytäntö, muuta ei hyväksytä. Kukaan ei haluaisi palata entiseen Kaikille uusille työntekijöille perehdytys On haluttu työpaikka Osastonlääkäri ja osastonhoitaja vahvasti mukana, johto kannustaa Potilaiden/omaisten antama palaute hyvin myönteistä

29 Mikä tärkeää terveyskeskuksen vuodeosastolla? Geriatrinen arviointi on kaiken perusta hoito- ja kuntoutussuunnitelma, kotiutuspuhe kättelyssä Kuntouttava työote kaikilla Vuodeosastolle pääsee suoraan päivystyksestä, tklääkärin lähetteellä kotoa, erikoissairaanhoidosta Henkilöstö potilaan osastolla Kokopäivätoiminen lääkäri Hoitaja/potilas-suhde Fysioterapeutti (vähintään ½-päiväinen) Osastosihteeri Sos työntekijä, jolla myös muuta työtä

30 KUNTOUTUS = OLENNAINEN OSA GERIATRISTA ARVIOINTIA JA HOITOA Arviointi Sairauksien dg ja hoito Kuntoutus

31

32 Kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi Comprehensive geriatric assessment CGA Duodecimin ja Suomen Akatemian konsensuslausuma (v 2012) nostaa kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin keskeiseen asemaan vanhusten hoidon kehittämisessä Tarkoittaa iäkkään potilaan terveydentilan ja fyysisen ja sosiaalisen toimintakyvyn systemaattista kartoittamista ja havaittuihin ongelmiin puuttumista Näyttö geriatrisen kokonaisvaltaisen arvioinnin (CGA) vaikuttavuudesta geriatrisen hoitojatkumon eri tasoilla on niin selvä, että sen tulisi olla rutiinikäytäntö

33 Sairaalaan joutuneen vanhuksen toimintakyvyn arvioinnin minimivaatimukset ADL: peseytyminen pukeutuminen syöminen tuolilta ylösnousu kävely WC-toiminnot Liikuntakyky Kognitiiviset toiminnot Jokaiselle ADL sairaalaan tullessa ja ennen sairastumista. Jos vaikeuksia näissä jossain. Mitä apua tarvinnut? Kuka auttanut? Onko apu riittävä? Pyydä tekemään ja havainnoi: Vuoteesta istumaan ilman apua Vuoteesta ylös ja seisomaan ilman apua Kävelemään joko ilman apuvälinettä tai apuvälineen kanssa Pyydetään muistamaan kolme sanaa Kellotaulun piirtäminen Kysytään muistettavat kolme sanaa Pisteytys: 2 pistettä kellotaulusta, 1 jokaisesta sanasta. Katkaisupistemäärä:3 Toistetaan päivittäin kierroilla. Mikäli ongelmia aloitetaan tehokas kuntoutus. Sekavuuden arviointi: Mikä viikonpäivä? Tarkkaavaisuuden heikkous Epäselvä ajattelu

34 Kuntouttava työote pähkinänkuoressa Ravitsemus Riittävästi kaloreja, proteiineja, juomista. Ravintolisät Nautittuina tavallisella tuolilla pöydän ääressä Kannustetaan tekemään kaiken, minkä pystyy. Sänky ei ole oleilua varten sänkyyn päiväpeite! Jokainen liikkumaan 1-2 t /pv. Sänky on vaarallisempi paikka kuin kuntosali. Kaikki matkat kävellen: WC, ruokailu, ulkoilu. Kenenkään työvuoron aikana tästä ei lipsuta. Omaiset mukaan kuntouttavan työotteen toteuttamiseen. Sopivasti lääkkeitä: ei liikaa eikä liian vähän! Lääkäri kannustaa liikkumaan ja katsoo aina liikkumisen. Rohkaistaan, kannustetaan!

35 Mikä on terveystaloustieteellisesti hyvää vanhusten hoitoa? Prof O-P Ryynänen, luento, 2013 Kokonaisuuden kannalta ripeästi riittävällä tasolla toimiva erikoissairaanhoito on vaikuttavin ja halvin vaihtoehto HAD-syndrooma heikentää esh:n vaikuttavuutta ja tulee todella kalliiksi Kuoleman läheisyys olisi pystyttävä arvioimaan paremmin ja välttämään raskaita tutkimuksia ja hoitoja Iäkkäät potilaat tulevat kalliiksi, mutta kalleus johtuu pitkäaikaissairaanhoidosta

36 Mitä voidaan tehdä paremmin jo tänään? Geriatreja ja geronomeja riittävästi Kaikille lääkäreille geriatriasta koulutusta Geriatrinen arviointi systemaattisesti käyttöön >> riskivanhusten löytäminen Kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmien perus- ja jatkokoulutukseen geriatriaa Kaikille mahdollisuus erikoistua geriatriaan peräänkuuluttavat STM:n selvitysmies (2006) ja Hopea-Paperi (2009) Sovitaan geriatrisen toiminnan kansallisista mittareista ja aloitetaan niiden käyttö ja seuranta

37 Geriatrien tarve Geriatrien tarpeesta yli 10-kertaisesti eroavia arvioita Kaikkien vanhusten hoitaminen vs geriatrian keskukset Kohdentaminen hauraimpiin: ¼ 65 + (Fried ja Hall 2008) Yksi geriatri kykenee hoitamaan noin 700 moniongelmaista Yksi tk-lääkäri noin 1200 iäkästä Amerikan Geriatriyhdistyksen ohje 1 geriatri/ Tällä hetkellä tarvittaisiin noin 340 geriatria kliiniseen työhön (geriatreja on 229) Lisäksi geriatreja tarvitaan palvelujärjestelmien suunnitteluun, tutkimukseen ja koulutukseen

38 Omahoitoon rohkaisu Ikäihmisten palvelut/palo, THL 38

39 Omahoitoon rohkaisu Ikäihmisten palvelut/palo, THL 39