HOLLOLAN KUNTA Peruspalvelukeskus Oiva Toimeentulotuki Puhelinvaihde (03) 880 200 TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Viranomainen täyttää Saapumispäivä / 20 Postitse Jätetty toimistoon Muu Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsentensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot (Toimeentulotukilaki 17.1 ) Hakemuksenne käsittelyä varten teidän tulee esittää tositteet perheenne tuloista, menoista ja omaisuudesta sekä kaikkien perheenjäsenten tiliotteet viimeisen kolmen kuukauden ajalta. Asiakastietonne rekisteröidään toimipisteen asiakastietojärjestelmään ja tiedot on säädetty salassa pidettäväksi. Asiakkaalla on oikeus tarkistaa itseään koskevat asiakasrekisteritiedot esittämällä allekirjoitettu pyyntö rekisterinpitäjälle. (Henkilötietolaki 26 ja 28 ) Mille ajalle ja mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea? HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Hakijan suku- ja etunimet Henkilötunnus Lähiosoite ja postitoimipaikka Puhelin Siviilisääty Naimaton Avoliitossa Avioliitossa Rekisteröidyssä parisuhteessa Leski Asumuserossa, mistä alkaen Eronnut, mistä alkaen Ammatti Kotikunta Kansalaisuus Äidinkieli Asiointikieli Tulkkauskieli PUOLISON HENKILÖTIEDOT Puolison suku- ja etunimet Henkilötunnus Lähiosoite ja postitoimipaikka Puhelin Siviilisääty Naimaton Avoliitossa Avioliitossa Rekisteröidyssä parisuhteessa Leski Asumuserossa, mistä alkaen Eronnut, mistä alkaen Ammatti Kotikunta Kansalaisuus Äidinkieli Asiointikieli Tulkkauskieli SAMASSA TALOUDESSA ASUVAT alle 18-vuotiaat lapset Nimi ja henkilötunnus SAMASSA TALOUDESSA ASUVAT muut täysi-ikäiset henkilöt Nimi ja henkilötunnus HAKIJAN ASUMINEN Asumismuoto vuokra-asunto omistusasunto tilapäinen asunto vanhempien luona asunnoton muu asumismuoto/mikä Vuokranantajan nimi Vuokranmaksutili Asunnon pinta-ala Alkaen Saakka Onko asuminen vakituista Kyllä Ei Kunta tai maa missä henkilö asuu tilapäisesti Muualla asumisen ajanjakso. 20 -..20
HAKIJAN JA PUOLISON ELÄMÄNTILANNE vapaamuotoinen elämäntilanteen kuvailu Kerro esim. oletko työtön, työssä, aloitan työt, työharjoittelussa/kurssilla/kuntouttavassa työtoiminnassa, opiskelija/ aloitan opiskelun, yrittäjä, eläkeläinen, maahanmuuttaja, vanki, tutkintavanki, lyhytaikainen vanki TYÖLLISYYSTILANNE Hakija aloittaa / on aloittanut työt Työpaikka Ensimmäinen palkanmaksupäivä Hakija työkokeilussa / kurssilla / kuntouttavassa työtoiminnassa (aika ja paikka) Työttömyyden alkamispäivä Mihin saakka työnhaku voimassa Työnhaku- / aktivointisuunnitelma Ei ole On tehty Milloin Puoliso aloittaa / on aloittanut työt Työpaikka Ensimmäinen palkanmaksupäivä Puoliso työkokeilussa/ kurssilla/ kuntouttavassa työtoiminnassa (aika ja paikka) Työttömyyden alkamispäivä Mihin saakka työnhaku voimassa Työnhaku- / aktivointisuunnitelma Ei ole On tehty Milloin SELVITYS YRITTÄJYYDESTÄ TAI MAATILATALOUDEN HARJOITTAMISESTA Yrityksen nimi kaupparekisterissä tai elinkeinoilmoituksen mukaan tai maatilan nimen mukaan Y-tunnus Yrityksen toimiala Yritysmuoto Toiminnan aloittamispäivä Toiminnan keskeyttämispäivä Toiminnan lopettamispäivä Onko toiminta päätoimista Yhtiömiehet / osakkaat ja heidän omistusosuutensa (%) Osakeyhtiön toimitusjohtaja, hallituksen pj ja muut jäsenet sivutoimista Kirjanpitäjä (nimi ja yhteystiedot) Lisätiedot yrityksen / maatilatalouden toiminnasta Välitilinpäätös laadittu suoriteperusteella maksuperusteella Tilinpäätös viimeinen vahvistettu tilinpäätös välitilinpäätös Yrittäjän tulee toimittaa hakemuksen liitteeksi yrittäjän lisäselvityslomake. HAKIJAN OPISKELU Tutkintonimike Koulutusaste / koulutusala Alkamispäivämäärä Päättymispäivämäärä Oppilaitos Selvitys opintolainan nostamisesta Mahdollisuus kesäopintoihin kyllä ei Selvitys kesätyönhausta / ansiotyöstä opiskelujen aikana Selvitys kesäopinnoista Vanhempien taloudellinen tuki HAKIJAN MAAHANMUUTTO Oleskeluoikeus / oleskelulupa toistaiseksi. 20 alkaen määräajaksi..20 -..20 TALOUDELLINEN TILANNE (Taloudellisen tilanteen vapaamuotoinen kuvailu)
VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET Etuus / kenelle haettu Etuuden hakupaikka Hakemuksen jättöpäivämäärä Toimeentulotukeen nähden ensisijainen vireillä oleva etuus voidaan periä sosiaalilautakunnalle toimeentulotukilain 23 :n perusteella toimeentulotuen korvaukseksi TULOT JA MENOT Kaikki perheen nettotulot ja menot. Esitettävä tositteet tuloista sekä menoista. TULOT Hakija Puoliso Alle 18 v. lapset MENOT Palkka / yritystulo Ansiosidonnainen työttömyysturva Työmarkkinatuki / peruspäiväraha Asumistuki Äitiys- / isyys- / vanhempainraha Lapsilisä Kotihoidon tuki Elatusapu / elatustuki Sairauspäiväraha Vuokra / yhtiövastike Vesimaksu Sähkö Asunnon lämmityskulut Saunamaksu Jätehuoltokulut Asuntolainan korot Asuntolainan lyhennys Kotivakuutus Kuntoutustuki Kansaneläke Työeläkkeet Opintoraha ja asumislisä Opintolaina Vammais- / hoitotuki Muut asumismenot Lasten päivähoitomenot Elatusmaksut Terveydenhoitomenot / lääkkeet Työmatkakulut Ammattiyhdistyksen jäsenmaksut HAKIJAN JA PUOLISON SEKÄ MUUN PERHEEN VARALLISUUS Varallisuuslaji (esim. kiinteistö, sijoitukset, auto, osuus kuolinpesään) Omaisuuden nykyinen arvo Verotusarvo Omistaja PANKKITILI, JOLLE TUKI MAKSETAAN Tilinumero (IBAN-muodossa) Tilinomistaja KAIKKIEN PERHEENJÄSENTEN PANKKITILIT Pankin tilinumero Tilin saldo Tilinomistaja
LAINAT JA MUUT VELAT Velan tyyppi (esim. asuntolaina, kulutusluotto) Velan määrä Velallinen VELKAJÄRJESTELY Hakija / saaja Hakupäivämäärä Päätöksen päivämäärä Myönnetty ajalle..20 -..20 Hakija / saaja Hakupäivämäärä Päätöksen päivämäärä Myönnetty ajalle..20 -..20 LISÄTIETOJA TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEEN Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle / sosiaaliohjaajalle, missä asiassa? ALLEKIRJOITUS Sosiaalihuoltolain mukaan sosiaaliviranomaisilla on oikeus saada asiakasta koskevia tietoja muilta viranomaisilta. Sosiaalihuollon viranomainen voi saada veroviranomaisilta ja kansaneläkelaitokselta teknisen käyttöyhteyden avulla näiden henkilörekisterissä olevia salassa pidettäviä henkilötietoja asiakkaan suostumuksesta riippumatta maksun määräämistä ja tietojen tarkistamista varten. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 ) Väärien tai harhaanjohtavien tietojen antaminen viranomaiselle on rangaistava teko. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin. (Toimeentulotukilaki 20 ) Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa mahdollisesti tapahtuvat muutokset sekä suostun tietojen tarkistamiseen. (Toimeentulotukilaki 17 ) Paikka Päiväys Allekirjoitus Hakija Puoliso HAKEMUKSEN MUKAAN LIITETTÄVÄT TOSITTEET / LAUSUNNOT Tiliotteet ja tilitapahtumat kaikista pankkitileistä kolmen kuukauden ajalta hakemuksen jättöpäivään saakka Palkkalaskelmat Etuuksista tulleet uudet päätökset (Kela yms.) Selvitys muista tuloista (kertakorvauksena saadut tulot, tiliotteen yksityispanot) Vuokra / yhtiövastike Kotivakuutuslasku ja vakuutuskirja Sähkö- ja lämmityskulut Asuntolainan korot (erittely tiliotteella/ erillisellä tositteella) Julkisen terveydenhuollon ja hammashoidon menot Reseptilääkekulut (reseptikopiot ja alkuperäiset kuitit) Lapsen/ lasten tapaamiskulut (erillinen hakemus / selvitys) Elatussopimus/ lapsen tapaamissopimus Työ- ja elinkeinotoimiston työnhaku kortti (kopio) Työvoimapoliittinen lausunto (jos on tullut uusi) Verotuspäätös/ esitäytetty veroilmoitus kokonaisuudessaan Opiskelijalta läsnäolotodistus oppilaitoksesta Selvitys vangin tuloista (tilikortti) Vangin vapauspassi Passi (kopioidaan neuvonnassa) Olen oleskellut/ tulen oleskelemaan ulkomailla..-..20
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSET TOIMITETAAN: Asikkala: Padasjoki: Hollola: Hämeenkoski: Kärkölä: Asikkalan toimeentulotuki Kustaankuja 2 17200 VÄÄKSY Padasjoen toimeentulotuki Kellosalmentie 20 / PL 35 17500 PADASJOKI Hollolan toimeentulotuki Virastotie 3 / PL 66 15870 HOLLOLA Hämeenkosken toimeentulotuki Koivukuja 3 / PL 4 16800 HÄMEENKOSKI Kärkölän toimeentulotuki Virkatie 1 16600 JÄRVELÄ