Ongelmatamman tiineyttäminen Tiina Reilas Tampere 10.3.2015 1
Ongelmatamman tiineyttäminen Hyvä lihavuuskunto Ei kilpailuteta Huolellinen kiimakontrolli Aloitetaan viimeistään vapun jälkeen Keinosiemennys astutuksen sijasta Siemennys asemalla, ei kotitallilla Tuore sperma (tai siirtosperma, ei pakastespermaa) 1 siemennys/kiima 1-2 pv ennen ovulaatiota (kiimankatkaisu hcg:llä) Hyvä siemennys- ja varsomishygienia Biopsia tarvittaessa 2
Tamman esitiedot Ikä Hedelmällisyys heikkenee >13v Astutus- ja tiinehtymishistoria Neitsyt, tyhjäksi jäänyt, tyhjäksi jätetty, varsomisvuodet Lisääntymishäiriöt Varsomiskomplikaatiot Kohdun tyhjentymisen ongelmat Hoitoa vaatineet kohtutulehdukset Alkion varhaiskuolemat, abortit Kiimakierron häiriöt 3
Lisääntymishäiriöt Tamma ei sykloi normaalisti Persistoiva keltarauhanen Ovulaatiohäiriöt (anovulatoriset follikkelit) Tamma sykloi normaalisti, mutta ei tiinehdy Viivästynyt kohdun tyhjentyminen siemennyksen jälkeen Kohtutulehdus Tamma sykloi ja tiinehtyy, mutta menettää tiineyden Varhaiset alkio- ja sikiökuolemat Istukkatulehdus, abortit 4
Persistoiva keltarauhanen Prostaglandiinia ei vapaudu keltarauhanen ei surkastu progesteroni estää kiimaan tulon Kiimaton tila voi kestää jopa 3 kk Syy yleensä tuntematon Myös diestrusovulaatio voi pidentää keltarauhasvaiheen Diagnoosi: rektaalitutkimukset, ultraäänitutkimukset, progesteronimääritykset hoito: prostaglandiini 5
Anovulaatio Follikkeli ei ovuloidu täyttyy verellä/luteinisoituu (HAF, PAF, LUF) Voi toistua kiimasta toiseen Vanhoilla tavallisempi PG:n käyttö lisää Isot annokset Tammat, joilla taipumus Ei hoitoa 6
Tyhjentymisongelmat ja kohtutulehdukset Kontaminaatiota lisäävät tekijät: Peräpään huono rakenne, pneumovagina Astutus, siemennys, gynekologiset toimenpiteet, varsominen Tyhjentymista estävät tekijät: Kohtulihaksen heikko supistumiskyky Heikentynyt imunestevirtaus Huonosti avautuva kohdunkaula Syvällä roikkuva kohtu Nesteen liiallinen tuotanto 7
Kontaminaation vähentäminen Huononmallisen hävyn korjaus Caslick-operaatiolla Hyvä varsomishygienia Hyvä siemennyshygienia Siemennys astutuksen sijasta 1 siemennys/kiima 1-2 pv ennen ovulaatiota eli hcg siemennyksen yhteydessä Huomioitava sperman hedelmöittämiskyky!!! 8
Hyvä siemennnyshygienia Vähennetään kohtuun joutuvien bakteerien määriä tuplahanska Siemennys kohdunkaulapihtien avulla 9
Tyhjentymisongelmat Noin 20% tammoista tarvitsee tarkkailua ja hoitoa siemennyksen jälkeen Nesteen määrä > 2 cm korkea nestekertymä ennen siemennystä 2 cm nestettä 6-24 h kuluttua siemennyksestä Nesteen sijainti Rungossa (tiukka kohdunkaula) Sarvissa(veltto kohtu) Nesteen esiintymisajankohta Nestekertymät loppukiimassa Nestekertymät ovulaation jälkeen tai diestruksessa 10
Vanhoille varsomattomille tammoille tyypillisiä ongelmia Kohdun limakalvon rauhasten patologiset muutokset Nesteen kertyminen kohtuun Puutteellisesti avautuva kohdunkaula Anovulatoriset follikkelit 11
Tulehdusten ennaltaehkäisy - edistetään tyhjentymistä ja hillitään tulehdusta Tiinehtymistulosten optimoimiseksi hoitotoimet ajoitettava oikein Oksitosiini 1-2 h ennen siemennystä, jos kohdussa runsaasti nestettä Ultraäänitutkimus 6-12 tunnin kuluttua siemennyksestä ja seuraavana päivänä jos normaalia enemmän tai sameampaa nestettä Oksitosiini Huuhtelu Prostaglandiini? Kohdunkaulan laajentaminen? Tulehdusta hillitsevä lääkitys (kortisoni)? 12
Nestettä keräävän tamman hoito Kohdun tyhjentäminen ennen siemennystä Nestettä 0,5 2 cm ennen siemennystä Oksitosiini 5 20 KY iv. Jos ei tyhjene, uusi OT + kohdunkaulan laajennus? Nestettä > 2 cm ennen siemennystä Huuhtelu ja oksitosiini Siemennys 1 h oksitosiinista Siemennys mielellään 2 pv ennen ovulaatiota hcg siemennyksen yhteydessä 13
Nestettä keräävän tamman hoito Kohdun tyhjentäminen siemennyksen jälkeen Oksitosiini 20 KY im. 4 8-12 h välein, 1. injektio aikaisintaan 4 h kuluttua siemennyksestä Ultraäänitutkimus 6-12 h siemennyksen jälkeen ja/tai seuraavana päivänä Nestettä 0.5 2 cm OT iv. Nestettä > 2 cm huuhtelu + OT iv. Ovulaatiokontrolli 2 pv siem. jälkeen Jos ei ovuloinut, siem. & hoidot kuten 1. siem. jälkeen Ovuloinut, mutta nestettä OT 20 KY iv. Kohtuhuuhtelu, jos OT ei auta tai neste sameaa bakteriologissytologinen tutkimus 14
Prostaglandiini Kloprostenoli 250 g Vaikutusaika noin 5 h Kohtu tyhjenee hitaasti 6 8 h ensimmäisen oksitosiini-injektion jälkeen Tammoille, joilla ongelmia imunestevirtauksessa 15
Kohtuhuuhtelu Indikaatiot: Kohtua supistavat hormonit eivät tehonneet Kohdussa on sameaa nestettä Kirkasta nestettä enemmän kuin 2 cm? 4 18 h kuluttua siemennyksestä Kiiman aikana ennen ovulaatiota tai 2 päivää jälkeen Kohdunkaulaa varoen 16
Tulehdusta hillitsevä hoito Anatomisista syistä johtuvat tyhjentymisongelmat Deksametasoni 50 mg iv. (0.1 mg/kg) siemennyksen yhteydessä (Bucca ym.2008) Deksametasoni 10 mg iv. 24 h siemennyksen jälkeen (LeBlanc 2008) nesteen kertyminen Ödeemi Neutrofiilit ± tiineystulokset Aikaisemmin siemennyksistä tulehtuneet (n = 15) Prednisoloni (0.1 mg/kg 2 x pv:ssä) 2 pvnä ennen ja siemennyksen yhteydessä (Dell Aqua ym. 2006 & Papa ym. 2008) nesteen kertyminen neutrofiilimäärät tiineystulokset 17
KOHTUTULEHDUS Oireet: usein vähäisiä tai olemattomia - vuotoa vulvasta tahriintuneet häntäjouhet alentunut hedelmällisyys Kohtutupponäyte viljelyä ja sytologista tutkimusta varten Hoito antibioottiherkkyyden mukaan 18
Alkio- ja sikiökuolemat Hedelmöittyminen: nuoret > 90%, vanhat 80-90% Vanhoilla alkiokuolemia enemmän päivinä 2-4 Alkionvarhaiskuolemat päivinä 0 10: nuoret 9%, vanhat 60 70% Eniten alkiokuolemia kahden viikon sisällä ovulaatiosta Alkiokuolemien yleisyys 2.5 25 % Päivinä 12 40 (ultraäänitutkimusten perusteella) alkiokuolemia on: Nuorilla 10 15 % Vanhoilla 25 30 % Varsakiimaan siemennetyillä yleisempiä? Kuollut alkio 19
Alkion varhaiskuolemat Munasolujen degeneratiiviset muutokset? Vanhat tammat Munanjohtimien ja kohdun patologiset muutokset Vanhat tammat Tulehdustammat Keltarauhasen toiminnan häiriintyminen progestonipitoisuuden lasku harvinaista Regumate n. 100 tiineyspäivään asti Liian hitaasti kasvava alkio tiineyden tunnistus estyy 20
Kohdun rappeutumismuutokset Rauhaset laajentuneita Rauhasten ympärille kertyy sidekudosta (fibroosi) Laajuus, vakavuusaste? Vaikeuttavat tiineyden ylläpysymistä kohdun rauhaset eivät toimi kunnolla alkion ravitsemus puutteellista istukan kehittymishäiriöt Tiinehtymisennuste parempi kuin varsomisennuste (BIOPSIA!) Erityisesti vanhojen neitseellisten tammojen ongelma Ei hoitoa 21
Kiitos! Kiitos! 22