Eduskunnan puhemiehelle

Transkriptio

1 KIRJALLINEN KYSYMYS 30/2001 vp Psykoterapian laadun ja saatavuuden turvaaminen Eduskunnan puhemiehelle Mielenterveyspalveluiden valikoima ja saatavuus vaihtelevat alueesta ja kunnasta riippuen. Esimerkiksi mahdollisuus hakeutua harkinnanvaraisesti korvattavaan psykoterapiaan vaihtelee huomattavasti. Päätöksen, saako potilas sairausvakuutuslain mukaista korvausta avohoidossa annettavasta terapiasta, tekee nykyään Kelan paikallinen viranomainen. Viranomaisen tekemä päätös nojaa potilaan psykoterapian tarpeen arvioineen asiantuntijapsykiatrin ja Kelan oman asiantuntijalääkärin lausuntoihin. Kelan asiantuntijalääkäreiltä tai päätöksen tekevältä viranomaiselta ei edellytetä psykoterapian asiantuntemusta. Kela korvaa psyykelääkkeitä vuosittain sadoilla miljoonilla markoilla ja korvaukset ovat olleet jatkuvassa kasvussa viime vuosina. Samaan aikaan psykoterapioiden korvaamista on koko ajan supistettu, psykoterapioita korvataan vuosittain 55 miljoonalla markalla. Näkemykset psykoterapian tarpeesta saattavat lääkärikunnassa vaihdella hyvinkin paljon. Käytännössä paikalliset Kelan viranomaiset valitsevat auttamisen vaihtoehdoista psykoterapian ja lääkityksen välillä. Näin ollen Kelan omilla lausunnon antavilla asiantuntijalääkäreillä sekä päätöksen tekevällä virkamiehellä on huomattava valta siihen, millaisia mielenterveyspalveluja kuntalaisille tarjotaan; painotetaanko lääkehoitoa vai terapiaa ja onko tarvittaessa lääkehoidon rinnalla mahdollisuus psykoterapiaan. Hoitoa hakeneella potilaalla ei ole oikeutta valittaa Kelan päätöksestä. Jos kielteisen päätöksen saanut potilas tekee uuden anomuksen psykoterapiaan, päätöksen käsittelee uudelleen sama henkilö, joka on tehnyt aiemman kielteisen päätöksen. Mielekäs Elämä! -ohjelmassa todetaan, että terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien tulee erityisesti avohoitotyössä kiinnittää huomiota eri tavoin suuntautuneiden psykoterapioiden asiakkaan kannalta tarkoituksenmukaiseen saatavuuteen. Potilaan tarvetta vastaavasti tarvitaan sekä yksilökeskeistä orientaatiota ja työtapaa että perhe- ja verkostokeskeisiä työskentelymuotoja. Edelleen suosituksissa huomautetaan, että Kelan harkinnanvaraisesti korvaamien kuntoutuspsykoterapiapalvelujen tulee olla monimuotoisina saatavilla. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitämme kunnioittavasti valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Miten hallitus takaa, että Kelan päätöksen tekevällä virkamiehellä ja hänelle lausunnon antavalla lääkärillä on riittävä asiantuntemus päättää psykoterapian tarpeesta ja miten hallitus takaa, että psykologit ja psykoterapeutit luokitellaan sosiaalivakuutuslain tarkoittamiksi asianmukaisen koulutuksen saaneiksi hoidon antajiksi? Versio 2.0

2 Miten hallitus takaa, että kuntalaiset saavat laadukkaita ja riittäviä mielenterveyspalveluita asuinkunnasta riippumatta? Helsingissä 7 päivänä helmikuuta 2001 Kirsi Ojansuu /vihr Pirjo-Riitta Antvuori /kok Anni Sinnemäki /vihr Merikukka Forsius /vihr Rauha-Maria Mertjärvi /vihr Rakel Hiltunen /sd Sirkka-Liisa Anttila /kesk Kimmo Kiljunen /sd Heli Paasio /sd Juha Korkeaoja /kesk Jukka Gustafsson /sd Inkeri Kerola /kesk Juha Rehula /kesk 2

3 Ministerin vastaus KK 30/2001 vp Kirsi Ojansuu /vihr ym. Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Rouva puhemies, olette toimittanut valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi kansanedustaja Kirsi Ojansuun /vihr ym. näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 30/2001 vp: Miten hallitus takaa, että Kelan päätöksen tekevällä virkamiehellä ja hänelle lausunnon antavalla lääkärillä on riittävä asiantuntemus päättää psykoterapian tarpeesta ja miten hallitus takaa, että psykologit ja psykoterapeutit luokitellaan sosiaalivakuutuslain tarkoittamiksi asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneiksi hoidon antajiksi? Miten hallitus takaa, että kuntalaiset saavat laadukkaita ja riittäviä mielenterveyspalveluita asuinkunnasta riippumatta? Vastauksena kysymykseen esitän kunnioittavasti seuraavaa: Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan hänelle yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käytöstä aiheutuneista kustannuksista. Sairausvakuutuslain perusteella sairaanhoitona korvataan muun muassa lääkärin antama hoito sekä lääkärin suorittama mahdollisen sairauden toteamiseksi ja hoidon määrittelemiseksi tarpeellinen tutkimus sekä niinikään lääkärin määräämä asetuksella tarkemmin säädetyssä laitoksessa suoritettu tutkimus tai annettu hoito. Tällaisena sairausvakuutuslain tarkoittamana laitoksena pidetään yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettua yksityistä palvelun tuottajaa. Sairausvakuutuksesta maksetaan potilaalle tarpeellisia sairaanhoidon kustannuksia sairausvakuutuslain 4 ja 6 :n perusteella siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan. Sairausvakuutuksen korvausjärjestelmän lähtökohtana on, että hoidon on antanut lääkäri tai hoito perustuu lääkärin antamaan määräykseen. Sairausvakuutusasetuksen mukaan lääkärin antamana hoitona pidetään hoitoa, jonka on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa lääkärintointa Suomessa. Sairausvakuutuskorvauksia voidaan suorittaa myös muulle ammattihenkilölle kuin lääkärille sairausvakuutuslain perusteella, kun annettava hoito perustuu lääkärin määräykseen ja hoidon on antanut sairausvakuutuslain tarkoittama asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö. Laillistettua psykologia pidetään sairausvakuutuslain tarkoittamana asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneena henkilönä hänen suorittaessaan lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon liittyvää testausta tai muuta siihen verrattavaa psykologista tutkimusta. Psykoterapia on voimakkaasti kehittyvä ja monelta osin vielä selkiintymätön hoitomuoto eikä sen vaikuttavuudesta ole myöskään kiistatonta tieteellistä näyttöä. Sairausvakuutus toimii asianomaisen lainsäädännön edellyttämiä tarpeellisen hoidon ja taloudellisuuden periaatteita noudattaen. Hyvän ammattitoiminnan mukainen psykoterapia edellyttää aina taudin määritystä, hoidon tarpeen arviointia sekä hoidon toteuttamista. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 22 :ssä säädetään taudin määrityksestä ja oikeudesta määrätä lääkkeitä sekä potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta. Näistä päättää lain mukaan aina lääketieteellisen hoi- 3

4 Ministerin vastaus don kyseessä ollen laillistettu lääkäri. Muun kuin lääketieteellisen koulutuksen saaneen psykoterapeutin käytössä eivät ole kaikki psyykkisten sairauksien kannalta keskeiset hoitokeinot ja toimenpiteet. Sairausvakuutuksesta korvattava hoito edellyttää psykoterapian toteuttajalta kykyä arvioida tarvittaessa kaikkia psyykkisen sairauden hoitomuotoja kuten esim. lääkehoitoa. Lääkäri-psykoterapeutti kykenee tämän arvion tekemään samalla kertaa potilasta hoitaessaan ilman, että potilaalle aiheutuu lisäkustannuksia potilaan ohjaamisesta tarvittaessa uuteen arvioon toiselle ammattihenkilölle. Lisäksi Kansaneläkelaitos korvaa psykoterapiaa kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annetun lain perusteella, kun vakuutettu on vaikeavammainen tai kun kuntoutus on tarpeen työ- ja opiskelukyvyn säilyttämiseksi tai palauttamiseksi. Tällä perusteella annettu psykoterapia sekä neuropsykologinen kuntoutus korvataan psykologin antamana. Kuntoutuksessa psykoterapia on aina osa laajempaa kuntoutussuunnitelmaa ja siten osa laajempaa kokonaisuutta, jossa psykoterapeutti toimii osana tämän toteutusta. Kuntoutuksena annettavasta psykoterapiasta tehdään ehdotus lääkärin laatiman SVBlausunnon hoito- ja kuntoutussuunnitelman osana. Kansaneläkelaitos on käyttänyt mielenterveyden häiriöiden kuntoutukseen vuonna 1999 kaikkiaan yli 180 miljoonaa markkaa. Harkinnanvaraisena kuntoutuksena järjestetty psykoterapia edustaa noin kolmasosaa Kansaneläkelaitoksen järjestämästä mielenterveyskuntoutuksesta. Myös kuntoutuksen kustannukset maksetaan sairausvakuutusrahastosta. Kansaneläkelaitoksella on ryhdytty uudelleen arvioimaan sairausvakuutuksesta korvattavien psykologin suorittamien lääkärin määräämien tutkimusten nimikkeistöä ja valikoimaa. Syynä on muun muassa työkyvyn arviointiin ja hoidon sekä kuntoutuksen suunnitteluun liittyvät tarpeet, jotka ovat lisääntyneet uudistettaessa työkyvyn arviointimenettelyä vuoden 1996 alusta. Näin ollen tarkoituksenmukaista on tarkastella korvattavien tutkimusten nimikkeistöä ja valikoimaa erityisesti neuropsykologisten tutkimusten osalta työ- ja toimintakyvyn arvioinnin muuttuneita tarpeita silmällä pitäen. Kysymyksessä on otettu esille huoli Kansaneläkelaitoksen päätöksentekomenettelyn asianmukaisuudesta ja asiantuntemuksen varmistamisesta. Kansaneläkelaitoksen psykoterapian korvaamista koskevalla päätöksellä ei ratkaista asiakkaan tarvetta psykoterapiaan. Päätös sisältää ratkaisun siihen, täyttyvätkö laissa psykoterapian korvaamiselle asetetut kriteerit. Ratkaisu tehdään hakemuksen perusteella. Kansaneläkelaitoksen työntekijä taikka asiantuntijalääkäri ei voi myöskään koskaan määrätä tai valita asiakkaan lääketieteellistä hoitoa. Kansaneläkelaitoksen toimistoissa toimii kaikkiaan noin 350 asiantuntijalääkäriä, joista kolme neljästä on erikoislääkäreitä. Viidessä aluekeskuksessa ja joissakin suuremmissa vakuutuspiireissä on psykiatrian erikoislääkärin konsultaatiomahdollisuus. Lisäksi asiantuntijalääkäreille on järjestetty säännöllinen koulutus, joka on sekä alueellista että valtakunnallista. Mielenterveyskuntoutus on ollut muutaman vuoden ajan Kansaneläkelaitoksen harkinnanvaraista kuntoutusta koskevassa kolmivuotissuunnitelmassa painopistealue. Tätä varten Kansaneläkelaitoksen kuntoutuslinjalle on perustettu mielenterveyskuntoutuksen asiantuntijaryhmä, jossa ovat edustettuina mielenterveyshoidon ja -kuntoutuksen, käytännön psykoterapian, neuropsykologisen kuntoutuksen, järjestöjen ja alan tieteellisen tutkimuksen asiantuntijat. Työryhmän tavoitteena on laatia perusteet hyvälle kuntoutuskäytännölle sekä myös yhteistyölle ja työnjaolle eri toimijoiden kesken ja erityisesti terveydenhuollon kanssa. Helsingissä 27 päivänä helmikuuta Sosiaali- ja terveysministeri Maija Perho

5 Ministerns svar KK 30/2001 vp Kirsi Ojansuu /vihr ym. Till riksdagens talman I det syfte 27 riksdagens arbetsordning anger har Ni, Fru talman, till behöriga medlem av statsrådet översänt följande av riksdagsledamot Kirsi Ojansuu /gröna m.fl. undertecknade skriftliga spörsmål SS 30/2001 rd: Hur ämnar regeringen garantera att en tjänsteman som fattar ett FPA-beslut och den läkare som ger utlåtande åt honom har tillräcklig sakkunskap då det gäller att besluta om behovet av psykoterapi och hur ämnar regeringen garantera att psykologer och psykoterapeuter klassificeras som sådana vårdgivare med behörig yrkesutbildning som avses i socialförsäkringslagen? Hur ämnar regeringen garantera att invånarna i kommunerna får högkvalitativa och adekvata psykiatriska tjänster oavsett hemkommun? Som svar på detta spörsmål får jag vördsamt anföra följande: Sjukförsäkringen ersätter en försäkrad en del av de kostnader som föranleds av privata hälso- och sjukvårdstjänster. Enligt sjukförsäkringslagen ersätts såsom sjukvård bl.a. av läkare given vård samt av läkare företagen nödig undersökning för konstaterandet av eventuell sjukdom eller bestämmandet av vård samt av läkare föreskriven undersökning eller behandling i anstalter som närmare anges i förordning. Såsom i sjukförsäkringslagen avsedd anstalt anses en i lagen om privat hälso- och sjukvård avsedd privat serviceproducent. En patient har rätt att få ersättning från sjukförsäkringen för nödvändiga kostnader för sjukvård enligt 4 och 6 sjukförsäkringslagen till den del, vartill kostnaderna för vården skulle ha uppgått för den försäkrade med undvikande av onödiga kostnader, men utan äventyrande av den försäkrades hälsa. Utgångspunkten för sjukförsäkringens ersättningssystem är att vården har givits eller föreskrivits av läkare. Enligt sjukförsäkringsförordningen avses såsom av läkare given vård sådan vård, vilken ges av en person som har rätt att utöva läkaryrket i Finland. Sjukförsäkringsersättning kan enligt sjukförsäkringslagen betalas även för sådan vård som ges av någon annan yrkesutbildad person än läkare, när vården baserar sig på föreskrift av läkare och vården har givits av en sådan person med behörig yrkesutbildning som avses i sjukförsäkringslagen. En legitimerad psykolog anses som en sådan person med behörig yrkesutbildning som avses i sjukförsäkringslagen när han eller hon utför en av läkare föreskriven undersökning eller ett test som hänför sig till vården eller någon annan därmed jämförbar psykologisk undersökning. Psykoterapin är i kraftig utveckling och en till många delar ännu oklar vårdform och det finns inte obestridligt vetenskapliga bevis på dess verkan. Sjukförsäkringen tillämpas med iakttagande av den nödvändiga vård och de ekonomiska principer som förutsätts i lagstiftningen i fråga. Psykoterapi som baserar sig på god yrkesverksamhet kräver alltid diagnos av sjukdomen, bedömning av behovet av vård eller behandling och verkställande av den. I 22 lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården föreskrivs om rätt att ställa diagnos och ordinera läkemedel samt om medicinska undersökningar av en patient. Enligt lagen beslutar alltid en legitimerad läkare om detta då det är fråga om medicinsk vård. En psykoterapeut som har fått en an- 5

6 Ministerns svar nan än medicinsk utbildning förfogar inte över alla de vårdformer och behandlingar som är viktiga med tanke på psykiska sjukdomar. En vård som ersätts enligt sjukförsäkringen förutsätter att den som ger psykoterapi har förmåga att vid behov bedöma vilka alla vårdformer, som t.ex. medicinsk behandling som kan ges vid psykiska sjukdomar. En psykoterapeut som är läkare kan göra denna bedömning samtidigt som patienten får vård utan att patienten förorsakas merkostnader då han vid behov måste skickas till en annan yrkesutbildad person för diagnos. Dessutom ersätter Folkpensionsanstalten psykoterapi enligt lagen om rehabilitering som ordnas av folkpensionsanstalten, när den försäkrade är gravt handikappad eller rehabiliteringen behövs för att bevara eller återställa hans arbets- eller funktionsförmåga. Psykoterapi och neurologisk rehabilitering som ges av en psykolog i enlighet med det ovan nämnda ersätts. Vid rehabilitering är psykoterapi alltid en del av en större rehabiliteringsplan och således en del av en större helhet där psykoterapeuten står för en del av verkställandet. Psykoterapi som ges såsom rehabilitering föreslås som en del av den vård- och rehabiliteringsplan som ingår i en läkares SVB-läkarutlåtande. Folkpensionsanstalten har använt över 180 milj. mk till rehabilitering av psykiska störningar Psykoterapi som ges som rehabilitering enligt prövning utgör ca en tredjedel av den mentalvårdsrehabilitering som Folkpensionsanstalten ordnar. Även sådana kostnader som föranleds av rehabilitering betalas med medel från sjukförsäkringsfonden. Vid Folkpensionsanstalten har man börjat omvärdera nomenklaturen och urvalet i fråga om undersökningar som föreskrivs av läkare och utförs av en psykolog och som ersätts från sjuförsäkringen. Orsaken är bl.a. de behov som hänför sig till bedömning av arbetsförmågan och planering av vården och rehabiliteringen och som har ökat då förfarandet som gäller bedömning av arbetsförmågan reviderades vid ingången av Således är det ändamålsenligt att bedöma nomenklaturen och urvalet av sådana undersökningar som skall ersättas, särskilt då det gäller neuropsykologiska undersökningar, med beaktande av att behoven i fråga om bedömning av arbets- och funktionsförmågan har ändrats. I spörsmålet har man uttryckt oro för hur man skall kunna trygga att beslutsfattandet vid Folkpensionsanstalten sker på behörigt sätt och på basis av sakkunskap. Genom beslut som gäller Folkpensionsanstaltens ersättningar för psykoterapi avgörs inte klientens behov av psykoterapi. Beslutet innehåller avgörande om huruvida de kriterier som i lag anges för ersättning av psykoterapi uppfylls. Beslutet fattas på basis av ansökan. Folkpensionsanstaltens arbetstagare eller sakkunnigläkare kan inte heller någonsin föreskriva eller välja medicinsk behandling för klienten. Vid Folkpensionsanstaltens byråer finns sammanlagt ca 350 sakkunnigläkare, av vilka tre fjärdedelar är specialister. Vid fem kretscentraler och några större försäkringsdistrikt är det möjligt att konsultera en specialist i psykiatri. Dessutom ordnas det regelbundet utbildning för sakkunnigläkarna, både på regional och riksomfattande nivå. Mentalvårdsrehabilitering har redan under några år varit ett tyngdpunktsområde i Folkpensionsanstaltens treårsplan för rehabilitering enligt prövning. På grund härav har det vid Folkpensionsanstaltens rehabiliteringslinje bildats en sakkunniggrupp för mentalvårdsrehabilitering. I gruppen sitter sakkunniga inom organisationer för mentalvård och mentalvårdsrehabilitering, praktisk psykoterapi, neuropsykologisk rehabilitering och för den vetenskapliga forskningen på området. Arbetsgruppens mål är att skapa grund för en god rehabiliteringspraxis samt samarbete och arbetsfördelning mellan olika aktörer och särskilt med hälso- och sjukvården. Helsingfors den 27 februari Social- och hälsovårdsminister Maija Perho