TURVATEKNIIKAN KESKUS TUKES-julkaisu 2/2000 TURVATEKNIIKAN KESKUKSEN TIETOON TULLEET ONNETTOMUUS- JA VAARATILANTEET VUONNA 1 Irmeli Muje Taija Henttonen Helsinki 2000
2
3 Mikä Turvatekniikan keskus on ja mitä se tekee? Turvatekniikan keskus (TUKES) toimii turvallisuuden ja luotettavuuden valvojana, asiantuntijana ja kehittäjänä. Toimialojamme ovat kemikaali- ja prosessiturvallisuus, paineastiaturvallisuus, sähköturvallisuus, pelastustoimen laitteet sekä mittauslaitteet ja jalometallituotteet. Tekninen turvallisuus ja luotettavuus on Suomessa korkeatasoista. Riskit vahinkojen ja onnettomuuksien syntyyn ovat kuitenkin olemassa. Tekniikka ei ole erehtymätöntä, saati sitten ihminen tai ihmisen rakentamat järjestelmät. TUKESin toiminnan tarkoituksena on suojella ihmisiä, omaisuutta ja ympäristöä turvallisuusriskeiltä sekä edistää teknistä luotettavuutta. Tehtävänämme on valvoa, kehittää ja viestiä. Olemme organisoineet toimintamme kolmeen yksikköön: laitosvalvontaan, tuotevalvontaan sekä tuki- ja kehityspalveluihin. Valvontatehtävien ohella osallistumme kansalliseen ja kansainväliseen yhteistyöhön sekä lainsäädännön valmisteluun. Toteutamme erilaisia turvallisuutta edistäviä tutkimus- ja kehittämishankkeita sekä neuvomme ja opastamme niin ammattilaisia kuin kuluttajiakin. Tehtäviimme kuuluu aktiivinen viestintä toimialojemme asioista. Toimimme pääasiassa kauppa- ja teollisuusministeriön hallinnonalalla, mutta meillä on tehtäviä myös liikenneministeriön, sisäasiainministeriön ja ympäristöministeriön hallinnoimilta aloilta. Palvelemme koko yhteiskuntaa: elinkeinoelämää, yhteisöjä ja yksityisiä kansalaisia.
4
Sisällysluettelo 5 TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1. JOHDANTO... 10 2. VAURIO- JA ONNETTOMUUSREKISTERI VARO... 11 3. TUKESIN TOIMIALALLA SATTUNEET ONNETTOMUUDET VUONNA 111 4. KEMIKAALIONNETTOMUUDET... 13 4.1 Onnettomuuksien lukumäärä...13 4.2 Onnettomuustyypit...14 4.3 Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla...16 4.4 Kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa...16 4.5 Kemikaalionnettomuudet eri laitekokonaisuuksissa ja yksittäisissä laitteissa...20 4.6 Kemikaalionnettomuuksien syytekijöitä...20 5. NESTEKAASUONNETTOMUUDET... 21 6. MAAKAASUONNETTOMUUDET... 23 7. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET... 24 7.1 Räjähdeonnettomuudet...24 7.2 Ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet...25 8. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSESSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET... 26. KULJETETTAVIIN KAASUSÄILIÖIHIN LIITTYVÄT ONNETTOMUUDET.. 26 10. AEROSOLEIHIN LIITTYVÄT ONNETTOMUUDET... 27 11. PAINEASTIAONNETTOMUUDET... 27 11.1 Onnettomuuksien määrä...27 11.2 Onnettomuustyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat...28 11.3 Onnettomuuksien syytekijöitä...2 12. SÄHKÖTAPATURMAT... 30 12.1 Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys 130-1...30 12.2 Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat vuosina 170-1...31 12.3 Sähkötapaturmat vuonna 1...31 12.3.1 Sähkötapaturmien määrä...31 12.3.2 Seuraukset...32 12.3.3 Tapaturmien uhriksi joutuneet henkilöt...32 12.3.4 Tapaturmapaikka...33 12.3.5 Kuoleman aiheuttaneet sähkölaitteistot/-laitteet...33 12. LÄHDELUETTELO... 36 LIITTEET: Liite 1 Esimerkkejä onnettomuuksista Liite 2 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 1
TIIVISTELMÄ 6 Tähän julkaisuun on koottu yhteenveto vuonna 1 TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista, joita oli yhteensä 201 tapausta. Kolme suurinta onnettomuusryhmää olivat kemikaalionnettomuudet (5), sähkötapaturmat (44) ja nestekaasuonnettomuudet (18). Onnettomuuslukumääriin sisältyy myös vaaratilanteita. Onnettomuuksissa kuoli viisi ja loukkaantui 81 henkilöä. Kuolemantapaukset sattuivat vaarallisten kemikaalien teollisessa käsittelyssä (2), nestekaasun kotikäytössä (2) ja sähkölaitteiden käytössä (1). Eniten loukkaantumisia aiheutui sähkötapaturmissa (40) ja ilotulitteiden käytössä (15). Vuonna 1 TUKESin tietoon tulleiden onnettomuuksien kokonaismäärä laski hieman kahdesta edellisestä vuodesta, jolloin lukumäärät olivat 270 tapausta (vuonna 17) ja 228 tapausta (vuonna 18). Vuoteen 18 verrattuna onnettomuusmäärä kasvoi kuitenkin nestekaasun, kuljetettavien kaasusäiliöiden ja aerosolien, paineastioiden sekä ilotulitteiden käytön osalta. Kemikaalionnettomuuksista (yhteensä 5 tapausta) 12 luokiteltiin vakaviksi tapauksiksi. Onnettomuuksista kaksi johti työntekijän kuolemaan. Nämä tapaukset (2) sattuivat hienokemikaalitehtaalla ja petrokemiantehtaalla. Loukkaantumisia kemikaalionnettomuudet aiheuttivat kahdeksalle henkilölle. Onnettomuuksista 38 oli vuotoja, 11 tulipaloja, kolme räjähdyksiä, kolme tapaturmia ja kaksi vaurioita. Lisäksi rekisteröitiin kaksi vaaratilannetta. Onnettomuuksia sattui eniten elintarviketeollisuudessa, voimalaitoksilla ja lämpökeskuksissa, petrokemian- ja öljynjalostusteollisuudessa sekä teollisuuskemikaaleja valmistavissa laitoksissa. Sähkötapaturmia rekisteröitiin yhteensä 41 tapausta, joista yksi johti kuolemaan. Lisäksi TUKESin tietoon tuli kaksi vaaratilannetta ja yksi muu sähkölaitteiden käyttöön liittyvä tapaus. Sähkötapaturmista 26 sattui sähköalalla ammattitaidottomille ja 15 sähköalalla ammattitaitoisille henkilöille. Kuolemantapaus sattui sähköalalla ammattitaidottomalle henkilölle. Tapaturmista 25 sattui siten, että virta kulki kehon läpi. Valokaaren aiheuttamia tapauksia oli 16. Useimmin tapaturmista seurasi joko alle 30 vuorokauden työkyvyttömyys (21) tai ohimenevä kipu (15). Eniten tapaturmia sattui julkisissa tiloissa (13) sekä kytkinlaitoksissa ja jakokeskuksissa (11). Nestekaasuonnettomuuksia sattui 18 tapausta, joista yksi johti kahden henkilön kuolemaan häkämyrkytyksen seurauksena. Muissa nestekaasuonnettomuuksissa loukkaantui viisi henkilöä. Kaikista tapauksista 14 sattui nestekaasun yksityiskäytössä esim. kesämökeillä, asuntovaunuissa ja yksityisveneissä. Tämän julkaisun tietolähteenä on käytetty pääasiassa TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa, josta on valmistumassa Internet -sovellus kesän 2000 aikana. Tämä sovellus on käytettävissä TUKESin kotisivuilla osoitteessa www.tukes.fi. Lisäksi kotisivuilta on saatavissa TUKES-julkaisuja sekä onnettomuustutkintaraportteja TUKESin tutkimista onnettomuuksista.
7
8 ABSTRACT This report gives an overview of the reported accidents and near-misses occurred in 1 within the field of the Safety Technology Authority of Finland (TUKES). The accidents recorded by TUKES in 1, totalled 201, including near-misses. The three largest accident groups were chemical accidents (5 incidents), electrical accidents (44) and LPG accidents (14). Resulting from all accidents, there were five fatalities and 81 injuries. Two fatal accidents occurred in the industrial processing of dangerous chemicals, two in the domestic use of LPG and there was one fatal electrocution. The majority of all injuries were due to electrical accidents (40) and the use of fireworks (15). The total number of accidents reported to TUKES in 1 showed a slight decrease compared to the two preceding years, when the numbers were 270 incidents in 17 and 228 incidents in 18. However, compared to 18, the number of accidents increased in specified accident groups, such as those involving LPG, transportable gas containers and aerosols, pressure equipment as well as in the handling of fireworks. Of accidents involving dangerous chemicals (5 incidents), 12 were classified as a severe. Two accidents caused the death of an employees. These cases occurred at a fine chemical plant and at a petrochemical plant. In all, the chemical accidents led to the injury of eight persons. Of chemical accidents 38 were leaks and accidental releases, 11 were fires, three were explosions, three were personal accidents as well as two equipment or plant failures. In addition, two near-misses were reported. The most common sites of incidents were food processing plants, power plants and heating stations, petrochemical and oil refining industry as well as plants producing industrial chemicals. Of the 41 reported electrical accidents one was fatal, the victim being a civilian. In addition, TUKES learned of two near-misses and one case which involved the electrocution of five cattle. Of all electrical accidents, 26 occurred to civilians and 15 to qualified professionals. Electrical discharges into bodies were responsible for 25 accidents although electrical arching was responsible for 16 incidents. In most cases electrical accidents led to a disablement of under 30 days (21 cases) or only temporary discomfort (15 cases). Common sites for accidents were public facilities (13 cases) and in switch and control gear assembly sites (11). There were 18 LPG accidents, one of which was fatal. In this particular case two people died due to carbon monoxide poisoning. Other LPG incidents led to the injury of five people. Of the LPG accidents, 14 occurred in the domestic use of LPG, such as in summer cottages, caravans and on private boats. The main information source for this report was the VARO accident database which is maintained by TUKES. During summer 2000 a new Internet version of this database will be accessible from TUKES s homepage, www.tukes.fi. In addition there are also TUKES-publications available as well as accident investigation reports concerning those accidents which TUKES has recently investigated.
10 1. JOHDANTO TUKES kerää tietoja ja tutkii onnettomuuksia valvontatehtävää varten. Tiedot kerätään vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROon ja kerättyä tietoa käytetään mm. turvallisuuden toteutumisen ja kehittymisen seuraamiseen ja arviointiin TUKESin toimialalla. Tähän raporttiin on koottu yhteenveto vuonna 1 TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista. Julkaisun tavoitteena on antaa lukijalle käsitys onnettomuuslukumääristä TUKESin toimialalla vuonna 1 sekä onnettomuuslukumäärien vaihtelusta kymmenen vuoden ajanjaksolla. Tietolähteenä on käytetty pääasiassa VARO-rekisteriä. Aiemmat tilastotiedot ovat TUKESin julkaisemista onnettomuusyhteenvedoista /1,2,3/. TUKES saa onnettomuustietoja yrityksiltä, jotka toimivat TUKESin valvomilla aloilla ja joita säädökset velvoittavat ilmoittamaan toiminnassaan sattuneista vakavista onnettomuuksista. Ilmoitusvelvollisuus sisältyy mm. kemikaali-, paineastia-, räjähde-, kaivos-, ja sähköturvallisuuslainsäädäntöön /4/. TUKES kerää onnettomuustietoja päivälehdistä ja muilta viranomaisilta pääasiassa sellaisista onnettomuuksista, jotka liittyvät TUKESin toimialaan, mutta ovat sattuneet muissa kuin TUKESin luvilla toimivissa kohteissa. Vuonna 1 otettiin käyttöön sähköinen mediaseuranta, jonka avulla tiedonsaantia onnettomuuksista pyrittiin edelleen tehostamaan. Ilmoitusvelvollisuudesta ja aktiivisesta seurannasta huolimatta kaikki toimialalla sattuneet onnettomuudet eivät tule TUKESin tietoon. Tiedonsaantiin vaikuttavat onnettomuuden vakavuus ja se, minkä valvontaryhmän onnettomuudesta on kysymys. TUKES saa yleensä tiedot kuolemaan johtaneista ja muista vakavista onnettomuuksista. Vähemmän vakavista onnettomuuksista ei välttämättä tule ilmoitusta, eikä niistä aina saada tietoa muutakaan kautta. Nämä seikat tulee huomioida tarkasteltaessa raportissa esitettyjä onnettomuuslukumääriä. TUKES tutkii onnettomuuksia niiden syyn selvittämiseksi tai jos tutkinta on laitoksen teknisen turvallisuuden tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta tarpeellista. Vuonna 1 TUKES nimesi neljä tutkijaa tai tutkijaryhmää tutkimaan toimialalla sattuneita onnettomuuksia, jotka olivat: kuolemaan johtanut räjähdysonnettomuus hienokemikaalitehtaalla kaasuräjähdys ja sitä seurannut tulipalo koepolttolaitoksessa, josta aiheutui työntekijän kuolema tulipalo voiteluöljytehtaalla nestekaasun käytöstä aiheutunut kahden henkilön kuolema.
11 2. VAURIO- JA ONNETTOMUUSREKISTERI VARO VARO-rekisteri sisältää tietoa paineastiaonnettomuuksista, räjähdeonnettomuuksista, vaarallisten kemikaalien valmistus-, käsittely-, varastointi- ja kuljetusonnettomuuksista sekä kaivosonnettomuuksista. VARO-rekisteriin on lisätty kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat vuodesta 180 lähtien. Lisäksi rekisteriin on sisällytetty vakavat sähkötapaturmat ja hissionnettomuudet vuodesta 16 lähtien. VARO-rekisteristä on valmistumassa myös Internet -sovellus, joka on käytettävissä TUKESin kotisivuilla osoitteessa www.tukes.fi. Toukokuussa 2000 rekisterissä oli tiedot 2175 onnettomuudesta tai vaaratilanteesta. 3. TUKESIN TOIMIALALLA SATTUNEET ONNETTOMUUDET VUONNA 1 Vuoden 1 loppuun mennessä TUKESin tietoon tuli 201 toimialalla sattunutta onnettomuutta ja vaaratilannetta. Vuosina 15-1 TUKESin tietoon tulleiden toimialalla sattuneiden onnettomuuksien ja vaaratilanteiden lukumäärät on esitetty taulukossa 3.1. Lukumäärät vuosilta 16-18 perustuvat onnettomuuksista julkaistujen yhteenvetojen tietoihin. Taulukko 3.1 TUKESin tietoon tulleet toimialalla sattuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuosina 15 1. Onnettomuusryhmä Lukumäärä 15 16 17 18 1 Sähkölaitteet 4 (A 47 43 6 44 Nestekaasu 4 12 7 7 18 Vaaralliset kemikaalit 30 57 66 76 5 Hissit 17 8 22 14 13 Kuljetettavat kaasusäiliöt (B Aerosolit 1 3 3 3 7 6 Paineastiat 13 13 17 10 16 Räjähteet Ilotulitteiden käyttö 2 1 1 3 2 6 (C 5 11 5 17 Maakaasu 2 1 3 6 3 Vaarallisten aineiden - 4 7 18 11 kuljetus (B Kaivokset 1 1-2 - Muut 1 6 4 - - Yhteensä 76 156 270 228 201 (A Vain kuolemaan johtaneet tapaukset. (B Mukana myös liikenneonnettomuuksia. (C Ilotulitteiden aiheuttamista vahingoista tehtiin poliisille 267 ilmoitusta, joista 6 tapauksessa aiheutui henkilövahinkoja. Onnettomuuksissa kuoli 5 ja loukkaantui 81 henkilöä. Kuolemantapaukset sattuivat kemikaalien teollisessa käsittelyssä (2) ja nestekaasun kotikäytössä (2). Lisäksi oli yksi kuolemaan johtanut sähkötapaturma (kts. taulukko 3.2).
12 Taulukko 3.2 Vuonna 1 sattuneissa onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrä sekä kyseisen onnettomuusryhmän tapausten kokonaismäärä. Onnettomuusryhmä Onnettomuuksia (A Kuolleet Loukkaantuneet Kemikaalionnettomuudet 5 2 8 Nestekaasuonnettomuudet 18 2 5 Sähkötapaturmat 44 1 40 Ilotulitteiden käyttö 17 15 Hissitapaturmat ja -vauriot 13 Paineastiaonnettomuudet 16 3 Räjähdeonnettomuudet 5 1 Yhteensä 5 81 (A Onnettomuuslukumäärissä on huomioitu myös vaaratilanteet. Kuvassa 3.1 esitetään TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrä vuosina 10-1 sekä viiden vuoden liukuva keskiarvo loukkaantuneiden lukumäärästä. Sähkötapaturmissa loukkaantuneiden osalta on käytetty Sähkötarkastuskeskuksen keräämiä tietoja vuosilta 10-15 /5/. Vuoden 17 loukkaantuneiden lukumäärää nostaa vuodenvaihteessa 16/17 Komet Bomb 3 -nimisen ilotulitteen aiheuttamat onnettomuustapaukset, joissa loukkaantui 6 henkilöä. Käsitteellä viiden vuoden liukuva keskiarvo tarkoitetaan kyseisen vuoden, kahden edeltävän vuoden ja kahden seuraavan vuoden lukumäärien muodostamaa keskiarvoa. Liukuvaa keskiarvoa ei ole esitetty, mikäli tapausten määrä on alle 10 vuodessa. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Kuolleet 7 8 11 8 7 6 8 8 6 5 74 Loukkaantuneet 106 82 65 76 50 51 8 16 112 81 80 5v.liukuva ka.loukkaantuneet 15 15,8 75,8 64,8 68 88,8 6 102,2 16 Henkilölukumäärä > 110 100 0 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Kuolleet Loukkaantuneet 5v.liukuva ka.loukkaantuneet Kuva 3.1 Kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärä vuosittain ja viiden vuoden liukuva keskiarvo loukkaantuneiden määrästä.
13 4. KEMIKAALIONNETTOMUUDET VARO-rekisteriin on tallennettu onnettomuus- ja vaaratilanteita, jotka ovat sattuneet vaarallisten kemikaalien teollisen käsittelyn ja varastoinnin yhteydessä. Kemikaalien teollisella käsittelyllä tarkoitetaan kemikaalien valmistusta ja teknistä käyttöä. Tekniseen käyttöön sisältyy esim. toiminta, jossa kemikaalia käytetään kemiallisessa prosessissa raaka- tai apuaineena tai jossa kemikaali syntyy välituotteena sekä muuta vastaavaa käsittelyä. Varastoinniksi käsitetään kemikaalin jatkuva tai väliaikainen varastointi kiinteissä varastosäiliöissä, irtosäiliöissä, pakkauksissa tai kuljetusvälineissä. Myös rakennusten öljylämmityslaitteistoissa ja siihen liittyvässä varastosäiliössä sattuneet onnettomuustapaukset sisältyvät kemikaalionnettomuuslukuihin. 4.1 Onnettomuuksien lukumäärä Vuonna 1 TUKESin tietoon tuli 5 kemikaalionnettomuutta ja vaaratilannetta, joissa kuoli kaksi henkilöä ja loukkaantui seitsemän henkilöä. TUKES nimitti tutkijaryhmän tutkimaan kolmea toimialalla sattunutta kemikaalionnettomuutta. Tapauksista kaksi oli kuolemaan johtaneita onnettomuuksia, joista toinen oli räjähdysonnettomuus hienokemikaalitehtaan reaktorissa ja toinen räjähdysmäinen tulipalo petrokemiantehtaan koepolttolaitoksessa. Kolmas tutkittu onnettomuus oli tulipalo voiteluöljytehtaalla. Merkittävimmät onnettomuuksissa mukana olleet kemikaalit olivat polttoöljy, joka esiintyi yhtenä tai ainoana kemikaalina 18 tapauksessa sekä rikkihappo, joka esiintyi viidessä tapauksessa. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Lukumäärä 30 27 36 38 26 30 58 66 76 5 446 5 v. liukuva ka. 32,8 32,6 31,4 31,4 37,6 43,6 51,2 57,8 Tapausten lukumäärä 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Lukumäärä 5 v. liukuva ka. Kuva 4.1 Kemikaalionnettomuudet ja vaaratilanteet vuosina 10-1 sekä viiden vuoden liukuva keskiarvo.
14 Kuvassa 4.1 esitetään kemikaalionnettomuuksien lukumäärä vuosittain sekä viiden vuoden liukuva keskiarvo. Onnettomuuslukumäärissä on huomioitu myös vaaratilanteet. Onnettomuuksien määrän kasvuun vaikuttaa ainakin osaksi tietojen keräämisen tehostuminen vuodesta 16 alkaen. Vuonna 1 sattuneista kemikaalionnettomuuksista 12 luokiteltiin vakavaksi onnettomuudeksi (kts. kuva 4.2). Tämä luokitus on tehty seuraavien kriteereiden mukaisesti: onnettomuudet, jotka ovat aiheuttaneet kuoleman tai loukkaantumisen onnettomuuden aiheuttamat omaisuusvahingot 500 000 markkaa tai sitä suuremmat maaperään tai vesistöön on päässyt 5 m 3 tai 5 tonnia taikka tätä suurempi määrä vaarallista kemikaalia. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Lukumäärä 4 7 6 7 4 8 14 23 12 4 Tapausten lukumäärä 24 21 18 15 12 6 3 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Kuva 4.2 Vakavat kemikaalionnettomuudet vuosina 10-1. 4.2 Onnettomuustyypit Taulukko 4.1 Kemikaalionnettomuuksien lukumäärät onnettomuustyypeittäin. Onnettomuustyyppi Tapausten lukumäärä 1 Vuoto 38 Tulipalo 11 Räjähdys 3 Tapaturma 3 Vaurio 2 Vaaratilanne 2 Yhteensä 5
15 Kemikaalionnettomuuksista 38 oli vuotoja (n. 64 %) ja 11 tulipaloja (n. 1 %). Muita onnettomuustyyppejä esiintyi vähäisiä määriä. Onnettomuuslukumäärien jakauma onnettomuustyypeittäin esitetään taulukossa 4.1. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Räjähdys 3 2 4 5 1 7 5 3 48 Tulipalo 6 5 6 10 5 6 12 14 16 11 1 Vuoto 18 18 24 23 10 20 31 32 37 38 251 40 35 Tapausten lukumäärä 30 25 20 15 10 5 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Räjähdys Tulipalo Vuoto Kuva 4.3 Räjähdysten, tulipalojen ja vuotojen määrä vuosina 10-1. 35 30 5 v. liukuva keskiarvo 25 20 15 10 5 0 188 18 10 11 12 13 14 15 16 17 Räjähdys Tulipalo Vuoto Kuva 4.4 Räjähdysten, tulipalojen ja vuotojen viiden vuoden liukuvat keskiarvot. Kuvassa 4.3 esitetään räjähdysten, tulipalojen ja vuotojen määrä vuosina 10-1 ja näiden liukuvat keskiarvot kuvassa 4.4. Lukumääriä esittävästä kuvasta voidaan havaita vuotojen olevan suurin onnettomuustyyppi joka vuonna. Niiden määrä on ollut kasvussa erityisesti vuodesta 16 lähtien, mihin saattaa vaikuttaa se, että onnettomuustietojen keräystä on tehostettu merkittävästi. Päivälehdistä ja sähköisistä kanavista (mm. Internet) saatavista onnettomuustiedoista suurin osa on vuototapauksia (esim. kotitalouksien öljylämmityslaitteistoihin liittyvistä polttoöljysäiliöistä) ja usein vuotanut määrä on melko vähäinen.
16 4.3 Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Kemikaalionnettomuuksista 36 sattui teollisuudessa (n. 61 %), 8 kotitalouksissa (n. 16 %) ja 7 varastopaikoilla tai -alueilla (n. 12 %). Teollisuudessa onnettomuuksia sattui eniten elintarviketeollisuudessa, voimalaitoksilla ja lämpökeskuksissa, petrokemian- ja öljynjalostusteollisuudessa sekä teollisuuskemikaaleja valmistavilla laitoksilla. Kemikaalionnettomuuksien määrä onnettomuustyypeittäin eri teollisuudenaloilla esitetään taulukossa 4.2. Taulukossa esitettyyn muuhun teollisuuslaitokseen tai muuhun laitokseen luokiteltiin mm. voiteluainetehdas, pakkaustehdas ja vesilaitos. 4.4 Kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa panosprosessi 3 % (2) sekoitus yms. yksinkertainen prosessi 7 % (4) energian tuotanto 5 % (3) jatkuva prosessi 12 % (7) täyttötoiminta (pakkaus) 2 % (1) muu 5 % (3) kemikaalien varastointi 24 % (14) purkaus- ja lastaustoiminta 22 % (13) kemikaalin muu käsittely 20 % (12) Kuva 4.5 Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain. Kuvassa 4.5 esitetään kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain. Eri toimintojen osalta onnettomuuksia sattui eniten kemikaalien varastoinnin yhteydessä (14), purkaus- ja lastaustoimissa (13) sekä kemikaalien muussa käsittelyssä (12). Kemikaalien varastoinnilla tarkoitetaan pitkäaikaista tai tilapäistä varastointia varastosäiliössä tai vastaavassa taikka varastointia kuljetusvälineen säiliössä. Kemikaalien purkaus- ja lastaustoiminnalla tarkoitetaan kemikaalin siirtoa kuljetusvälineestä varastosäiliöön tai suoraan prosessiin taikka siirtoa varastosäiliöstä kuljetusvälineeseen. Kemikaalin muuksi käsittelyksi luokitellaan mm. siirto putkistossa esim. pumppaamalla, käyttö pintakäsittelyssä taikka kylmäaineena. Työvaiheista lastaus- ja purkaus oli onnettomuusalttein. Kaikissa tapauksissa työvaihe ei ollut tiedossa.
17 Taulukko 4.2 Vuonna 1 sattuneet kemikaalionnettomuudet eri sektoreilla. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Vaurio Vaaratilanne Yhteensä Teollisuus yhteensä 17 10 3 2 2 2 36 elintarviketeollisuuslaitos 3 1 1 1 6 voimalaitos, lämpökeskus 5 5 petrokemia ja öljynjalostus 1 2 1 1 5 teollisuuskemikaalien valmistuslaitokset 3 1 4 puunjalostus 1 1 1 3 lujitemuovi- ja pintakäsittelylaitokset 3 3 liima- ja väritehtaat 1 1 2 erikoiskemikaalitehtaat, lääketehtaat 1 1 2 metallurginen teollisuus 1 1 muu teollisuuslaitos, muu laitos 2 2 1 5 Varastopaikat / -alueet yhteensä 6 1 7 varastopaikka / -alue 4 1 5 kappaletavaravarasto 1 1 jakeluasema 1 1 kotitalous 8 8 liike- tai toimisto- tai muu julkinen tila 4 1 5 puutarhan viljely tai maa- ja metsätalous 2 2 liikenneympäristö 1 1 Yhteensä 38 11 3 3 2 2 5
18 Taulukko 4.3 Kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Vaurio Vaaratilanne Yhteensä Toiminto kemikaalien varastointi 11 1 2 14 purkaus- ja lastaustoiminta 12 1 13 kemikaalin muu käsittely 5 5 1 1 12 jatkuva prosessi 2 3 1 1 7 sekoitus yms. yksinkertainen prosessi 1 2 1 4 energian tuotanto (voimalaitos, lämpökeskus) 3 3 panosprosessi 1 1 2 täyttötoiminta (pakkaus) 1 1 muu 3 3 Yhteensä 38 11 3 3 2 2 5 Työvaihe lastaus, purku, astian täyttö / tyhjennys 14 2 1 17 korjaus, huolto, asennus, muutostyö, pesu 3 2 2 7 normaali käyttö / tuotantoprosessi / työvaihe 2 2 1 1 6 prosessin ylösajo, koneen käynnistys, koekäyttö 2 1 1 4 prosessihäiriö, häiriön poisto 1 1 2 viikonloppu, yö, tms. työajan ulkopuolinen aika 2 2 muu käyttötoimenpide, muu työvaihe 4 4 Yhteensä 26 3 2 1 1 42
1 Taulukko 4.4 Kemikaalionnettomuudet laiteryhmittäin ja laitteittain. Onnettomuustyyppi Laitekokonaisuus Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Vaurio Vaaratilanne Yhteensä säiliöt (yhteensä) 25 3 1 2 2 33 varastosäiliö 10 1 1 1 13 säilytys- tai kuljetusastia, kuljetettava säiliö 7 1 8 muu säiliö, astia, allas 4 3 1 8 maanalainen säiliö 4 4 prosessilaitteisto 2 4 2 1 1 10 putki tai putkisto 7 1 8 kylmälaitos 2 1 3 muu laiteryhmä 2 2 4 ei laiteryhmää / laitetta 1 1 Yhteensä 38 11 3 3 2 2 5 Taulukko 4.5 Neljä merkittävintä yksittäistä laitetta, jotka liittyivät kemikaalionnettomuuksiin. Onnettomuustyyppi Yksittäinen laite Tapaturma Räjähdys Tulipalo Vuoto Vaaratilanne Yhteensä putki, letku 1 2 3 6 venttiili 6 6 reaktori 1 1 1 3 varoventtiili 2 2
20 4.5 Kemikaalionnettomuudet eri laitekokonaisuuksissa ja yksittäisissä laitteissa Merkittävin laitekokonaisuus, joissa onnettomuuksia esiintyi oli erilaiset säiliöt (yhteensä 33 tapausta, n. 60 %). Varastosäiliöiden osuus säiliöiden kokonaismäärästä oli suurin (13 tapausta). Muita merkittäviä laitekokonaisuuksia olivat prosessilaitteistot (10 tapausta, n. 17 %) sekä putkistot ja putket (8 tapausta, n. 14 %). Yksittäisten laitteiden osalta suurin ryhmä oli erilaiset putket ja letkut. Kaikkiin tapauksiin ei voitu kohdistaa yksittäistä laitetta tai se ei ollut tiedossa. Onnettomuuksiin liittyvät laitekokonaisuudet ja yksittäiset laitteet esitetään taulukoissa 4.4 ja 4.5. 4.6 Kemikaalionnettomuuksien syytekijöitä Kemikaalionnettomuuksissa tekninen syy voitiin todeta 35 tapauksessa, organisaatioon liittyvä syy 20 tapauksessa ja henkilösyy 18 tapauksessa. Tapauksella on voinut olla syytekijä yhdestä tai useammasta ryhmästä (mm. tekniset syyt, organisaatioon liittyvät syyt, henkilösyyt). Tapauksesta saatavat tiedot saattavat perustua eritasoisiin lähteisiin, kuten yritysten antamiin tietoihin, onnettomuuspaikalla käyneen tarkastajan havaintoihin, palolaitoksen onnettomuusselosteeseen tai lehtileikkeisiin. Onnettomuudet analysoidaan niistä saatujen tietojen perusteella ja mikäli samaan ryhmään kuuluvia syytekijöitä on useita pyritään löytämään tapahtumaan vaikuttanut välitön syy. Taulukko 4.6 Kemikaalionnettomuuksien tekniset syyt. Tekniset syyt Yhteensä turvallisuuslaitteen/ -järjestelmän puuttuminen 6 korroosio 5 laitevaurio 4 rakennevirhe 2 murtuminen 3 väärä materiaalivalinta tai viallinen rakenneaine 2 jännityskorroosio 1 valmistusvirhe 1 komponentin / koneen virheellinen toiminta 1 riittämätön/puuttellinen turvallisuuslaite / -järjestelmä 1 valvonta-, mitta- tai säätölaitteen vikaantuminen 1 määräysten vastainen laite tai asennus 1 muut tekniset syyt 7 ylitäyttö liian tehokas sähkösaatto sisätiloissa alimitoitettu ilmastointi prosessiautomaation ohjelmointi, putken tukkeutuminen hapon reagointi epäpuhtauksien kanssa letkun irtoaminen paikoiltaan säiliön tukipuiden pettäminen syytekijä ei tiedossa 4
21 Teknisistä syistä esille nousivat turvallisuuslaitteen tai -järjestelmän puuttuminen, korroosio sekä laitevaurio. Vastaavasti organisaatiosyistä puutteet valvonnassa, suunnittelussa ja asennuksessa olivat merkittävimmät. Inhimillinen virhe oli kuitenkin suurin yksittäinen syytekijä ja esiintyi yhtenä tai ainoana syytekijänä 17 tapauksessa. Taulukoissa 4.6 ja 4.7 esitetään tapausten syytekijät tarkemmin. Teknisten syiden kohta muu tekninen syy on aukaistu esimerkkitapauksilla syytekijöiden selventämiseksi. Joissakin tapauksissa oli kuitenkin useita teknisiä syitä, jotka ovat vaikuttaneet tapaukseen ja niistä on mainittu vain muutamia. Taulukko 4.7 Kemikaalionnettomuuksien organisaatio- ja henkilösyyt. Organisaatioon liittyvät syyt Yhteensä puutteellinen valvonta 4 puutteet suunnittelussa 4 puutteet asennuksessa 3 puutteet huollossa ja kunnossapidossa 2 puutteet vaaranarvioinissa tai prosessin tutkimisessa 2 puutteelliset käyttö- ja työohjeet 1 puutteet laitteiden / järjestelmien eristämisessä 1 prosessin / laitteen virheellinen käyttötapa 1 muut puutteet johtamisessa 1 määräysten laiminlyönti 1 Henkilösyyt Yhteensä toimintovirhe, inhimillinen virhe 17 määräysten tai ohjeiden vastainen toiminta 1 5. NESTEKAASUONNETTOMUUDET Vuonna 1 tuli TUKESin tietoon 16 nestekaasuonnettomuutta ja kaksi vaaratilannetta. Onnettomuuksista yksi aiheutti kahden ihmisen kuoleman häkämyrkytyksen seurauksena. Lisäksi viisi henkilöä loukkaantui muissa nestekaasuun liittyvissä onnettomuuksissa. Näitä onnettomuustapauksia on selvitetty liitteessä 1. Vuosina 10-1 nestekaasuonnettomuuksien määrä sekä onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrä on esitetty kuvissa 5.1 ja 5.2. Nestekaasuonnettomuuksien määrä kasvoi merkittävästi vuonna 1. Onnettomuustietojen aktiivista keräystä on tehostettu, mikä saattaa vaikuttaa tapausten määrän kasvuun. Taustatiedoksi kuvassa 5.3 on esitetty nestekaasun kulutusta vuosina 10-1 /6/. Kotitalouspullojen osalta kulutus on säilynyt melko vakaana. Vuoden 1 tapauksista 14 sattui nestekaasun yksityiskäytössä esim. kesämökeillä, asuntovaunuissa, veneissä tms. Yksi tapaus sattui teollisuudessa ja yhdessä tapauksessa työntekijöiden taukotupa tuhoutui räjähdysmäisen tulipalon seurauksena. Nestekaasuonnettomuuksista 11 oli tulipaloja, kolme räjähdystä, yksi kaasuvuoto (ei syttynyt) ja yksi tapaturma (kuolemantapaukset). Lisäksi tietoja saatiin kahdesta vaaratilanteista, joista toinen sattui teollisuudessa ja toinen julkisissa tiloissa.
22 Nestekaasun yksityiskäytössä onnettomuuksien syntyyn vaikuttivat usein nestekaasulaitteiston sekä letkujen kunnossapitoon, huoltoon ja tiiveyteen liittyvät puutteet. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Lukumäärä 4 7 6 8 6 4 12 7 7 18 7 Tapausten lukumäärä 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Kuva 5.1 Nestekaasuonnettomuuksien määrä vuosina 10-1. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Kuolleet 2 4 3 1 4 0 0 3 0 2 1 Loukkaantuneet 1 3 1 4 0 3 33 2 3 5 55 6 33 ^ 5 Henkilölukumäärä 4 3 2 1 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 5.2 Nestekaasuonnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrä.
23 Kulutusmäärä (1000 t) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Kotitalouspullo,2 8, 8,6 8,7 8,4 7, 8,1 8,1 8,4 8,3 84,7 Teollisuuspullo 12,2, 8,7 8,0 8,,1,3,8 10,1,6 5,7 Teollisuusbulk 127,7 113,7 114,5 112,2 134,0 13,0 148,5 171,1 205,6 211, 1478,2 240,0 Nestekaasun kulutus 1000 tonnia 220,0 200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Kotitalouspullo Teollisuuspullo Teollisuusbulk Kuva 5.3 Nestekaasun kulutus vuosina 10-1 eri käyttökohteissa /6/. 6. MAAKAASUONNETTOMUUDET Vuonna 1 TUKESin tietoon tuli kolme maakaasuvuotoa. Kaasuvuodoista kaksi sattui vilkkaasti liikennöityjen katujen vieressä olevilla työmailla ja yksi telakalla. Yhdessä työmaalla sattuneessa tapauksessa kaivinkoneen kauha kolhaisi putkessa ollutta sulkuventtiiliä, koska putken sijainnista varoittava merkintänauha oli määräysten vastaisesti muoviputkessa kiinni. Toinen kaasuvuoto sattui vesijohtotyömaalla, jossa teräksinen työntöputki puhkaisi maakaasuputken ja aiheutti kaasuvuodon. Työntöputki piti asentaa syvemmälle, mutta jostain syystä putken pää nousi kaasuputken kohdalla suunniteltua ylemmäs. Telakalla sattuneessa tapauksessa maakaasua pääsi vuotamaan telakkahalliin kaasuputken rikkoutuneesta laipasta. Kyseinen putki oli vaurioitunut kuljetuksessa. Kuvassa 6.1 esitetään maakaasuonnettomuuksien määrä edellisen kymmenen vuoden aikana.
24 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Lukumäärä 4 3 3 3 3 2 1 3 6 3 31 Tapausten lukumäärä 6 5 4 3 2 1 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Kuva 6.1 Maakaasuonnettomuuksien määrä vuosina 10-1. 7. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET 7.1 Räjähdeonnettomuudet Vuonna 1 TUKESin tietoon tuli viisi räjähdeonnettomuutta, jotka sattuivat räjähteitä valmistavilla tehtailla. Kaikki tapaukset olivat räjähdysonnettomuuksia, joista yksi aiheutti työntekijän loukkaantumisen. Kuvassa 7.1 esitetään räjähde-tapausten määrä vuosina 10-1. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Lukumäärä 4 1 0 4 1 2 1 2 5 5 25 5 Tapausten lukumäärä 4 3 2 1 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Kuva 7.1 Räjähdeonnettomuuksien määrä vuosina 10-1.
25 7.2 Ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet Vuodenvaihteessa 18/1 TUKESin tietoon tuli 16 ilotulitetapausta, joissa loukkaantui 15 henkilöä. Lisäksi vuonna 1 sattui yksi ilotulitteiden sytyttämä tulipalo yleisötilaisuudessa, joka aiheutui käytettyjen ilotulitteiden riittämättömästä suojaetäisyydestä palavaan materiaaliin. Kuvassa 7.2 esitetään TUKESin tietoon tulleet ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet sekä omatekoisten pommien aiheuttamat onnettomuudet vuosina 13-1. Vuonna 17 tapausten lukumäärää nostaa vuodenvaihteessa 16/17 Komet Bomb 3 -nimisen ilotulitteen aiheuttamat 6 henkilövahinkoa. Kyseisen ilotulitteen aiheuttamia tapauksia tuli TUKESin tietoon kaikkiaan 266 tapausta, mutta osasta aiheutui ainoastaan palojälkiä vaatteisiin tms., joten niitä ei olla huomioitu onnettomuustilastoissa. Komet Bomb 3 -tapausten lisäksi TUKESin tietoon tuli yksi muu ilotulitteiden käytössä sattunut tapaus. 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Ilotulitteet 1 1 2 7 7 17 125 Omatekoiset pommit 1 1 1 1 4 8 Tapausten lukumäärä 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 13 14 15 16 17 18 1 7 ^ Ilotulitteet Omatekoiset pommit Kuva 7.2 Ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet ja omatekoisten pommien aiheuttamat onnettomuudet vuosina 13-1.
26 8. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSESSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET TUKESin tietoon tuli yhteensä 11 vaarallisten aineiden kuljetuksessa sattunutta vahinkoa, joissa kemikaalia pääsi vuotamaan maastoon. Kahdeksan tapausta oli vaarallisen aineen kuljettamisen yhteydessä sattuneita liikenneonnettomuuksia ja kolmessa tapauksessa oli kyse kuljetuksen aikana sattuneesta vuodosta. Yhdeksässä onnettomuudessa oli kyseessä säiliöajoneuvo, yhdessä tapauksessa junanvaunusäiliö ja yhdessä tapauksessa ajoneuvon kuljettama astia tai kontti.. KULJETETTAVIIN KAASUSÄILIÖIHIN LIITTYVÄT ONNETTOMUUDET Vuonna 1 TUKES sai tietoa kuudesta kuljetettaviin kaasusäiliöihin liittyneestä onnettomuudesta, joista yksi oli liikenneonnettomuus (kts. kuva.1). 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Lukumäärä 0 5 7 2 1 1 3 3 3 6 31 8 Tapausten lukumäärä 6 4 2 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Kuva.1 Kuljetettaviin kaasusäiliöihin liittyvät onnettomuudet vuosina 10-1. Kuljetettavista kaasusäiliöistä neljässä tapauksessa onnettomuus liittyi säiliöiden venttiileihin. Ajoneuvosäiliön venttiilin sulkutulpan puuttuminen, junanvaunusäiliön täyttöaukon tiivisteen vuotaminen ja junanvaunusäiliön venttiilin tiivisteen rikkoutuminen aiheuttivat vähäisiä ammoniakkivuotoja varastoalueella ja kahdessa tapauksessa ratapihalla. Tehtaan tavaravaunupihalla sattuneessa tapauksessa argonia purkautui junanvaunusäiliön varoventtiilistä, kun säiliöön jäänyt pieni kaasumäärä laajeni lämpimässä kesäilmassa. Yksi kuljetettaviin kaasusäiliöihin liittyvistä tapauksista oli liiketilassa sattunut tulipalo. Palo johtui takatulesta, joka tapahtui hitsaajan avatessa asetyleenipullon. Ennen kuin hitsaaja ehti avata happipullon, kuului voimakas pamaus, ja hitsaaja havaitsi asetyleenimittarin ympärillä liekkejä. Tutkittaessa laitteita palon jälkeen havaittiin molempien letkujen palaneen poikki mittareiden päästä. Käytetyt mittarit, letkut, poltinsarja ja takatulisuojat olivat uudehkoja. Liikenneonnettomuustapauksessa propaanisäiliö vaurioitui peräänajon seurauksena. Tästä aiheutui kaasuvuoto ja räjähdysvaara.
27 10. AEROSOLEIHIN LIITTYVÄT ONNETTOMUUDET Vuonna 1 TUKESin tietoon tuli yhdeksän aerosolisammuttimen räjähdystä, joista kahdeksan sattui painonapillisille sammuttimille ja yksi pistoolimalliselle sammuttimelle. Vastaavasti vuonna 18 aerosolitapauksia oli seitsemän, joista viisi sattui sammuttimille. 11. PAINEASTIAONNETTOMUUDET 11.1 Onnettomuuksien määrä Vuonna 1 TUKESin tietoon tuli 15 paineastiaonnettomuutta ja yksi vaaratilanne. Onnettomuuksista kahdessa aiheutui henkilövahinkoja, joista toisessa loukkaantui yksi ja toisessa kaksi henkilöä. Kuvassa 11.1 on esitetty paineastiatapausten lukumäärä vuosina 10 (yhteensä 151 tapausta) sekä viiden vuoden liukuva keskiarvo. Paineastioita koskevissa onnettomuuslukumäärissä ei ole huomioitu sellaisia tapauksia, joissa on päässyt enemmän kuin hyvin vähäinen määrä vaarallista tai palavaa kemikaalia ulos paineastiasta esim. vuotamalla. Kemikaaleihin liittyvät paineastiatapaukset on huomioitu joko kemikaalionnettomuuksien tai nestekaasuonnettomuuksien lukumäärissä. Myös kuljetettaville kaasusäiliöille sattuneet onnettomuustapaukset on käsitelty erikseen. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Lukumäärä 13 21 20 16 12 13 13 17 10 16 151 5 v. liukuva ka. 16,4 16,8 16,4 16,4 14,8 14,2 13 13,8 21 18 Tapausten lukumäärä 15 12 6 3 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Lukumäärä 5 v. liukuva ka. Kuva 11.1 Paineastiaonnettomuudet vuosina 10-1 sekä viiden vuoden liukuva keskiarvo.
28 Kuvassa 11.2 on esitetty niiden vuosina 16-1 TUKESin toimialalla sattuneiden onnettomuuksien ja vaaratilanteiden osuudet, joihin paineastia liittyy. Paineastiaksi on tässä katsottu rekisteröidyt paineastiat, ns. 4 paineastiat, kaasupullot ja paineelliset putkistot. Kaasupulloista mukana ovat sellaiset tapaukset, joissa itse pullo tai siihen liittyvä osa (esim. venttiili, paineensäädin) on aiheuttanut onnettomuuden tai se on liittynyt onnettomuuden syntyyn. Näinollen esim. nestekaasun käyttölaitteistot (liedet, jääkaapit tms.) eivät ole mukana tässä ryhmässä. Vuonna 1 sattuneista kemikaalionnettomuuksista 11 tapauksessa oli mukana paineastia. Näistä onnettomuuksista kuudessa oli mukana rekisteröity paineastia ja viidessä paineellinen putkisto. Molemmat kemikaalionnettomuuksiin liittyvät kuolemantapaukset sattuivat rekisteröityjen paineastioiden käytössä. Nestekaasutapauksista kahdessa oli mukana paineellinen putkisto. Kuljetettaviin kaasusäiliöihin liittyneitä paineastiatapauksia oli viisi. Onnettomuudet, joissa mukana paineastia tai paineellinen putkisto 16 17 18 1 Yhteensä Paineastiat 12 12 6 5 35 Kemikaalit 16 12 11 48 Nestekaasu 5 2 2 2 11 Kuljetettavat kaasusäiliöt 3 3 3 5 14 Yhteensä 2 33 23 23 108 16 14 Tapausten lukumäärä 12 10 8 6 4 2 0 16 17 18 1 Paineastiat Kemikaalit Kuljetettavat kaasusäiliöt Nestekaasu Kuva 11.2 Vuosina 16-1 sattuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet, joissa on ollut mukana paineastia tai paineellinen putkisto. 11.2 Onnettomuustyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat Paineastiaonnettomuuksista suurin osa oli tulipaloja (8 tapausta). Paineastiavaurioita on neljä, työtapaturmia kaksi, räjähdyksiä yksi ja vaaratilanteita yksi. Kaikista tapauksista kahdeksan sattui voimalaitoksissa tai lämpökeskuksissa, neljä kotitalouksissa, kaksi julkisissa tiloissa (päiväkoti ja leipomo) sekä kaksi petrokemianteollisuudessa (kts. taulukko 11.1).
2 Taulukko 11.1 Paineastiatapausten tapahtumapaikat. Tapahtumapaikka Tulipalo Vaurio Tapaturma Räjähdys Vaaratilanne Yhteensä voimalaitos, lämpökeskus 4 2 2 8 kotitalous 3 1 4 julkinen tila 1 1 2 petrokemia ja öljynjalostus 1 1 2 Yhteensä 8 4 2 1 1 16 Taulukossa 11.2 esitetään paineastiatapaukset eri laiteryhmissä ja laitteissa. Kohdassa laite on tarkasteltu yksittäisiä laitteita tai laitekokonaisuuden osia, joilla on ollut merkittävä vaikutus tapahtumien syntyyn. Taulukko 11.2 Paineastiatapaukset onnettomuustyypeittäin eri laiteryhmissä/laitteissa. Laiteryhmä Tulipalo Vaurio Tapaturma Räjähdys Vaaratilanne Yhteensä kattilalaitos 6 2 8 vesikattila 1 1 1 3 paineellinen säiliö 1 2 3 höyrykattila 2 2 Laite kiinteän polttoaineen syöttölaite 5 1 6 lämmönvaihdin 2 2 öljypoltin 1 1 2 polttoainesiilo 1 1 2 pinnankorkeuden säätölaite 1 1 varoventtiili 1 1 kolonni 1 1 Paineastiatapauksista kolme sattui rekisteröidyillä paineastioilla, kaksi ns. 4 paineastioilla ja yksi kuului luokkaan ns. ei paineastia, mutta paineastiasäännösten alainen. Muut 11 tapausta sattuivat paineastioihin liittyvissä tai niihin kiinteästi kuuluvissa paineettomissa laitteissa (esim. kiinteän polttoaineen siiloissa, polttoaineen kuljettimissa tms.). Tällaisia onnettomuuksia sattui erityisesti kattilalaitoksissa (8). Vesikattiloille sattui kolme tapausta, joista yksi oli viallisen öljypolttimen aiheuttama vaaratilanne. Painesäiliötapauksista kaksi tapahtui lämmönvaihtimille ja yksi kolonnille. Höyrykattiloille sattui kaksi tapausta. Yksittäisistä laitteista kiinteän polttoaineen syöttölaite oli merkittävin. 11.3 Onnettomuuksien syytekijöitä Paineastiaonnettomuuksien ja vaaratilanteen syytekijät on esitetty taulukossa 11.3. Tekninen syy voitiin todeta 14 tapauksessa, organisaatioon liittyvä syy kahdessa ja henkilösyy yhdessä tapauksessa. Merkittävin syytekijä oli takatuli. Turvallisuuslaitteen pettäminen todettiin syyksi kolmessa tapauksessa. Muut syytekijät esiintyivät ainoastaan kerran.
30 Taulukko 11.3 Paineastiatapausten tekniset syyt, organisaatio- ja henkilösyyt. Tekninen syy Tulipalo Vaurio Tapaturma Räjähdys Vaaratilanne Yhteensä takatuli 5 1 6 turvallisuuslaitteen pettäminen 1 1 1 3 terminen väsyminen 1 1 viallinen hitsausväliaine 1 1 epätasalaatuinen polttoaine 1 1 viallinen öljypoltin 1 1 laakeri- tai muu tekninen vika 1 1 Organisaatiosyy puutteelliset työohjeet 1 1 puutteellinen valvonta 1 1 Henkilösyy toimintovirhe, inhimillinen virhe 1 1 12. SÄHKÖTAPATURMAT 12.1 Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys 130-1 Vuosina 130-1 sattuneissa sähkötapaturmissa on menehtynyt kaikkiaan 817 henkilöä, joista 587 (n. 72 %) oli sähköalalla ammattitaidottomia (maallikko) ja 230 (n. 28 %) sähköalalla ammattitaitoisia. Kuvassa 12.1 esitetään kymmenen vuoden liukuva keskiarvo kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista kyseisenä ajanjaksona. Tässä kuvassa kymmenen vuoden liukuvalla keskiarvolla tarkoitetaan poikkeuksellisesti kyseisen vuoden ja yhdeksän edeltävän vuoden lukumäärien keskiarvoa. liukuva 10 v. keskiarvo 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 13 142 145 148 151 154 157 160 163 166 16 172 175 178 181 184 187 10 13 16 1 Kuva 12.1 Kymmenen vuoden liukuva keskiarvo vuosina 130-1 sattuneista kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista.
31 12.2 Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat vuosina 170-1 Kuvassa 12.2 esitetään maallikoiden ja sähköalalla ammattilaisten osuudet kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista vuosina 170-1. Vuosina 170-1 sähkötapaturmissa kuoli yhteensä 18 henkilöä, joista 151 oli maallikoita (n. 76 %) ja 47 sähköalalla ammattitaitoisia (n. 24 %). Ajanjakson synkin vuosi oli 173, jolloin menehtyi 17 maallikkoa ja neljä ammattitaitoista henkilöä. Ammattitaitoisten osalta synkimmät vuodet olivat 171 ja 177, jolloin menehtyi viisi henkilöä molempina vuosina. Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien määrä on vähentynyt merkittävästi 10-luvulla. Edellisen kymmenen vuoden aikana 27 henkilöä menehtyi sähkötapaturmissa (10-luku), kun vastaava määrä 180-luvun aikana oli 72 henkilöä. 21 18 15 Kuolemia 12 6 3 0 170 172 174 176 178 180 182 184 186 188 10 12 14 16 18 maallikko sähköalalla ammattitaitoinen Kuva 12.2 Maallikoiden ja ammattilaisten osuudet kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista vuosina 170-1. 12.3 Sähkötapaturmat vuonna 1 12.3.1 Sähkötapaturmien määrä TUKESin tietoon tuli vuonna 1 41 sähkötapaturmaa, joista yksi johti kuolemaan. Tämän lisäksi rekisteröitiin kaksi vaaratilannetta ja yksi muu onnettomuus, jossa viisi nautaa menehtyi paimenpoika-aitaukseen. Sähkötapaturmien määrä väheni hieman vuodesta 18, jolloin TUKESin tietoon tuli 64 tapaturmaa. Näistä kolme johti kuolemaan. Tapaturmista 25 tapausta sattui siten, että virta on kulkenut kehon läpi. Valokaaren aiheuttamia tapauksia oli 16 (kts. taulukko 12.1). Tapauksista 43 sattui vaihtojännitteellä ja yksi tasajännitteellä. Vaihtojännitteen osalta useimmat tapaukset sattuivat jännitteen ollessa enintään 1000 V. Taulukoissa esitettävällä jännitteellä tarkoitetaan vaihejännitettä.
32 Taulukko 12.1 Vuonna 1 sattuneet sähkötapaturmat ja vaaratilanteet/muut sähkövaikutuksen ja jännitteen mukaan jaettuna. Vaihtojännite Virta kehon läpi Valokaari Vaaratilanne / muu Yhteensä Jännite > 1000 V 4 7 11 Jännite enintään 1000 V 21 8 3 32 Tasajännite Jännite enintään 1500 V 1 1 12.3.2 Seuraukset Yhteensä 25 16 3 44 Tapaturmista yksi johti kuolemaan, neljästä seurasi yli 30 vuorokauden työkyvyttömyys ja 21 tapaturmasta enintään 30 vuorokauden työkyvyttömyys. Ohimenevää kipua aiheutui 15 tapaturmasta (kts. taulukko 12.2) Taulukko 12.2 Sähkötapaturmien seuraukset jännitteen mukaan jaettuna. Vaihtojännite Kuolema Työkyvyttömyys yli 30 vrk Työkyvyttömyys enintään 30 vrk Ohimenevä kipu Yhteensä Jännite > 1000 V 2 7 2 11 Jännite enintään 1000 V 1 1 14 13 2 Tasajännite Jännite enintään 1500 V 1 1 Yhteensä 1 4 21 15 41 12.3.3 Tapaturmien uhriksi joutuneet henkilöt Taulukko 12.3 Tapaturmien uhriksi joutuneet henkilöt ja tapaturmien seuraukset. Sähköalan ammattihenkilö Maallikko Yhteensä Kuolema Virta kehon läpi 1 1 Yhteensä 1 1 Näistä alle 16-vuotiaita Työkyvyttömyys yli 30 vrk Virta kehon läpi 1 1 Valokaari 2 1 3 1 Yhteensä 3 1 4 1 Työkyvyttömyys alle 30 vrk Virta kehon läpi 4 13 2 Valokaari 5 3 8 Yhteensä 12 21 2 Ohimenevä kipu Virta kehon läpi 1 10 3 Valokaari 2 3 5 Yhteensä 3 12 15 3 Edelliset yhteensä Virta kehon läpi 6 1 25 5 Valokaari 7 16 1 Yhteensä 15 26 41 6
33 Taulukko 12.4 Sähkötapaturmien uhriksi joutuneet henkilöt. Vaihtojännite Sähköalan ammattihenkilö Maallikko Yhteensä Näistä alle 16- vuotiaita Jännite > 1000 V 4 7 11 2 Jännite enintään 1000 V 10 1 2 4 Tasajännite Jännite enintään 1500 V 1 Yhteensä 15 26 41 6 Sähkötapaturmien uhreista 26 oli henkilöitä, joilla ei ollut riittävää koulutusta sähköalalla (n. 63 %). Näistä tapaturmista yksi johti kuolemaan, yksi yli 30 vuorokauden työkyvyttömyyteen, 12 tapausta alle 30 vuorokauden työkyvyttömyyteen ja 12 tapausta ohimenevään kipuun (kts. taulukko 12.3). Sähköalalla ammattitaitoisille sattui 15 tapaturmaa, joista kolme aiheutti yli 30 vrk työkyvyttömyyden, yhdeksän alle 30 vuorokauden työkyvyttömyyden ja kolme ohimenevän kivun. Kaikista sähkötapaturmien uhreista kuusi oli alle 16-vuotiaita. 12.3.4 Tapaturmapaikka Taulukossa 12.5 esitetään sähkötapaturmapaikat tai sähkölaitteisto/-laite, jossa tapaturma on sattunut sekä uhrin ammattitaito sähköalalla. Eniten sähkötapaturmia sattui julkisissa tiloissa, myymälöissä, toimistoissa (13 tapausta, n. 32 % kokonaismäärästä). Tapauksista 11 sattui kytkinlaitoksissa tai jakokeskuksissa (n. 27 %) ja viisi kotitalouksissa (n. 12 %). Taulukossa 12.6 esitetään tapaturmapaikat tai sähkölaitteisto/-laite, jossa tapaturma on sattunut. Taulukossa 12.7 vastaavasti tapaturmapaikka ja seuraukset. Taulukko 12.5 Tapaturman aiheuttanut sähkölaitteisto/-laite tai tapahtumapaikka uhrin ammattitaidon mukaan jaettuna. Toimistot, myymälät, julkiset tilat Kytkinlaitokset, jakokeskukset Kotitaloudet Maakaapelit Ilmajohdot Teollisuuslaitteistot (ei kytkinlaitteistot) Sähköradat Muut tai ei tiedetä Yhteensä Sähköalan ammattihenkilö 4 10 1 15 Maallikko 1 5 3 3 2 1 2 26 Yhteensä 13 11 5 4 3 2 1 2 41 12.3.5 Kuoleman aiheuttaneet sähkölaitteistot/-laitteet Kuvassa 12.3 esitetään vuosina 10-1 kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien jakautuminen sen mukaan, oliko tapaturman aiheuttanut sähkölaitteisto tai -laite vaatimusten mukainen ja kunnossa oleva, alunperin vaatimusten mukainen, mutta vioittunut vai vaatimusten vastainen. Vuonna 1 kuolemaan johtaneessa sähkötapaturmassa henkilö tarttui ulkorakennuksen seinään tulevaan pienjänniteavojohtoon, jota hän ilmeisesti luuli jännitteettömäksi.
34 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Yhteensä Vaatimusten mukainen 2 0 2 2 1 2 2 2 3 1 17 Vaatimusten vastainen 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 6 Vioittunut 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 6 4 Henkilölukumäärä 3 2 1 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Vaatimusten mukainen Vaatimusten vastainen Vioittunut Kuva 12.3 Vuosina 10-1 kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien jakautuminen sähkölaitteiston/-laitteen kunnon mukaan.
Taulukko 12.6 Tapaturman aiheuttanut sähkölaitteisto/-laite tai tapahtumapaikka jännitteen mukaan jaettuna. Vaihtojännite Toimistot, myymälät, julkiset tilat Muut tai ei tiedetä Yhteensä Jännite > 1000 V 4 3 3 1 11 Jännite enintään 250 V 13 6 5 1 2 2 2 Tasajännite Jännite enintään 1500 V 1 1 Yhteensä 13 11 5 4 3 2 1 2 41 Taulukko 12.7 Tapaturman aiheuttanut sähkölaitteisto/-laite tai tapahtumapaikka ja tapaturman seuraukset. Toimistot, myymälät, julkiset tilat Kytkinlaitokset, jakokeskukset Kotitaloudet Maakaapelit Ilmajohdot Teollisuuslaitteistot (ei kytkinlaitteistot) Sähköradat Kytkinlaitokset, jakokeskukset Kotitaloudet Maakaapelit Ilmajohdot Teollisuuslaitteistot (ei kytkinlaitteistot) Sähköradat Muu paikka tai laitteisto Yhteensä Kuolema Virta kehon läpi 1 1 Yhteensä 1 1 Työkyvyttömyys yli 30 vrk Virta kehon läpi 1 1 Valokaari 2 1 3 Yhteensä 3 1 4 Työkyvyttömyys alle 30 vrk Virta kehon läpi 6 2 1 3 1 13 Valokaari 6 1 1 8 Yhteensä 6 6 2 2 3 2 21 Ohimenevä kipu Virta kehon läpi 6 2 2 10 Valokaari 1 2 2 5 Yhteensä 7 2 2 2 2 15 Edelliset yhteensä Virta kehon läpi 12 1 5 1 3 1 2 25 Valokaari 1 10 3 1 1 16 Yhteensä 13 11 5 4 3 2 1 2 41
36 12. LÄHDELUETTELO 1. Muje I., Turvatekniikan keskuksen tietoon tulleet onnettomuus- ja vaaratilanteet vuonna 18, TUKES-julkaisu no. 5/1, Helsinki 1, 2 s. 2. Muje I., Turvatekniikan keskuksen tietoon tulleet onnettomuus- ja vaaratilanteet vuonna 17, TUKES-julkaisu no. 6/18, Helsinki 18, 27 s. 3. Muje I., Salminen A., Salonen H., Kurttila H., Turvatekniikan keskuksen toimialalla 186-16 sattuneet onnettomuudet, TUKES-julkaisu no. 4/18, Helsinki 18, 1 s. 4. Lakisääteiset ilmoitusvelvollisuudet onnettomuuksista: Sähköturvallisuusasetus 48/16 20 Paineastia-asetus 54/173 2 Asetus vaarallisten kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista 5/1 61 Asetus vaarallisten aineiden kuljetuksesta tiellä 632/16 12, 30 Räjähdeasetus 473/13 Ammoniumnitraattiasetus 171/184 38 Asetus öljylämmityslaitteistoista 1211/15 42 Maakaasuasetus 1058/13 48 Nestekaasuasetus 711/13 44 KTMp kaivosten turvallisuusmääräyksistä 21/175 126 5. Sähkötapaturmat ja vaaratilanteet Suomessa 10-16, Sähkötarkastus Fimtekno Oy, Projekti 1/S6, 17. 6. Nestekaasun kulutus vuosina 10-1 (kysely), Öljyalan keskusliitto.
Esimerkkejä onnettomuuksista LIITE 1 1. KEMIKAALI- / PAINEASTIAONNETTOMUUKSIA Työntekijä kuoli reaktorin räjähtäessä hienokemikaalitehtaalla Hienokemikaalitehtaalla tapahtui tulipalon aiheuttanut räjähdys, jossa menehtyi reaktorirakennuksessa ollut työntekijä. Onnettomuus aiheutti huomattavat aineelliset vahingot ja tuotannon keskeytymisen reaktorirakennuksessa. Onnettomuushetkellä natriumboorihydridin valmistus reaktorirakennuksessa oli keskeytetty putkitukoksen takia. Iltavuoron aikana huomattiin synteesimassareaktoreissa paineennousua, jolloin käyttövuoromies kiiruhti pihan poikki reaktorirakennukseen. Noin 10-30 sekunnin kuluttua siitä tapahtui räjähdys, jota seurasi paineaalto ja tulipalo. Tutkimuksessa todettiin, että räjähdyksen syynä oli synteesimassareaktorin lämpötilan nousu eksotermisessä reaktiossa. Reaktorissa olleen liuoksen lämpötilan nousuun vaikuttivat reaktoriin kertynyt sakka, joka muodosti eristävän kerroksen ja reaktorin sekoittajan mekaanisesta kitkasta syntynyt lämpö. Lämpötilan nousua ei todettu valvomosta, koska lämpötilan mittausanturi oli eristävässä sakkakerroksessa. Sakkakerros oli syntynyt vähitellen prosessin alhaisen lämpötilan ja hitaan läpimenovirtauksen seurauksena. Natriumin vajaus edesauttoi sakanmuodostusta reaktorissa. Voimakas kaasumaisten aineiden aiheuttama paineennousu rikkoi reaktorin. Reaktorin paineeksi ennen räjähdystä on arvioitu 41-46 bar. Reaktorin mitoituspaine oli 6 bar ja normaali käyttöpaine alle 3 bar. Räjähdyksessä rikkoontuneesta reaktorista ja siihen liittyneistä putkistoista pääsi vapaaksi palavia kaasuja ja palavaa nestettä sytyttäen tulipalon reaktorirakennuksessa. Prosessin kehitys- ja tutkimusvaiheessa prosessissa tapahtuvia reaktioita ei tunnettu tarpeeksi, eikä toimintaa ollut suunniteltu eksotermisten reaktioiden varalta. Kirjallisuudestakaan ei löytynyt tietoa vastaavasta reaktiosta. Järjestelmän varo- ja valvontalaitteet eivät olleet riittäviä eksotermisen reaktion hallintaan. Myöskään työohjeissa eikä huolto- ja kunnossapidon ohjeissa ollut varauduttu eksotermiseen reaktioon. Yksi työntekijä kuoli ja toinen loukkaantui tehtaan koepolttolaitoksessa sattuneessa kaasuräjähdyksessä Polymerointikoelaitoksella ajettiin alas ns. loop-reaktori äkillisen paineen nousun vuoksi. Paineen nousun syynä oli reaktorin tyhjennysventtiilin tukeutuminen, joka päätettiin avata huoltoa varten. Putkilinjojen käsiventtiilit suljettiin ja reaktori tyhjennettiin soihtujärjestelmään ja huuhdeltiin toistuvasti typpikaasulla. Huuhtelujen yhteydessä typellä paineistettu reaktori tyhjennettiin jokaisen huuhtelun jälkeen samaiseen soihtujärjestelmään. Viimeisen huuhtelun jälkeen, jolloin reaktorin piti olla paineeton ja sisältää vain typpeä, kaksi laitoksen työntekijää ryhtyi irrottamaan mainittua tyhjennysventtiiliä. Kiinnityspulttien avaamisen jälkeen irroteltaessa venttiiliä se lähti äkisti paikaltaan. Ulospurkautuva paineellinen propeeni syttyi välittömästi. Syttymissyytä ei varmasti tiedetä, mutta se on todennäköisesti ollut joko staattinen sähkö tai venttiilin irrotessa syntynyt kipinä. Venttiiliä irrottaneista miehistä toinen säilyi vammoitta toisen saadessa palovammoja kasvoihinsa, käteensä ja ylävartaloonsa. Onnettomuudessa pahiten loukkaantui instrumenttiasentaja, joka oli muutaman metrin päässä tyhjennysventtiilistä omissa töissään lastaamassa tavarahissiä. Hän jäi syttyneeseen kaasusuihkuun ja sai välittömästi pahoja palovammoja koko kehoonsa. Asentaja menehtyi saamiinsa vammoihin myöhemmin. Syttynyt kaasupalo saatiin sammumaan sulkemalla reaktoriin tulevien putkilinjojen automaattiventtiilit.