Helsinki 10.10.2014 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Viite: Muistio 842307 v. 2 Asia: SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN ASETUS LÄÄKKEEN MÄÄRÄÄMISESTÄ SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry on valtakunnallisten sosiaali- ja terveysjärjestöjen kattojärjestö. SOSTE on sosiaali- ja terveyspoliittinen vaikuttaja ja asiantuntijajärjestö, joka rakentaa sosiaalisen hyvinvoinnin ja terveyden edellytyksiä yhteistyössä jäsenyhteisöjensä kanssa. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:n varsinaisina jäseninä on 197 valtakunnallista sosiaali- ja terveysalan järjestöä ja yhteistyöjäseninä 64 muuta sosiaali- ja terveysalan toimijaa. Liitteenä SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:n kirjalliset kommentit yllämainitussa asiassa. Lisätietoja: erityisasiantuntija Päivi Opari, puhelin 040 588 6154, paivi.opari@soste.fi SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry Vertti Kiukas pääsihteeri
Osana rakennepoliittista ohjelmaa on esitetty reseptien voimassaoloajan pidentämistä yhdestä vuodesta kahteen. Uudistuksella tavoitellaan pitkän aikavälin säästöjä, joita alkaa muistiossa esitettyjen laskelmien mukaan syntyä muutaman vuoden kuluttua uudistuksen toteuttamisesta. Uudistuksen lähtökohta onkin säästöjen aikaansaamisessa, eikä potilaan hyvän hoidon ja terveyden varmistamisessa. Sosten mielestä julkisen talouden tasapainottaminen on tärkeää ja Soste kannattaa esitystä. SOSTE haluaa kuitenkin kiinnittää huomiota lääkkeiden käyttäjien näkökulmasta seuraaviin seikkoihin: 1. Reseptin uusimiseen liittyvät käytännöt Lääkemääräyksen antaminen edellyttää, että lääkkeen määrääjä on henkilökohtaisesti tutkinut potilaan edellisen vuoden aikana. Tästä käytännöstä voidaan kuitenkin poiketa, jos lääkäri voi potilasasiakirjojen perusteella varmistua lääkehoidon jatkamisen tarpeesta. Erityisesti nykyisissä aika- ja resurssipaineissa esiintyy käytäntöä, jossa reseptejä uusitaan ilman potilaan tapaamista. Esimerkiksi verenpainepotilaista vain joka kolmas on hyvässä hoitotasapainossa, mikä johtunee osin ns. uusimalla hoitamisesta. Tähän on kiinnitetty huomiota ja päivitetyssä kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suosituksessa todetaankin, että verenpainelääkkeiden mekaaninen uusiminen ei ole hyväksyttävä käytäntö. Mekaaninen uusimiskäytäntö ei ylipäätään edistä laadukkaan hoidon toteutumista ja siltä osin on yhdentekevää onko resepti voimassa vuoden, kaksi tai kymmenen vuotta. Reseptien uusiminen tapahtuu usein lääkärin luona tapahtuvan seurantakäynnin yhteydessä. Tämä voi joskus olla potilaan ainoa kontakti terveydenhuoltoon. Mikäli reseptin voimassaoloaika pitenee, vaarana on, että kontaktit hoitohenkilökuntaan entisestään vähenevät. Kun resepti on voimassa kaksi vuotta ja tähän yhdistetään kaksi kertaa reseptin uusiminen, voi potilas teoriassa olla kuuden vuoden ajan ilman kontaktia hoitavaan tahoon. Tämä ei tietenkään ole hyvän hoitokäytännön mukaista, eikä tilanne johon pyritään. SOSTE:n näkemyksen mukaan tulee vahvistaa toimia, jotka palvelevat potilaan hyvän ja laadukkaan hoidon toteutumista ja siten potilaan terveyttä ja hyvinvointia. Potilaalla voi olla virheellinen mielikuva siitä, että reseptien uusiminen on vain rutiinitoimenpide säännöllisin väliajoin. Reseptin voimassaoloajan piteneminen voi vahvistaa potilaalle väärää viestiä siitä, että pitkäaikaislääkkeiden määrääminen on rutiinitoimi. Potilaat saattavat tulla vastaanotolle ajatuksenaan uusia reseptejä, vaikka oleellisempaa kuin lääkemääräyksen uusiminen on potilaan hoidon ja voinnin seuranta ja sen seurauksena jatkolääkityksestä ja muista jatkotoimista päättäminen. Potilaalle ei saa uudistuksen yhteydessä, eikä hoidon yhteydessä muutenkaan, syntyä mielikuvaa, että lääkemääräyksen saatuaan hänen ei tarvitse kahteen vuoteen olla yhteydessä hoitohenkilökuntaan. Vaikka reseptin voimassaoloaikaa ja mahdollisia
seurantakäyntejä ei ole sidottu toisiinsa, käytännössä niiden kytkeytyminen toisiinsa saattaa olla todennäköinen tilanne. Kannatettavaa on, että huumausaineet ja pääasiassa keskushermostoon vaikuttavat lääkevalmisteet ovat suunnitellun pidennyksen ulkopuolella. 2. Potilaan vastuun lisääntyminen Pitkä lääkemääräyksen voimassaoloaika vastuuttaa potilasta ottamaan itse tarvittaessa yhteyttä hoitavaan tahoon. Potilaalla pitäisikin olla selvä käsitys siitä, miten, milloin ja keneen hän voi ottaa yhteyttä. Erityisesti sairastumisen alkuvaiheessa vastuu hoidosta sekä hoitoon ja palveluihin ohjauksesta ja muusta neuvonnasta tulee olla ammattilaisella. Tilanteen tasaannuttua ja potilaan oppiessa tuntemaan omaan sairauteensa liittyvän lääkeja muun hoidon sekä sosiaaliturvan ja muut käytännöt, potilas voi ottaa enemmän itsenäistä vastuuta. Potilaan omatoimisuuden lisääminen sinänsä on kannatettavaa. Tämän ei tule tapahtua tavalla, jossa potilas itse suorittaa mittauksia ja häntä kehotetaan yleisesti ottamaan yhteyttä, mikäli tulee ongelmia. Vastuun siirtäminen potilaan suuntaan voi tapahtua laadukkaasti esimerkiksi luomalla internetpohjaisia seurantajärjestelmiä. Tällöin potilas vie siihen esimerkiksi verenpainemittaustensa tulokset ja järjestelmä muistuttaa laboratoriokokeista sekä hälyttää hoitoyksikön, jos asianmukaiset seurantatiedot puuttuvat järjestelmästä tai jos sovitut turvarajat ylittyvät tai alittuvat. Tällaiset järjestelmät on ennen laajaa käyttöönottoa tarkoin testattava ja validoitava. Mikäli lääkitystä ja hoitoa ei suunnitella kokonaisvaltaisesti ja reseptien voimassaoloaikaa pidennetään, riskinä voi olla lääkitysongelmien lisääntyminen ja pahimmillaan potilasturvallisuuden vaarantuminen. Jotta näin ei kävisi ja jotta kustannukset eivät tätä kautta vastaavasti nousisi, potilaan hyvän hoidon edellytyksiin ja hyvän hoidon käytännön toteutukseen ja seurantaan on kiinnitettävä erityistä huomiota. 3. Hyvän ja kustannustehokkaan hoidon välineitä ja mahdollisuuksia Potilaan henkilökohtaisen hoitosuunnitelman merkitys korostuu tilanteessa, jossa uhkana on, että kontaktit terveydenhuoltoon vähenevät. Tällä hetkellä hoitosuunnitelmia ei tehdä ja päivitetä siinä laajuudessa kuin olisi toivottavaa. Hoitosuunnitelmien tekoa tulisikin lisätä. Lääkityslista on yksi väline potilaan lääkehoidon seurantaan. Jotta listasta saadaan suurin mahdollinen hyöty, tulee varmistaa, että lista on ajantasainen ja että listalla olevat lääkkeet ovat yhteensopivia. Lista tulee käydä läpi potilaan kanssa, jotta myös potilaalla itsellään on ymmärrys hänen käyttämistään lääkkeistä. Uusien lääkkeiden määräämisen ohella myös
päätös turhan, epäsopivan tai muutoin epätarkoituksenmukaisen lääkevalmisteen käytön lopettamisesta on oleellinen. Pitkäaikaispotilaiden hyvää ja kustannustehokasta hoitoa voidaan lisätä hyödyntämällä lääkäri-hoitaja-työparityöskentelyä. Ehtona onnistumiselle on, että luodaan selkeät käytännöt tavallisten tautien seurannan rutiineihin ja mahdollisuudet joustavasti poiketa niistä, jos potilas tai ammattihenkilö epäilee tilanteen muuttuneen. Osa pitkäaikaissairauden kontrolleista voidaan ja tuleekin laadukkaasti toteuttaa hoitajien vastaanotoilla. Oleellista on potilaan tilan ja hoidon asianmukaisuuden seuranta, ei se, kuka uusitun tai tilannearvion mukaan tarkistetun lääkemääräyksen kirjoittaa. Käytännössä pitkäaikaisten sairauksien hoitajareseptisäännöissä on kohtia, jotka johtavat muun muassa siihen, että hoitaja saa uusia vain osan tavanomaisista lääkkeistä. Tällöin lääkärin ajansäästö jää mitättömäksi. Vaatii myös selkeitä sääntöjä ja kurinalaisuutta, ettei hoitaja liikaa varo yhteyden ottamista lääkäriin ajatellen vievänsä tämän työaikaa ja uusi reseptejä automaattisesti. 4. Sähköinen resepti Muistio keskittyy sisällöllisesti paperisten lääkemääräysten uusimiseen. Nykyisessä tilanteessa on otettava huomioon, että paperiset lääkemääräykset ovat jäämässä pois käytöstä suhteellisen nopealla aikataululla. Jo tällä hetkellä valtaosa, yli 70 prosenttia, resepteistä on sähköisessä muodossa. Sähköisen reseptin yleistyminen ja paperireseptin korvautuminen kokonaan sähköisellä vuoden 2017 alusta tulee muuttamaan tilannetta myös uusimisten osalta. Paperireseptin aikana uusiminen on tarkoittanut, että lomakkeen tilan sallimissa rajoissa lääkäri on voinut tehdä lääkemääräyksen kirjoittamatta sen yksityiskohtia uudelleen. Sähköisessä reseptissä uusiminen tarkoittaa vanhan määräyksen kopioimista ja lähettämistä reseptikeskukseen joko sellaisenaan tai muokattuna. Tämän toiminnon toistamiselle ei ole määritelty ylärajaa. Sähköinen lääkemääräys on luonteeltaan aina uusi määräys. Asetusta ja sen taustamuistiota tulee päivittää vastaamaan sähköisen reseptin käyttöönottoa. 5. Uudistuksen aikataulusta Uudistetun asetuksen lääkkeen määräämisestä on muistiossa esitetty astuvan voimaan 1.1.2016. Asetusmuutoksen voimaantulon ajoittaminen edeltävään vuoteen paperireseptin poistumiseen nähden ei ole paras mahdollinen ratkaisu muutosten ketjuuntuessa.
Muutokset aiheuttavat paljon työtä ja kustannuksia terveydenhuollon yksiköille ja muille toimijoille. Tietojärjestelmämuutokset ovat kalliita toteuttaa ja merkittäviä tietojärjestelmien muutoksia joudutaan joka tapauksessa tekemään vuoden 2017 alussa. Tietojärjestelmien testaus ennen käyttöönottoa vaatii alan ammattilaisten mukaan aikaa vähintään 1,5 vuotta, mutta mielellään 2 vuotta, mihin nähden vuoden 2016 voi arvioida olevan liian lähellä. Muutoksesta saatavat säästöt ovat suuruudeltaan epävarmoja, kun esimerkiksi potilaiden käyttäytymistä sekä mahdollisia seurannan heikkenemisen aiheuttamia lääkitysongelmia ja niiden aiheuttamia kustannuksia ei osata ennustaa. Muistiossa esitetyt laskelmat sisältävät paljon epävarmuustekijöitä. SOSTE ehdottaa uudistuksen voimaantulon siirtämistä 1.1.2017 asti. Uudistuksen aikataulun siirtäminen antaisi samalla lisäaikaa laaja-alaisemman kustannus-hyöty-analyysin tekemiselle, jolloin voidaan saada nykyistä luotettavampi arvio mahdollisten säästöjenkin osalta.