Näin hoidan Psoriaasin nykyhoito Jaakko Karvonen Psoriaasi on monimuotoinen ja vaikeusasteeltaan suuresti vaihteleva tauti, jonka moniin hoitovaihtoehtoihin kuuluvat paikallis- ja valohoidot, sisäiset lääkitykset sekä näiden erilaiset yhdistelmät. Paikallishoitoaineista tärkeimpiä ovat steroidit, ditranoli, terva, kalsipotrioli ja tatsaroteeni. Valohoitoina käytetään erilaisia UVB- ja PUVA-hoitoja sekä auringonvaloa kesällä Suomessa tai talvella valohoitomatkoilla etelässä. Sisäisiä psoriaasilääkkeitä ovat asitretiini, metotreksaatti ja syklosporiini. Pitkä luottamuksellinen hoitosuhde on tärkeä, sillä se mahdollistaa psoriaasipotilaan elämää vaikeuttavien stressitilanteiden huomioimisen sekä puuttumisen tupakointiin ja liialliseen alkoholinkäyttöön, joita esiintyy psoriaasia potevilla useammin kuin muilla ihotautipotilailla. P soriaasi on krooninen ihosairaus, johon ei tunneta pysyvästi parantavaa hoitoa. Ihomuutosten taudinkuva ja vaikeusaste vaihtelevat suuresti kyynärpäiden ja polvien lievästä ajoittaisesta hilseilystä koko ihon peittävään, pitkiä sairaalahoitoja ja voimakkaita sisäisiä lääkityksiä vaativaan erytrodermiseen psoriaasiin, johon voi liittyä myös vaikeita niveloireita (kuvat 1 5). On selvää, että näin erilaisiin taudinkuviin käytetään hyvin erilaisia hoitoja (taulukko). Samanasteisten muutostenkin hoitoon on olemassa useita vaihtoehtoja, mikä osoittaa, että mikään hoito ei ole selkeästi muita parempi. Useimmilla psoriaasipotilailla hoidon tavoitteena on oireiden lievittäminen niin, että ne eivät haittaa merkittävästi normaalia elämää. Täyteen oireettomuuteen ei yleensä päästä eikä kannata pyrkiäkään, sillä se vaatisi haittaan nähden kohtuuttoman voimakkaita hoitoja. Duodecim 2000; 116: 2769 75 Vaihtoehdot Psoriaasin hoito on monimuotoista. Lievimmissä ihomuutoksissa käytetään tilapäisiä paikallishoitoja, laaja-alaisemmissa paikallis- ja valohoidon yhdistelmiä ja vaikeimmissa tapauksissa sisäistä lääkitystä, usein valo- ja paikallishoitoihin yhdistettynä. Hoitojen vaihtelu ja eri yhdistelmien käyttö tuntuu johtavan parempaan tulokseen kuin yhden saman hoidon jatkaminen vuosikausien ajan. Yksilölliset erot vasteessa ovat suuret. Osalle potilaista jokin tietty paikallishoitovalmiste on juuri se oikea, toisiin se taas ei tehoa lainkaan. Suurelle osalle potilaista valohoidot ovat paras vaihtoehto, mutta joillakin valo taas pahentaa ihottumaa. Samoin vasteissa sisäisiin lääkkeisiin on suuria yksilöllisiä eroja. Ainoa tapa löytää kullekin potilaalle oikea vaihtoehto on kokeilla ennakkoluulottomasti erilaisia hoitoja ja niiden yhdistelmiä. 2769
Kuva 1. Paksuhilseinen psoriaasi tyyppipaikoilla kyynärpäissä. Hoito kannattaa aloittaa salisyylivaseliiniohennuksella ja jatkaa muilla paikallishoidoilla. Tehokkain tämäntapaisissa muutoksissa on yleensä ditranolipasta. UVB-valotus tehostaa hoitoa. Kuva 2. Laaja-alainen läiskäpsoriaasi. Kotihoito ei näin laajassa muutoksessa yleensä enää onnistu. Paras vaihtoehto on valoja paikallishoidon polikliininen yhdistelmä. Paikallishoito Psoriaasin paikallishoito on säilynyt tärkeänä tehokkaiden valohoitojen ja sisäisten lääkkeiden kehittämisestä huolimatta (kuvat 1 5, taulukko). Lievässä psoriaasissa pelkkä paikallishoito usein riittää; vaikeammissa tapauksissa paikallishoitoa käytetään yhdessä valohoitojen ja sisäisten lääkkeiden kanssa. Salisyylihappoa käytetään pääasiassa hoidon aloituksessa paksujen hilsekarstojen ohentamiseen muutaman vuorokauden ajan. Sopiva valmistemuoto on 5-prosenttinen salisyylivaseliini. Kortikosteroidivoiteita on käytetty paljon psoriaasinkin hoidossa. Niiden käyttö on perusteltua lievässä taudissa, jossa riittää jaksoittainen muutaman viikon hoito joitakin kertoja vuodessa rajoitetuille ihoalueille. Mitä hankalampi psoriaasi on, sen huonommin steroidivoiteet ainakaan yksin käytettyinä sopivat sen hoitoon. Tärkeimpiä ongelmia ovat taudin nopea uusiminen hoidon loputtua ja vaara ajautua steroidivoiteen jatkuvan käytön kierteeseen. Jotta psoriaasi paranisi steroidivoiteilla, on käytettävä melko tehokkaita, yleensä III luokan valmisteita (esimerkiksi beetametasonivaleraattia). Kasvoihin ja taipeisiin riittää II luokan voide (esimerkiksi hydrokortisonibutyraatti). Hydrokortisonin teho ei riitä psoriaasin hoitoon. Kaikkein tehokkaimpien IV luokan steroidivoiteiden käyttö kroonisissa ihottumissa on aina ongelmallista ihoon kohdistuvien ja jopa systeemisten haittavaikutusten vuoksi. Psoriaasin hoidossa näitä valmisteita pitäisi mielestäni välttää tai käyttää enintään lyhyinä kuureina pienillä ihoalueilla. Terva on ollut perinteinen psoriaasin paikallishoitoaine monissa eri muodoissa ja hoitoyhdistelmissä. Sen suosio on viime aikoina vähentynyt verrattain heikon tehon, käytön hankaluuden ja raaka-aineen huonon saatavuuden vuoksi. Kivihiilitervauutevoide (Alphosyl) on käyttökelpoinen vaihtoehto laaja-alaista, pienija ohutläiskäistä psoriaasia hoidettaessa. Sitä voidaan käyttää huoletta pitkiä aikoja. Paksuihin psoriaasiläiskiin sen teho ei yleensä riitä. Terva on valoherkiste ja voi aiheuttaa ihon palamisen auringossa. Toisaalta oikeina annoksina terva tehostaa psoriaasin UVB-valohoitoa ja on oleellinen osa perinteisessä Göckerman-hoidossa. Ditranoli on tehokkain psoriaasin paikallishoitoaineista. Sitä on käytetty jo vuosikymmeniä, ja sairaalahoidossa sillä on edelleen tär- 2770 J. Karvonen
Kuva 3. Koko ihon peittävä erytroderminen psoriaasi on pahimmillaan henkeä uhkaava tila ilman asianmukaista hoitoa. Sisäinen lääkitys metotreksaatilla, syklosporiinilla tai asitretiinilla on paras hoito. Tällä potilaalla asitretiini tehosi erinomaisesti. Kuva 4. Yleistynyt rakkulapsoriaasi poikkeaa taudinkuvaltaan suuresti muista psoriaasimuodoista. Asitretiini on useimmiten paras lääke näille potilaille. Taulukko. Psoriaasin hoitomuotoja Paikallishoitoaineet Salisyylihappo Kortikosteroidivoiteet Terva Ditranoli Kalsipotrioli Tatsaroteeni Valohoidot Laajaspektrinen UVB UVB-312 SUP Systeeminen 8-MOP-PUVA Paikallinen 8-MOP-PUVA Paikallinen trioksisaleeni-puva Aurinko Suomessa Aurinkohoitomatkat Sisäinen lääkitys Asitretiini Metotreksaatti Siklosporiini Kuva 5. Nivelpsoriaasiin liittyy yleensä voimakkaat kynsimuutokset. Metotreksaatti on näissä tilanteissa erinomainen lääke, sillä se auttaa sekä iho- että niveloireisiin. Psoriaasin nykyhoito keä asema. Yhdistettynä UVB-valohoitoon (Ingram-hoito) se on yksi tehokkaimmista paksuläiskäisen psoriaasin hoitovaihtoehdoista. Hoito vaatii kokemusta, ja se annetaan sairaalassa useimmiten ex tempore -ditranolipastaseoksilla. Ditranoli voidaan jättää iholle 12 24 tunniksi, mutta nykyisin käytetään usein ns. minuuttihoitoa, jossa ditranoli pestään pois iholta 20 30 minuutin kuluttua. Tällä vähennetään paikallisärsytystä hoidon tehon kuitenkaan heikentymättä kovin paljon. Erityisluvalla on saatavissa myös kaupallinen ditranolivalmiste (Psoralon). Sairaalan lisäksi sitä voidaan käyttää avohoidossa, mikäli potilas tuntee aineen hyvin ja osaa varoa sen aiheuttamaa terveen ihon ärtymistä ja värjääntymistä psoraasiläiskän ympärillä. Myös vaatteet värjäytyvät pysyvästi tummanruskeiksi jouduttuaan kosketuksiin ditranolin kanssa. 2771
Uudempia paikallishoitoaineita ovat D-vitamiinijohdos kalsipotrioli (Daivonex) ja A-vitamiinijohdos tatsaroteeni (Zorac). Niiden teho on parhaimmillaan III ryhmän steroidivoiteen veroinen, mutta vaste eri potilailla vaihtelee suuresti. Lievässä psoriaasissa niiden teho voi riittää yksinään, mutta yleensä tehoa kannattaa lisätä hoitoyhdistelmillä. Sekä kalsipotrioliin että tatsaroteeniin voidaan yhdistää steroidivoide, esimerkiksi siten, että kalsipotriolia tai tatsaroteenia käytetään viitenä päivänä viikossa ja III ryhmän steroidivoidetta kahtena. Tällaista hoitoa voidaan jatkaa turvallisesti ainakin muutaman kuukauden ajan. Mikäli siihen liitetään vielä UVB-valo, hoito on sangen tehokas ja helposti avohoidossa toteutettava. Valohoidot Valohoidoilla on tärkeä osuus keskivaikean ja vaikean psoriaasin hoidossa. Valohoito tehoaa osalla potilaista yksinäänkin tai perusvoiteiden kanssa annettuna. Yleensä sitä on kuitenkin syytä tehostaa paikallishoitoaineilla (kalsipotrioli, tatsaroteeni, ditranoli, terva) ja hankalimmissa tapauksissa sisäisillä lääkkeillä (asitretiini). Valohoidoissa psoriaasiin ei itse asiassa vaikuta näkyvä valo vaan auringosta tai lampuista tulevalla ultraviolettisäteily. Psoriaasiin parhaiten tehoavat säteet ovat polttavalla UVB-alueella. Oletetaan, että 310 nm:n aallonpituuden alueella säteilyn hyöty haittasuhde on parhaimmillaan. Pitkäaaltoinen ja vähäenergiainen UVA-säteily ei ole kovin tehokas psoriaasin hoidossa. Periaatteessa yksinkertaisin psoriaasin valohoitomuoto on auringonotto kesällä Suomessa tai talvisin etelän aurinkorannoilla. Ongelmana on Suomessa kesän lyhyys ja epävakaisuus; riittävää UVB-annosta voi olla vaikea saada lomaaikanaan. Valtaosalle psoriaasipotilaista Suomen kesäaurinko kuitenkin tekee hyvää ja ihottuma on loppukesällä ja alkusyksystä oireeton tai ainakin lievempi kuin muina vuodenaikoina. Talviset aurinkomatkat ovat monille psoriaasipotilaille tehokkaita, mutta matkan täytyy kestää pitkään, noin kolme viikkoa. Kansaneläkelaitos ei korvaa matkakustannuksia eikä maksa päivärahaa, mutta potilas voi saada kuntoutusrahaa matkansa ajalta, mikäli kurssin sisältö vastaa sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssin sisältöä ja Raha-automaattiyhdistys rahoittaa kurssin. Taloudellisesti on usein kuitenkin sekä potilaan että yhteiskunnan kannalta edullisempaa olla Suomessa töissä ja ottaa valohoito polikliinisesti. Psoriaasin varsinaisia valohoitoja on periaatteessa kahta eri tyyppiä: UVB-hoidon teho perustuu verrattain lyhytaaltoiseen ja runsasenergiaiseen UVB-säteilyyn (aallonpituus 280 320 nm), ja PUVA-hoidossa iho herkistetään tilapäisesti psoraleeneilla pitkäaaltoiselle UVA-säteilylle (aallonpituus 321 400 nm). Laajaspektristä UVB-hoitoa on käytetty jo useita vuosikymmeniä. Se on verrattain tehokas yksinäänkin, mutta hoitoaika tulee silloin pitkäksi, yleensä kuukausia kestäväksi. Siihen onkin Suomessa tapana liittää jokin paikallishoitoaine, jolloin yhdistelmä on useimmille hankalaakin psoriaasia sairastaville riittävän tehokas. Teoriassa UVB-säteily aiheuttaa iholle lisääntyneen okasolusyövän riskin, mutta käytännössä tämä vaara on ilmeisesti verrattain pieni (Hannuksela-Svahn ym. 2000). Se on kuitenkin olemassa, minkä vuoksi UVB-hoitoa ei koskaan pidä antaa liian kevein perustein, etenkään nuorille potilaille. Heille vaihtoehtona voi olla SUPvalohoito (selective ultraviolet phototherapy), jonka aallonpituusalue 310 400 nm sisältää vain hieman UVB-säteilyä ja paljon UVA-säteilyä mutta ei lainkaan haitallisinta alle 300 nm:n aallonpituista UVB-säteilyä. SUP on kuitenkin selvästi tavanomaista UVB-hoitoa heikkotehoisempi, eikä siitä ole suurimmalle osalle psoriaasipotilaista merkittävää hyötyä ainakaan ilman paikallishoitoaineita annettuna. Uusin UVB-valohoitomuoto on kapeaspektrinen UVB-312- hoito, jossa UVB-säteilyä annetaan kapealla aallonpituusalueella (noin 312 nm). Tämä hoito on tehokas ja mahdollisesti tavanomaista UVBhoitoa turvallisempi. Runsaat 20 vuotta laajassa käytössä ollut PUVA-hoito tehoaa sangen hyvin psoriaasiin. Systeemi-PUVA-hoidossa annetaan kaksi tuntia ennen valotusta psoraleenia (yleensä 8-metoksipsoraleenia, 8-MOP) suun kautta. Paikallis- PUVA-hoidossa psoraleeni (joko trioksisaleeni 2772 J. Karvonen
Talviset aurinkomatkat ovat monille psoriaasipotilaille tehokkaita, mutta matkan täytyy kestää pitkään, noin kolme viikkoa. tai 8-MOP) levitetään iholle joko kylpyvedessä tai voiteina juuri ennen valotusta. PUVA-hoidon oleellisin haitta on lisääntynyt okasolusyövän ja mahdollisesti melanooman riski. 8- MOP-systeemi-PUVA-hoidossa okasolusyövän vaara lisääntyy moninkertaiseksi, pitkässä seurannassa paljon hoitoa saaneilla jopa noin 30- kertaiseksi (Stern ja Laird 1994). Trioksisaleenikylpy-PUVA-hoidossa tällaista riskiä ei ole pystytty osoittamaan, ja näyttääkin siltä, että Suomessa paljon käytetty kylpy-puva-hoito on muualla maailmassa yleensä käytettävää tabletti-puva-hoitoa turvallisempi (Hannuksela- Svahn ym. 1999). Tiedostetun syöpäriskin vuoksi PUVA-hoitoon suhtaudutaan kuitenkin nykyisin varauksellisesti eikä sitä anneta lievään psoriaasiin eikä mielellään nuorille potilaille. Sisäinen hoito Psoriaasin sisäisessä hoidossa käytettävät lääkeaineet ovat tehokkaita mutta myös verrattain usein hankalia, jopa vakavia haittavaikutuksia aiheuttavia. Siksi niitä käytetään vain tilanteissa, joissa psoriaasin tavanomaisempien paikallis- ja valohoitojen teho ei riitä tai niitä ei esimerkiksi asuinpaikan vuoksi voida toteuttaa. Sisäisen hoidon yhteydessä annetaan lähes aina paikallishoitoa ja asitretiinin kanssa myös valohoitoa. A-vitamiinin johdoksista, retinoideista käytetään Suomessa psoriaasin sisäiseen hoitoon nykyään asitretiinia. Sen tärkein käyttöaihe on laaja-alaisen psoriaasin hoidon tehostaminen silloin, kun paikallis- ja valohoitojen teho ei enää riitä. Asitretiini tehostaa hoitoa melko hyvin, mikäli psoriaasi on laaja-alainen. Myös kämmenten ja jalkapohjien paksuhilseisiin muutoksiin asitretiini tehoaa usein hyvin. Erityisen hyvin se tehoaa muuten vaikeahoitoiseen yleistyneeseen rakkulapsoriaasiin, jossa se kaiken lisäksi vaikuttaa nopeasti, jo muutamassa päivässä, kun vaste muuten ilmaantuu vasta muutaman viikon kuluttua. Lievään psoriaasiin asitretiinia ei pidä käyttää, ja»tavalliseen» vartalon ja raajojen keskivaikeaan läiskäpsoriaasiin sen teho on yleensä melko heikko. Asitretiinin normaali alkuannos on 25 mg/vrk, ja vasteen mukaan annosta voidaan lisätä määrään 50 mg/ vrk, harvemmin sen yli. Yksilölliset erot hoitovasteessa ovat suuret, ja vasta kokeilemalla tiedetään, kenelle asitretiini sopii hyvin. Psoriaasipotilailla asitretiinia pyritään käyttämään muutaman kuukauden jaksoina, joiden jälkeen pidetään mahdollisimman pitkä tauko. Osalla potilaista joudutaan kuitenkin vuosia kestävään lähes yhtämittaiseen hoitoon. Asitretiinia käytetään harvoin yksin hoitona. Paikallishoito liitetään siihen lähes aina, ja kaikki valohoidot sopivat hyvin retinoidien kanssa käytettäviksi. Retinoidien ja valohoitojen yhdistelmästä käytetään nimityksiä Re-PUVA-, Re-UVB- ja Re-SUPhoito. Valoannoksia täytyy pienentää normaalista retinoidilääkityksen aikana, ja näiden yhdistelmähoitojen etuna onkin tehon lisääntymisen lisäksi mahdollisuus pienentää sekä retinoidin että UV-säteilyn annosta ja täten hoitojen haittavaikutuksia. Asitretiinin tärkein haittavaikutus on huomattava teratogeenisuus, jonka vuoksi naispotilailla varmasta ehkäisystä huolehtiminen hoidon aikana ja vielä kaksi vuotta sen jälkeen on välttämätöntä. Haittavaikutuksena on myös veren rasva-arvojen, etenkin triglyseridipitoisuuden suureneminen, joka edellyttää säännöllistä laboratorioseurantaa, tarvittaessa ruokavalionrajoituksia ja joskus harvoin lääkityksen lopettamista. Sisäisten retinoidien pitkäaikaisen käytön on joskus todettu aiheuttavan selkärangan ligamenttien kalkkiutumista ja osteofyyttien muodostumista. Psoriaasin jaksoittaisessa ja yleensä melko lyhytkestoisessa asitretiinihoidossa tämä riski on vähäinen eikä selkärangan radiologisia tutkimuksia yleensä tarvitse tehdä. Sinänsä vaaraton mutta kiusallinen haittavaikutus on käytännösä kaikille potilaille ilmaantuva Psoriaasin nykyhoito 2773
limakalvojen etenkin huulten huomattava kuivuminen. Sisäinen kortikosteroidihoito on jäänyt lähes kokonaan pois käytöstä. Uudemmat sisäiset lääkkeet ovat pitkäaikaisessa käytössä tehokkaampia ja turvallisempia. Kortikosteroidien ongelmana on ihottuman nopea uusiminen hoidon loputtua; tyypillisesti steroidihoidon jälkeinen psoriaasi on yleistynyt rakkulapsoriaasi. Sisäistä kortikosteroidihoitoa voidaan nykyään joutua käyttämään vaikeaa erytrodermistä tai rakkuloivaa psoriaasia sairaalassa hoidettaessa silloin, kun muut sisäiset lääkkeet eivät tehoa tai ovat jostain syystä vasta-aiheisia. Metotreksaatista on psoriaasin nykyisten sisäisten lääkkeiden ryhmässä laajin ja pitkäaikaisin kokemus. Sitä on käytetty jo 1950-luvulta lähtien, ja käyttö on vakiintunut. Se on hyvin tehokas, ehkä tehokkain käytössä olevista psoriaasin hoidoista. Sillä on hyvä teho myös psoriaasin niveloireisiin. Psoriaasipotilaille on annettu metotreksaattia totunnaisesti kerran viikossa kolmesti 12 tunnin välein. Myös yksi annos viikossa joko tabletteina tai parenteraalisesti suoneen tai lihakseen tehoaa hyvin. Hoito on syytä aloittaa varovasti pienellä annoksella (esimerkiksi 7.5 mg/viikko). Annosta suurennetaan vähitellen, kunnes saadaan riittävä vaste. Yleinen ylläpitoannos on noin 15 mg/viikko; 30 mg:n viikkoannosta ei ole syytä ylittää. Metotreksaattilääkitys on aina pitkäkestoista, ellei hoidon estäviä haittavaikutuksia ilmaannu. Alle puolen vuoden hoito on harvoin mielekäs. Yleensä lääkettä annetaan vuosikausia, kuitenkin niin, että rauhallisessa vaiheessa pyritään pitämään taukoja tai ainakin pienentämään annosta. Metotreksaattiin tärkein haittavaikutus on maksatoksisuus, joka on riippuvainen kumulatiivisesta annoksesta. Tämän vuoksi hoidon lopettaminen tai ainakin taukojen pitäminen on hyvä tavoite, mutta siihen ei aina päästä. Metotreksaattihoito edellyttää säännöllistä seurantaa ja potilaiden hyvää yhteistyöhalua ja -kykyä. Kliinisen tilan lisäksi seurataan laboratoriokokein verenkuvaa sekä maksan ja munuaisten toimintaa. Maksakirroosin vaaran vuoksi useissa suosituksissa ehdotetaan maksabiopsianäytteen ottamista ennen hoidon alkua ja säännöllisesti hoidon aikana aina, kun metotreksaattia on otettu yhteensä yksi gramma edellisen biopsian jälkeen. Suomessa maksabiopsioihin on suhtauduttu paljon pidättyväisemmin eikä niitä yleensä ole tehty. Mikäli tyypin III kollageenin aminoterminaalisen propeptidin pitoisuus on metotreksaattihoidon aikana normaali, on maksakirroosin riski vähäinen eikä maksabiopsiaa tarvita. Metotreksaattia käyttävät potilaat tarvitsevat useimmiten myös ainakin ajoittain psoriaasin paikallishoitoa, eikä sille ole mitään estettä. Myös valohoitoja, sekä UVB- että PUVA-hoitoja, on käytetty metotreksaatin kanssa. Vaikka tähänastisissa epidemiologisissa tutkimuksissa ei ole pystytty esittämään vakuuttavaa näyttöä siitä, että metotreksaatti lisäisi valohoitojen aiheuttamaa ihosyöpäriskiä, olen kuitenkin itse sangen pidättyväinen ainakin PUVAn käytöstä yhdessä metotreksaatin kanssa. Syklosporiini on tehokas lääke vaikeassa psoriaasissa. Sen käyttöä rajoittavat huomattavat haittavaikutukset ja korkea hinta. Lääkitys aloitetaan silloin, kun lievemmillä hoidoilla ei ole saatu riittävää tehoa tai esimerkiksi metotreksaatti on vasta-aiheinen. Hoito aloitetaan nykyisin pienellä annoksella (yleensä noin 2.5 mg/ kg/vrk), ja sitä lisätään tarvittaessa, ei kuitenkaan suuremmaksi kuin 5 mg/kg/vrk. Hoito pyritään lopettamaan muutaman kuukauden kuluttua, mutta ongelmana on melko yleisesti psoriaasin nopea paheneminen lopettamisen jälkeen. Täten joudutaan toistuviin hoitoihin ja joskus pitkäkestoiseen jatkuvaan lääkitykseen. Syklosporiinin tärkeimmät haittavaikutukset ovat munuaistoksisuus, verenpaineen nousu ja syöpäriskin lisääntyminen. Munuaisten toimintaa seurataan toistuvilla seerumin kreatiniinin mittauksilla. Mikäli pitoisuus kasvaa yli 30 % lähtöarvosta, on syklosporiiniannosta pienennettävä tai lääkitys lopetettava. Pitkäaikaisessa, vuosia kestävässä hoidossa munuaisten toiminta heikkee tämän verran suurella osalla potilaista. Verenpaineen nousu on myös yleinen syklosporiinin haittavaikutus. Viiden vuoden hoidon jälkeen kohonnut verenpaine todetaan noin puolella potilaista. Tämä ei välttämättä estä syk- 2774 J. Karvonen
losporiinin käytön jatkamista, sillä verenpaine voidaan lääkitä normaalisti. Syklosporiinia saavan verenpainetta on seurattava säännöllisesti. Syklosporiinin aiheuttamasta immunosuppressiosta johtuva syöpäriskin lisääntyminen on ollut ehkä eniten huolta herättänyt haittavaikutus. Tämä riski ei ehkä ole niin suuri kuin on pelätty, sillä tähänastisista psoriaasipotilasaineistoista ei ole julkaistu kovin huolestuttavia tuloksia. Seuranta-ajat ovat kuitenkin vielä lyhyitä ja aineistot melko pieniä, joten lopullinen totuus selviää vasta vuosien kuluttua. Ihon okasolusyövän riski näyttää kuitenkin lisääntyvän syklosporiinihoidon jälkeen. Tyypillistä näille potilaille on, että he ovat saaneet lisäksi runsaasti valohoitoja, nimenomaan PUVA-hoitoa. Nykytiedon perusteella tuntuukin siltä, että syklosporiinia ja PUVAa ei pidä käyttää samanaikaisesti ja luultavasti olisi viisasta pidättäytyä kokonaan syklosporiinilääkityksestä myös potilailla, jotka ovat aikaisemmin saaneet runsaasti PUVA-hoitoa. Tilanteen tekee hyvin ongelmalliseksi se, että yleensä syklosporiinin käyttöä aletaan harkita vasta siinä vaiheessa, kun»kaikkia» muita hoitoja PUVA mukaan luettuna on jo kokeiltu. Jollakin vaikeimmat ongelmapotilaat kuitenkin täytyy hoitaa ja kompromisseja on tehtävä. Nykytiedon valossa kannattaa kuitenkin suhtautua hyvin varauksellisesti PUVAn ja syklosporiinin yhdistelmään. Kokonaishoito Psoriaasipotilaan hoidossa ei saa pysähtyä vain hilseilevän ihottuman rauhoittamiseen. Psoriaasi aiheuttaa potilaille huomattavaa stressiä. Vaikka tieteellinen näyttö asiasta puuttuu, potilaat ovat itse vakuuttuneita siitä, että stressi on yksi tärkeimmistä psoriaasia pahentavista tekijöistä. Psoriaasipotilaan stressin vähentäminen olisi varmasti hyödyllistä, mutta lääketieteen mahdollisuudet siihen ovat usein perin rajalliset. Ei pidä kuitenkaan väheksyä kuuntelemisen, ymmärtämisen ja pitkän hyvän hoitosuhteen merkitystä. Tiedetään myös, että psoriaasipotilaat tupakoivat ja käyttävät alkoholia selvästi muita ihotautipotilaita enemmän. Nämä elintavat paitsi pahentavat psoriaasia myös altistavat potilaan muille, usein vakaville sairauksille (Poikolainen ym. 1999). Mikäli psoriaasipotilas hoitojakson yhteydessä asiallista tietoa saatuaan pystyy lopettamaan tupakoinnin tai kohtuullistamaan liiallista alkoholinkäyttöään, tämä ratkaisu voi olla hänen loppuelämänsä kannalta paljon tärkeämpi kuin ihottuman tilapäinen paraneminen. Kirjallisuutta Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Läärä E, Poikolainen K, Karvonen J. Psoriasis, its treatment, and cancer in a cohort of Finnish patients. J Invest Dermatol 2000;114:587 90. Hannuksela-Svahn A, Sigurgeirsson B, Pukkala E, ym. Trioxsalen bath PUVA did not increase the risk of squamous cell skin carcinoma and cutaneous malignant melanoma in a joint analysis of 944 Swedish and Finnish patients with psoriasis. Br J Dermatol 1999;141:497 501. Poikolainen K, Karvonen J, Pukkala E. Excess mortality related to alcohol and smoking among hospital-treated psoriatic patients. Arch Dermatol 1999;135:781 6. Stern RS, Laird N. The carcinogenic risk of treatments for severe psoriasis. Cancer 1994;73:2759 64. JAAKKO KARVONEN, professori Oulun yliopisto, iho- ja sukupuolitautien klinikka 90220 Oulu Psoriaasin nykyhoito 2775
Mitä opin 1. Psoriaasin hoidossa käytettävä paikallinen A-vitamiinijohdos on a) tretinoiini b) isotretinoiini c) tatsaroteeni d) asitretiini 2. Kalsipotrioli a) on D-vitamiinijohdos b) sopii vain lyhytaikaiseen, 2 3 viikon käyttöön c) sopii yhdistelmähoitoon UVB:n kanssa d) sopii yhdistelmähoitoon paikallissteroidin kanssa e) on voimakkaasti teratogeeninen 3. Syklosporiinin tärkeitä haittavaikutuksia ovat a) maksatoksisuus b) munuaistoksisuus c) allergiset ihoreaktiot d) verenpaineen nousu 4. Paikallis-PUVA-hoidossa a) voidaan käyttää valoherkisteenä trioksisaleenia b) voidaan käyttää valoherkisteenä 8-metoksipsoraleenia c) voidaan käyttää tehosteena asitretiinia d) ihosyöpäriski on suurempi kuin systeemi-puva-hoidossa e) muun paikallishoidon yhdistäminen ei ole suotavaa Oikeat vastaukset sivulla 2787. 2776