Ylläpitohoito kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä

Outi Mantere, Hanna Valtonen ja Kirsi Suominen KATSAUS Ylläpitohoito kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä Kaksisuuntaista mielialahäiriötä poteva on koko elinikänsä altis saamaan toistuvia masennus-, mania-, hypomania- ja sekamuotoisia jaksoja. Ylläpitohoidon tavoitteena on estää uusia häiriöjaksoja ja niihin liittyvää itsetuhoisuutta ja varsinaisten jaksojen välillä esiintyviä lievempiä oireita sekä ylläpitää toimintakykyä. Ylläpitohoito aloitetaan aina kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin jälkeen. Lieväoireisessa tyypin II häiriössä voidaan potilaan tilaa seuraten harkita ylläpitolääkityksen asteittaista lopetusta. Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella. Ensisijaisia lääkitysvaihtoehtoja tyypin I häiriössä ovat litium, valproaatti, ketiapiini, litiumin ja ketiapiinin yhdistelmä, valproaatin ja ketiapiinin yhdistelmä, olantsapiini, pitkävaikutteinen risperidoni ja tsiprasidoni, manian estoon aripipratsoli ja masennuksen estoon lamotrigiini. Tyypin II häiriön lääkehoidosta ei ole satunnaistettuja tutkimuksia. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan hoitoa suunniteltaessa on huomioitava niin akuuttihoito kuin ylläpitohoitokin. Ylläpitohoitoa annetaan silloin, kun potilaalla ei ole masennus-, mania-, hypomania- tai sekamuotoista sairausjaksoa. Sen tavoitteena on estää sekä uusia mielialahäiriöjaksoja että varsinaisten jaksojen välisiä lievempiä oireita, joilla saattaa olla merkittävä vaikutus toimintakykyyn. Ylläpitohoidon suunnittelussa on huomioitava kaksisuuntaisen mielialahäiriön pitkäaikainen kulku (se luonnehtivatko sairautta eniten masennus-, mania- vai sekamuotoiset jaksot), sairausjaksojen vakavuus, psykoottisten oireiden esiintyminen, itsetuhoisuus, muut sairaudet, edellisten sairausjaksojen alkaminen ylläpitolääkityksen aikana tai ilman ylläpitolääkitystä, lääkkeen haittavaikutukset ja potilaan sitoutuminen lääkehoitoon. Tyypin I kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä koko elämän aikainen ylläpitolääkitys on suositeltava. Tyypin II häiriössä koko elämän jatkuva ylläpitolääkitys on suositeltava, jos sairausjaksoihin on liittynyt merkittävää itsetuhoisuutta, psykoottisia masennusjaksoja tai merkittävää toimintakyvyttömyyttä tai sairausjaksoja on ollut useita (NHS 2006). Mikäli tyypin II häiriö on lieväoireinen (enintään kolme sairausjaksoa, enintään keskivaikeita masennusjaksoja, ei merkittävää itsetuhoisuutta, potilas oireeton useita vuosia), voidaan tilaa seuraten harkita ylläpitolääkityksen asteittaista lopetusta. Useissa ulkomaisissa hoitosuosituksissa (Yatham ym. 2005 ja 2009, NHS 2006, NICE 2009) ja myös vuonna 2008 julkaistussa suomalaisessa kaksisuuntaisen mielialahäiriön Käypä hoito suosituksessa on kuvattu ylläpitolääkitys. Tuoreimpien tietojen perusteella päivitettäviä asioita suomalaiseen suositukseen ylläpitolääkityksen osalta ovat ketiapiinin käyttö monoterapiana ja lisälääkityksenä maanisten ja depressiivisten jaksojen estossa (Yatham ym. 2009), risperidonin pitkävaikutteisen muodon käyttö monoterapiana ja lisälääkityksenä (Macfadden ym. 2009, Yatham ym. 2009, Quiroz ym. 2010), tsiprasidonin käyttö yhdessä mielialan tasaajan kanssa mania- ja masennusjaksojen estossa (Bowden ym. 2010, Citrome 2010) (taulukko 1) ja asenapiinin mahdollinen teho (McIntyre ym. 2010). 891 Duodecim 2011;127:891 8

KATSAUS Taulukko 1. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitolääkitys. Lääke Annos / tavoitepitoisuus Somaattinen seuranta Muuta huomioitavaa Litium 0,6 0,8 mmol/l Litiumpitoisuus 6 12 kk:n välein TSH 3 6 kk:n välein Krea 3 6 kk:n välein Tehokas sekä manian että masennuksen estossa Vähentää itsetuhoisuutta Painon nousu vähäistä Aripipratsoli Ketiapiini (yhdessä mielialaa tasaavan lääkkeen kanssa) Risperidoni injektiona Olantsapiini Tsiprasidoni (yhdessä mielialaa tasaavan lääkkeen kanssa) 15 30 mg/vrk 300 600 mg/vrk 25 50 mg/ml 1 ml kahden viikon välein 5 20 mg/vrk 80 120 mg/vrk Paino, painoindeksi ASAT, GT, AFOS (selvä suurentuma on yli kolme kertaa viitealueen yläraja) Gluk vuosittain EKG, Kol, HDL, LDL, Trigly vuoden välein Tehostavat mielialaa tasaavaa vaikutusta yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin verrattuna näihin lääkkeisiin yksinään Jos psykoosioireita, lisätään lääkitykseen jokin epätyypillinen psykoosilääke Metaboliset haittavaikutukset vähäisimmät aripipratsolilla, tsiprasidonilla ja asenapiinilla Valproaatti 450 900 µmol/l PVK ja ALAT 6 kk:n välein Painon seuranta Ensisijainen vaihtoehto, jos potilaalla on alkoholiongelma Lamotrigiini (masennusjaksot) 50 400 mg/vrk Rutiinilaboratorioseurantaa ei tarvita Estää masennusta Maniajaksojen estoon tarvitaan toinen lääke Ei vaikuta painoon Karbamatsepiini 400 1 600 mg/vrk Verenkuva, ALAT, urea, elektrolyytit 6 kk:n välein Painon seuranta Ei vahvaa näyttöä tehosta, haittavaikutukset yleisiä TSH = tyreotropiini, Krea = kreatiniini, GT = glutamyylitransferaasi, Kol = kolesteroli, HDL = HDL-kolesteroli, LDL = LDL-kolesteroli, Trigly = triglyseridit, Gluk = verenglukoosi, PVK = perusverenkuva 892 Hoitomyöntyvyys Tärkeä ennustetta parantava tekijä on potilaan hoitomyöntyvyys. Lääkkeen valinta on keskeinen asia hoitomyöntyvyyden saavuttamisessa. Tärkeimpiä hoitomyöntyvyyteen vaikuttavia lääkkeen ominaisuuksia ovat teho masennuksen hoidossa, painoa nostava vaikutus ja kognitiiviset haittavaikutukset. Mielialaa tasaavan lääkkeen valinnassa tulee huomioida lääkkeen tehokkuus akuutissa maniassa ja masennuksessa ja toisaalta ylläpitohoidossa (taulukko 2), haittavaikutukset (Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008) ja potilaan toiveet toisaalta. Suehs ja Bettinger (2009) ovat esittäneet monitekijäisen mallin päätöksenteon avuksi. Siinä on huomioitu lääkkeen teho, turvallisuus ja siedettävyys, käytettävyys sekä kustannukset niin akuutti- kuin ylläpitohoidon aikana. Mallin mukaan paras teho manian estoon on litiumilla, masennuksen estoon lamotrigiinilla ja epätyypillisistä psykoosilääkkeistä manian estoon aripipratsolilla. Suomalaisessa tutkimuksessa totesimme, että 75 %:lle potilaista, joilla diagnosoitiin kaksisuuntainen mielialahäiriö, määrättiin seurannassa ainakin joksikin aikaa suositusten mukaista ylläpitohoitoa (Arvilommi ym. 2010). Suurin ongelma oli tosin oikean kliinisen diagnoosin puutteessa, mutta erityisesti sairauden tiheäjaksoista muotoa ei osattu hoitaa suositusten mukaisesti. Jo akuuttivaiheen lääkitystä valittaessa on tärkeää miettiä myös tehoa ja käytettävyyttä ylläpitohoidossa. On suositeltavaa jatkaa ylläpitohoidossa sillä lääkkeellä, joka tehosi alkuvaiheessa, sekä huomioida lääkkeen siedettävyys ja näyttö ylläpitohoidosta. O. Mantere ym.

Litium Litium on tehokas ylläpitolääke sekä manian että masennuksen hoidossa ja estossa. Se on parhaiten tutkittu ja kliinisesti käytetyin. Joissakin tutkimuksissa, joissa ylläpitovaiheen tehoa on selvitetty riippumatta vasteesta akuuttivaiheessa. Litium on edelleen ensisijainen vaihtoehto kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa. Ylläpitohoitoon on suositeltu litiumpitoisuuksia 0,6 0,8 mmol/l, joiden vallitessa hyödyn ja haittojen suhde on paras (Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008). Erityinen aihe litiumin käyttöön on kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön usein liittyvä itsetuhoisuus. Litium estää itsetuhoisuutta muutenkin kuin pelkän mielialavaikutuksen kautta (Cipriani ym. 2005). Painoa litium nostaa epätodennäköisemmin kuin muut lääkkeet. Vaste litiumiin voi olla huonompi, jos potilaalla on alkoholiongelma, hänen suvussaan ei esiinny kaksisuuntaista mielialahäiriötä, kyseessä on tiheäjaksoinen muoto (vuoden aikana neljä erillistä mielialahäiriöjaksoa) tai ennen hoitoa jaksoja on ollut useita. Litiumin käytön ongelmia ovat yliannosten toksisuus, kapea annosalue ja hoitomyöntyvyyttä vähentävät haittavaikutukset. Haittavaikutukset ovat riippuvaisia annoksesta, ja toksiset vaikutukset ilmenevät, kun pitoisuus on yli 1,5 mmol/l. Haittavaikutuksia ilmenee hyvin usein (30 90 %:lla potilaista). Tämän vuoksi litiumin käyttöön kuuluu säännöllinen seuranta. Tyreotropiini- ja kreatiniinipitoisuus määritetään ensimmäisen vuoden aikana kolme kertaa ja myöhemmin 3 6 kuukauden välein litiummäärityksen yhteydessä (Kaksisuuntainen Glomerulussuodatuksen arviointi kreatiniiniarvon ja vuorokaudessa eritetyn virtsan määrän perusteella sekä virtsan albumiinipitoisuus ovat tarkempia munuaistoiminnan mittareita, mutta määritysten aiheista ja tiheydestä ei vielä voida antaa selkeää ohjetta ( Jefferson 2010). Litiumlääkityksen äkillinen lopetus lisää merkittävästi uuden sairausjakson riskiä, joten lopetus tulee tehdä hitaasti 1 6 kuukauden kuluessa potilaan vointia seuraten. Taulukko 2. Näytönaste eri jaksojen estämisessä. A = vahva tutkimusnäyttö: useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaisia; B = kohtalainen tutkimusnäyttö: ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia; C = niukka tutkimusnäyttö: ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus; D = tehty tutkimuksia, joiden perusteella ei tutkimusnäyttöä: asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tieteelliseen tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia; = ei tutkimuksia. Lääke Mania Masennus Sekamuotoinen jakso Muut ensisijaiset lääkevaihtoehdot Olantsapiini on osoitettu tehokkaaksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa kolmessa satunnaistetussa tutkimuksessa. Se on yhtä tehokas kuin natriumvalproaatti ja litium sekä tehokkaampi kuin lumelääke. Olantsapiinin ja litiumin yhdistelmä oli tehokkaampi kuin lumelääke, litium tai val proaatti yksinään ja esti tehokkaimmin uusimista satunnaistetussa 18 kuukauden seurannassa remission jälkeen (Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008). Olantsapiini on tehokas myös sekamuotoisen jakson jälkeen minkä tahansa uuden jakson estossa (Tohen ym. 2009). Suurentunut metabolisen oireyhtymän vaara rajoittaa tämän lääkkeen käyttöä. Kaikki jaksot Litium A A C A Aripipratsoli A A Ketiapiini yhdistettynä mielialaa tasaavaan lääkkeeseen A A A Ketiapiini yksinään A A A Risperidoni injektiona C B B Olantsapiini B A B A Tsiprasidoni yhdistettynä mielialaa tasaavaan lääkkeeseen C B B Valproaatti C B D B Lamotrigiini ja litium A D D B Litium ja valproaatti A A D A Karbamatsepiini C C Okskarbatsepiini D Asenapiini C C 893 Ylläpitohoito kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä

KATSAUS 894 Lamotrigiini ehkäisee tehokkaasti kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksoja, mutta tyypin I sairaudessa tarvitaan toinen lääke estämään maniajaksoja. Kahdessa laajassa 18 kuukautta kestäneessä satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa on verrattu lamotrigiinia (200 400 mg/vrk) litiumiin (0,8 1,1 mmol/l) ylläpitolääkkeenä. Tutkimuksissa lamotrigiini mutta ei litium esti masennuksen uusimista paremmin kuin lumelääke ja litium esti manian uusimista mutta ei lamotrigiini. Tiheäjaksoisilla potilailla lamotrigiini esti uusimisia kuuden kuukauden satunnaistetussa seurannassa tehokkaammin kuin lumelääke (Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008). Pelkän lamotrigiinin teho vastasi pelkän litiumin tehoa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa kummankaan monoterapian teho ei riittänyt estämään kaikkia uusia jaksoja (Licht ym. 2010). Ketiapiinin käytöstä ylläpitohoidossa on tehty viisi satunnaistettua tutkimusta, joissa tätä lääkettä on käytetty joko yksin tai yhdistelmänä litiumin tai natriumvalproaatin kanssa (Brown ym. 2008, Ketter 2009, Yatham ym. 2009). Ainakin potilailla, joilla lääke on tehonnut akuuttivaiheessa masennukseen tai ma niaan, teho molempien jaksojen estämisessä on ollut hyvä ylläpitohoidossakin. Ketiapiini on kuitenkin tehokkain yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin, ja on myös kustannustehokasta (Fajutrao ym. 2009, Woodward ym. 2009). Tärkein käyttöä rajoittava haittavaikutus on metabolinen oireyhtymä. Risperidoni etenkin pitkävaikutteisena muotona (Ghaemi ym. 1997 ja 2004, Yatham ym. 2007, Vieta ym. 2008, Macfadden ym. 2009, Quiroz ym. 2010) on osoitettu kolmessa satunnaistetussa tutkimuksessa tehokkaaksi ylläpitolääkkeeksi lumeeseen verrattuna erityisesti kohonneen mielialan jaksojen osalta (Yatham ym. 2007, Macfadden ym. 2009, Quiroz ym. 2010). Haittavaikutuksista tärkeimmät ovat painon nousu ja vapina (Kemp ym. 2009, Fagiolini ym. 2010). Tablettimuotoisesta risperidonista ylläpitohoidossa ei ole satunnaistettuja tutkimuksia. Aripipratsolin teho yksinään ylläpitohoidossa on osoitettu kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa (Keck ym. 2006, McIntyre 2010) ja meta-analyysissä (Fountoulakis ym. 2010). Tämä lääke ei aiheuta ekstrapyramidaalivaikutuksia sen enempää kuin lumevalmiste. Painonnousua se aiheuttaa hiukan enemmän ja metabolista oireyhtymää yhtä paljon kuin lumelääke(kemp ym. 2010). Valproaattia on käytetty laajasti, ja sen haittavaikutusprofiili ja helppo käytettävyys tekevät siitä edelleen yhden ensisijaislääkkeistä. Näyttö tehosta on kuitenkin heikompi kuin muilla ensisijaislääkkeillä. Valproaatti lienee tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa. Ainoassa lumekontrolloidussa tutkimuksessa aika uusimiseen valproaattilääkitystä käytettäessä ei eronnut lumelääkkeestä tai litiumista, mutta uusimisia oli vähemmän kuin lumelääkkeellä. Vertailtaessa olantsapiiniin 47 viikon sokkoutetussa seurannassa ja litiumiin tiheäjaksoisilla potilailla 20 kuukauden seurannassa teho oli sama. (Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008). Kerran päivässä otetun valproaattiannoksen tulisi olla 250 500 mg suurempi tehon saavuttamiseksi (Yatham ym. 2009). Raskausaikana valproaattia ei tulisi käyttää. Valproaatti lisää munasarjojen monirakkulataudin esiintyvyyttä ja lapsettomuutta. Yhdistelmähoidot Satunnaistetut lääketutkimukset on tehty hyvin valikoituneilla aineistoilla, ja silloinkin vain pieni osa potilaista on saanut hyvän vasteen yhden lääkkeen hoidolla. Esimerkiksi kanadalaisessa CANMAT-suosituksessa todetaan, että 20 % enemmän potilaista saa hyödyn yhdistelmälääkityksestä. Useissa tutkimuksissa toisen polven psykoosilääkkeen yhdistäminen litiumiin tai valproaattiin on osoittautunut tehokkaammaksi kuin monoterapia psykoosilääkkeellä, litiumilla tai valproaatilla. Yhdistelmälääkitys voi olla kokonaiskustannuksiltaan halvempi kuin monoterapia. Esimerkiksi ketiapiini yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin on todettu taloudellisemmaksi kahden satunnaistetun tutkimuksen analyysissä, kun on huomioitu vaikutus sekä lääke-, sairaala- ja muut hoitokulut (Woodward ym. O. Mantere ym.

2009). Yhdistelmälääkityksen huono puoli on haittavaikutusten lisääntynyt todennäköisyys monoterapiaan verrattuna. Paras näyttö ylläpitohoidossa on ketiapiinin ja litiumin sekä ketiapiinin ja valproaatin yhdistelmästä (Ketter 2009). Tsiprasidonin ja litiumin tai valproaatin yhdistelmä oli tähän asti ainoassa satunnaistetussa tutkimuksessa pelkkää litiumia tai valproaattia tehokkaampi (Bowden ym. 2010). Tsiprasidonin siedettävyys on hyvä; vain vapinaa on esiintynyt enemmän kuin lumelääkettä saaneilla potilailla. Vaikutusta painoon tai verenglukoosipitoisuuteen ei ole todettu. Olantsapiinin ja litiumin sekä olantsapiinin ja valproaatin yhdistelmät ovat tehonneet paremmin kuin litium tai valproaatti yksin. Lisäksi litiumin ja valproaatin yhdistelmä on ollut tehokkaampi masennuksen ja manian estämisessä kuin litium yksin, mutta yhdistelmällä on ollut merkitsevästi enemmän haittavaikutuksia. Myös litiumin ja karbamatsepiinin yhdistelmä saattaa olla tehokas vaihtoehto niille potilaille, joille yksi ylläpitolääke ei ole riittänyt estämään uusia mielialahäiriöjaksoja (Kaksisuuntainen Muita hoitovaihtoehtoja YDINASIAT 88Ylläpitohoito aloitetaan aina kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnosoinnin jälkeen. 88Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella. 88Ensisijaisia vaihtoehtoja tyypin I häiriön ylläpitohoidossa ovat litium, valproaatti tai uudet psykoosilääkkeet joko yksin tai yhdistelmänä. 8 8 Haittavaikutusten ennakointi vaatii usein säännöllistä seurantaa. Karbamatsepiinin teho ylläpitohoidossa ei liene yhtä hyvä kuin muiden mainittujen lääkkeiden, ja käyttöä rajoittavat yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa ja haittavaikutukset (Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008). Asenapiinista on tehty yksi vertailu olantsapiiniin tutkimuksessa, jossa hoidettiin alun perin sokkoutetusti akuuttia maniaa tai sekamuotoista jaksoa (McIntyre ym. 2010). Teho ja siedettävyys olivat molemmilla lääkkeillä yksin käytettynä yhtä hyvät 40 viikon avoimessa seurannassa. Asenapiinin haittavaikutuksista yleisimmät olivat nukahtamisvaikeus ja väsymys, mutta painoa nostava vaikutus puuttui. Seurannassa ei ollut lumekontrollointia ja lisänäyttöä tehosta ylläpitohoidossa tarvitaan erityisesti masennusten osalta. Klotsapiini on joskus vaihtoehto hoidettaessa psykoosioireista kaksisuuntaista mielialahäiriötä, mutta selkeä näyttö sen tehosta puuttuu. Yhdessä satunnaistamattomassa tutkimuksessa klotsapiini yhdistettynä mielialaa tasaavaan lääkitykseen oli muuta tavanomaista hoitoa tehokkaampi vuoden seurannassa hoitoresistenttiä kaksisuuntaista mielialahäiriötä ja skitsoaffektiivista sairautta sairastavilla (Suppes ym. 1999). Sähköhoidosta ylläpitohoitona ei ole tehty satunnaistettuja tutkimuksia. Kliinisten tutkimusten ja kokemuksen perusteella sähköhoito on joskus hyödyllistä (Bailine ym. 2010, Minnai ym. 2010, Versiani ym. 2010). Psykososiaalinen hoito Kaikissa hoitosuosituksissa lääkitykseen kehotetaan yhdistämään psykososiaalinen hoito. Lääkehoito ei yksin riitä estämään sairausjaksoja tehokkaasti. Potilasopetusta eli psykoedukaatiota tulisi tarjota kaikille sen hyvän tehon ja edullisuuden takia. Siinä opetetaan potilasta havaitsemaan sairauden oireet ja hoitamaan niitä alkuvaiheessa. Kognitiivinen terapia ja potilasopastus ryhmässä ovat olleet systemoidun katsauksen ja meta-analyysin mukaan tehokkaampia lääkehoitoon yhdistettynä kuin lääkehoito yksin (Yatham ym. 2009). Myös interpersonaalisen terapian viitekehykseen perustuvasta interpersonal and social rhythm terapiasta, perheterapiasta ja tietoisuustaitoterapiasta (mindfullness-terapia) on näyttöä 895 Ylläpitohoito kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä

KATSAUS 896 (Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008, Chiesa ja Serretti 2010). Tyypin II häiriön ylläpitohoito Tyypin II häiriön ylläpitohoidosta ei ole satunnaistettuja tutkimuksia. Sitä koskevat ohjeet perustuvat kliinisiin hoitotutkimuksiin, joissa on ollut mukana tyypin II potilaita, tyypin I häiriöstä tehtyihin hoitotutkimuksiin sekä kliiniseen kokemukseen (Yatham ym. 2005, NHS 2006). Asteen B näyttöä on litiumista ja lamotrigiinista (Kaksisuuntainen Myös valproaatti yksinään, lamotrigiini litiumiin tai valproaattiin yhdistettynä, ketiapiinin ja litiumin tai valproaatin yhdistelmä tai pelkkä ketiapiini, karbamatsepiini, risperidoni ja pitkävaikutteinen risperidoni saattavat olla tehokkaita tyypin II häiriön ylläpitohoidossa (Mantere 2008). Kaikkiin näihin tutkimuksiin liittyy metodologisia rajoituksia ja näyttö on kohtalaista tai niukkaa. Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella. Lääkityksiä, joita ei suositella Tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa masennuslääkkeistä mielialantasaajaan yhdistettynä ei näyttäisi olevan hyötyä. Sairauden tiheäjaksoisessa muodossa masennuslääkettä ei tule käyttää (Kaksisuuntainen Joidenkin tutkimusten mukaan käytöstä on haittaa potilaalle erityisesti, jos suvussa esiintyy kaksisuuntaista mielialahäiriötä, potilaan persoonallisuus on labiili ja potilas on itsetuhoinen (Frye ym. 2009). Tyypin II häiriön ylläpitohoidossa masennuslääkkeiden tehoa monoterapiana ei ole osoitettu vanhemmissa tutkimuksissa (Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008), mutta lopullista varmuutta asiasta ei vielä ole (Amsterdam ym. 2010). Seuranta ylläpitohoidon aikana Kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle tyypillisiä piirteitä ovat jaksoittainen mielialaoireilu, lievien oireiden esiintyminen ja toimintakyvyn vajaus varsinaisten jaksojen välilläkin. Siksi mielialan säännöllinen seuranta on tärkeää. Potilasta opetetaan tunnistamaan mielialan muutosten varoitusmerkit, ja hänen kanssaan sovitaan toimintatavoista voinnin vaihdellessa. Mielialapäiväkirja voi olla apuna seurannassa. Tärkeimpien lääkkeiden mahdollisesti aiheuttamien haittavaikutusten on hyvä olla myös potilaan tiedossa (Kaksisuuntainen Ylläpitolääkityksen aikana tulisi säännöllisesti seurata myös somaattista vointia pitkäaikaisen käytön aiheuttamien haittavaikutusten varalta (Penttilä ym. 2007). Tärkeimmät somaattisen seurannan kohteet on esitetty taulukossa 1 ja haittavaikutukset SUOSITUKSEN Taulukossa www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/nix01207. Lopuksi Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon tulisi kuulua lääkitys ja psykoedukaatio. Lisäksi tarjotaan yksilöllistä terapiaa tarpeen mukaan. Lääkehoidon mahdollisuudet ovat monipuolistuneet. Teholtaan ja haittavaikutuksiltaan potilaalle sopivaa lääkitystä tulee etsiä aktiivisesti. Hoitosuhteen muodostuminen jo alussa hoitavan työntekijän ja potilaan väliseksi aktiiviseksi yhteistyöksi mahdollistaa sairauden hallinnan. OUTI MANTERE, LT, apulaisylilääkäri HYKS Leppävaaran psykiatrian poliklinikka PL 827, 00029 HUS HANNA VALTONEN, dosentti, apulaisylilääkäri HYKS Espoon keskuksen psykiatrian poliklinikka KIRSI SUOMINEN, dosentti, klinikkaryhmän johtaja, ylilääkäri HYKS Jorvin sairaala, psykiatrian yksikkö Sidonnaisuudet Outi Mantere: luentopalkkiot (Eli Lilly, Lundbeck). Hanna Valtonen: luentopalkkiot (AstraZeneca), ulkomaan kongressimatkat (Janssen-Cilag, Bristol-Meyers Squibb), toiminut asiantuntijaryhmässä (Bristol-Meyers Squibb). Kirsi Suominen: luentopalkkiot (AstraZeneca, Bristol-Meyers Squibb), ulkomaan kongressimatkat (Bristol-Meyers Squibb, Janssen-Cilag, AstraZeneca), osallistunut eri lääkeyritysten kustantamiin lääketutkimuksiin (AstraZeneca, Pfizer), toiminut asiantuntijaryhmässä (Servier, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Bristol-Meyers Squibb). O. Mantere ym.

KIRJALLISUUTTA Amsterdam JD, Shults J. Efficacy and safety of long-term fluoxetine versus lithium monotherapy of bipolar II disorder: a randomized, double-blind, placebo-substitution study. Am J Psychiatry 2010;167:792 800. Arvilommi P, Suominen K, Mantere O, Leppämäki S, Valtonen HM, Isometsä E. Maintenance treatment received by patients with bipolar I and II disorders--a naturalistic prospective study. J Affect Disord 2010;121:116 26. Bailine S, Fink M, Knapp R, ym. Electroconvulsive therapy is equally effective in unipolar and bipolar depression. Acta Psychiatr Scand 2010;121:431 6. Bowden CL, Vieta E, Ice KS, Schwartz JH, Wang PP, Versavel M. Ziprasidone plus a mood stabilizer in subjects with bipolar I disorder: a 6-month, randomized, placebo-controlled, double-blind trial. J Clin Psychiatry 2010;71:130 7. Brown ES, Garza M, Carmody TJ. A randomized, double-blind, placebocontrolled add-on trial of quetiapine in outpatients with bipolar disorder and alcohol use disorders. J Clin Psychiatry 2008;69:701 5. Chiesa A, Serretti A. Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res 2010 Sep 14; [Epub ahead of print]. Cipriani A, Pretty H, Hawton K, Geddes JR. Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials. Am J Psychiatry 2005;162:1805 19. Citrome L. Ziprasidone HCl capsules for the adjunctive maintenance treatment of bipolar disorder in adults. Expert Rev Neurother 2010;10:1031 7. Fagiolini A, Casamassima F, Mostacciuolo W, Forgione R, Goracci A, Goldstein BI. Risperidone long-acting injection as monotherapy and adjunctive therapy in the maintenance treatment of bipolar I disorder. Expert Opin Pharmacother 2010;11:1727 40. Fajutrao L, Paulsson B, Liu S, Locklear J. Cost-effectiveness of quetiapine plus mood stabilizers compared with mood stabilizers alone in the maintenance therapy of bipolar I disorder: results of a Markov model analysis. Clin Ther 2009;31:1456 68. Fountoulakis KN, Vieta E, Schmidt F. Aripiprazole monotherapy in the treatment of bipolar disorder: a meta-analysis. J Affect Disord 2010 Oct 30; [Epub ahead of print]. Frye M A, Helleman G, McElroy SL, ym. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry 2009;166:164 72. Ghaemi SN, Hsu DJ, Rosenquist KJ, Katzow JJ, Goodwin FK. Long-term observational comparison of risperidone and olanzapine in bipolar disorder. Ann Clin Psychiatry 2004;16:69 73. Ghaemi SN, Sachs GS. Long-term risperidone treatment in bipolar disorder: 6-month follow up. Int Clin Psychopharmacol 1997;12:333 8. Jefferson JW. A clinician s guide to monitoring kidney function in lithium-treated patients. J Clin Psychiatry 2010;71:1153 7. Kaksisuuntainen mielialahäiriö [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008 [päivitetty 21.10.2008]. www. kaypahoito.fi. Keck PE Jr, Calabrese JR, McQuade RD, ym. A randomized, double-blind, placebocontrolled 26-week trial of aripiprazole in recently manic patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2006;67:626 37. Kemp DE, Calabrese JR, Tran QV, Pikalov A, Eudicone JM, Baker RA. Metabolic syndrome in patients enrolled in a clinical trial of aripiprazole in the maintenance treatment of bipolar I disorder: a post hoc analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2010;71:1138 44. Kemp DE, Canan F, Goldstein BI, McIntyre RS. Long-acting risperidone: a review of its role in the treatment of bipolar disorder. Adv Ther 2009;26:588 99. Ketter TA. Treating bipolar disorder: monotherapy versus combination therapy. J Clin Psychiatry 2009;70:e42. Licht RW, Nielsen JN, Gram LF, Vestergaard P, Bendz H. Lamotrigine versus lithium as maintenance treatment in bipolar I disorder: an open, randomized effectiveness study mimicking clinical practice. The 6 trial of the Danish University Antidepressant Group (DUAG-6). Bipolar Disord 2010;12:483 93. Macfadden W, Alphs L, Haskins JT, ym. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of maintenance treatment with adjunctive risperidone long-acting therapy in patients with bipolar I disorder who relapse frequently. Bipolar Disord 2009;11:827 39. Mantere O. Masentuneella voi olla tyypin II kaksisuuntainen mielialahäiriö. Suom Lääkäril 2008;24:2237 42. McIntyre RS. Aripiprazole for the maintenance treatment of bipolar I disorder: a review. Clin Ther 2010;32 Suppl 1:S32 8. McIntyre RS, Cohen M, Zhao J, Alphs L, Macek TA, Panagides J. Asenapine for long-term treatment of bipolar disorder: a double-blind 40-week extension study. J Affect Disord 2010;126:358 65. Minnai GP, Salis PG, Oppo R, Loche AP, Scano F, Tondo L. Effectiveness of maintenance electroconvulsive therapy in rapid-cycling bipolar disorder. J ECT, julkaistu verkossa 1.10.2010. NHS. Bipolar disorder. The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. NICE clinical guideline 38. London: National Institute for Health and Clinical Excellence 2006. www.evidence.nhs.uk/default.aspx. NICE 2009. Goodwin GM; Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition - recommendations from the British Association of Psychopharmacology. J Psychopharmacol;2009:34:346 88. Penttilä J, Appel H, Rintahaka P, Heikkinen R, Syvälahti E. Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana. Duodecim 2007;123:812 8. Quiroz JA, Yatham LN, Palumbo JM, Karcher K, Kushner S, Kusumakar V. Risperidone long-acting injectable monotherapy in the maintenance treatment of bipolar I disorder. Biol Psychiatry 2010;68:156 62. Suehs BT, Bettinger TL. A multiattribute decision model for bipolar disorder: identification of preferred mood-stabilizing medications. Am J Manag Care 2009;15:e42 52. Suppes T, Webb A, Paul B, ym. Clinical outcome in a randomized 1-year trial of clozapine versus treatment as usual for patients with treatment-resistant illness and a history of mania. Am J Psychiatry 1999;156:1164 9. Tohen M, Sniadecki J, Sutton VK, ym. Number needed to treat or harm analyses of olanzapine for maintenance treatment of bipolar disorder. J Clin Psychopharmacol 2009;29:520 8. Versiani M, Cheniaux E, Landeira-Fernandez J. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in the treatment of bipolar disorder: a systematic review. J ECT, julkaistu verkossa 16.6.2010. Vieta E, Nieto E, Autet A, ym. A longterm prospective study on the outcome of bipolar patients treated with longacting injectable risperidone. World J Biol Psychiatry 2008;9:219 24. Woodward TC, Tafesse E, Quon P, Kim J, Lazarus A. Cost-effectiveness of quetiapine with lithium or divalproex for maintenance treatment of bipolar I disorder. J Med Econ 2009;12:259 68. Yatham LN, Fallu A, Binder CE. A 6-month randomized open-label comparison of continuation of oral atypical antipsychotic therapy or switch to long acting injectable risperidone in patients with bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand 2007; Suppl:50 6. Yatham LN, Kennedy SH, O Donovan C, ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar Disord 2005;7 Suppl 3:5 69. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009;11:225 55. 897 Ylläpitohoito kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä

KATSAUS Summary Maintenance therapy in bipolar affective disorder In bipolar affective disorder, the patients exhibit life-long susceptibility to periodic episodes of depression, mania, hypomania, including mixed phases. Maintenance therapy aims to prevent new episodes of affective disorder and associated self-destructive behavior, to prevent milder symptoms occurring between the actual episodes and to maintain functional capacity. Maintenance therapy is always initiated upon the diagnosis of bipolar affective disorder. In a type II disorder with mild symptoms, gradual termination of maintenance therapy can be considered while monitoring the status of the patient. The drug is chosen on the basis of individual benefit/risk ratio. 898