Korvatorven pallolaajennus korvatorven tukkoisuuden hoidossa

Korvatorven pallolaajennus korvatorven tukkoisuuden hoidossa Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus Maija Saijonkari Sinikka Sihvo Tapani Keränen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) PL 30 (Mannerheimintie 166) 00271 Helsinki Puhelin: 029 524 6000 www.thl.fi

Maija Saijonkari, Sinikka Sihvo, Tapani Keränen Korvatorven pallolaajennus korvatorven tukkoisuuden hoidossa Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus Perustuu eurooppalaisen EUnetHTA-verkoston raporttiin: EUnetHTA WP5 Joint Action 2 Strand B, Rapid assessment. Balloon Eustachian tuboplasty for the treatment of Eustachian tube dysfunction. Version 5.0, February, 2015.

Lukijalle Tässä selosteessa esitetään yhteiseurooppalaisen EUnetHTA-verkoston vuonna 2014 julkaiseman raportin Balloon eustachian tuboplasty for the treatment of eustachian tube dysfunction yhteenveto ja tärkeimmät tulokset. Raportti sisältää järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen, jolla on koottu tutkimustietoa korvatorven pallolaajennushoidon vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta korvatorven tukkoisuuden hoidossa. Tämä suomenkielinen arviointiseloste on toimitettu alkuperäisen raportin englanninkielisestä tiivistelmästä. Tietoja Suomen käytännöistä on selvitetty korvaklinikoille lähetetyllä kyselyllä. Suomea koskevat tiedot on merkitty vihreällä pohjavärillä. Kiitämme ylilääkäri Juha Silvolaa (Rikshospitalet, Oslo), joka on kommentoinut raporttiluonnosta. Kirjoittaja ja THL Helsinki, 2015

Sisällys Lukijalle... 2 EunetHTA-katsauksen tausta ja tavoite... 4 Korvatorvi ja sen toimintahäiriö...4 Korvatorven toiminnan tutkiminen...4 Korvatorven toimintahäiriön tavanomainen hoito...5 Korvatorven pallolaajennus...5 Tutkimuskysymys...5 Tulosmuuttujat...6 Aineisto...6 EUnetHTA-katsauksen tulokset... 6 Kliininen vaikuttavuus...6 Pallolaajennuksen pitkäaikaistulokset ja uusintatoimenpiteiden tarve...7 Turvallisuus...7 Korvatorven pallolaajennus Suomessa... 8 Johtopäätökset... 10 Lähteet... 11 Liitteet... 12 3 THL 2015

EunetHTA-katsauksen tausta ja tavoite Korvatorvi ja sen toimintahäiriö Korvatorvi (Tuba Eustcahii, Eustachian tube) on luusta, rustosta ja sidekudoksesta muodostuva kanava, joka yhdistää välikorvan nenänieluun ja toimii välikorvan ilmastoijana sekä eritteiden poistajana. Sen rustoisen osan 8 12 millimetriä pitkä keskiosa toimii venttiilinä, joka avautuu nieltäessä tai haukoteltaessa tasoittaen näin välikorvan ja ulkoilman välistä painetta sekä ylläpitäen välikorvan terveyttä ja normaalia kuuloa. Korvatorven toimintahäiriöllä tarkoitetaan useimmiten korvatorven kroonista tukkoisuutta, jolloin välikorvan ilmastointi on puutteellista. Välikorvaan muodostuu alipaine, joka saa aikaan tulehdusreaktion ja nesteen tihkumisen välikorvaan. Seuraavien tekijöiden uskotaan myötävaikuttavan toimintahäiriön muodostumiseen: virusperäinen ylähengitystieinfektio, krooninen sinuiitti, allerginen nuha, kitarisan liikakasvu, tupakointi, refluksitauti, suulakihalkio, säteilyaltistus, kartiolisäkkeen heikentynyt ilmastointi. Korvatorven toimintahäiriö voi ilmetä myös tilana, jossa korvatorvi jää tilapäisesti tai jatkuvasti auki (ns. avoin korvatorvi). Korvatorven toimintahäiriö voi olla akuuttia tai kroonista. Hoitoon vastaamaton krooninen toimintahäiriö, joka jatkuu kuukausia tai vuosia, on liitetty välikorvan ja tärykalvon sairauksiin, kuten akuuttiin välikorvatulehdukseen, nesteiseen välikorvatulehdukseen/liimakorvaan sekä välikorvan atelektaasiin (ilmattomuus), krooniseen märkäiseen välikorvatulehdukseen tai kolesteatoomaan (välikorvan helmiäiskasvama). Korvatorven toimintahäiriötä esiintyy yhden Isossa-Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan 0,9 prosentilla aikuisista. Korvatorven toiminnan tutkiminen Korvatorven toiminnan arvioimiseksi on kehitetty useita testejä, mutta niiden perusteella ei ole voitu laatia selkeitä kriteerejä korvatorven toimintahäiriölle. Subjektiivisia testejä ovat Valsalvan koe (voimakas uloshengitys suun ja sierainten ollessa suljettuna) ja Toynbeen testi. Tympanometria puolestaan on avohoidon rutiinikäyttöön soveltuva objektiivinen tutkimus, jossa lähetetään korvakäytävään tasaista ääntä ja mitataan palaavan äänen voimakkuutta korvakäytävän painetta keinotekoisesti muutettaessa. Testi antaa tietoa tärykalvon liikkuvuudesta ja siten epäsuorasti välikorvan eritteisyydestä. Tuloksena saatavat erityyppiset käyrät koodataan yleisesti kirjaimin: A tarkoittaa normaalia korkeahuippuista käyrää, B epänormaalia tasaista käyrää ja C korkeahuippuista, mutta alipaineen puolella sijaitsevaa käyrää. (1) Sonotubometriassa sijoitetaan mikrofoni sieraimeen ja mitataan äänen johtuminen korvatorven kautta nenänielusta välikorvaan. Tubomanometriassa mitataan tärykalvon liikkuvuutta ja siten myös korvatorven avautumispainetta. Laitteisto antaa automaattisesti nielaisun alkuhetkellä korkeapaineisen ilmanpainepulssin ja samalla mitataan paineanturilla korvakäytävän paineen muutos. Tuloksena saadaan korvatorven avaamiseen tarvittavan paineen raja-arvo sekä painepulssin ja korvatorven aukeamisen välinen viive, jotka antavat tietoa lakipurjeen ja korvatorven toiminnasta.(2) Muita tutkimusmenetelmiä ovat mm. tympanometrian ja sonotubometrian eri sovellukset sekä nenän kautta tehtävä korvatorven tähystys. THL 2015 4

Korvatorven toimintahäiriön tavanomainen hoito Välikorvatulehdusta, jossa täryonteloon erittyy sitkeää eritettä eli ns. liimakorvaa on hoidettu perinteisesti tärykalvoputkituksella, jonka tarkoituksena on ilmastoida välikorvaa. Putkitus voidaan kuitenkin joutua toistamaan useita kertoja, koska liimakorva voi uusiutua putkien irtoamisen jälkeen. Toimenpiteellä ei myöskään ole vaikutusta taustalla olevaan korvatorven toimintahäiriöön. Korvatorven tukkoisuutta on hoidettu myös erilaisilla lääkevalmisteilla, kuten antihistamiineilla, paikallisilla tai systeemisillä turvotusta vähentävillä aineilla, nenän sisäisesti annettavilla kortikosteroideilla, antibiooteilla, limaa irrottavilla lääkkeillä ja protonipumpun estäjillä. Näistä yhdenkään tehosta ei ole varmaa tietoa. Jos putkituksesta tai lääkehoidosta ei ole saatu riittävää apua, tukkoisuutta on pyritty helpottamaan laajentamalla kirurgisesti korvatorven luista osaa. Näistä toimenpiteistä ei ole osoitettu pitkäaikaishyötyä. Korvatorven pallolaajennus Korvatorven pallolaajennus on uusi hoitovaihtoehto korvatorven tukkoisuuden hoitoon. Toimenpiteessä korvatorven rustoiseen osaan pujotetaan sieraimen kautta pallokatetri, joka täytetään hetkellisesti keittosuola vesi-liuoksella, jonka jälkeen katetri tyhjennetään ja poistetaan. Korvatorven laajennuksella pyritään parantamaan tai lievittämään korvatorven tukkoisuudesta aiheutuvia oireita. Toimenpiteen aikana korvatorven epiteelikerros vaurioituu, mutta syvemmät kerrokset säilyvät vaurioitumattomina, jolloin laajennuskohta paranee nopeasti toimenpiteen jälkeen. Pallolaajennus tehdään joko paikallis- tai yleisanestesiassa. Vuodesta 2014 lähtien markkinoilla on kaksi CE-merkinnän saanutta pallolaajennuskatetria: TubaVent (Spiggle & Theis) sekä AERA (Acclarent Inc, Johnson & Johnson). Tutkimuskysymys Raportin tavoitteena oli koota tutkimustieto korvatorven pallolaajennushoidon vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta korvatorven tukkoisuuden hoidossa. Tutkimusjoukkona olivat yli 12-vuotiaat henkilöt, joilla oli jokin korvatorven tukkoisuuteen liitetty sairaus. Tällaisia diagnooseja olivat: pitkäaikainen seroosi välikorvan tulehdus (ICD-10: H65.2), välikorvan atelektaasi tai korvatorven toimintahäiriö (oireina heikentynyt kuulo, kipu, korvien tukkoisuuden tunne, tinnitus ja huimaus) pitkäaikainen limainen välikorvatulehdus (H65.3) muu pitkäaikainen ei-märkäinen välikorvan tulehdus (H65.4) kestoltaan määrittämätön ei-märkäinen välikorvan tulehdus (H65.9) korvatorven tukkeutuminen (H68.1) tai määrittämätön korvatorven sairaus (H69.9). Vertailuhoitoina olivat tärykalvoputkitus sekä lääkehoito, kuten nenän limakalvoturvotusta vähentävät aineet, antihistamiinit, leukotrieenireseptorin salpaajat, simetikoni, suun tai nenän kautta annosteltavat kortikosteroidit tai antibiootit. 5 THL 2015

Tulosmuuttujat Ensisijaisena tulosmuuttujana oli välikorvan toiminnan normalisoituminen mitattuna tympanometrialla (tyypin A käyrä). Toissijaisina tulosmuuttujina olivat välikorvan toiminta mitattuna Valsalvan kokeella; korvatorven toimintaa kuvaava yhdistelmämuuttuja (Tube score); tubomanometria; kuulo mitattuna audiometrisillä mittauksilla; uusintatoimenpiteen tarve; elämänlaatu; pitkän ajan vaikuttavuus ja haittavaikutukset. Aineisto Kirjallisuushaun 762 abstraktista valikoitui 29 tutkimusta tarkempaan tarkasteluun. Lopulliseen kliinisen vaikuttavuuden ja turvallisuuden arviointiin otettiin mukaan yhdeksän tutkimusta (E1 E9) sekä yksi systemaattinen katsaus (E10). Tutkimukset olivat potilassarjoja ilman vertailuryhmää. Kahdessa tutkimuksessa (E1, E2) käsiteltiin samaa tutkimusaineistoa, ja todennäköisesti osin myös kahdessa muussa tutkimuksessa (E3, E4). Yhdessä tutkimuksessa oli mukana 8 84-vuotiaita, mutta se päätettiin ottaa mukaan, koska tutkimus oli laaja (n = 351) ja siinä oli todennäköisesti vain muutamia alle 12-vuotiaita potilaita. Muutamassa tutkimuksessa oli tehty muitakin samanaikaisia toimenpiteitä korvatorven pallolaajennuksen lisäksi. EUnetHTA-katsauksen tulokset Kliininen vaikuttavuus Korvatorven pallolaajennus paransi kaikkia tulosmuuttujia (tympanogrammi, kyky tehdä Valsalvan koe, tube score, limakalvotulehdus, oireiden helpottuminen, elämänlaatu), joita mukaan otetuissa tutkimuksissa mitattiin. (Liite 1) Kahdessa tutkimuksessa (E4, E5) potilaista 90 97 prosentilla luokiteltiin tympanogrammilöydös pallolaajennuksen jälkeen tyyppiin A (normaali), mutta toisissa kahdessa tutkimuksessa (E3, E6) vain 28 36 prosentilla. Seuranta-aika vaihteli 2 kuukaudesta 4,2 vuoteen. Kahdessa tutkimuksessa raportoitiin pallolaajennuksen jälkeisen otoskopian tulokset. Yhdessä tutkimuksessa (E3) tärykalvo oli otomikroskooppisessa tutkimuksessa normaali 45 prosentilla (5/11) potilaista. Toisessa tutkimuksessa (E5) tärykalvon sisäänvetäytymä oli korjaantunut kaikilla toimenpiteen jälkeen. Pallolaajennuksen jälkeen Valsalvan koe oli normaali 66 100 prosentilla potilaista. (E1, E3, E4, E6, E7). Saksalaisen tutkimusryhmän raporteissa käytettiin yhdistelmämittaria (Eustachian tube score), jolla arvioitiin hoitotulosta (korvan napsahtelu niellessä, Valsalva, tubomanometria) asteikolla 0 10. Alin pistemäärä 0 viittasi korvatorven heikkoon toimintaan ja pistemäärä 5 tai sitä suurempi normaalisti toimivaan korvatorveen. Ennen pallolaajennusta potilaiden keskimääräiset korvatorvipisteet olivat 2,71 (keskihajonta s 2,2). 2, 12 ja 24 kuukautta pallolaajennuksen jälkeen pisteet olivat vastaavasti 5,5 (s 2,6), 6,1 (s 2,6) ja 6,1 (s 3,2). Potilaskato seurannassa oli kuitenkin huomattava, sillä vain 22 korvaa 351:stä arvioitiin kahden vuoden kohdalla (E2). Kahdessa tutkimuksessa kaksi kuukautta pallolaajennuksen jälkeen mitatut pisteet paranivat 78 prosentilla potilaista (E2, E1). THL 2015 6

Yhdessä tutkimuksessa arvioitiin pallolaajennuksen vaikutusta kuuloon (E6). Audiometrisessä arvioinnissa ei havaittu kuulon heikkenemistä ennen tai jälkeen toimenpiteen. Korvan tukkoisuus ja kipu vähenivät tilastollisesti merkitsevästi. Suurimmassa osassa tutkimuksia subjektiiviset oireet helpottivat noin 70 100 prosenttia. Elämänlaatu niin yleisillä kuin tautispesifisilläkin mittareilla parani pallolaajennuksen jälkeen (E8, E5). Tutkimuksessa, jossa arvioitiin potilaiden elämänlaatua Glasgow Benefit Inventory (GBI) mittarilla, potilaiden yleinen elämänlaatu parani merkitsevästi sekä yleisellä että fyysistä terveyttä kuvaavilla mittareilla (E8). Toisessa tutkimuksessa mitattiin korvatorven vajaatoiminnan oireiden vakavuutta tautispesifisellä ETDQ-7 (7-item Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire) mittarilla (E5). Oireet olivat lievittyneet tilastollisesti merkitsevästi sekä kolmen viikon että kuuden kuukauden mittauksissa verrattuna lähtötilanteeseen. Samassa tutkimuksessa käytettiin SNOT-22 (22-item Sinonasal Outcome Test) -mittaria, jolla havaittiin nenä- ja sivuonteloiden oireiden lievittyneen ja elämänlaadun parantuneen merkitsevästi pallolaajennuksen jälkeen verrattuna lähtötilanteeseen. Pallolaajennuksen pitkäaikaistulokset ja uusintatoimenpiteiden tarve Pitkäaikaistuloksia raportoitiin kolmessa tutkimuksessa. Yhdessä niistä tutkimustulokset paranivat 87 prosentilla vähintään 34 kuukauden seurannassa, mutta vain 8/71 potilasta oli mukana loppumittauksissa (E9). Toisessa tutkimuksessa 86 prosentilla pallolaajennetuista korvista tulokset paranivat kahden vuoden seurannassa (E2). Kolmannessa tutkimuksessa 90 prosenttia (37/41) korvista oli normaaleja pallolaajennuksen jälkeen (keskimääräinen seuranta-aika 2,5 vuotta) (E4). Uusintalaajennuksen tarve seurannan aikana oli noin 8 10 prosenttia kaikissa kolmessa tutkimuksessa, jossa se raportoitiin (E3, E5, E9). Turvallisuus Tutkimusten mukaan korvatorven pallolaajennuksen turvallisuus ja siedettävyys aikuisilla näyttäisi olevan hyvä. Toimenpiteeseen liittyi vain lieviä haittavaikutuksia, jotka parantuivat itsestään tai paikallisilla turvotusta vähentävillä aineilla. Yleisin raportoitu haittavaikutus oli lievä verenvuoto nenänielun alueella. Muita havaittuja haittavaikutuksia olivat välikorvatulehdus ja emfyseema kasvojen alueella. Yhdessä tapauksessa emfyseeman raportoitiin edenneen aina mediastinumiin (välikarsina) asti. 7 THL 2015

Korvatorven pallolaajennus Suomessa THL:n ylläpitämän hoitoilmoitusrekisterin mukaan Suomen julkisessa terveydenhuollossa tehtiin vuonna 2013 yhteensä 133 korvatorven pallolaajennustoimenpidettä (Toimenpidekoodi DGW00) (3). Finohta lähetti keväällä 2015 Suomen yliopisto- ja keskussairaaloiden korvaklinikoille kyselyn, jolla kartoitettiin pallolaajennushoidon käyttöä korvatorven tukkoisuuden hoidossa sekä käyttäjien näkemyksiä pallolaajennushoidosta. Kyselyyn vastasi yhdeksän yksikköä. Näistä seitsemän ilmoitti käyttävänsä pallolaajennushoitoa ja yksi aloittavansa hoidot vuoden 2015 aikana. Kaikissa seitsemässä pallolaajennushoitoa käyttävässä yksikössä oli käytössä AERA (Acclarent Inc, Johnson & Johnson) -katetri ja kahdessa myös TubaVent (Spiggle & Theis) -katetri. Seitsemässä pallolaajennushoitoa tekevässä yksikössä hoidon yleisimmät indikaatiot olivat krooninen otiitti ja tärykalvon sairaudet. Puolella yksiköistä indikaatioina olivat myös liimakorva ja paineentasausongelmat. (Taulukko 1) Taulukko 1. Korvatorven pallolaajennushoidon indikaatiot toimenpidettä tekevissä yksiköissä (n = 7) Krooninen otiitti 6 Tärykalvon sairaudet (retraktiot, toistuvat perforaatiot) 6 Liimakorva 4 Paineentasausongelmat esim. lentokoneessa tai sukeltaessa 4 Toistuvat otiitit 2 Kolesteatooma 0 Seitsemässä yksikössä hoidettiin vuona 2014 yhteensä noin 140 potilasta korvatorven pallolaajennuksella. Yhdessä yksikössä hoidettiin vuosittain 60 yli 15-vuotiasta potilasta ja lopuissa kuudessa yksikössä 5 20. Useimmissa yksiköissä tehdään korvatorven pallolaajennuksia 7 15-vuotiaille ja kahdessa yksikössä alle 7-vuotiaille. Kolmessa yksikössä toimenpiteet on keskitetty yhdelle lääkärille kun taas neljässä yksikössä toimenpiteitä tekee 2 5 lääkäriä. (Taulukko 2). Taulukko 2. Korvatorven pallolaajennuksella vuosittain hoidettavien potilaiden määrä sekä toimenpiteitä tekevien lääkärien määrä kyselyyn vastanneissa yksiköissä Pallolaajennuksella hoidettavien potilaiden määrä Yksikkö yli 15-v. 7 15-vuotiaat alle 7-vuotiaat Lääkärien määrä 1 60 5 1 4 2 9 0 0 2 3 10 20 2 1 5 4 5 10 0 0 1 5 15 4 0 1 6 10 5 0 1 7 5 0 0 2 yht. noin 140 16 2 16 THL 2015 8

Kyselyyn vastanneiden yksiköiden edustajat pitivät korvatorven pallolaajennusta turvallisena ja kiinnostavana hoitomuotona. Useimmat (89 %) vastaajista eivät pitäneet sitä teknisesti vaativana hoitotoimenpiteenä. Suurin osa (56 %) piti menetelmää tehokkaana, vaikkakin yhtä moni piti epäselvänä, millaiset potilaat hyötyvät korvatorven pallolaajennushoidosta. Vastaajista 67 prosenttia katsoi, että pallolaajennuksen tehoa korvatorven tukkoisuuden hoidossa ei ole osoitettu riittävän hyvin ja 56 prosentin mielestä on epäselvää, millaiset potilaat hyötyvät hoidosta. Vastaajista 67 prosenttia uskoi, että toimenpiteen käyttö tulee laajentumaan tulevaisuudessa. (Kuvio 1) Tarkemmat erittelyt vastauksista on esitetty liitteessä 2. Kuvio 1. Vastaajien näkemyksiä korvatorven pallolaajennushoidosta. 9 THL 2015

Johtopäätökset Vaikka korvatorven pallolaajennuksesta on saatu lupaavia tuloksia, hyvälaatuisen tutkimustiedon puute estää pitävien johtopäätösten tekemisen pallolaajennuksen vaikuttavuudesta korvatorven tukkoisuudessa. Joissakin tutkimuksissa potilaille tehtiin myös muita samanaikaisia toimenpiteitä, mikä todennäköisesti johti korvatorven pallolaajennuksen vaikuttavuuden yliarviointiin. Seurantatutkimuksissa poispudonneiden määrä oli suuri, eikä pitkäaikaisvaikuttavuudesta ole siksi luotettavaa tietoa. Tarvitaan lisää tutkimustietoa sen määrittämiseksi, onko menetelmä tehokkaampi ja turvallisempi kuin muut hoidot. Vertailevilla tutkimuksilla tulisi arvioida, kuinka kauan hoidon vaikutukset säilyvät ja mitkä ovat toistettujen hoitojen tulokset. Korvatorven toimintahäiriön diagnostiset kriteerit tulisi myös määritellä selkeästi ja päättää, millä tavalla parhaiten mitata hoidon vaikutuksia. Yhden meneillään olevan satunnaistetun tutkimuksen arvellaan saavan tiedonkeruun valmiiksi tammikuussa 2015 (E11). Seuraavaa satunnaistettua tutkimusta ollaan suunnittelemassa. Näiden tutkimusten tulosten valmistuttua korvatorven pallolaajennushoidon vaikuttavuus tulisi arvioida uudelleen. Valtaosa kyselyymme vastanneista korvaklinikoista ilmoitti käyttävänsä pallolaajennushoitoa indikaatioissa, jotka pääosin vastaavat kansainvälisiä käytäntöjä. Yli puolet vastaajista piti korvatorven pallolaajennusmenetelmää tehokkaana ja noin 90 prosenttia turvallisena hoitona. Toisaalta useimpien mielestä (2/3 vastaajista) menetelmän teho ei ole kuitenkaan riittävän hyvin osoitettu ja hoidosta mahdollisesti hyötyvien potilaiden valintakriteerit ovat epäselviä. Epävarmuustekijöistä huolimatta kyselyyn vastanneet olettavat menetelmän käytön lisääntyvän. THL 2015 10

Lähteet Alkuperäiskatsaus - EUnetHTA WP5 Joint Action 2 Strand B, Rapid assessment of other health technologies such as medical devices, surgical interventions or diagnostics. Pilot rapid assessment of other health technologies using the HTA Core Model for Rapid Relative Effectiveness Assessment. Balloon Eustachian tuboplasty for the treatment of Eustachian tube dysfunction. Version 5.0, February, 2015. Haettu 12.10.2015. http://www.eunethta.eu/sites/5026.fedimbo. belgium.be/files/bet%20rapid%20assessment_final.pdf Alkuperäiskatsauksen tulososion viitteet E1. Schröder S, Reineke U, Lehmann M, Ebmeyer J, Sud-hoff H. Chronic obstructive eustachian tube dysfunction in adults: long-term results of balloon eustachian tuboplasty. HNO. 2013;61(2):142 51. E2. Sudhoff H, Schröder S, Reineke U, Lehmann M, Korb-macher D, Ebmeyer J. Therapy of chronic obstructive eustachian tube dysfunction: Evolution of applied therapies. HNO. 2013;61(6):477 82. E3. Poe DS, Silvola J, Pyykkö I. Balloon dilation of the cartilaginous eustachian tube. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144(4):563 9. E4. Silvola J, Kivekäs I, Poe DS. Balloon Dilation of the Cartilaginous Portion of the Eustachian Tube. Otolaryn-gol Head Neck Surg. 2014;151(1):125 30. E5. McCoul ED, Anand VK. Eustachian tube balloon dilation surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2012;2(3):191 8. E6. Wanscher JH, Svane-Knudsen V. Promising results after balloon dilatation of the Eustachian tube for obstructive dysfunction. Dan Med J. 2014;61(4):A4818. E7. Tisch M, Maier S, Maier H. Eustachian tube dilation using the Bielefeld balloon catheter: Clinical experience with 320 interventions. HNO. 2013;61(6):483 7. E8. Bast F, Frank A, Schrom T. Balloon dilatation of the Eustachian tube: postoperative validation of patient satisfaction. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2013;75(6):361 5. E9. Catalano PJ, Jonnalagadda S, Yu VM. Balloon catheter dilatation of Eustachian tube: a preliminary study. Otol Neurotol. 2012;33(9):1549 52. E10. Llewellyn A, Norman G, Harden M, Coatesworth A, Kimberling D, Schilder A, et al. Interventions for adult eustachian tube dysfunction: A systematic review. Health Technol Assess. 2014;18(46):1 180. E11. Balloon Eustachian Tuboplast (BET). ISRCTN02147658. ISRCTN Registry [Internet]. London: BioMedCentral; 2015. Viitattu 13.05.2015. Saatavana: http://www.isrctn.com/isrctn02147658 Katsauksen ulkopuolinen kirjallisuus 1. Palmu A. Tympanometri välikorvatulehduksen diagnostiikassa ja seurannassa. Suom Lääkäril 2002;57:4459 65. 2. Ars B, Dirckx J. Tubomanometry. Teoksessa Fibrocarti-laginous Eustachian Tube Middle Ear Cleft, pp. 151 158. 2003 Kugler Publications, Haag, Alankomaat. 3. Hoitoilmoitusrekisteri Hilmo, THL. Tieto haettu 23.4.2015. 11 THL 2015

Liitteet Liite 1: Clinical effectiveness of balloon Eustachian tuboplasty (BET) Study n patients, ears at baseline Age: mean (SD or range) Follow-up Intervention anaesthesia Tympanometry preoperative Tympanometry postoperative Results of other outcomes Additional treatments* Funding Poe 2011 [22] n = 11, 11 ears age: 51.8 (33 76) follow-up: 7 median (6 14) months Unilateral BET at 8 12 atmospheres for 1 minute, 7 mm catheter general anaes-thesia type A 0/11 type B/C 4/11 5 tym-panostomy tubes, 2 perforated TM type A 4/11 (36%), type C 1/11, 6/11 open 4 tympanostomy tubes, 2 perforated TM Valsalva: baseline 0/11, follow-up 7/11 always +ve (64%), 4/11 (36%) inconsistently +ve, in total 100%. Mucosal inflammation score: baseline 2.91 (0.83 SD), follow-up 1.73 (0.79), p = 0.003 Otoscopy: baseline 0/11, follow-up 5/11 (45%) symptoms: 11/11 improved 1 repeat BET at 4 months (9% ) 2 (18%) myringoplasty for 2 perforated TM Yes (the lead author received a speaker honorarium from the manufacturer; balloon catheters from manufacturer) Catalano 2012 [27] n = 70, 100 ears age: 45 (18 73) follow-up: 34 months (n = 8) Uni- or bilateral BET 8 atm for 10 second (20 ears), 30 seconds (75 ears), 5 mm catheter local anaesthesia unless concomitant interventions type A 72/100 type B+C 28/100 type A 25/28 (89%) Symptoms (fullness, pressure) improved: 71% (71/100 ears), -> 34 patients/41 (73%) ears BET alone, * 36/54 (67%) with sinonasal procedures, * 3/5 (60%) with otologic procedures 34 months: 7/8 (87%) showed persistent improvement Repeat dilatation 7/71(10%) Not reported 39 sinonasal procedures (56%) 5 otologic procedures (7%) McCoul 2012 [24] n = 22, 35 procedures age: 55 (SD 8.7) follow-up: 6 months (22 ears) BET 10 atm for 2 minutes, 5 7 mm catheter, several concomitant interventions general or local anaesthesia type A 10/35 type B 5/35 type C 20/35 type A 34/35 (97%) 1 pre-existing perforation ETDQ-7: baseline 4.5 (1.2 SD), 3 weeks 2.7 (1.5), 6 weeks 2.6 (1.1), 12 weeks 2.8 (1.7), 6 months 2.8 (1.3), change p < 0.001 from baseline SNOT-22: baseline 51.4 (21.1 SD), 6 weeks 34.2 (25.3), 12 weeks 34.2 (21.5), 6 months 30.0 (23.9), change p <0.01 Otoscopy: baseline 6/35 normal, 6 months 35/35 normal (100%). 23/25 (92%) symptoms improved 2/22 (9%) revision of BET Not reported 22/22 turbinectomy, 15/35 (43%) submucous resec-tion of nasal septum,12/35 (34%) shenoethmoidec-tomy with maxillatory sinus-otomy, 2/35 (6%) re-vision ethmoidectomy, 3 (9%) revision sphenoid-ec-tomy, 1 (3%) myringoplasty Bast 2013 [28] n = 30, age: 49.7 (24 73) follow-up: survey after 6 18 months BET with (Bielefelder ) general anaesthesia Pre-examination with tympanometry, result not given Not reported Quality of life and satisfaction, GBI: significant improve-ment Not reported No p = 0.001 Tisch 2013 [26] n = 210, 320 procedures age: 46 (SD 27.5) follow-up: not reported Unilateral (n = 100) and bilateral (n = 110) BET 10 atm for 2 minutes general anaesthesia Not reported Normal 148/210 (70.4%) Valsalva: preoperative 92.8% -ve, postoperative 10% -ve Not reported Yes pressure symptoms improved in 70% subjective improvement 71% THL 2015 12

Study n patients, ears at baseline Age: mean (SD or range) Follow-up Intervention anaesthesia Tympanometry preoperative Tympanometry postoperative Results of other outcomes Additional treatments* Funding Schröder 2013 [20] n = 120, 209 ears age: 54 (18 86) follow-up: 24 months BET 10 atm for 2 minutes, 3 mm cath-erer general anaes-thesia normal 0/15 better 6/15 (40%) at 12 months Valsalva: baseline 14/115 always ve+, 21/115 some-times ve+, postoperative: 77/115 (67%) alwaysve+, 16/115 (14%) sometimes ve+, in total 81% Tube score: preoperative 2.0 median (SD 2.0), postoperative 2 months: 5.3 (SD 2.6); 24 ears (21%) did not show im-provement, 231/295 (78)% showed improved Subjective symptoms improved: 44/66 (67%) at 2 months, 12/20 (60%) at 12 months Not reported Yes Sudhoff 2013 [21] n = 350, 616 procedures age: 8 84 follow-up: 12 months (n = 53), 24 months (n = not reported, 22 ears) BET 10 atm for 2 minutes general anaesthesia Not reported Not reported Tube score: preoperative 2.71 (SD 2.2), postoperative 2 months 5.46 (SD 2.6) (n = 167, 295 procedures), at 12 months 6.1 (SD 2.6) (n = 53, 89 procedures), at 24 months 6.14 (SD 3.2) (n = not reported, 22 procedures) 87% subjective symptoms improved at 12 months Not reported Yes Silvola 2014 [23] n = 37, 42 proce-dures age: 48 (15 38) follow-up: 2.5 (1.5 4.2 range) years BET < 12 atm for 1 minute (n = 15), reinflation for 1 more minute (n = 26) type of anaesthesia not stated type A 1/41 type B 6/41 type C 10/41 type B/open 24/41 (TM perforation or tubes) type A 37/41 (90%) type B 0/41 type C 6/41 type B/open 12/41 Valsalva: preoperative 0/41, postoperative 33/41 (80%) Mucosal inflammatory rating: baseline 23/41, postopera-tive 5/41 Clinical findings normal: 0% preoperatively, 90% postoperatively Overall success: 90% 3 (8%) repeated BET Yes (One author served as a consultant for the manufacturer. Compensation was paid as a donation to the department and as a direct payment to the author) Wanscher 2014 [25] n = 34, 50 procedures age: 45 (20 74) follow-up:2 months Unilateral (n = 18) or bilateral (n = 16) BET with 10 atm for 2 minute (Bielefelder) general or local anaesthesia type A 0% type c1 11% type c2 31% type B without tubes 42% type B with tubes 17% type A 28% type c1 17% type c2 19% type B without tubes 19%, 22/38 ears(58%) type B with tubes 17% Toynbee s test: + preoperative 7%, postoperative 77% No ETD classification: class 1 (able to perform normal Valsalva) 0 preoperative%, 45% postoperative, class 4 (not able to equalise pressure by any means) 89% preoperative, 27% postoperative Valsalva: VAS score preoperative 85.8, postoperative 43.6 (0 = no problems, 100 impossible); 66% subjective improvement in Valsalva test (VAS score) 75% (some) positive improvement BET = balloon Eustachian tuboplasty, ETD = Eustachian tube dysfunction, TM = tympanic membrane, SD = standard deviation, +ve = can do Valsalva manoeuvre, -ve = cannot do Valsalva manoeuvre * removal of tympanostomy tubes not included 13 THL 2015

Liite 2. Vastaajien näkemyksiä korvatorven pallolaajennushoidosta. THL 2015 14