Anni Haahkola, Riikka Manninen, Anu Palhomaa, Sanna Poutiainen KÄVELYKUNTOUTUS JA SPASTISEN ALARAAJAN BOTULIINITOKSIINIHOITO OSANA KUNTOUTUMISTA Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma 21.11.2008
KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 21.11.2008 Tekijät Anni Haahkola, Riikka Manninen, Anu Palhomaa, Sanna Poutiainen Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Nimeke Kävelykuntoutus ja spastisen alaraajan botuliinitoksiinihoito osana kuntoutumista Tiivistelmä Opinnäytetyö toteutettiin Mikkelin keskussairaalan Moision neurologisen kuntoutusosasto yhdentoista fysioterapeuttien toimeksiannosta. Botuliinitoksiinihoito yhdistettynä kävelykuntoutukseen on Moision kuntoutusosastolla uusi menetelmä neurologisten potilaiden kuntoutuksessa. Tutkimuksen tarkoituksena oli havainnoida kävelykuntoutuksen ja spastisen alaraajan botuliinitoksiinihoidon merkitystä osana halvauspotilaan kuntoutumista ja tuoda esiin parannusehdotuksia kuntoutuksen kehittämiseksi. Opinnäytetyö on tapaustutkimus, jossa havainnoitiin kolmen koehenkilön kävelyn yksilöllisiä muutoksia kolmen kuukauden seurantajakson aikana. Havainnointi toteutettiin videoinnin, 6 minuutin kävelytestin, 10 metrin kävelytestin ja Bergin tasapainotestin avulla. Koehenkilöt ovat Moision kuntoutusosaston potilaita ja heillä on aivoverenkiertohäiriöistä tai traumasta johtuva spastinen alaraajapareesi. Muutokset kävelyssä olivat vaihtelevia jokaisen koehenkilön kohdalla. Botuliinitoksiinilla oli vaikutusta spastisuuden ja kivun lievittymiseen, mutta kävelynlaadun paranemiseen lyhyen kävelykuntoutusjakson aikana ei ollut merkitystä. Pienen tutkimusjoukon vuoksi ei saatuja tuloksia voi vertailla tai yleistää, mutta esiin nousi ehdotuksia kuntoutusmenetelmän kehittämiseksi. Asiasanat (avainsanat) Botuliinitoksiini, spastisuus, kävelykuntoutus, kävely, halvaus, alaraaja Sivumäärä Kieli URN 39 s. + liitt.16 s. Suomi URN:NBN:fi:mamkopinn200886408 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Päivi Franssila Opinnäytetyön toimeksiantaja Mikkelin keskussairaalan Moision neurologinen kuntoutusosasto 11
DESCRIPTION Date of the Bachelor s thesis 21.11.2008 Authors Anni Haahkola, Riikka Manninen, Anu Palhomaa, Sanna Poutiainen Degree programme and option Bachelor of Physiotherapy Name of the Bachelor s thesis Gait rehabilitation and botulin toxin treatment of spastic lower limb as a part of rehabilitation Abstract This bachelor s thesis was an assignment from the central Hospital of Mikkeli, neurological rehabilitation ward 11 of Moisio. Botulin toxin treatment combined with gait rehabilitation is a new method for neurological patients rehabilitation in Moisio. The purpose of this bachelor s thesis was to observe the significance of gait rehabilitation and botulin toxin treatment of spastic lower limb as a part of gait rehabilitation of a stroke patient. The other aim was to adduce suggestions to improve the rehabilitation. The bachelor s thesis is a case study, where we observed individual changes in gait of three test subjects during the three month follow-up period. The observation was carried out by video taping, a six minutes walking test, a 10 meters walking test and the Berg balance scale. The test subjects were patients of Moisio rehabilitation ward, and they all had a spastic lower limb paresis due to a stroke or trauma. Changes in gait were variable with each test subject. Botulin toxin had an impact on spasticity and pain relief. Changes in gait quality during the short rehabilitation period were not observed. Because we had a small target group the results could not be generalized. However, suggestions for developing rehabilitation methods arose. Subject headings, (keywords) Botulinium toxin, spasticity, gait rehabilitation, gait, stroke, lower limb Pages Language URN 39 p. + 16 p. Finnish URN:NBN:fi:mamkopinn200886408 Remarks, notes on appendices Tutor Päivi Franssila Bachelor s thesis assigned by Central Hospital of Mikkeli, Neurological rehabilitation ward 11 of Moisio
SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 MOISION NEUROLOGINEN KUNTOUTUSOSASTO... 2 3 KÄVELY... 3 3.1 Normaali kävely... 4 3.2 Kävelyn analysointi... 8 4 KÄVELYKUNTOUTUS... 9 5 SPASTISUUS... 14 6 BOTULIINITOKSIINI... 17 7 TUTKIMUSKYSYMYS... 19 8 TUTKIMUSASETELMA... 19 8.1 Tutkimuksen koehenkilöt... 20 8.2 Analysointimenetelmät... 23 9 TULOKSET... 24 10 POHDINTA... 30 LÄHTEET... 35 LIITTEET
1 JOHDANTO 1 Mikkelin keskussairaalan Moision neurologisella kuntoutusosastolla on aloitettu syksyllä 2007 botuliinitoksiini A:n käyttö spastisten hemi-, tetra- ja parapareesi potilaiden kuntoutuksessa. Heillä on käytössä botuliinitoksiinivalmisteista Botox - niminen tuote. Osa botuliinitoksiinihoidon saaneista tulee lisäksi kolmen viikon kävelykuntoutusjaksolle Moision neurologiselle kuntoutusosastolle, kun taas osa jatkaa fysioterapiaa avosektorilla. Kaikki tähän opinnäytetyöhön osallistuvat koehenkilöt tulevat kävelykuntoutusjaksolle. Opinnäytetyö syventyy botuliinitoksiinihoitoon ja kävelykuntoutukseen osana halvauspotilaiden kuntoutusta. Opinnäytetyön toimeksiantaja on Mikkelin keskussairaalan Moision neurologinen kuntoutusosasto 11. Toimeksiantaja on tuntenut tarvetta organisaation toiminnan kehittämiseen. Opinnäytetyön tavoitteena on saada tietoa, millaisia mahdollisia muutoksia Moisiossa toteutetun botuliinitoksiinihoidon ja kävelykuntoutuksen aikana potilaiden kävelyssä esiintyy, sekä tulevaisuutta varten mahdollisia parannusehdotuksia kyseistä menetelmää varten. Suurin hyöty opinnäytetyöstä tulee olemaan Moision neurologiselle kuntoutusosastolle ja heidän työlleen jatkossa botuliinitoksiinihoitojen antamisessa. Toivomme, että myös muut hoitoyksiköt Suomessa voivat hyötyä saamistamme tuloksista kävelykuntoutuksesta ja botuliinitoksiinihoidosta sekä saavat perustietoa botuliinitoksiinin käytöstä spastisuuden hoidossa. Opinnäytetyömme täyttää tapaustutkimuksen kriteerit, jolloin tarkkaillaan samankaltaisia toisiinsa suhteessa olevia tapauksia. Erityisesti tapaustutkimus sopii pienen joukon intensiiviseen tarkasteluun, näin ollen myös tähän opinnäytetyöhön. (Hirsjärvi ym. 2004, 125 126.) Opinnäytetyö kuvailee tapauskohtaisesti botuliinitoksiinin merkitystä koehenkilöiden kävelyyn. Saatuja havaintoja ja tuloksia ei vertailla koehenkilöiden välillä, vaan kunkin koehenkilön kohdalta aiemmin saatuihin havaintoihin ja tuloksiin. Havainnot ja tulokset eivät ole vertailukelpoisia keskenään eri koehenkilöiden välillä, koska jokaisella koehenkilöllä on henkilökohtainen kuntoutussuunnitelma sekä botuliinitoksiinipistosten määrä ja paikat vaihtelevat spastisuuden mukaan. Opinnäytetyön tiedonhaussa käytettiin seuraavia tietokantoja: PubMed, InterScience, Ebsco ja PEDro. Näistä edellä mainituista hakukoneista tietoa haettiin hakusanoilla
2 jotka vastasivat teoriataustaa. Hakusanoilla gait (kävely) ja rehabilitation (kuntoutus) haettiin tutkimuksia ja artikkeleita kävelystä ja sen kuntoutusmenetelmistä. Hakusanoilla stroke (halvaus), tetraparesis (tetrapareesi) ja hemiparesis (hemipareesi) saadut hakutulokset ovat olleet pohjana tutkimusjoukolle. Hakusanoilla spasticity (spastisiteetti) ja lower limb (alaraaja) saatu tieto on ollut tarkentamassa teoriapohjaamme. Hakusana botulinium toxin/ Botox (botuliinitoksiini) on ollut tärkeässä osassa tutkimustamme saadaksemme tietoa botuliinitoksiinin käytöstä ja sen vaikutuksista. Näitä hakusanoja on yhdistelty hakua tehdessä saadaksemme tarkemmin hakuamme vastaavia tuloksia. 2 MOISION NEUROLOGINEN KUNTOUTUSOSASTO Opinnäytetyön toimeksiantajana toimii neurologinen kuntoutusosasto 11, joka kuuluu Mikkelin keskussairaalan neurologian yksikköön. Neurologinen kuntoutusosasto toimii Moision sairaalan tiloissa. Osastolla, jossa kaikkia potilaita varten on moniammatillinen työryhmä, on 21 potilaspaikkaa. Osastolla on 12 sairaanhoitajaa, neljä perushoitajaa sekä neljä fysioterapeuttia, joiden lisäksi osastolla toimii puhe-, toiminta- ja musiikkiterapeutit, neuropsykologi, sosiaalityöntekijä, kuntoutusohjaaja, osastonhoitaja, neurologian erikoislääkäri, osastosihteeri ja sairaala-apulaisia. Osasto on jaettu neljään pienempään ryhmään joita kutsutaan moduuleiksi. Jokaisessa moduulissa kuntoutujan kanssa työskentelee yksi fysioterapeutti, kahdesta kolmeen sairaanhoitajaa ja yksi perushoitaja. (Tervetuloa Mikkelin keskussairaalan kuntoutusosastolle 2008.) Osasto on tarkoitettu intensiivistä ja monipuolista kuntoutusta ja sairaalahoitoa tarvitseville kuntoutujille. Yleisimmin potilaat tulevat kuntoutusosastolle Mikkelin keskussairaalan neurologiselta akuuttiosastolta jatkokuntoutukseen tai kotoaan kunnon heikkenemisen vuoksi. Keskeisin potilasryhmä koostuu aivohalvaus- ja aivovammapotilaista. Muita potilasryhmiä ovat mm. parkinsonin tautia sairastavat potilaat, epileptikot, MS-tautia sairastavat, selkäydinvammaiset, traumapotilaat, kipupotilaat ja uniapneasta kärsivät. Osastolla tehdään myös työkykyarviointia ja unipolygrafiatutkimuksia. Potilaat ovat yleensä osastolla viikosta kolmeen kuukauteen, useimmiten alle kuukauden. (Tervetuloa Mikkelin keskussairaalan kuntoutusosastolle 2008.)
3 Yleisenä tavoitteena osastokuntoutukselle on asetettu fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn lisääntyminen, oman elämänhallinnan lisääntyminen ja maksimaalisen itsenäisyyden saavuttaminen. Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää kuntoutujalta aktiivista osallistumista kuntoutukseen, koska fysioterapiaa on päivässä kaksi tuntia ja kuntoutuksen tulisi olla ympärivuorokautista. Koko henkilökunnan tuen ja ohjauksen avulla pyritään saamaan kuntoutujan omat voimavarat käyttöön mahdollisimman hyvin. Osastolla on käytössä kuntouttava hoitotyö, jolloin sairaanhoitajilla on merkittävä rooli osallistua kuntoutuksen suunnitteluun ja toteutukseen. (Tervetuloa Mikkelin keskussairaalan kuntoutusosastolle 2008) Kerran viikossa osastolla kokoontuu moniammatillinen kuntoutustyöryhmä, jolloin jokaiselle potilaalle tehdään yksilöllinen kuntoutussuunnitelma. Kuntoutussuunnitelma sisältää kuntoutusjakson kokonaistavoitteen, toteuttamiskeinot, arvion osastojakson pituudesta, sekä osastojakson jälkeisen jatkosuunnitelman. (Tervetuloa Mikkelin keskussairaalan kuntoutusosastolle 2008.) Neurologisella kuntoutusosastolla työskentelee myös spastisiteettityöryhmä. Spastisiteettityöryhmään kuuluu neljä fysioterapeuttia, toimintaterapeutti ja neurologi. Työryhmän toimenkuvaan kuuluu yhteistyö avosektorin kanssa, konsultointi, spastisiteetin ja hoidon tarpeen arviointi sekä hoidon toteutus. (Kortelainen 2008.) 3 KÄVELY Kävely on ihmisen kehon luonnollinen tapa liikuttaa meitä paikasta toiseen (Perry 1992, 14 16; Smidt 1990, 1). Kävely aikuisella ihmisellä on pystyasennossa tapahtuvaa liikettä kahden raajan varassa (Ahonen 2004, 138). Jotta voimme liikkua paikasta toiseen, nousta ja laskeutua portaissa ja vaihtaa suuntaa mielemme mukaan, vaaditaan niveliltä vapaata liikkumista ja lihaksilta hyvää lihasvoimaa. (Perry 1992, 14 16.) Kävely onkin kokonaisuudessaan monimutkainen sarja liikkeitä eri kehonosilta. Työtä vaaditaan niin ylä- kuin alavartaloltakin. Ihminen opettelee kävelyn ja tarvitsee taidon kehittämiseen liikemalleja. (Ahonen 2004, 137.) Kävely on hyvin säästävää energiatalouden kannalta (Ahonen 2004, 137). Energiatalouden säästö on optimaalisinta normaalin kävelyn aikana, jolloin kävelyn eri vaiheet
4 toteutuvat oikein (Perry 1992, 9 10). Taloudellinen, energiaa säästävä kävely hajoaa, jos henkilölle tyypillisiä kävelyn vaiheita ja muotoja, kuten askelpituutta muutetaan (Ahonen 2004, 139 140). Kävelystä voidaan käyttää englanninkielisiä termejä gait, walk, tai walking, jotka voidaan suomentaa astuntana, käyntinä tai kävelynä (Smidt 1990, 1). Tässä työssä käytetään sanaa kävely, jolla tarkoitamme sitä, kun toinen alaraaja on heilahdusvaiheessa, toinen alaraaja on kontaktissa alustaan tukivaiheen aikana. 3.1 Normaali kävely Jotta henkilö pystyy kävelemään, on hänen kehonsa toimittava oikealla tavalla. Ihmisellä täytyy olla kehossaan tarpeeksi voimaa tehdäkseen tarvittavat raajan liikkeet viedäkseen kehoa eteenpäin kävelyn aikana. Tämän lisäksi jokaisen liikkeen aikana alaraajan täytyy pystyä kannattamaan kehon paino ilman, että lihashallinta pettää. Heilahtavalta alaraajalta vaaditaan kykyä asettua alustaan niin, että se on valmis ottamaan tukivaiheessa kehon painon päälleen. Kävelyyn vaaditaan myös tasapainoa. Yhden alaraajan tukivaiheen aikana keholta vaaditaan niin staattista kuin dynaamistakin tasapainoa. Jos jokin näistä neljästä tekijästä puuttuu tai on puutteellinen on henkilö kykenemätön kävelemään normaalia taloudellista kävelyä. (Whittle 2005, 89.) Perttusen (2002, 72 73) tekemässä tutkimuksessa, jossa mitattiin kenkiin sijoitetuilla painepohjallisilla jalkapohjaan kohdistuvaa kuormitusta, havaittiin, että kävelyssä kohdistuvat suurimmat paineet kantapäähän ja päkiään. Tutkimuksessa kävi myös ilmi, että terveellä ihmisellä kävely on hyvin symmetristä eri kävelynopeuksilla ja kävelynopeuden kasvaessa kuormitus siirtyi enemmän päkiän ulkoreunalle. Kävelysykli Kävelyssä käytetään toistuvasti peräkkäin raajojen liikkeitä jotta voidaan liikuttaa kehoa eteenpäin (Perry 1992, 3 4). Kävelyä voidaan tarkastella kolmesta eri näkökulmasta. Helpoin tapa havainnoida kävelyä on seurata kehon ja alaraajojen resiprokaalista liikettä ja kontaktia alustaan. Toisena keinona voidaan käyttää kävelysyklin
5 ajan ja kävelymatkan mittaamista. Kolmantena keinona on tunnistaa toiminnallisuuden merkitys kävelysyklin aikana ja tarkastella syklistä kävelyn vaiheita. (Perry 1992, 351 354.) Kävely on jaettu eri asentovaiheisiin, jotta kävelyn analysoiminen olisi helpompaa. Jokainen kävelysykli on jaettu kahteen päävaiheeseen, eli tuki- ja heilahdusvaiheisiin. Nämä kaksi vaihetta voidaan jakaa pienempiin ja tarkempiin osa-alueisiin (Kuvio 1.). Kävelyvaiheiden kesto ilmoitetaan prosenttiosuutena koko kävelysyklistä (100%). (Perry 1992, 4 5; Perttunen 2002, 15 16.) Alkukontakti Kannan kohotus Varvastyöntö Kuormitus- Esi- Alku- Keski- Loppuvaste Keskituki Päätöstuki heilahdus heilahdus heilahdus heilahdus 10 % 20 % 20 % 10 % 13 % 14 % 13 % Yhden jalan tuki Vapaan raajan eteneminen Tukivaihe 60 % Kuormituksen vastaanotto Heilahdusvaihe 40 % Kiihdytys Ylläpito Jarrutus KUVIO 1. (Ahonen 2004, 142) Koska jalan kontakti alustaan on kaikista selkein tapahtuma kävelysyklin aikana terveen ihmisen kävelyssä, tämä toiminto on valittu aloittamaan kävelysykli. Kävelysykli loppuu saman jalan tullessa seuraavaan kantaiskuun. Koska kävelynvaiheet seuraavat sulavasti toisiaan, ei kävelyllä kuitenkaan ole tarkkaa alku- tai loppupistettä. Kaikilla ihmisillä ei ole mahdollisuuksia kantaiskuun, joten vaihetta kutsutaan alkukontaktiksi. (Perry 1992, 4 5, 10 11; Perttunen 2002, 15 16.) Tukivaihe-termiä (stance) käytetään jaksosta, jolloin jalka on alustassa. Tuki alkaa alkukontaktista. Tukivaihe on jaettu neljään vaiheeseen; alkukontaktivaihe eli kantaisku, kuormitusvaste eli vaihe, jolloin koko jalkapohja laskeutuu alustaan, keskitukivaihe ja päätöstukivaihe, jolloin kanta kohotetaan alustasta. Kokonaisuudessaan tukivaiheella tarkoitetaan sitä, kun ylävartalon painopiste liikkuu eteenpäin alaraajan takaa alaraajan etupuolelle. (Perry 1992, 4.) Termi heilahdus (swing) tarkoittaa jaksoa, jolloin jalka on ilmassa ja alaraaja etenee. Heilahdusvaihe alkaa kun jalka nostetaan alustasta (varvastyöntö). (Perry 1992, 4.) Heilahdusvaihe voidaan Winterin (Carr & Shepherd 2007, 94 96) mukaan jakaa
6 kahteen vaiheeseen; esiheilahdukseen eli varvastyöntöön ja päätös- /loppuheilahdukseen. Ahonen, ym. (1998, 158 160) on jakanut heilahdusvaiheen neljään osaan, jolloin esi- ja loppuheilahduksen lisäksi näiden vaiheiden väliset liikkeet ovat jaettu alkuheilahdukseen (kiihdytys) ja keskiheilahdukseen. Heilahdusvaiheella tarkoitetaan sitä, kun alaraaja liikkuu ylävartalon takaa vartalon etupuolelle. Tuki- ja heilahdusvaiheiden välissä on myös kaksoistukivaihe, jolloin molemmat jalat ovat yhtä aikaa kiinni tukipinnassa. Tämä vaihe on tärkeä painonsiirtovaihe alaraajalta toiselle, jolloin vaaditaan asennon ja tasapainon kontrollia ylävartalolta. Kaksoistukivaihe ilmenee kaksi kertaa kävelysyklin aikana, tukivaiheen alussa ja lopussa. (Perry 1992, 4 5.) Edellä mainitut kävelysyklin vaiheet tulisi ilmetä tehokkaassa kävelyssä. Jos jokin kävelyn vaihe jää pois, se kompensoituu muualla kehossa, jolloin kävely vaikuttaa koko kehoon virheellisesti. (Perry 1992, 10.) Tämän vuoksi kävelysyklin eteneminen järjestyksessä vaiheesta vaiheeseen voi vaihdella huomattavasti epänormaalissa kävelyssä (Perttunen 2002, 15 16). Kävelysyklistä käytetään myös termiä askelpari (stride). Askelpari mitataan kantapäästä saman jalan kantapäähän. Kävelyssä puhutaan myös askeleesta (step), mutta se ei sanana ole riittävän kuvaileva, sillä kävelysykli kertoo kävelystä enemmän. (Perry 1992, 6 7.) Kävelysykli on jaettu kahteen kävelyvaiheeseen seuraavasti: 58 61% on tukivaihetta ja 42 39% syklistä on heilahdusvaihetta (Carr & Shepherd 2007, 94 95; Perttunen 2002, 15 16; Perry 1992, 5 6). Kävelysyklin prosenttiosuudet vaihtelevat ihmisten välillä, mikä johtuu ihmisten erilaisesta kävelyn vauhdista (velocity). Kävelyn vauhdin lisääntyessä tukivaiheen prosenttiosuus pienenee (Perry 1992, 5 6), kun taas kävelyn hidastuessa tukivaiheen prosenttiosuus koko syklistä lisääntyy (Carr & Shepherd 2007, 95; Perry 1992, 5 6).
A. Painon vastaanotto 7 Tämä on vaativin vaihe kävelysyklissä. Vaihe vaatii keholta tärähdyksen vaimennusta, aloittavan jalan stabiliteettia ja etenemisen säilyttämistä. Haasteena on pystyä siirtämään paino juuri heilahduksesta tulleelle raajalle. Vaihe 1. Alkukontakti on 0 2 % kävelysyklistä. Kävelysyklin ensimmäisessä asentovaiheessa jalka koskettaa maata. Alaraajan nivelten asento vaikuttaa painon siirtymiseen raajalle. Vaihe 2. Kuormituksen vastaanotto eli kuormitusvaste on 2 10 % kävelysyklistä. Tässä vaiheessa molemmat jalat ovat alustassa, jolloin raajoissa on alkukaksoistukivaihe. Vaihe alkaa kantaiskusta ja etenee, kunnes toinen alaraaja on noussut heilahdukseen. (Perry 1992, 11.) B. Yhden alaraajan tuki Kun toinen jalka nousee heilahdukseen, on tukijalka yhden jalan tukivaiheessa. Vaihe jatkuu niin pitkään, kunnes toinen alaraaja jälleen koskettaa alustaan. Tässä vaiheessa on yhden alaraajan varassa vastuu koko kehon painon kannattelusta. Vaihe 3. Keskitukivaihe on 10 30 % kävelysyklistä. Tämä on ensimmäinen vaihe yhden jalan tukivaiheesta. Se alkaa kun toinen alaraaja nousee alustasta ja jatkuu kunnes kehon paino on siirtynyt johtavan alaraajan puolelle. Vaiheen tarkoituksena on viedä paino tukijalalle ja pitää alaraaja ja keho stabiilina. Vaihe 4. Päätöstukivaihe on 30 50 % kävelysyklistä. Tämä vaihe päättää yhden jalan tukivaiheen. Se alkaa kannan kohotuksella ja jatkuu, kunnes toinen jalka koskettaa alustaan. Tämän vaiheen tarkoituksena on viedä kehon paino johtavan alaraajan etupuolelle. (Perry 1992, 11 12.)
C. Raajan eteneminen 8 Jotta tämä vaihe toteutuisi hyvin, vaiheen valmistelu alkaa jo tukivaiheessa. Alaraaja heilahtaa tukijalan ohitse ja valmistautuu uuteen tukivaiheeseen. Vaihe 5. Esiheilahdus on 50 60 % kävelysyklistä. Tämän tukivaiheen viimeinen osa on toinen kävelysyklin kaksoistukivaihe. Se alkaa toisen alaraajan alkukontaktista ja jatkuu taimmaisen alaraajan varvastyöntöön asti. Vaiheessa kehon paino siirtyy tukivaiheessa olevalle raajalle ja heilahtava alaraaja valmistautuu heilahdukseen. Vaiheen tarkoituksena on valmistaa alaraaja heilahdukseen varvastyönnöllä. Vaihe 6. Alkuheilahdus on 60 73 % kävelysyklistä. Tämä vaihe on kolmannes heilahduksesta. Vaihe alkaa jalan nostamisesta alustasta ja loppuu siihen kun heilahtava alaraaja on tukijalan vieressä. Vaiheen tarkoituksena on irrottaa jalka alustasta ja alaraaja siirtyy eteenpäin. Vaihe 7. Keskiheilahdus on 73 87 % kävelysyklistä. Vaihe alkaa siitä kun heilahtava alaraaja on tukijalan vieressä ja vaihe loppuu kun heilahtava raaja on vartalon etupuolella. Vaiheessa on tärkeätä polven ja lonkan fleksio. Vaiheessa on tarkoituksena alaraajan siirtyminen eteenpäin ja jalan valmistaminen alustaan laskeutumiseen. Vaihe 8. Loppuheilahdus on 87 100 % kävelysyklistä. Viimeinen vaihe alkaa jalan ollessa vartalon edessä ja loppuu kun jalka koskettaa alustaan. Vaiheen tehtävänä on suorittaa loppuun raajan eteneminen ja valmistaa alaraajaa tukivaiheeseen. (Perry 1992, 13 16.) 3.2 Kävelyn analysointi Koska kävelyn tutkiminen erilaisten laitteiden avulla on kallista, on tärkeää kliinisesti pystyä määrittämään kävelyn osat ja pystyä erottamaan ne toisistaan (Ahonen 2004, 137). Kävelysyklistä voidaan laskea henkilön askelpituus, joka on jokaisen
9 henkilökohtainen henkilön raajojen pituudesta, henkilön iästä, nopeiden ja hitaiden lihassolujen määrästä sekä nivelten ja lihasten joustavuudesta ja voimasta riippuen. Askelpituus voidaan laskea joko yhden jalan askeleesta tai askelsyklin eli askelparin pituudesta. Askelpituus yhden jalan askeleesta mitataan kävelyn aikana oikean alaraajan kantapäästä vasemman alaraajan kantapäähän. (Ahonen ym. 1998, 162 163.) Kävelynopeutta mitattaessa on yleisintä ilmaista tulos metreinä minuutissa (m/min), tai jopa maileina tunnissa, mutta tarkin määre ilmaista nopeutta on metriä sekunnissa (m/s) tai metriä millisekunnissa (m/ms) (Whittle 2005, 28). Kävelyn aikana voidaan syklistä mitata myös askelleveys. Askelleveys mitataan henkilön kantapään sisäsyrjästä toisen alaraajan kantapään sisäsyrjään. Normaali askelleveys kävelyssä on 5 15cm. Kävelystä voidaan mitata myös askelkulma. Askelkulmalla tarkoitetaan mittaa, joka on jalkaterän pitkittäinen kulma suhteessa menosuuntaan. Kävelyn biomekaniikka toteutuu parhaiten jalan ollessa suoraan menosuuntaan kohti, mutta länsimaissa ihmisten askelkulma on noin 7. Askeltiheys, eli kadenssi tarkoittaa askelten määrää minuutin aikana. Askelpituutta pidentämällä kävelyvauhtia voi nopeuttaa, askelpituutta puolestaan voi pidentää ylävartalon myötäliikkeillä. (Ahonen 2004, 139 140.) Kävelyssä tuotettuja voimia pysty- ja vaakasuuntaan voidaan mitata voimalevyantureilla. Voimalevyantureiden avulla ei kuitenkaan saada selville kaikkea haluttua tietoa vaan tätä varten on kehitelty erilaisia mittausantureita, kävelymattoja ja kengän sisälle asennettavia painepohjallisia (Perttunen 2002, 72 73.) 4 KÄVELYKUNTOUTUS Kävelyn uudelleen oppiminen on yksi tärkeimmistä tavoitteista neurologisessa kuntoutuksessa. Kävely on refleksinomaista, ja toiminnan keskus on selkäytimessä. (Sivenius 2001.) Suuri osa halvauspotilaista säilyttää kävelykykynsä halvaantumisen jälkeen. Monilla liikkuminen kuitenkin vaikeutuu tasapainon huonontumisen, motoriikan heikentymisen sekä kävelynopeuden putoamisen vuoksi. (Peurala 2005.) On todettu, että halvauspotilaalla kävelyvauhdin lisäämisellä on positiivisia vaikutuksia kävelyn laatuun. Nopeuden lisääminen muuttaa hitaan, epäsymmetrisen ja
10 epätaloudellisen kävelyn rytmikkäämmäksi ja tehokkaammaksi. Sen sijaan, että halvauspotilas harjoittelisi symmetristä askeltamista, tulisi kävelyvauhtia kasvattaa, koska sillä on positiivinen vaikutus sekä kävelyn symmetrisyyteen, että kävelynopeuteen. (Carr & Shepherd 2007, 118 119.) Painokevennetty kävelyharjoittelu Painokevennettyä kävelykuntoutusta on mahdollista käyttää jo heti kuntoutuksen varhaisesta vaiheesta lähtien. Nopeasti aloitetulla painokevennetyllä kävelyharjoittelulla potilas voi saavuttaa paremman tasapainon ja fysiologisemman kävelytavan heti alusta lähtien. Varhaisen kävelyharjoittelun mahdollistavat erityiset tukiliivit, joilla voi keventää potilaan painoa tarvittavan määrän verran. Potilaan ei siis tarvitse varata kävellessään koko painolleen. Painokevennyksen määrää vähennetään ja kävelynopeutta lisätään potilaan tilan edistyessä. Painokevennetty kävelyharjoittelu voidaan toteuttaa joko lattialla, kävelymatolla tai kävelysimulaattorilla. (Sivenius 2001.) Painokevennetty kävelyharjoittelu perustuu siihen, että tietyn liikkeen jatkuvasti toistettu suoritus aktivoi kävelyn rytmisiä keskuksia. Useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa on verrattu painokevennettyä kävelyharjoittelua perinteiseen kuntoutukseen, on todettu harjoittelusta ilmenevän merkittävästi lisähyötyä. On myös todettu, että painokevennetystä kävelyharjoittelusta saadaan paras hyöty silloin, kun harjoittelu yhdistetään perinteiseen fysioterapiaan. (Sivenius 2001.) Painokevennetyn kävelyharjoittelun vaikutuksista on tehty maailmalla useita tutkimuksia. Suomessa kevennetystä kävelyharjoittelusta on tehty tutkimusta aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuronissa Kuopiossa. Tutkimustulokset ovat osoittaneet selkeästi, että painokevennetyllä kävelyharjoittelulla on positiivisia vaikutuksia itsenäisen kävelyn uudelleen oppimiseen sekä kävelynopeuteen. (Vanhanen 2007, 36.) Vanhasen (2007, 37) Pro Gradu tutkielmassa viitataan tutkimukseen, jossa Wernig ja Müller (1992) tutkivat kevennetyn kävelyharjoittelun vaikutusta osittaisesti selkäydinvammautuneiden ihmisten kävelyyn. Tutkimuksessa kevennyksen määrää vähennettiin kävelykyvyn kehittymisen mukaan, kunnes kevennystä ei enää tarvittu. Tutkimuksen koehenkilöt pystyivät harjoittelujakson jälkeen kävelemään 100 200
11 metriä liikkumisen apuvälineen tuella. Muita positiivisia muutoksia oli kävelymatkan pituuden kasvu ja kävelynopeuden lisääntyminen. Myös agonisti- ja antagonistilihasten yhteistyö parani EMG mittausten mukaan. Wernig ym. (1995) tutkivat (Vanhanen 2007, 38) painokevennetyn kävelyharjoittelun vaikutusta kävelyn uudelleen oppimiseen verrattuna tavanomaiseen fysioterapiaan. Tässäkin tutkimuksessa koehenkilöt olivat osittain selkäydinvammautuneita. Kevennettyyn kävelyharjoitteluun osallistuneista koehenkilöistä, jotka aiemmin liikkuivat manuaalisella pyörätuolilla, 78 % (14/18) liikkui intervention jälkeen itsenäisesti liikkumisen apuvälineen kanssa. Tavanomaista fysioterapiaa saaneista, aiemmin pyörätuolilla liikkuneista, kävelemään apuvälineen tuella oppi vain 7 % (1/14). Vanhasen (2007, 38) Pro Gradu -tutkielmassa mainittiin myös Wernigin ym. (1998) tutkimus, jossa on selvitetty, kuinka pitkäkestoisia kevennetyn kävelykuntoutuksen vaikutukset ovat. Tutkimuksesta ilmeni, että kroonisesti osittain selkäydinvammautuneilla kevennetyllä kävelyharjoittelulla saavutettu kävelykyky oli säilynyt 88,6 %:lla koehenkilöistä. Koehenkilöistä, joilla oli akuutti osittainen selkäydinvamma 85,4 % pystyi ylläpitämään tai jopa parantamaan liikuntakykyään. Kävelymattoharjoittelu Kävelymattoharjoittelun avulla voidaan mitata ja seurata henkilön kävelymatkaa, - aikaa ja -nopeutta sekä sydämen lyöntitiheyttä. Kävelymaton kulmaa voidaan säätää, jotta harjoittelusta voidaan tehdä mahdollisimman tarkoituksenmukaista ja yksilöllistä. (Tunturi 2007.) Kävelymattoharjoittelun on todettu olevan tehokas tapa edistää rytmistä ja ryhdikästä kävelyä. Se on myös todettu hyväksi tehtäväkeskeiseen harjoitteluun. Uusimmat tutkimustulokset kävelymattoharjoittelusta kevennyksen kanssa tai ilman, akuuteilla sekä kroonisilla halvauspotilailla ovat todella myönteisiä. (Carr & Shepherd 2007, 116.) Carrin & Shepherdin (2007, 116 117) mukaan Hesse ym. (1996) tekivät tutkimuksen, jonka koehenkilöt harjoittelivat kävelyä kävelymatolla 25 kertaa tutkimusjakson aikana kevennyksen kanssa. Koehenkilöitä oli yhdeksän ja he olivat aivohalvauspotilaita, jotka eivät kyenneet kävelemään lainkaan tai vaativat kävellessään paljon tu-
12 kea. Painokevennys oli alussa keskimäärin 31 %, ja sitä vähennettiin pikku hiljaa, kunnes kevennystä ei enää tarvittu. Intervention lopussa kahdeksan koehenkilöä kykeni itsenäiseen kävelyyn. Lisäksi lopussa kävelynopeus oli noin kolme kertaa nopeampi kuin alussa. Kävelysimulaattoriharjoittelu Neurologisten potilaiden kuntoutuksessa voidaan käyttää myös kävelyn kuntouttamiseen erityisesti suunniteltua fysiologisesti toimivaa kävelysimulaattoria. Kävelysimulaattorilla harjoitellessa raajoista tulevat liikeaistimukset aktivoivat aivojen kuorikerroksia. Simulaattoria voidaan käyttää halvauspotilailla jo alkuvaiheen hoidossa jopa liikuntakyvyttömille potilaille. (Sivenius 2001.) Stefan Hesse ja muut aivohalvauspotilaiden kävelykuntoutukseen erikoistuneet tutkijat kehittelivät kävelysimulaattorin eli Gait trainerin, jotta harjoittelu voisi vastata enemmän normaalia kävelyä kuin kävelymatolla harjoittelu. Simulaattorissa potilaalle puetaan päälle valjaat, jotka mahdollistavat painon keventämisen tarpeen mukaan. Painokevennys voi vaihdella nollan tai sadan prosentin välillä potilaan kehon painosta. Potilaan jalat asetetaan motorisoiduille askellaudoille. Askellaudat suorittavat mahdollisimman normaaleja kävelyliikkeitä. (Peurala ym. 2003.) Kuten normaalissa kävelyssä, kävelysimulaattorissa yhden askeleen tukivaiheen osuus on 60 prosenttia ja heilahdusvaiheen osuus 40 prosenttia. Kävelynopeus voidaan säätää 0 2 km/h välille. Askelten määrä minuutissa vaihtelee kävelynopeuden mukaan. Potilaan valjaisiin voidaan kiinnittää vaijerit lantion kohdalle, jolloin voidaan kontrolloida kehon painopisteen muutoksia vertikaalisuunnassa. Myös horisontaalitason muutoksia pystytään kontrolloimaan tukivaljailla. (Peurala ym. 2003.) Verrattuna esimerkiksi kävelymattoharjoitteluun, kävelysimulaattoriharjoittelun etuna on se, että simulaattorissa kävelyasento on symmetrisempi, lonkka ojentuu enemmän ja polvi koukistuu vähemmän. Nilkan plantaarifleksio on myös pienempi heilahdusvaiheen aikana. (Peurala 2005.) Kävelysimulaattorin etuna verrattuna kävelymattoharjoitteluun tai lattialla tehtävään painokevennettyyn kävelyharjoitteluun on, että yleensä yksi fysioterapeutti pystyy
13 hoitamaan toiminnan alusta loppuun (Sivenius 2001). On tutkittu (Werner ym. 2002), että kävelysimulaattoriharjoittelu sekä painokevennetty kävelyharjoittelu kävelymatolla olisi yhtä tehokkaita subakuuteilla aivohalvauspotilailla, mutta simulaattoriharjoittelu vaatii vähemmän terapeutilta. Kävelysimulaattoriharjoittelu on siis vähemmän kuormittavaa fysioterapeutille, joten simulaattorilla harjoittelemalla askelmäärät ja kävelymatkat saadaan melko suuriksi. (Peurala ym. 2003.) Kävelykuntoutus Moision neurologisella kuntoutusosastolla Moision neurologisella kuntoutusosastolla on alettu toteuttaa syksyllä 2007 kävelykuntoutusjaksoja. Tavoitteena on, että alaraajaan botuliinitoksiinipistoksen saaneista lähes kaikki osallistuisivat mahdollisuuksien mukaan kävelykuntoutusjaksolle noin kahden kolmen viikon kuluttua pistoksista. (Kuusinen 2007.) Kävelykuntoutusjakso kestää vähintään kaksi viikkoa, ja sisältää potilaalle yksilöllisesti suunnitellun kuntoutusohjelman. Kaikille kuntoutusjaksolle osallistuville tehdään alkutestauksina 6 minuutin kävelytesti, 10 metrin kävelytesti ja Bergin tasapainotesti. (Kuusinen 2007.) Kävelyn laatuun pyritään vaikuttamaan ensisijaisesti kävelysimulaattorilla, joka jäljittelee oikeaa kävelymallia, sekä kävelymatolla harjoitellessa nopealla kävelyvauhdilla. Periaatteena kävelykuntoutusjaksolla on, että jokainen arkipäivä sisältäisi kaksi kävelyharjoitusta, joko kävelysimulaattorissa tai kävelymatolla valjaiden kanssa. Kävelysimulaattoria käytetään ainakin toisella harjoituskerralla silloin, kun kävelyssä on huomattavissa selkeää epäsymmetriaa. Kävelyaika määritellään potilaan kunnon mukaan, mutta se on kuitenkin enintään noin puoli tuntia kerrallaan. (Kuusinen 2007.) Tutkimukset osoittavat, että toistuvalla kävelyharjoittelulla on parempi vaikutus kävelyyn kuin pelkästään perinteisellä fysioterapialla (Pohl 2007; Wernig ym. 1995). Kävelyharjoitusten lisäksi päiväohjelmassa on alaraajojen lihaskuntoharjoituksia, porraskävelyä sekä venyttelyä. Jakso sisältää myös päivittäistä allasharjoittelua, jos potilas kykenee toimimaan itsenäisesti altaalla sekä pesutiloissa. Alkumittauksen
tasapainotestien tulosten perusteella potilaan päiväohjelma saattaa myös sisältää tasapainoharjoituksia. (Kuusinen 2007.) 14 Kävelykuntoutusjaksolla painotetaan, että potilas kävelee mahdollisimman paljon ja mahdollisimman reippaalla vauhdilla. Yleisperiaatteena on, että vauhti on sopiva kun potilaan omavalintaiseen vauhtiin lisätään nopeutta vielä 10 25 %. Kävelyn aikana potilaan sykettä seurataan käyttämällä rintalähetintä. Kävelymaton kulma nostetaan 2 6 prosenttiin. (Kuusinen 2007.) Tavoitesyke lasketaan kaavalla 180 ikä, tavoitesykettä ei ylitetä harjoittelun aikana (Eich ym. 2004). Kävelyharjoittelu on progressiivista, eli harjoituksen kesto, kävelynopeus ja kävelymaton kulma kasvaa vähitellen. Jokaisesta harjoituskerrasta kirjataan muistiin harjoituksen sisältö, kesto, matka ja intensiteetti. (Kuusinen 2007.) 5 SPASTISUUS Spastisuus on merkki ylemmän motoneuronin, eli pyramidiradan, vauriosta. Aivoista lateraalista kortikospinaalirataa pitkin tulevat refleksikaaren toimintaa hidastavat impulssit puuttuvat, jolloin lihastonus nousee. (Soinila ym. 2006, 73.) Ylemmän motoneuronin vaurio aiheuttaa useita muitakin oireita, jotka jaetaan negatiivisiin ja positiivisiin oireisiin. Negatiivisia oireita ovat lihasheikkous, lihasaktivaation hidastuminen sekä koordinaation heikkeneminen. Positiivisia oireita ovat refleksien yliherkkyys sekä tonuksen kohoaminen (hypertonia). (Carr & Shepherd 2007, 186 191.) Vaurioiden seurauksena voi esiintyä myös positiivinen Babinski-heijaste, lihasspasmeja sekä klonusta (Gelber 2006, 249). Spastisuuteen liittyy usein lihasten mekaanisten ominaisuuksien muuttuminen raajojen virheellisten asentojen sekä liikkeiden seurauksena. Muutoksia ovat jäykistyminen, kontraktuurien muodostuminen, lihasatrofia sekä sidekudoksen lisääntyminen. (Mayer 1997.) On todettu, että lihaskontraktuurat lisäävät lihasspindelien ärsytystä, joka taas puolestaan lisää lihastonuksen nousua. Liiallinen lihastonus altistaa taas lihaskontraktuurien muodostumiselle. Tällöin käynnistyy kierre, joka lisää muutoksia lihaksen toiminnassa ja rakenteessa. Eläinkokeissa on havaittu jatkuvan, liiallisen lihassupistuksen edistävän sarkomeerien vähenemistä lihaksissa, jolloin lihaksen atrofioituminen lisääntyy. (Gracies 2005, 564.)
15 Spastisuus määritellään liiallisena lihastonuksen nousuna lihasta venytettäessä. Lihastonuksen kasvaminen on riippuvainen myös venytyksen nopeudesta. Spastisuus ilmenee eri tavoilla. Spastinen dystonia tarkoittaa tahdosta riippumattomia toonisia lihassupistuksia, jotka ovat riippuvaisia lihakseen kohdistuvan venytyksen voimasta ja kestosta. Spastisessa ko-kontraktiossa antagonisti-lihas aktivoituu tahattomasti agonisti-lihasta tahdonalaisesti käskytettäessä. (Gracies 2005, 554 557.) Spastisuuden yhteydessä puhutaan myös linkkuveitsi-ilmiöstä, jolloin raajaa liikutettaessa vastus on aluksi suurin, mutta tarpeeksi voimaa käytettäessä spastisuus laukeaa (Soinila ym. 2006, 73). Spastisuus lisääntyy helposti rasituksessa, heikkouden takia tai yleissairauden vuoksi. Myös seisoma-asento tai kävely voi nostaa lihastonusta. (Yelnic ym. 1999, 582.) Spastisuuden syntymekanismi ei ole vielä täysin selvinnyt. On kuitenkin esitetty, että hermoston uudelleenjärjestäytymisellä keskushermoston vaurioitumisen jälkeen voisi olla yhteys spastisuuden syntyyn. Versomalla, aiempien yhteyksien vahvistumisella sekä aiemmin inaktiivisten yhteyksien käyttöön ottamisella syntyneet uudet hermoyhteydet voisivat vaikuttaa estävien impulssien voimaan/toimintaan hermostossa. (Dietz 2006, 288.) Lihastonuksen lisääntymisen refleksi-pohjaisista syistä on todettu saavuttavan maksimin 1-3 kuukauden sisällä halvauksen jälkeen. Siitä eteenpäin passiivisessa venytyksessä vastuksen lisääntymisen on esitetty aiheutuvan lihasten mekaanisista muutoksista. ( Sommerfeld ym. 2004, 134.) Spastisuuden vaikutus kävelyyn Spastisuuden vaikutukset asentoon ja kävelyyn riippuvat siitä, missä lihaksissa spastisuutta esiintyy. Hamstringlihasten spastisuus aiheuttaa jatkuvan polven fleksion, joka vaikeuttaa loppuheilahdusta sekä tukivaihetta. Lonkan koukistajien spastisuus vaikuttaa keski- ja loppuheilahdusvaiheen toteutumiseen sekä quodricepslihasten spastisuus vaikeuttaa valmistautumista heilahdusvaiheeseen. Potilailla voi olla vaikeuksia lihastoiminnan ajoituksessa ja voiman säätelyssä. Myös primitiiviset liikekaavat saattavat tulla esiin kävelyssä, jolloin potilas voi käyttää askeleen ottamisessa massafleksiota ja tukivaiheessa pitää pystyasennon massaekstension avulla. (Perry 1992, 179 180.)
16 Hemipareetikon alaraajan tyypillinen asento on lonkan adduktio, polven ekstensio sekä nilkan plantaarifleksio ja inversio. Polven ekstension on katsottu olevan hyödyllinen kävelyn kannalta. Suurimman ongelman aiheuttaakin nilkan plantaarifleksio ja inversio, jotka lyhentävät heilahdus- ja tukivaihetta, vähentävät jalkaterän asettumista alustalle sekä aiheuttavat varpaiden raahautumista alustaa vasten. (Ozcakir & Sivrioglu 2007, 132.) Syitä nilkan plantaarifleksioon ja inversioon voivat olla esimerkiksi triceps surae lihasten yliaktiivinen venytysrefleksi sekä m. tibialis anteriorin hidastunut aktivoituminen. Myös nilkan dorsifleksoreiden heikkoudella on todettu olevan yhteys kyseiseen asentoon. (Yelnik ym. 1999, 580.) Yelnik ym. (1999) ovat tutkineet alaraajan ojentajalihasten yliaktiivisuuden vaikutusta epänormaaliin kävelyyn hemipleegikoilla. Tutkimuksessaan he ovat todenneet alaraajan ojentajalihasten yliaktiivisuuden olevan haitallista silloin, kun polven koukistaminen heilahdusvaiheessa ei onnistu, vaikka alaraajan lihasten hallinta on riittävää istuen ja seisten. Haittaavaksi luettiin myös, jos kantaisku ei onnistu huolimatta nilkan dorsifleksoreiden hyvästä hallinnasta istuma-asennossa. He havaitsivat yliaktiivisuuden haittaavan 41,5 % potilaista. Myös muut häiriöt huomioitaessa yliaktiivisuuden todettiin olevan pääsyy ongelmiin vain 12 % potilaista. Spastisuuteen vaikuttamalla voi kävelyyn saada joitain muutoksia, mutta ne voivat olla pieniä verrattuna muiden ongelmien esimerkiksi lihasheikkouden aiheuttamiin muutoksiin. Lisäksi kävelyä havainnoitaessa voi olla vaikea erottaa, onko epänormaalin kävelyn syy spastisuus, lihasheikkous, dystonia vai tunnon puute. Tämän takia onkin tärkeää selvittää tarkasti, ketkä potilaat hyötyvät spastisuutta vähentävistä hoidoista. Myös Sommerfeld ym. (2004, 138) totesivat, että sopivimman terapiamenetelmän löytämiseksi on tärkeää arvioida jatkuvasti ja tarkasti mikä tai mitkä asiat ovat potilaan toiminnanhäiriön taustalla. Spastisuuden vaikutuksia toimintakykyyn on vaikea arvioida, sillä spastisuuden aste vaihtelee paljon esimerkiksi potilaan asennosta tai tehtävästä riippuen. Tutkimuksessa, jossa verrattiin spastisuuden määrää sekä motorista haittaa ja aktiivisuuden rajoitteita todettiin, etteivät alentuneet pistemäärät aktiivisuutta ja motorista toimintakykyä mittaavissa testeissä korreloineet lisääntyneen tonuksen kanssa. (Sommerfeld ym. 2004, 135.)
17 6 BOTULIINITOKSIINI Botuliinitoksiinin käyttö lääketieteessä alkoi 1970-luvulla. Aluksi sitä käytettiin karsastuksen yhteydessä ruiskuttamalla silmälihaksiin. Myöhemmin sen käyttö on laajentunut erilaisten liikehäiriöiden esimerkiksi paikallisten dystonioiden ja spastisuuden hoitoon. (Soinila ym. 2006, 229.) Muita indikaatioita hoidoille ovat muun muassa kivunlievitys, hygienian ylläpitäminen, hoitotoimenpiteiden helpottaminen, painehaavojen välttäminen, itsenäisen toimimisen helpottaminen ja elämänlaadun paraneminen (Turner Stokes ym. 2002). Toksiini estää hermolihas-liitoksessa asetyylikoliinin vapautumisen, jonka seurauksena on velttohalvaus. Botuliinitoksiini vaikuttaa ruiskeena paikallisesti tiettyyn lihakseen heikentävästi, sillä ei siis ole yleisvaikutusta muihin kehon toimintoihin. (Soinila ym. 2006, 229; Novak 2007; Turner-Stokes ym. 2002.) Botuliinitoksiini voi kuitenkin aiheuttaa lieviä sivuvaikutuksia, esimerkiksi ohimenevää heikkoutta vierekkäisissä lihaksissa tai flunssan kaltaisia oireita. Harvinaisempaa on, että potilas saa allergisia oireita, kuten anafylaksisen reaktion. Botuliinitoksiinihoitoja ei suositella henkilöille, jotka ovat raskaana, imettävät tai joilla on jokin merkittävä hermotai lihassairaus. (Garces ym. 2006.) Kliinisessä hoidossa dystonioiden ja spastisuuden hoitoon käytetään botuliini A:ta. Tarkoin tehdyn arvion jälkeen, jossa yleensä käytetään apuna ENMG -laitetta, botuliinitoksiini ruiskutetaan dystoniseen lihakseen. Lihaksen koko ja haluttu vaikutus määrää annostuksen suuruuden. Jo muutaman vuorokauden kuluttua pistämisestä lihaksessa olevissa hermoissa tapahtuu versomista ja muodostuu uusia hermolihasliitosyhteyksiä. Tällä ei kuitenkaan ole merkitystä lihaksen toimintaan, koska botuliinitoksiini estää asetyylikoliinin vapautumisen. Botuliinitoksiinin vaikutus näkyy vasta 1 2 viikon kuluessa, jolloin tarkoitetun lihaksen voima heikkenee ja se atrofioituu. Lihaksen voima palautuu takaisin vähitellen ja noin kolmessa kuukaudessa se on palautunut alkuperäiseksi. (Soinila ym. 2006, 229.) Pitkäaikaishoidoissa, joissa botuliinitoksiinihoito uusitaan ja sen vaikutus halutaan säilyttää, voidaan seuraava injektio toistaa aina 3 4 kuukauden kuluttua edellisestä pistoksesta. On mahdollista myös, että pitkäaikaishoidon seurauksena kehittyy neut-
18 ralisoivia vasta-aineita ja hoito muuttuu tehottomaksi. Useimmille potilaille voidaan tällaisessa tapauksessa käyttää B-tyypin toksiinia tuloksellisesti, jos A-tyypin toksiinilla ei ole enää haluttua vaikutusta. (Soinila ym. 2006, 229.) Pelkästään botuliinitoksiini-injektioilla ei pystytä saamaan pitkäaikaisempia tuloksia spastisuuden vähenemisessä ja liikelaajuuksien ylläpitämisessä. Hoitojen yhteyteen tulisi liittää myös fyysinen kuntoutus sekä venyttely, jotta hoidolla saataisiin pysyvämpiä vaikutuksia. (Turner-Stokes ym. 2002.) Botuliinitoksiinin vaikutus kävelyyn Botuliinitoksiini A on nykyisin hyvin yleisesti käytetty hoitomenetelmä, kun tavoitteena on saada hyviä tuloksia potilaan liikuntakyvyn ja kävelyn kohentumisessa (Novak 2007). On siis erittäin tärkeää, että potilas sitoutuu botuliinitoksiinihoitoon, sekä hänelle ja hänen läheisilleen selvitetään tarkasti hoidon tavoitteet ja sisältö, jotta lopputulos olisi tarkoituksenmukainen (Turner-Stokes ym. 2002). Hesse ym. (1996) ovat tutkimuksessaan todenneet botuliinitoksiinihoidoilla aikaan saadun lihastonuksen vähenemisen ja kävelyn biomekaniikan paranemisen välillä olevan yhteys. Tutkimuksessa yhdeksällä potilaalla kahdestatoista askelpituus, kävelynopeus ja askeltiheys paranivat. Tähän oli yhteydessä m. soleuksen liiallisen aktiivisuuden väheneminen. Botuliinitoksiinin on todettu vähentävän spastisuutta ja lisäävän liikelaajuutta, mutta vaikutukset toimintakyvyn paranemiseen ovat ristiriitaisia. (Ozcakir & Sivrioglu 2007; Teasell ym. 2003.) Myöskään hoidon pitkäaikaisvaikutuksista ja sen hyödyistä potilaan elämänlaatuun ei ole saatu selviä tuloksia (Teasell ym. 2003). Botuliinitoksiinihoidon yhdistämisestä fysioterapiaan on saatu positiivisia tuloksia. Johnson ym. (2002) vertasivat tutkimuksessaan kahden eri ryhmän kävelynopeuden paranemista, joissa molemmissa ryhmissä koehenkilöillä oli alaraajaspastisuutta. Toinen ryhmä sai pelkkää fysioterapiaa ja toinen ryhmä fysioterapiaa ja botuliinitoksiinihoitoa. Botuliinitoksiinihoitoa saaneen ryhmän kävelyn keskinopeus oli huomattavasti korkeampi kuin pelkkää fysioterapiaa saaneen ryhmän. Novak (2007) teki tutkimuksen botuliinitoksiini A:n vaikutuksesta kävelyyn kroonisilla halvauspotilailla. Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata koehenkilöiden kävelyn mallia ennen ja jälkeen botuliinitoksiinihoitoa nilkan plantaarifleksoreihin. Novakin
19 mukaan monet tutkimukset ovat osoittaneet botuliinitoksiinipistosten annettuna vuoden sisään halvaantumisesta, edistävän sairauden parantumista, esimerkiksi alentamalla lihasjänteyttä, joka on osoitettu potilaan aktiivisella nilkan dorsifleksion sekä Ashwort scale:n avulla. Hän myös toteaa, että tulokset ovat olleet monissa tutkimuksissa pitkäaikaisia. Novakin tutkimuksessa käsiteltyjen useiden tutkimusten pohjalta voidaan todeta botuliinitoksiinilla olevan positiivisia vaikutuksia kävelyyn verrattuna tilanteeseen ennen pistoksia. Useissa tutkimuksissa erot ovat kuitenkin vähäisiä ja vaikutus potilaan kävelyyn pitkäaikaisesti ajateltuna hyvin pientä. 7 TUTKIMUSKYSYMYS Millaisia muutoksia koehenkilöiden kävelyssä on havaittavissa botuliinitoksiinihoidon ja kävelykuntoutusjakson aikana ja sen jälkeen, kolmen kuukauden seurantajaksolla tutkimuksessa käytetyillä mittareilla (videoanalyysi, 10 metrin ja 6 minuutin kävelytesti, Bergin tasapainotesti) arvioituna? 8 TUTKIMUSASETELMA Tutkimus toteutettiin Mikkelin keskussairaalan Moision neurologisen kuntoutusosaston toimeksiannosta. Testaukset ja videokuvaukset toteutettiin edellä mainitussa yksikössä fysioterapiaopiskelijoiden ja fysioterapeuttien toimesta. Tutkimus toteutettiin syksyn 2007 ja syksyn 2008 välisenä aikana (Kaavio 1.).
20 Lokakuu - joulukuu TUTKIMUSSUUNNITELMA 2007 teoriataustan kerääminen, mittareiden valinta, käytännön osuuden suunnittelu Tammikuu-kesäkuu VIDEOINNIT JA TESTAUKSET, TULOSTEN 2008 ANALYSOINTI, TEORIATIEDON TARKENTAMINEN Otanta: Esshp:n AVH -kuntoutujat + traumaperäiset halvauspotilaat 10/07-02/08 Potilaiden alkutestaus ja valinta (3 potilasta) Catch, ROM, 6min, 10m Pistokset ja testit 0. vko Catch, ROM, 6min, 10m, videointi, Berg -tasapainotesti Testit 2-3 vko:n kuluttua pistoksista Catch, ROM, 6min, 10m, videointi, Berg -tasapainotesti Potilaat tulevat 2 vko:n kävelykuntoutusjaksolle Testit 5-6 vko:n kuluttua pistoksista Catch, ROM, 6min, 10m, videointi, Berg -tasapainotesti Potilaat kotiutuvat kävelykuntoutusjaksolta Testit 3kk:n kuluttua pistoksista, uusien pistosten tarpeen arviointi Catch, ROM, 6min, 10m, videointi, Berg -tasapainotesti Botuliinitoksiinin vaikutus loppunut Toukokuu-syyskuu TULOSTEN ANALYSOINTI, YHTEENVETO, 2008 POHDINTA, TYÖN VIIMEISTELY JA VALMISTUMINEN KAAVIO 1. Tutkimuksen etenemisen kaavio 8.1 Tutkimuksen koehenkilöt Moision neurologisen kuntoutusosaston kriteereinä botuliinitoksiinihoitoon yhdistettynä kävelykuntoutusjaksolle on, ettei potilaalla ole labiilia sydänsairautta ja hänen tulee pystyä fyysiseen rasitukseen. Lisäksi potilaan tulee olla orientoitunut ja motivoitunut harjoitteluun kuntoutusjakson aikana. Fysioterapeuttien tekemien Catch (Modified Tardieu Scale) ja Range of Movement (ROM) testien välinen erotus tulee
olla vähintään 15 astetta lihaksissa, joihin botuliinitoksiinia pistetään. Lisäksi spastisuuden tulee näkyä potilaan kävelyssä ja toiminnassa. (Kuusinen 2007.) 21 Koehenkilöt on valittu Etelä-Savon sairaanhoitopiirin alueen aivoverenkiertohäiriö (AVH)-kuntoutujista sekä traumaperäisistä halvauspotilaista joilla esiintyy alaraajaspastisuutta. Moision neurologiselle kuntoutusosastolle botuliinitoksiinihoitoihin koehenkilöt tulevat Mikkelin keskussairaalan neurologian poliklinikalta ja neurologian akuuttiosastolta sekä avofysioterapian kautta ja terveyskeskuksista. Näistä henkilöistä Moision neurologisen kuntoutusosaston spastisiteettityöryhmä on valinnut tutkimukseen sopivat kolme koehenkilöä syksyn 2007 ja kevään 2008 välisenä aikana. Tutkimuksessa on kolme koehenkilöä, joilla on aivoverenkiertohäiriöstä johtuva tai traumaperäinen spastinen alaraajapareesi. Kaikki koehenkilöt ovat Moision neurologisen kuntoutusosaston potilaita ja osallistuvat botuliinitoksiinihoidon lisäksi kävelykuntoutusjaksolle. Valintakriteereinä koehenkilöille oli, että heidän tuli olla aikuisia ja kävelykykyisiä, joilla voi olla käytössä liikkumisen apuväline. Heillä ei saanut olla muita liitännäissairauksia, jotka merkittävästi vaikuttavat kävelykykyyn. Lisäksi koehenkilöiden tuli olla orientoituneita ja psyykkisesti toimintakykyisiä. Tutkimukseen valittiin kolme ensimmäistä valintakriteerit täyttänyttä henkilöä. Koehenkilö A Koehenkilö A on vuonna 1945 syntynyt mies. Hän on sairastanut tammikuussa 2003 oikean mediaalialueen aivoinfarktin carotis internan tukkeutumisen yhteydessä, jonka seurauksena hänelle on tullut vasemman puoleinen hemipareesioireisto. Koehenkilö on saanut ensimmäisen kerran botuliinitoksiinihoitoa marraskuussa 2006 vasempaan yläraajaan. Koehenkilöllä ei ole käytössä liikkumisen apuvälinettä. Päivittäin hän kävelee lyhyitä matkoja omassa pihapiirissä ja osallistuu ryhmäliikuntaan ja fysioterapiaan viikoittain. Koehenkilö tarvitsee apua päivittäisissä toiminnoissa, esimerkiksi pukeutumisen yhteydessä.
22 Koehenkilö on asettanut yhdessä fysioterapeutin kanssa tavoitteet botuliinitoksiinipistoksia ja kävelykuntoutusjaksoa varten. Tavoitteena koehenkilö A:lla on liikkumiskyvyn kohentuminen vähentämällä vasemman alaraajan klonusta sekä nilkan inversiota. Koehenkilölle pistettiin botuliinitoksiinipistokset vasemman alaraajan m. gastrocnemiucseen, m. soleukseen, m. semitendinosukseen ja m. semimembranonukseen. Koehenkilö B Koehenkilö B on vuonna 1981 syntynyt nainen. Hänellä on yli kymmenen vuoden takainen aivoruhjevamma ja anoksinen aivovamma, jonka seurauksena hänelle on aiheutunut vasenvoittoinen tetrapareesioireisto. Liikkumisen apuvälineenä koehenkilöllä on rollaattori, lisäksi hänellä on käytössä erityiskengät, vasemmassa alaraajassa Dafo-nilkkatuki tai Dictus-tuki, sekä varpaiden silikonituki. Tavoitteena koehenkilö B:llä botuliinitoksiinipistoksille ja kävelykuntotutusjaksolle on kivunhoito sekä vasemman jalan varpaiden fleksion vähentyminen. Edellä mainittujen tavoitteiden toteutuessa yhtenä tavoitteena on myös vasemman alaraajan tonuksen vähentyminen. Nämä tavoitteet koehenkilö on asettanut yhdessä fysioterapeutin kanssa. Koehenkilölle pistettiin botuliinitoksiinipistokset vasemman alaraajan m. soleukseen, m. flexor hallucis brevikseen, m. flexor hallucis longukseen ja m. flexor digitorum brevikseen. Koehenkilö C Koehenkilö C on vuonna 1945 syntynyt nainen. Hänellä on huhtikuussa 2005 todettu myelopatiapesäke C5 6 korkeudella. Vuonna 2005 koehenkilö on sairastanut oikeanpuoleisen aivoinfarktin, jonka seurauksena hänelle on tullut vasemmanpuoleinen hemioireisto. Koehenkilö on saanut aiemmin botuliinitoksiinihoidon ja ollut kävelykuntoutuksessa. Tällöin koehenkilö on hyötynyt hoidosta, mutta oireet ovat palautuneet botuliinitoksiinin vaikutuksen loputtua. Hoidon seurauksena kivut vähenivät ja kivuliaat krampit loppuivat. Liikkumisen apuvälineenä koehenkilöllä on rollaattori ja hän asuu palvelutalossa.