Diabeetikon jalkahaavan hoito Sairaanhoitaja, auktorisoitu haavahoitaja Heli Kallio emedic-koulutus 26.9.2012 Kaarina
Krooninen alaraajahaava Yli neljä viikkoa avoinna ollut haavauma säären tai jalkapöydän alueella Yli 90% verisuoniperäisiä Laskimoverenkierron vajaatoiminnasta aiheutuvia (70-80%) Valtimoverenkierron vajaatoiminnasta aiheutuvia (10-20%) Sekahaavoja (5-25%) Diabetes 7-10%:lla haavapotilaista Muita syitä kymmenittäin; reuma, verisuonitulehdus, trauma, pahanlaatuinen kasvain Mikään syy ei sulje pois toista!
Haavanhoidon tulee kohdistua taustalla olevien etiologisten tekijöiden korjaamiseen!
Diabeetikon jalkahaava Noin 15-25% diabetesta sairastavista aikuisista saa jalkahaavan jossain elämänvaiheessa, vuosittain 2-5 % Vuoden seurannassa 5-8 %:lla jalkahaava johtaa nilkan yläpuoliseen amputaatioon Sijaitsevat jalkaterän reunalla, varpaan päässä tai kantapään alueella Neuropaattiset jalkahaavat - autonominen, motorinen ja sensorinen neuropatia Neuroiskeemiset jalkahaavat Iskeemiset jalkahaavat
Haavanhoidon strategia Haavadiagnoosi!!! Perussairauksien hoito Haavanhoidon tavoite Infektion hoito Haavarevisio Paikallishoito Ravitsemus Kivun hoito
Haavan perushoito (Wound bed preparation) Haavan puhdistaminen Haavan bakteeritasapaino Haavan kosteustasapaino Haavareunan solutoiminnan tukeminen
Mekaaninen puhdistaminen Kivun hoidoksi tausta- ja käsittelykipulääkityksen lisäksi esim. paikallispuudutteet (Emla, Xylocain ) Sidosten poistaminen haavalta atraumaattisesti
Mekaaninen puhdistaminen Haavan suihkutus juomakelpoisella vedellä tai puhdistus NaCl- tai Ringerin liuoksella Haavanpuhdistusliuokset ja - pyyhkeet Puhdistus esim. pesukintaalla/-sienellä suihkun yhteydessä Haavan kuohutus Vetyperoksidi-liuoksella? Onkalohaavan puhdistaminen
Suihkun tai muun puhdistamisen jälkeen kauhalla, atuloilla ja saksilla, kyretillä, veitsellä
Haavan puhdistaminen Haavan puhdistaminen Mekaaninen puhdistaminen laiteavusteisesti UÄ-tehosteinen haavanpuhdistuslaite Kuvat: www.kcimedical.fi
Alipaineimuhoidon toiminta Muodostaa suljetun, kostean paranemisympäristön Puhdistaa ja pienentää haavapohjaa Puhdistaa ja pienentää haavapohjaa Stimuloi granulaatiokudoksen kasvua Vähentää kudosturvotusta Auttaa poistamaan bakteereita haavasta Edistää paikallista verenkiertoa
Näyttö ja kustannustehokkuus Tutkimusten perusteella alipaineimuhoito on yhtä tehokasta tai joissain tapauksissa tehokkaampaa kuin muu nykyaikainen haavan paikallishoito Kokemusperäinen näyttö? Melko kalliit tarvikkeet / harvat sidosvaihdot / hoitajan käyttämä työaika / haavaympäristön ja muun ihoalueen huomiointi jne.
Haavan puhdistaminen Autolyyttinen puhdistaminen
Haavan puhdistaminen Entsymaattinen puhdistaminen
Haavan puhdistaminen Biologinen puhdistaminen Biologisessa puhdistuksessa haavalle laitetaan steriilisti viljeltyjä kärpäsen toukkia, joiden tuottamat voimakkaasti proteolyyttiset entsyymit hajottavat nekroottista kudosta haavassa vahingoittamatta kuitenkaan tervettä kudosta. Nopea nekroosin puhdistuminen haavalta poistaa tehokkaasti myös pahaa hajua.
Haavan puhdistaminen Kemiallinen puhdistaminen
Haavan puhdistaminen Kirurginen puhdistus/revisio Kirurginen poisto/excisio
Haavanhoidon tavoitteena on myötävaikuttaa haavan paranemiseen puhdistamalla haava, luomalla suotuisa paranemisympäristö ja suojaamalla haava kontaminaatiolta Säännöllisesti puhdistetut haavat voivat paremmin kuin vähemmän puhdistetut (EWMA 2004)
Haavanhoitotuotteen valinta Haavanhoitotuote EI korvaa haavan mekaanista puhdistamista tai haavan pesua mutta voi harventaa niiden tarvetta
Haavanhoitotuotteen valintaan vaikuttavia tekijöitä Potilaaseen liittyvät tekijät Systeemiset tekijät Haavaan liittyvät tekijät Haavanhoidon tavoite Kokonaistaloudellisuus Hoitopaikka Tuotteen saatavuus Potilaan kokemukset Hoitajan kokemukset ja ammatilliset resurssit
Paikallishoitotuotteen valinta Hoitotuotteita valittaessa tulee tuntea niiden ominaisuudet Tuotteen valinnassa huomioidaan haavan paranemisaste, syvyys, jänteiden ja luun näkyminen, kliinisesti todettu infektio sekä kuolleen kudoksen ja eritteen määrä Ei ole olemassa selvää tutkimusnäyttöä tietyn haavasidoksen tai paikallishoitoaineen tehokkuudesta toiseen verrattuna, kun tuote on valittu haavatyypin mukaan
Haavanhoitotuotteiden jaottelu Geneerisen nimen mukaan Käyttötarkoituksen mukaan Aktiiviset sidokset Passiiviset sidokset Interaktiiviset sidokset
Epitelisoituva/vaaleanpunainen haava Tavoite: epitelisaation edistäminen ja suojaaminen, haavan umpeutuminen Tuotteet: haavapintaan tarttumattomat sidokset verkkosidokset, PU-vaahtosidokset, PU-kalvot, hydrokolloidit, hydrofibersidokset, hydrogeelilevyt Sidosvaihto: harvoin esim. 1-2 kertaa viikossa
Granuloiva/punainen haava Tavoite: granulaation edistäminen Tuotteet: - kuiva/vähän erittävä haava: kosteutta tuovat tuotteet esim. geelimäiset tuotteet, myös PUkalvot, verkkosidokset, hydrokolloidit - runsaasti erittävä haava: kosteutta sitovat tuotteet esim. alginaatit, hydrofibersidos, PUvaahtosidokset, alipaineimuhoito Sidosvaihto: mahdollisimman harvoin sidoksen imukyky huomioiden Hypergranulaation hoitona penslaus Argentrix Lapis - tikulla ja ilmava sidos
Hypergranuloiva haava Tavoite: hypergranulaation hillitseminen ja poisto Hoito: Argentrix Lapis ja ilmava peittosidos Laapistus 1-2 kertaa viikossa
Fibriinipeitteinen/keltainen haava Tavoite: katteen hajoaminen, haavan puhdistuminen, granulaatiokudoksen kasvun mahdollistaminen Tuotteet: -kuiva, vähän erittävä haava: kosteutta tuovat tuotteet esim. hydrogeelit, entsymaattiset tuotteet, hunajatuotteet, pihkavoide, hydrofobinen geelisidos, kostutettu hydrofiber-sidos -kohtalaisesti tai runsaasti erittävä haava: alginaatit, hydrofibersidos, PU-vaahtosidokset, alipaineimuhoito, paikallisantiseptit, toukkahoito, hopeasidokset Sidosvaihto: haavan erityksen määrän, sidoksen imukyvyn ja ominaisuuksien mukaan 2-4 vrk:n välein
Nekroottinen/musta haava Tavoite: kuolleen kudoksen poistaminen ja/tai pehmittäminen, jos mekaaninen puhdistus ei onnistu Tuotteet, joilla on kyky hajottaa ja irrottaa nekroottista kudosta esim. geelimäiset ja entsymaattiset tuotteet, hunajatuotteet, pihkavoide Sidosvaihto: 1-2 vrk:n välein, kunnes haavapohja on puhdas Huom. diabeetikot, valtimohaavat!
Valinta haavan syvyyden mukaan/onkalohaava Tavoite: onkalon pohja nousee ylöspäin haavan pienentyessä ja suuaukko umpeutuu viimeiseksi Tuotteet: onkalo täytetään kevyesti haavaerityksen määrän ja haavapohjan tilanteen mukaisella tuotteella, kapeisiin onkaloihin esim. hydrofobinen nauha, suurempiin onkaloihin esim. hydrofiber- tai alginaattinauha, PUvaahtosidos, joustava hopeaverkko, hunajatuotteet Sidosvaihto: haavan etiologian, infektiotilanteen ja haavaerityksen määrän mukaan esim. 1-3 vrk:n välein
Haavassa luu tai jänne paljaana Tavoite: luun tai jänteen kosteana pitäminen Tuotteet: erilaiset geelimäiset tuotteet, pihkavoide, hydrofibersidos kostutettuna, alipaineimuhoito Sidosvaihto: Haavan erityispiirteiden ja valitun hoitomuodon asettamien vaatimusten mukaan
Haavan bakteeritasapaino Kontaminaatio Kolonisaatio Kriittinen kolonisaatio Kliininen infektio
Kontaminaatio Kroonisessa haavassa on mikrobeja, ne eivät hidasta haavan paranemista Mikrobeilla on kaksi erilaistunutta kasvumuotoa; vapaana uiva eli planktinen ja pinnoille kiinnittynyt kasvumuoto eli biofilmi
Biofilmi haavalla Mikrobien muodostama järjestäytynyt rakenne, joka on kiinnittynyt haavan pintaan Yksi tai useampi bakteerilaji, lisäksi voi esiintyä lieviä hiivoja ja alkueläimiä sekä mikrobien tuottamia polysakkarideja (limaa) Limakerros ylläpitää biofilmin rakennetta, suojaa bakteereita valolta, kuivumiselta, pesu- ja antimikrobisilta aineilta
Biofilmiin liittyvät ongelmat Hankala diagnostiikka -tavallinen bakteeriviljely löytää huonosti biofilmissä olevia kantoja -molekyylimikrobiologia? -elektronimikroskopia? Biofilmi suojaa bakteereita -antibiooteilta -paikallisantisepteilta -elimistön omalta infektiopuolustukselta
Kolonisaatio Yli 80% kroonisissa haavoissa Yleisimmät bakteerit St aureus, enterokokit, pseudomonas-lajit Yli 2/3 useampi kuin yksi laji Bakteerien esiintyminen ei hidasta haavan paranemista, bakteerit ovat asettuneet haavaan asumaan Ei käynnistä elimistön puolustusreaktiota, ei kliinisiä infektion oireita ja löydöksiä
Kriittinen kolonisaatio Ei klassisia infektion merkkejä Bakteerit lisääntyvät haavassa mutta ainoa merkki voi olla haavan paranemisen hidastuminen, erityksen lisääntyminen, verenvuotoherkkyys, haavapohjan värin muutokset Haavainfektion kynnyksellä
Kliininen haavainfektio Bakteerit lisääntyvät ja tuhoavat kudosta Käynnistää elimistön puolustusvasteen, tulehdusreaktion Edellyttää bakteerikasvun lisäksi ainakin yhtä selvää kliinistä löydöstä: - kuumotus, turvotus, punotus, kipu - märkäinen haavaerite tai haavan nopea laajeneminen Krooniseen alaraajahaavaan liittyy 4-5%:lla haavainfektio
Haavainfektiolle altistavia tekijöitä Kuollut kudos tai vierasesine haavassa Huono paikallinen verenkierto sekä hapetus Epätasapainossa oleva diabetes Vajaaravitsemus Tupakointi Kortisoni ja muu immunosuppressiivinen lääkitys
Infektio kroonisessa haavassa Paikalliset oireet Potilaan yleisoireet Punoitus, kuumotus, turvotus Kosketusarkuus, (jomottava) kipu lisääntyy Haavaeritys lisääntyy -> koostumus, väri, haju muuttuu Haavanreuna ja haavanpohja vuotaa herkästi verta Kate/kuollut kudos lisääntyy, epitelisaatio häviää Haavanpinta laajenee/syvenee Paraneminen hidastuu Yleinen huonovointisuus lisääntyy Lämpö nousee Tulehdusparametrit kohoavat CRP,LA,leukosyytit Veriviljely voi olla positiivinen Sepsis
Haavan puhdistaminen Kuollut kudos haavassa estää haavan paranemista ja altistaa haava-infektioille tarjoamalla bakteereille kiinnityspintaa ja ravinteita Haavan paikallishoito -mekaaninen puhdistus (UÄ) haavan puhdistusliuokset, -geelit ja -pyyhkeet (mm. Prontosan, Dermacyn, UCS) Yleensä vältetään systeemiantibiootteja, jos pinnallinen / paikallinen infektio (Huom. diabeetikot, TEP, ASO) Paikallinen antimikrobinen hoito - jodi (polyvidonijodi, kadeksomeerijodi), klorheksidiini, vetyperoksidi
Infektoitunut haava Tavoite: bakteerikuorman vähentäminen, eritteen ja infektion hallinta Tuotteet: - hopeasidokset, hunajasidokset, hydrofobiset sidokset, paikallisantiseptit - runsaasti erittävissä haavoissa myös alginaatit ja aktiivihiilisidokset - myös toukkahoitoa ja laitehoitoja käytetään Sidosvaihto: haavaerityksen määrästä ja infektion luonteesta riippuen päivittäin, 1-2 vrk:n välein tai harvemmin Bakteeriviljelynäytteenotto rengaskyretillä puhdistetulta haavalta
Bakteeriviljelynäytteen otto kroonisesta haavasta Kuva: Tyksin opas haavapotilaiden hoitoon http://hoitoreitit.vsshp.fi/
Selvitä hoitotuotteesta Mihin käyttötarkoitukseen? Mikä on tuotteen vaikuttava aine ja vaikutusmekanismi? Lue aina käyttöohje: miten käytetään, kuinka kauan? Millaiseksi tuote muuttuu haavalla tai millaiseksi haava voi muuttua tuotetta käytettäessä?
Tuotteiden väärinkäyttö Haava muuttuu hoito pysyy samana Liian kallis haavapeite Peitto peiton päällä Peitot sekaisin tai väärinpäin Liikaa tai liian vähän kosteutta Hopeaa joka haavaan Haavaonkalo tungetaan täyteen tuotetta
Tuki- ja kevennyshoidot Immobilisoivat haava-alueen edistäen haavan paranemista Paineen poisto haava-alueelta
Kompressiohoito laskimoiden vajaatoimintaa Lymfaödeema laskimoperäinen säärihaava loukkaantumisesta tai leikkauksesta johtuva turvotus ennaltaehkäisy
Ravitsemus Hyvä ravitsemushoito on haavojen hoidon kulmakivi ehkäisee infektioita, nopeuttaa haavan paranemista ja näin ollen tuo selvää säästöä. Riittävästi hiilihydraatteja, rasvaa, aminohappoja, vitamiineja, hivenaineita Runsaasti energiaa ja proteiinia A-,B-,C- ja E-vitamiinit Kivennäisaineista sinkki Riittävä nesteen saanti Pitkäkestoiset ja vaikea-asteiset haavat erittävät usein runsaasti, proteiinin menetys tulee korvata lisäproteiinilla (mm. Cubitan)
Leikkauksen jälkeinen haavanhoito Leikkaushaavalle suojaava/imevä haavanhoitotuote Haavan tukihoidot (kevennys, paineen poisto jne) Haavan tarkkailu infektion estämiseksi Haavan klaffaus tai revisio infektiotilanteessa Alaraajaan tehdyn ihonsiirron tai plastian jälkeen vuodelepo/varaamattomuus/apuvälineet/kevenn ykset
Ennaltaehkäisyn ja hoidon kulmakivet Jalkahoito Kevennyshoidot Apuvälineet Erityisjalkineet Alaraajojen toimintoja tukevat hoidot Kyynärsauvat Tavoitteena saada paine ja mekaaninen rasitus pois haava-alueelta!
Kirjaaminen Haavan tutkiminen laajuus, syvyys, onkalot ja fistelit, haavapinnan ilmiöt, erityksen määrä, laatu ja haju Haavan valokuvaus Haavan ja haavaympäristön arviointi sekä paikallishoidon vaikuttavuuden arviointi joka sidosvaihdon yhteydessä huolellinen kirjaaminen haavan historian seuraamisen, tiedonkulun ja hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi
Lopuksi Lisää uskallusta mekaaniseen puhdistamiseen! Opettele yleisimmät tuotteet ja niiden käyttö Lue aina tuotteen käyttöohje ja tuoteseloste Ole utelias ja avoin uusille tuotteille mutta myös kriittinen Kuuntele potilasta Muista haavanhoidon perusasiat