Universaalit teoriat nuoruusiän kehityksestä ovat joutuneet. Perhe ja nuorten mielenterveyden häiriöt. lääketiede. Katsausartikkeli.

Transkriptio

1 Katsausartikkeli Sari Fröjd, Mauri Marttunen, Riittakerttu Kaltiala-Heino Perhe ja nuorten mielenterveyden häiriöt Tärkein tieto K Geenit ja ympäristö vaikuttavat toisiinsa ja molemmat yhdessä ja erikseen muokkaavat nuoren mielenterveyttä. K Perheen sisarukset voivat reagoida eri tavoin perheessä vallitseviin potentiaalisiin mielenterveysongelmiin. K Isällä ja äidillä saattaa olla erilainen vaikutus nuoren mielenterveyteen. K Itsenäistyminen vanhemmista ei merkitse sitä, että nuori ei enää tarvitsisi vanhempiensa rakkautta ja tukea. Universaalit teoriat nuoruusiän kehityksestä ovat joutuneet kritiikin ja tulkinnan kohteiksi. Stanley Hallin 1900-luvun alussa esittämä ajatus myrskyisästä nuoruusiästä normaaliin kehitykseen kuuluvana on osittain hylätty (1). Robert Havighurstin esittämää ajatusta vanhemmista irtautumisesta nuoruusiän yhtenä keskeisenä kehitystehtävänä on käytännössä tulkittu niinkin, että ongelmia kehityksessään kohdannut nuori on parasta erottaa vanhemmistaan (2). Uudempien teorioiden mukaan parasta olisi, jos vanhemman ja lapsen suhde ei lainkaan katkeaisi, vaan nuoruusiän kuluessa sopivasta yhteenkuuluvuuden ja erillisyyden määrästä neuvoteltaisiin jatkuvasti (3). Yhteiskunnallinen kehitys on johtanut siihen, että siirtymäaika lapsuudesta itsenäiseen aikuiselämään on pidentynyt. Silti länsimaissa on haluttu nähdä nuori perheestään irrallisena, itsenäisenä toimijana. Perhe vaikuttaa kuitenkin monella tasolla ja tavalla nuoren mielenterveyteen. Geneettinen perimä ja käyttäytymisen genetiikka Käyttäytymisen genetiikkaan liittyvissä tutkimuksissa puhutaan jaetusta ja ei-jaetusta ympäristöstä. Jaettu ympäristö tarkoittaa tekijöitä, jotka ovat yhteisiä saman perheen jäsenille tai sisaruksille: esimerkiksi mielenterveysongelmalle altistava geneettinen perimä. Ei-jaettu tarkoittaa ympäristöä, jonka perheen sisarukset ja jopa identtiset kaksoset kokevat eri tavoin: sisarusten syntymäjärjestys, perheen sosioekonominen tilanne lapsen syntyessä, sukupuolten väliset erot. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että perhe on suurelta osin ei-jaettu ympäristö (4). Saman perheen lapset voivat siis esimerkiksi kokea vanhempien kasvatustyylin eri tavoin. Toinen sisaruksista kokee vanhempien tarjoavan runsaasti lämpöä, toinen taas enemmänkin valvontaa ja kurinpitoa. Toiselle lapselle perheen köyhyys merkitsee mielenterveysongelman riskiä, mutta toiselle ei luvun lopun kaksos- ja adoptiotutkimukset osoittivat geneettisen perimän olevan yhteydessä mielenterveyden häiriöihin. Havainto sai aluksi yleisön ja osan tutkijoistakin aliarvioimaan muiden perhetekijöiden, kuten kasvatuksen, merkitystä lasten ja nuorten mielenterveysongelmien synnyssä ja kehittymisessä (5,6). Kun tutkimusmenetelmät kehittyivät edelleen, kyettiin arvioimaan yhtä aikaa sekä geneettisen perimän että ympäristön merkitystä ja havaittiin geenien ja ympäristön vaikutuksen kietoutuvan monin tavoin toisiinsa. Geenit voivat vaikuttaa altistumiseen erilaisille mielenterveysongelmien riskitekijöille ja toisaalta siihen, kuinka herkästi nuori reagoi riskitekijöihin. Ympäristötekijät puolestaan välittävät geenien vaikutuksia (6). Esimerkiksi geenit, jotka lisäävät lapsuuden ahdistuneisuuden riskiä, saattavat lisätä nuoren herkkyyttä epäsuotuisille elämäntapahtumille. Samat geenit voivat myös olla yhteydessä masennukselle altistaville ympäristötekijöille (7). Toiveet yksittäisten häiriögeenien löytämiseksi ovat romahtaneet, mutta geenien ja ympäristön yhteispelin tutkiminen antaa toiveita siitä, että myös geneettisiin riskeihin voi vaikuttaa. Geneettisen perimän osuus sairastumisalttiuden selittäjänä vaihtelee mielenterveyden häiriöiden välillä, mutta psyykkisesti sairaan vanhemman lapsi ei ole ennalta tuomittu itsekin sairastumaan. 1249

2 Vanhempien psykopatologia ja nuoren sairastumisriski Psyykkisesti sairaan vanhemman jälkeläisellä on suurempi riski sairastua psyykkisesti itsekin. Alttiuden geneettinen periytyminen selittää tästä osan, psyykkisesti sairaan vanhemman heikentynyt kyky vanhemmuuteen ja kasvatukseen osan (8). Vanhemman mielenterveysongelma vaikuttaa perheen ilmapiiriin, joka puolestaan vaikuttaa nuoren mielenterveyteen (9,10). Psyykkisesti sairaan äidin tai isän vanhemmuus ei automaattisesti ole laadultaan huonompaa kuin terveen. Lisäksi tutkimukset viittaavat siihen, että tukemalla psyykkisesti sairaan vanhemman kykyä toimia vanhempana, voidaan pienentää nuoren riskiä sairastua psyykkisesti (11). Vanhemman mielenterveyden häiriö voi altistaa nuoren erilaisille häiriöille. Vanhemman masennus ennustaa nuoren masennusta, ahdistuneisuutta ja päihteiden käyttöä (9,12). Vanhemman sosiaalinen fobia, ahdistuneisuushäiriö ja alkoholiongelma ennustavat nuoren sosiaalista fobiaa (13). Lisäksi näyttää siltä, että vanhempien mielenterveyden monihäiriöisyys lisää nuoren häiriöriskiä enemmän kuin yksinään esiintyvä häiriö (14,15). Vanhempi-lapsisuhde ja kasvatustyylit Monien perhetekijöiden yhteys nuorten mielenterveyteen selittyy ainakin osittain niiden vaikutuksella vanhempien kasvatustapoihin (16). Vanhempien kasvatustyylit on jaettu esimerkiksi Maccobyn ja Martinin (17) mukaan neljään luokkaan, joissa vanhempien tarjoaman lämmön ja tuen sekä toisaalta kurin ja valvonnan määrät vaihtelevat. Optimaalisena kasvatustyylinä on pidetty sellaista, jossa vanhemmat osoittavat positiivisia tunteita lastaan kohtaan, tukevat ja auttavat, mutta toisaalta myös valvovat lasten tekemisiä. Rajojen rikkomisesta on johdonmukaiset seuraukset. Teoriaa kasvatustyyleistä on sittemmin käytetty myös ongelmakäyttäytymistä selittävissä tutkimuksissa. Esimerkiksi nuorten runsaan alkoholinkäytön on havaittu olevan yhteydessä vanhempien kasvatustyyliin: eniten ja tiheimmin alkoholia käyttivät nuoret, joiden vanhemmat eivät tarjonneet tukea eivätkä valvontaa (18). Samoin masennus on yleisempää, jos vanhemmat eivät valvo nuoren tekemisiä, perustele sääntöjä tai kuuntele nuoren mielipidettä (19). Kasvatusteorioita on kritisoitu voimakkaasti 1990-luvun lopulta alkaen. Kritiikissä esitettiin, että vanhempien käytöksen ja lasten käytöksen tai muiden vastemuuttujien väliset yhteydet ovat yleensä heikkoja. Löydökset koskevat yleensä lapsen toimintaa ja käytöstä kotona tai ne ovat vain poikkileikkausasetelmassa todettuja yhteyksiä. Kritiikissä huomautettiin myös, että lapsi ei ole vain vastaanottava osapuoli, vaan kyseessä on vuorovaikutussuhde, jossa lapsen käytös ja ominaispiirteet vaikuttavat vanhempien käytökseen. Lisäksi kasvatustutkimuksia kritisoitiin geneettisten tekijöiden ja nuoren kaveripiirin vaikutuksen aliarvioinnista (5). Uusin tutkimus vastaa kritiikkiin ottamalla tutkimusasetelmissa huomioon kasvatukseen vaikuttavat ympäristötekijät, geneettisen perimän, lapsen tai nuoren yksilölliset ominaisuudet ja perheen ulkopuoliset vaikuttajat sekä käyttämällä analyysimenetelmiä, jotka antavat selittävien muuttujien vaikuttaa toisiinsa (8). Kasvatus ei ole yksisuuntainen tapahtuma: jotakin, jota tehdään lapselle. Stattin ja Kerr (20) ovat esittäneet, että vanhempien valvonnan ja nuoren riskikäyttäytymisen suhde selittyy sillä, miten vanhemman ja nuoren suhde toimii. Vanhempien kiinnostus nuoren tekemisiä kohtaan saa nuoren kertomaan mielellään vanhemmilleen niistä. Toisaalta lasten käyttäytyminen vaikuttaa vanhempien käyttäytymiseen. Lairdin ym. (21) seurantatutkimuksessa todettiin, että mitä enemmän nuorella oli rikekäyttäytymistä sitä vähemmän vanhemmat tiesivät jälkeläisensä edesottamuksista. Ilmeisesti rikkeiden tielle lähteneellä nuorella on suurempi tarve pitää tekemisensä salassa. Näyttää myös siltä, että nuoren masennus vähentää isän aggressiivista käyttäytymistä ja lisää äidin myöntyväisyyttä, eli vanhemmat huomaamattaan "palkitsevat" nuorta masennuksesta (16). Sekä vanhempien kasvatustyyli että nuorten kiintymyssuhteen laatu selittävät nuorten emotionaalisia ja käytösongelmia, mutta kasvatus näyttää normaaliväestössä olevan merkittävämpi käytösongelmien selittäjä (22). Kasvatustekijöiden merkitys saattaa kuitenkin olla erilainen eri väestön osissa. Esimerkiksi nuoret, jotka elävät monien riskitekijöiden keskellä saattavat tarvita voimakasta valvontaa (23). Salliva kasvatus hyvissä sosiaalisissa oloissa voi lisätä nuoren kehitysmahdollisuuksia, mutta ongelmallisissa olosuhteissa kasvavan nuoren samanlainen kasvatus voi johtaa vaikeuksiin (24). Perheen tarjoama sosiaalinen tuki Sosiaalisen tuen puute on yksi masennuksen riskitekijöistä. Tärkeitä sosiaalisen tuen lähteitä nuorelle ovat perhe, koulu ja ystäväpiiri. Masennuksen kannalta perhe kuitenkin lienee näistä tärkein (25,26). Hollantilaistutkimuksen mukaan 15. ja 17. ikävuoden välillä tytöt kokevat väliaikaisesti saavansa kaveripiiriltä enemmän tukea kuin vanhemmilta, mutta pojille vanhemmat säilyvät tärkeimpänä tuen lähteenä koko nuoruusiän ajan (25). Tytöt kokevat kuitenkin perheen tuen vakaampana kuin kaverituen, joka saattaa herkemmin heikentyä jos nuorelle ilmaantuu masennusoireita (26). Lisäksi on todettu, että ikätoverien tuki ei kompensoi vanhempien tuen puutetta. Niistä hollantilaisnuorista, jotka saivat vain vähän tukea vanhemmilta, eniten emotionaalisia ongelmia oli niillä, jotka saivat paljon kaveritukea (26). Perheen sosiaalisen tuen puuttuminen on yhteydessä sekä senhetkiseen että seurannassa ilmenevään masennukseen (25,27,28,29). Tuen, kiintymyksen ja hyväksynnän puute on yhteydessä masennukseen niin normaaliväestöllä, riskiryhmillä kuin hoidossa olevilla nuorilla eikä yhteyttä muuta perhetekijöiden mittaustapakaan: nuorten tai vanhempien raportointi tai kliinikoiden havainnointi (16). Perheen elämäntapahtumat ja muu perhetilanne Perheeseen liittyvät hankalat elämäntapahtumat ovat voimakkaammin yhteydessä nuoren masennukseen kuin muihin elämän alueisiin liittyvät ongelmat (30). Perheen hanka- 1250

3 lat elämäntapahtumat myös ennustavat vakavaa masennusta seuranta-asetelmassa (31). Kaikissa perheissä tapahtuu epäilemättä joskus asioita, jotka aiheuttavat stressiä eikä niistä aina seuraa mielialan tai käyttäytymisen ongelmia perheenjäsenille. Eräässä perheen ilmapiiriin ja ihmissuhteisiin liittyviä elämäntapahtumia käsitelleessä tutkimuksessa havaittiin, että vasta kun stressiä aiheuttaneiden tapahtumien määrä kasvoi kolmesta neljään, tapahtui huomattava lisäys sekä nuorten masennuksessa että käytöshäiriöissä (32). Vanhemmille stressiä aiheuttavat tapahtumat vaikuttavat mielialaan ja sitä kautta kasvatustyyliin. Masennuksen aikaansaama epäjohdonmukainen ja ankara kasvatustyyli voi puolestaan saada nuoren tuntemaan itsensä arvottomaksi ja kykenemättömäksi vaikuttamaan asioihin käytöksellään ja siksi saada nuoren masentumaan (33). Suomalaistutkimuksessa vanhempien työstressi näkyi kasvatustapojen muutoksina, jotka puolestaan vaikuttivat nuorten mielialaan. Töiden jälkeen väsyneiden ja ärtyneiden vanhempien kasvatus oli vähemmän sallivaa ja heidän nuorensa masentuneempia (34). Runsaasti konflikteja sisältävä perhetilanne on yhteydessä sekä nuorten masennukseen, runsaaseen päihteiden käyttöön että käytöshäiriöihin (9,35). Hoidossa olevien käytöshäiriöisten nuorten vanhemmilla on enemmän konflikteja ja vähemmän koheesiota kuin muita häiriöitä potevien nuorten tai normaaliverrokkien vanhemmilla (36). Ainakin masennuksen osalta näyttöä on saatu myös seurantatutkimuksista: riitaisa ilmapiiri ennustaa nuorten masennusta (28,37), mutta nuoren depressiivinen oireilu ei vuoden seurannassa ennustanut perheen ihmissuhteiden huononemista (37). Riitely on yhteydessä masennukseen muun muassa vaikuttamalla siihen, miten hyvänä ja toimivana nuori pitää perhettään (38). Vanhempien sosioekonominen asema Sosioekonomista asemaa tai sosiaaliluokkaa mitataan tutkimuksissa tavallisesti isän koulutustasolla, ammatilla tai työmarkkina-asemalla (39). Tällaisia mittareita käyttävissä tutkimuksissa ei yleensä ole löydetty yhteyksiä vanhempien sosioekonomisen aseman ja nuorten mielenterveyttä kuvaavien indikaattorien välillä tai ainakin löydetyt yhteydet ovat olleet varsin heikkoja (40). Esimerkiksi tuoreissa suomalaistutkimuksissa vanhempien koulutuksella tai ammatilla ei juuri ollut yhteyttä nuorten masennukseen tai alkoholinkäytön tiheyteen (29,41,42,43). Vanhempien sosioekonomisella asemalla saattaa olla yhteys vain joihinkin mielenterveyden häiriöihin (44). Sosioekonomisella asemalla voi olla erilaisia vaikutuksia eri kulttuureissa. Sellaisissa kulttuureissa, joissa sosiaalinen liikkuvuus on suurta, tuloerot pieniä ja yhteiskunta tasa-arvoinen, sosioekonominen asema ei välttämättä ole tärkeä elämän muokkaaja. Sen sijaan joissakin kulttuureissa vanhempien asema määrittelee varsin tarkasti myös lasten elinpiirin ja sosiaaliset suhteet. Perheen taloudellisen kuormituksen on havaittu olevan suoraan yhteydessä lasten psyykkiseen hyvinvointiin (45) sekä aiheuttavan negatiivisia muutoksia vanhempien mielialassa ja kasvatusstrategioissa (46,47,48). Suomalaistutkimuksessa talousvaikeudet, jotka johtivat perheen menojen leikkauksiin, olivat yhteydessä lasten käyttäytymisen ongelmiin (49). Ohimenevätkin vanhempien kokemat taloudelliset vaikeudet olivat yhteydessä amerikkalaisnuorten mielialan ja käyttäytymisen ongelmiin viiden vuoden seurannassa (50). Nuoren näkökulmasta perheen talousvaikeudet ovat vastoinkäyminen, joka vaikuttaa elämään, mutta johon ei itse voi vaikuttaa (51). Nuoren ja vanhemman käsitykset perheen taloudellisesta tilanteesta voivat poiketa huomattavastikin. Ei liene yllättävää, että nuoren oma käsitys vaikuttaa hänen mielenterveyteensä enemmän kuin vanhempien käsitys (52). Nuoren kokemat talousvaikeudet perheessä ovat yhteydessä sekä tunne-elämän että käyttäytymisen ongelmiin (45,52,53). Perherakenne Perherakenteella on selkeitä yhteyksiä erilaisiin vastemuuttujiin nuorilla. Kahden biologisen vanhemman perheessä kasvavalla nuorella näyttäisi yleisesti ottaen olevan paremmat kasvuedellytykset ja vähemmän emotionaalisia tai käytösongelmia kuin yksinhuoltajaperheessä tai uusperheessä kasvavalla (54,55,56,57). Yksinhuoltajaperheiden ja uusperheiden lasten mielenterveysongelmien riski saattaa olla erilainen, mutta aiheesta tehtyjen tutkimusten tulokset ovat osin ristiriitaisia. Skotlantilaisnuoren alkoholinkulutus oli vähäisintä kahden vanhemman perheessä, suurempaa yksinhuoltajaperheessä ja suurinta uusperheessä (52). Hollantilaispojat näyttivät voivan huonommin uusperheissä, tytöt yksinhuoltajaperheissä (57). Mikä selittää tilastolliset yhteydet perherakenteen ja lasten mielenterveyden välillä? Vanhempien avio- tai asumusero voi aiheuttaa negatiivisia muutoksia heidän mielialaansa ja kasvatustyyleihinsä. Vanhemmat voivat olla riidoissa eron jälkeenkin tai käyttää erilaisia kasvatusperiaatteita, mikä aiheuttaa lisäkuormitusta nuorelle (58). Pojat saattavat reagoida herkemmin perherakenteen muutokseen kuin tytöt (59). Perherakenteen vaikutusta rikekäyttäytymiseen on selitetty muun muassa sillä, että yksinhuoltaja- ja uusperheiden lasten kiintymyssuhde vanhempiin on heikompi (60). Muistettakoon kuitenkin, että kaikki yksinhuoltajaperheet eivät ole parisuhteen katkeamisen seurauksena syntyneitä. Vaikuttaako äiti eri tavalla kuin isä? Jollei sosioekonomista asemaa koskevia tutkimuksia oteta lukuun, perheeseen liittyvien riskitekijöiden tutkimus on pitkään ollut pääasiassa äitiin liittyvien tekijöiden tutkimusta (61). Lisäksi perhetekijöitä tutkittaessa tietojen antajana, esimerkiksi kysymyslomakkeen täyttäjänä, on useimmiten äiti. Tuoreessa meta-analyysissa todetaan, että käyttäytymisen ongelmat ovat yhtä lailla yhteydessä äidin ja isän käyttäytymisen ongelmiin, kun taas tunne-elämän ongelmat ovat vahvemmin yhteydessä äidin tunne-elämän ongelmiin. Isän ongelmien merkitys näyttää kasvavan lapsen kasvaessa. Erot isän ja äidin psykopatologian aiheuttaman riskin 1251

4 suuruudessa ovat kuitenkin varsin pieniä. Juuri mitään ei tiedetä siitä, onko äidin ja isän aiheuttama riski samanlainen myös yksinhuoltaja- tai uusperheissä (61). Isän ja äidin vaikutusten erot saattavat olla suurempia mielenterveyshoidossa olevia lapsia tai vanhempia tutkittaessa (61). Normaaliväestössä eroa ei aina löydy lainkaan (7). Silläkin saattaa olla merkitystä, kumpaa sukupuolta jälkeläinen on. Marmorsteinin ja Iaconon (35) tutkimuksessa äidin masennus oli yhteydessä sekä nuorten masennukseen että käytöshäiriöihin, mutta isän masennus ei kumpaankaan. Toisaalta isän epäsosiaalinen käytös lisäsi sekä nuorten masennusta että käytöshäiriöitä, mutta äidin ei kumpaakaan. Isän alkoholiongelma saattaa lisätä sekä tyttären että pojan riskiä alkoholisoitua mutta vain tyttären riskiä masentua (62). Tutkimus sukupuolen merkityksestä vanhempi-lapsiparien vuorovaikutuksessa on kuitenkin vasta alkumetreillä, joten vahvistusta tuloksille tarvitaan. Tuorein tutkimuksen kohde: sisarukset Sisarukset kokevat usein, että vanhemmat kohtelevat heitä eri tavoin. Pitkittäisessä tutkimusasetelmassa havaittiin, että vanhemmat itse asiassa kohtelevat lapsiaan suhteellisen yhdenmukaisesti siten, että esimerkiksi perheen toista lasta kohdellaan viisivuotiaana samoin kuin ensimmäistä kohdeltiin, kun tämä oli viisivuotias (5). Sisaruksen näkökulmasta ajankohtainen erilainen kohtelu on kuitenkin epäreilu tosiasia. Siksi saadaan tutkimustuloksia, joissa perheen nuoremmalle sisarukselle lämmön ja hyväksynnän osoittaminen sai vanhemman sisaruksen aggressiivisen ja rikekäyttäytymisen lisääntymään (63). Toisaalta vanhemman ja lapsen suhde on vuorovaikutuksellinen jatkumo, jossa lapsen persoonallisuus ja käytös saavat aikaan reaktioita vanhemmissa ja vanhemman persoonallisuus ja käytös taas aiheuttaa reaktion lapsessa (5). Vilkas ja rämäpäinen lapsi saa vanhemmiltaan erilaista kohtelua kuin hiljainen ja arka. Vanhemman räiskähtelevä suuttumuksen ilmaisu taas ei ehkä aiheuta kummempia reaktioita samanluonteisessa jälkeläisessä, mutta voi saada aremman sisaruksen tuntemaan itsensä arvottomaksi. Sisarukset eivät ole vain kilpakumppaneita vanhempien huomiosta. Sisaruksen masennus tai itsemurhayritys saattaa lisätä jopa merkittävämmin nuoren masennusriskiä kuin vanhempien masennus tai itsemurhayritys (64). Sisarukset saattavat myös liittoutua keskenään vastustamaan vanhempien kasvatuspyrkimyksiä ja siten vahvistaa toistensa ongelmakäyttäytymistä (65). Yhteenveto ja päätelmät Perheen ihmissuhteet ja olosuhteet sekä lasten ja vanhempien ominaisuudet vaikuttavat siis nuoren mielenterveyteen. Perhe ei kuitenkaan elä tyhjiössä, vaan yhteiskunnan ja kulttuurin sisällä. Perhemuodot moninaistuvat ja perhepolitiikka johtaa eri maissa erilaisiin ratkaisuihin. Siksi tarvitaan lisää tutkimusta erilaisista väestöistä ja perheistä. Adoptio- ja keinoalkuisten lasten perheiden ja toisaalta samaa sukupuolta olevien vanhempien perheiden tutkimus tuottaa tärkeää tietoa sekä näiden eritysperheiden elämästä että niistä itsestäänselvyyksinä pidetyistä asioista, jotka liittyvät perheiden elämään yleensä. Nämä tutkimukset jouduttiin kuitenkin rajaamaan tämän katsauksen ulkopuolelle. Suuri osa nuorten mielenterveysongelmia koskevasta tutkimuksesta on tehty haastattelemalla henkilöitä, joilla on suuri riski sairastua tai jotka ovat hoidossa. Riittävän suurilla normaaliväestöotoksilla tehtyä seurantatutkimusta ei vieläkään tehdä riittävästi. Nuoruusikäinen hakee suorastaan vaatii itsenäisyyttä vanhemmista. Tämä ei tarkoita, ettei vanhempien elämällä, toiminnalla, tavalla olla suhteessa nuoreen ja kasvatuskäytännöillä olisi valtava merkitys nuoren hyvinvointiin ja mielenterveyteen. Tutkimustuloksilla perheen vaikutuksesta nuoruusikäiseen on merkitystä niin vanhemmille, lääkäreille kuin lainlaatijoillekin. Vanha hokema rajoista ja rakkaudesta koskee myös nuoruusikäisen kasvatusta. Lääkärin on toiminnassaan syytä muistaa, että vaikka nuorella on tarve luottamukselliseen suhteeseen hoitavan henkilön kanssa ja hän vaikuttaa pärjäävältä, on monia tilanteita, joissa hän yhä tarvitsee vanhempiensa tukea. Nuorisopsykiatrinkin tulisi rohkaista nuorta pitämään yllä ja kehittämään suhteita vanhempiinsa. Varhais- ja keskinuoruudessa, osin vielä myöhäisnuoruuden aikanakin, itsenäistyminen vanhemmista on ennen kaikkea psykologinen prosessi, jonka ei tule ilmetä irrallisuutena, vanhemmista eristäytymisenä tai välien katkaisemisena. Nuorta tutkittaessa on aina syytä kartoittaa perhetilanne. Aikuista hoitavan lääkärin puolestaan on joissakin tilanteissa tarpeen ottaa esille vanhemman sairauden mahdollinen vaikutus lapsiin, erityisesti nuoruusikäisiin. Kirjallisuutta 1 Arnett J. Adolescent storm and stress, reconsidered. Am Psychol 1999;54: Havighurst R. Developmental tasks and education 3. painos. New York: Longman 1982; Coleman JC, Hendry LB. The nature of adolescence. 3. painos. Adolescence and society series. London: Routledge 1999; Eley TC, Lau JYF. Genetics and the family environment. Kirjassa: Hudson JL, Rapee RM, toim. Psychopathology and the family. Amsterdam: Elsevier 2005; Maccoby E. Parenting and its effects on children: On reading and misreading behavior genetics. Annu Rev Psychol 2000;51: Rutter M, Moffit TE, Caspi A. Gene-environment interplay and psychopathology: multiple varieties but real effects. J Child Psychol Psychiatr 2006;47: Eaves L, Silberg J, Erkanli A. Resolving multiple epigenetic pathways to adolescent depression. J Child Psychol Psychiatry 2003;44: Collins A, Maccoby E, Steinberg L, Hetherington M, Borstein M. Contemporary research on parenting. Am Psychol 2000;55: Nomura Y, Wickramaratne P, Warner V, Mufson L, Weissman M. Family discord, parental depression, and psychopathology in offspring: ten-year follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41: Hammen C, Brennan PA, Shih JH. Family discord and stress as predictors of depression and other disorders in adolescent children of depressed and nondepressed women. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43: Johnson JG, Cohen P, Kasen S, Smailes E, Brook JS. Association of maladaptive parental behavior with psychiatric disorder among parents and their offspring. Arch Gen Psychiatry 2001;58: Lieb R, Isensee B, Hofler M, Pfister H, Wittchen HU. Parental major depression and the risk of depression and other mental disorders in offspring: a prospective-longitudinal community study. Arch Gen Psychiatry 2002;59: Lieb R, Wittchen HU, Hofler M, Fuetsch M, Stein MB, Merikangas KR. Parental psychopathology, parenting styles, and the risk of social phobia in offspring: a prospectivelongitudinal community study. Arch Gen Psychiatry 2000;57: McCauley Ohannesian C, Hesselbrock V, Kramer J ym. The relationship between parental alcoholism and adolescent psychopathology: A systematic examination of parental comorbid psychopathology. J Abnorm Child Psychol 2004;32: Foley DL, Pickles A, Simonoff E ym. Parental concordance and comorbidity for psychiatric disorder and associate risk for current psychiatric symptoms and disorders in a community sample of juvenile twins. J Child Psychol Psychiatry 2001;42: Sheeber L, Hops H, Davis B. Family processes in adolescent depression. Clin Child Fam Psychol Rev 2001;4: Maccoby E, Martin J. Socialization in the context of the family: parent-child interaction. Kirjassa: Mussen PH, Hetherington EM, toim. Handbook of child psychology: Vol. 4. Socialization, personality, and social development. 4. painos. New York: Wiley 1983;

5 18 Foxcroft DR, Lowe G. Adolescent drinking, smoking and other substance use involvement: links with perceived family life. J Adolesc 1995;18: Kim SY, Ge X. Parenting practices and adolescent depressive symptoms in Chinese American families. J Fam Psychol 2000;14: Stattin H, Kerr M. Parental monitoring: a reinterpretation. Child Dev 2000;71: Laird R, Pettit G, Bates J, Dodge K. Parents' monitoring-relevant knowledge and adolescents' delinquent behavior: evidence of correlated developmental changes and reciprocal influences. Child Dev 2003;74: Muris P, Meesters C, van den Berg S. Internalizing and externalizing problems as correlates of self-reported attachment style and perceived parental rearing in normal adolescents. J Child Fam Stud 2003;12: Formoso D, Gonzales N, Aiken L. Family conflict and children's internalizing and externalizing behavior: protective factors. Am J Community Psychol 2000;28: Kotchick B, Forehand R. Putting parenting in perspective: a discussion of the contextual factors that shape parenting practices. J Child Fam Stud 2002;11: Garnefski N, Diekstra R. Perceived social support from family, school and peers: relationship with emotional and behavioral problems among adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35: Helsen M, Vollebergh W, Meeus W. Social support from parents and friends and emotional problems in adolescence. J Youth Adolesc 2000;29: Stice E, Ragan J, Randall P. Prospective relations between social support and depression: differential direction of effects for parent and peer support? J Abnorm Psychol 2004;113: Lewinsohn P, Roberts R, Seeley J, Rohde P, Gotlib I, Hops H. Adolescent psychopathology: II Psychosocial risk factors for depression. J Abnorm Psychol1994;103: Kaltiala-Heino R, Rimpelä M, Rantanen P, Laippala P. Adolescent depression: the role of discontinuities in life course and social support. J Affect Disord 2001;64: Deardorff J, Gonzales N, Sandler I. Control beliefs as a mediator of the relation between stress and depressive symptoms among inner-city adolescents. J Abnorm Child Psychol 2003;31: Friis RH, Wittchen HU, Pfister H, Lieb R. Life events and changes in the course of depression in young adults. Eur Psychiatry 2002;17: Forehand R, Biggar H, Kotchick B. Cumulative risk across family stressors: short- and long-term effects for adolescents. J Abnorm Child Psychol 1998;26: Ge X, Conger R, Lorenz F, Simons R. Parents' stressful life events and adolescent depressed mood. J Health Soc Behav 1994;35: Sallinen M, Kinnunen U, Rönkä A. Adolescents' experiences of parental employment and parenting: connections to adolescent well-being. J Adolesc 2004;27: Marmorstein N, Iacono W. Major depression and conduct disorder in youth: associations with parental psychopathology and parent-child conflict. J Child Psychol Psychiatry 2004;45: Slee PT. Family climate and behavior in families with conduct disordered children. Child Psychiatry Hum Dev 1996;26: Sheeber L, Hops H, Alpert A, Davis B, Andrews J. Family support and conflict: prospective relations to adolescent depression. J Abnorm Child Psychol 1997;25: Unger D, Brown M, Tressell P, Ellis McLeod L. Interparental conflict and adolescent depressed mood: the role of family functioning. Child Psychiatry Hum Dev 2000;31: Entwisle D, Astone NM. Some practical guidelines for measuring youth's race/ethnicity and socioeconomic status. Child Dev 1994;65: West P. Health inequalities in the early years: is there equalisation in youth? Soc Sci Med 1997;44: Lintonen T, Konu A, Rimpelä M. Identifying potential heavy drinkers in early adolescence. Health Educ 2001;101: Huurre T, Aro H, Rahkonen O. Well-being and health behaviour by parental socioeconomic status. A follow-up study of adolescents aged 16 until age 32 years. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2003;38: Pelkonen M, Marttunen M, Aro H. Risk for depression: a 6-year follow-up of Finnish adolescents. J Affect Disor 2003,77: Miech R, Caspi A, Moffit T, Wright BR, Silva P. Low socioeconomic status and mental disorders: a longitudinal study of selection and causation during young adulthood. Am J Sociol 1999;104: Wadsworth ME, Compas BE. Coping with family conflict and economic strain: the adolescent perspective. J Res Adolesc 2002,12: Conger R, Ge X, Elder G, Lorenz F, Simons R. Economic stress, coercive family process, and developmental problems of adolescents. Child Dev 1994;65: Forkel I, Silbereisen RK. Family economic hardship and depressed mood among young adolescents from former East and West Germany. Am Behav Sci 2001;44: Solantaus T, Leinonen J, Punamäki RL. Children's mental health in times of economic recession: replication and extension of the family economic stress model in Finland. Dev Psychol 2004;40: Leinonen J. Families in struggle. Child mental health and family well-being in Finland during the eeconomic recession of the 1990s: the importance of parenting. Stakes Research Report 143, Helsinki Takeuchi DT, Williams DR, Adair RK. Economic stress in the family and children's emotional and behavioral problems. J Mar Fam 1991;53: Conger RD, Conger KJ, Matthews LS. Pathways of economic influence on adolescent adjustment. Am J Community Psychol 1999;27: Shek DT. Economic stress, psychological well-being and problem behavior in Chinese adolescents with economic disadvantage. J Youth Adolesc 2003;32: Fröjd S, Marttunen M, Pelkonen M, von der Pahlen B, Kaltiala-Heino R. Perceived financial difficulties and maladjustment outcomes in adolescence. Eur J Public Health 2006;16: Cuffe S, McKeown R, Addy C, Garrison C. Family and psychosocial risk factors in a longitudinal epidemiological study of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44: Hurtig T, Taanila A, Ebeling H, Miettunen J, Moilanen I. Attention and behavioural problems of Finnish adolescents may be related to the family environment. Eur Child Adolesc Psychiatry 2005;14: Spruijt E, de Goede M. Transitions in family structure and adolescent well-being. Adolescence1997;32(128): Shucksmith J, Glendinning A, Hendry L. Adolescent drinking behaviour and the role of family life. A Scottish perspective. J Adolesc 1997;20: Barber R, Lyons J. Family processes and adolescent adjustment in intact and remarried families. J Youth Adolesc 1994;23: English summary Adolescent mental health and the family Family is the essential context of adolescent development. Recent genetic research has indicated that family is mostly a non-shared environment. Therefore, family factors may affect siblings differently. Mental health problems often run in the family, but genetic heritability is not the only mechanism transferring mental health problems from parents to the offspring. For example, parental mental health problems affect parenting strategies and the family climate, which in turn affect adolescent mental health. Associations between parenting and adolescent mood and behaviour are complex. While parenting affects the mood and behaviour of the offspring, the mood and behaviour of the offspring also have an effect on parental behaviour. Furthermore similar parenting strategies may have different effects on boys and girls. It seems that well functioning parenting may protect even a child with a genetic risk. Mental health problems in the mother and in the father may have different effects: an internalising problem of the mother may predispose the adolescent both to internalising and externalising outcomes, while an internalising problem of the father may predispose the offspring to neither. Social support from the family is essential to mental well-being. The significance of peer support increases during the adolescent years but peer support can never replace parental support. Medical professionals treating adolescent mental or somatic health problems should always consider facilitating the adolescent s possibilities of receiving parental support. Sari Fröjd M.Sc., researcher University of Tampere, Tampere School of Public Health sari.frojd@uta.fi Mauri Marttunen Riittakerttu Kaltiala-Heino 59 Sourander A, Helstelä L. Childhood predictors of externalizing and internalizing problems in adolescence. A prospective follow-up study from age 8 to 16. Eur Child Adolesc Psych 2005;14: Kierkus C, Baer D. A social control explanation of the relationship between family structure and delinquent behaviour. Can J Criminology 2002; Connell AM, Goodman SH. The association between psychopathology in fathers versus mothers and children's internalizing and externalizing behavior problems: a meta-analysis. Psychol Bull 2002;128: Chen Y, Weitzman E. Depressive symptoms, DSM-IV alcohol abuse and their comorbidity among children of problem drinkers in a national survey: effects of parent and child gender and parent recovery status. J Stud Alcohol 2005;66:

6 63 Tamrouti-Makkink I, Semon Dubas J, Gerris J, van Aken M. The relation between the absolute level of parenting and differential parental treatment with adolescent siblings' adjustment. J Child Psychol Psychiatry 2004;45: Reinherz HZ, Paradis AD, Giaconia RM, Stashwick CK, Fitzmaurice G. Childhood and adolescent predictors of major depression in the transition to adulthood. Am J Psychiatry 2003;160: Bullock B, Dishion T. Sibling collusion and problem behavior in early adolescence: toward a process model for family mutuality. J Abnorm Child Psychol 2002;30: Sari Fröjd TtM, tutkija Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos sari.frojd@uta.fi Mauri Marttunen professori, ylilääkäri Kuopion yliopisto ja KYS, psykiatrian klinikka tutkimusprofessori, Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Riittakerttu Kaltiala-Heino dosentti, ylilääkäri TAYS, nuorisopsykiatrian vastuualue ja Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos 1254