Seppo Savolainen KATSAUS voi syntyä yksittäisen voimakkaan meluimpulssin tai lyhytkestoisen voimakkaan melun vaikutuksesta. Yleisimpiä syitä sen syntyyn ovat kovaääniset työkoneet, ampumaharrastus, metsästys, kovaääninen musiikki, moottoriurheilu ja elokuvat. Korvan soiminen melualtistuksen seurauksena on ensimmäinen hälytysmerkki sisäkorvan sietokyvyn ylityksestä. Soimisen myötä seuraavat kuulon heikkenemä sekä korvien tukkoisuus, lukkoisuus. Muina oireina voi esiintyä korvakipua, äänen säröytymistä tai kuulon häiritsevää herkkyyttä (hyperakuusi). Melualtistuksen päätyttyä oireet häviävät yleensä muutaman tunnin tai vuorokauden kuluessa, mutta osalle oireet jäävät pitkäaikaisiksi tai jopa pysyviksi. Akuutin meluvamman hoitomahdollisuudet ovat rajalliset. Tämän johdosta on erittäin tärkeätä tiedostaa melun terveysriskit kuulolle ja huolehtia kuulon riittävästä suojauksesta. (AM) tarkoittaa kuulon äkillistä sisäkorvatyyppistä heikkenemää ja korvan soimista, jonka aiheuttaa yksittäinen voimakas meluimpulssi tai lyhytkestoinen altistuminen voimakkaalle melulle. Monilla työpaikoilla esiintyvä kova im pulssi melu (esim. pulttivasara, iskuporakone tai räjäytykset) on aiheuttanut akuutteja meluvammoja. Uudet työturvallisuusmääräykset ja huolellisempi kuulonsuojaus on vähentänyt niiden määrää. Sen sijaan tämän päivän ongelmaksi on muodostumassa vapaa-ajan ja harrastusten voimakas melu. Sen haittavaikutukset ovat selvästi lisääntyneet ja kohdentuvat varsinkin nuorisoon. AM:n riskin kannalta merkittäviä harrastuksia ovat mm. ammunta, metsästys, moottoriurheilu ja erilaisten työkalujen ja koneiden käyttö. Kovaääniseen musiikkiin liittyvät harrastukset, kuten diskoissa, pop- ja rock-konserteissa käynti tai omassa bändissä soittaminen saattavat myös johtaa akuuttiin meluvammaan. Tiettyjen liikunta- ja urheilutapahtumien yhteydessä on usein käytetty voimakkaita ääniefektejä, joiden melutaso saattaa ylittää riskirajan (Clark 1991, Jokitulppo ym. 1997, Dalton ym. 2001, Bray ym. 2004, Jokitulppo 2009). Työn ja harrastusten lisäksi terveysriskin aiheuttavalle melulle voi altistua myös tahattomasti, esimerkkinä yllättävä räjähdys, vahingonlaukaus, ilotulite, salamanisku ja lasten voimakasääniset leikkikalut. Meludirektiivi (Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2003/10/EY) ja meluasetus (Suomen Asetuskokoelma 85/2006) määrittävät työperäiselle tasaiselle ja impulssimelulle toiminta- ja raja-arvoja, joita voidaan soveltaa myös vapaa-ajan melualtistukseen. Toiminta-arvojen ohella ehdoton raja-arvo tasaiselle melulle on 87 db(a) ja impulssimelulle 140 db(a) mitattuna korvakäytävästä kuulonsuojaimen sisäpuolelta. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut myös vapaa-aikaa varten ohjearvon, jonka mukaan C-painotteinen lyhytaikainen impulssimainen ääni ei saa ylittää 140 db:n tasoa (Asumisterveysohje 2003). Melulähteet Melulähteet ja AM:n aiheuttajat vaihtelevat eri ikäkausilla. Lasten voimakasäänisistä leikkikaluista esimerkiksi nallipyssyn laukaus saattaa olla voimakkaampi kuin rynnäkkökiväärin. Suuri osa teini-ikäisistä tiedostaa kovaäänisen musiikin haitallisen vaikutuksen kuuloon (Rice ym. 1987), mutta yli puolessa tapauksista MP3-soitinta käytetään musiikin kuuntelussa maksimiteholla (Vogel ym. 2008). 2373 Duodecim 2010;126:2373 9
KATSAUS Suomalaisen tutkimuksen mukaan teiniikäisistä yli 50 % on altistanut kuulonsa melutasoille, jotka voivat johtaa akuuttiin meluvammaan ( Jokitulppo ym. 2007). Tilapäistä kuulokynnyksen laskua tai korvien soimista on raportoitu esiintyneen 20 65 %:lla 18 25-vuotiaista, jotka ovat viettäneet aikaa yökerhoissa tai rock-konserteissa (Clark 1991, Jokitulppo ym. 1997, Dalton ym. 2001, Bray ym. 2004, Jokitulppo 2009). Varusmiesikäluokasta 1 2 % saa vuosittain impulssimelun aiheuttaman AM:n (Savolainen ja Lehtomäki 2005). Tavallisimmin aiheuttajana on rynnäkkökiväärin laukauksen meluimpulssi suojaamattomaan korvaan. Osalle heistä jää mitattavissa oleva pysyvä kuulon heikkenemä tai tinnitus tai molemmat (Mrena ym. 2002). Varttuneemmalla väestöllä harrastuspiirin melualtistukset ovat lyhyempiä mutta käytännössä samankaltaisia (mm. ampumaharrastus, metsästys, elokuvat, konsertit, voimakasääninen musiikki, kotitalouskoneet, moottoriurheilu) ( Jokitulppo ja Björk 2002). Taulukossa on kuvattu yleisimpien vapaaajan harrastusten ja työkoneiden tuottamia keskiäänenpaine- ja huippuäänenpainetasoja. Patogeneesi Voimakkaan ääniaallon katsotaan aiheuttavan sisäkorvan simpukan kalvojen repeämiä, kierteis- eli Cortin elimen tuki- ja aistinsolujen vaurioitumista sekä sisäkorvan verenkierron vaikeutumista. Vaikutus näkyy ensimmäiseksi Cortin elimen aistinsolujen vaurioitumisena. Ääntä aistivista soluista ulommat karvasolut vaurioituvat herkimmin, ja laajemmissa vaurioissa tätä tapahtuu myös sisemmissä karvasoluissa. Samoin vaurioitumista ja tuhoutumista tapahtuu vastaavissa tukirakenteissa ja tukisoluissa (Deiterin ja Hensenin solut). Impulssimelun katsotaan aiheuttavan sisäkorvassa myös verenkiertohäiriön, joka johtaa Cortin elimen aistinsolujen hapenpuutteeseen. Tämän seurauksena solujen aineenvaihdunta häiriintyy, mikä aiheuttaa solujen vau Taulukko. Vapaa-ajan harrastusten ja työvälineiden aiheuttamia äänitasoja. Äänilähde tai ympäristö Keskiäänitaso (LAeq, db(a)) Huippuäänitaso (LCpeak, db(a)) Klassinen musiikki 74 115 110 130 Disko, tanssitila 85 100 110 140 Pop-, rock-konsertti yleisötiloissa 95 120 110 140 Rock- tai jazz-harjoitustilat 90 125 110 145 Korvalappustereot 75 105 100 135 MP3-soitin 75 121 100 135 Aerobicsali 78 106 100 130 Jääkiekko-ottelu 90 105 100 130 Ilotulitteet 110 170 Haulikko (cal 12) 150 156 Hirvikivääri (cal 308) 154 165 Nallipyssy, etäisyys 20 cm 110 160 Vihellyspilli 90 110 110 140 Auton turvatyynyn laukeaminen 155 170 2374 Ruohonleikkuri 80 95 110 125 Smirgeli 95 100 110 135 Puutyökoneet 90 105 110 130 Kivipora 90 105 110 135 Moottorisaha 102 115 110 135 Moottorikelkka 85 110 110 135 S. Savolainen
Äänenpainetason (sound pressure level, SPL) yksikkö on desibeli SPL = 20 x log P / P₀, jossa P = mitattu äänen voimakkuus P₀ = vertailuvoimakkuus (0 desibeliä), joka on kansainvälisesti sovittu keskimääräinen kuulokynnys (20 µpa) Äänen intensiteettitason kaava on L I = 10 x log I/ I ₀, jossa vertailuintensiteetti I₀ = 10-12 W/m 2 Desibeliasteikko on logaritminen. Käytännössä äänenpaineen kaksinkertaistuminen merkitsee 6 db:n kasvua. Äänen intensiteetin kaksinkertaistuminen merkitsee 3 db:n kasvua, koska teho on verrannollinen paineen neliöön (Krokstad ja Launkli 2008). Esimerkiksi kahdeksan tunnin oleskelu 85 db:n tasaisessa melussa vastaa äänienergialtaan 15 minuutin oleskelua 100 db:n tasaisessa melussa (kuva 1). rioi tumisen ja tuhoutumisen (Kellerhals 1972, Pilgramm ym. 1996). Erityisen hankala tilanne on, jos rakenteiden repeämisen seurauksena endolymfaa pääsee sekoittumaan perilymfan kanssa. Endolymfan on katsottu olevan aistinsoluille tuhoavan myrkyllinen aine. Kun äänen voimakkuus ylittää 165 db, paineaalto saattaa aiheuttaa myös tärykalvon repeämisen (kuvat 2 ja 3). Oireet A-painotettu keskiäänitaso (LAeq, db) 120 110 100 90 80 5 min 10 20 40 1,15 h 2,5 5 10 20 40 Altistumisaika viikossa 1 min 2 4 8 15 30 1h 2 4 8 Altistumisaika päivässä Kuva 1. Melun aiheuttama äänienergia säilyy samana (pysyy vakiona), kun keskiäänitaso nousee ja altistusaika lyhenee. (Krokstad ja Laukli 2008, piirros: Seija Rusanen). Korvan soiminen on ensimmäinen hälyttävä merkki sisäkorvan sietokyvyn ylityksestä ja alkavasta akuutista meluvammasta. Lähes jokaisessa (95 %) AM-tapauksessa esiintyy kor vien soimista, noin puolessa tapauksista (45 %) korvien soimisen yhteydessä esiintyy korvien tukkoisuutta tai lukkoisuutta tai kuulon heikkenemistä ja noin 5 %:ssa ainoastaan kuulon heikkenemistä (Mrena ym. 2004). Suuressa osassa lievistä AM-tapauksista korvien soiminen ja kuulon heikkenemä häviävät muutaman tunnin tai muutaman vuorokauden kuluessa. Kyseessä on kuulokynnyksen tilapäinen muutos (temporary threshold shift, TTS). Voimakkaamman meluimpulssin tai pitempiaikaisen voimakkaassa melussa oleskelun aiheuttama kuulon heikkenemä voi korjaantua parin kolmen ensimmäisen viikon aikana traumasta, mutta yleensä se johtaa kuulon pysyvään heikkenemään (permanent threshold shift, PTS) ja korvien pitkäaikaiseen soimiseen. Muina oireina saattaa esiintyä korvakipua, äänen säröytymistä tai tiettyjen äänien kokemista epämiellyttävänä (hyperakusis). Satunnaisesti on myös kuvattu esiintyvän huimauksen tunnetta (Mrena ym. 2004, Savolainen ym. 2008). Löydökset Korva-, nenä- ja kurkkutautien alueen tutkimuksessa löydös on normaali, ellei otosko 2375
KATSAUS Kuulokäytävä Eteiskalvo Eteiskäytävä Kuulohermo Simpukkatiehyt Suonijuova Tyvikalvo Kuva 2. Kaavio sisäkorvan simpukan poikkileikkauk sesta. Tyvikalvo erottaa simpukkatiehyen kuulokäytävästä ja eteiskalvo (Reissnerin kalvo) eteiskäytävästä. Eteis- ja kuulokäytävässä on perilymfaa ja simpukkatiehyessä endolymfaa. Altistavan äänen taajuudesta riippumatta vaurio paikantuu sisäkorvan simpukkaan ja näkyy kuulokäyrässä tyypillisenä kuoppana 3 6 khz:n kohdalla. Vaikeimmissa tapauksissa muutokset laajenevat sekä matalammille että korkeammille taajuusalueille, ja muutokset ovat suhteessa syntyneen vamman asteeseen (kuva 4). Tärykalvon repeämän yhteydessä kuulon muutoksissa on mukana myös johtotyyppistä heikkenemää. Korvien pitkään jatkuvan ja häiritsevän soimisen takia tulee mitata soimisen taajuusalue (Hz) ja voimakkuus (db). AM:n oireita ja kuulontutkimuslöydöksiä on syytä kontrolloida muutaman päivän välein. Mikäli oireet ovat voimakkaita tai eivät lievene muutaman päivän kuluessa, tulee konsultoida alan erikoislääkäriä tai ohjata potilas erikoissairaanhoidon piiriin (Atula ja Blomgren 2008). Hoito piassa paljastu tärykalvon repeämää. Äänirautakokeet voivat antaa merkkejä sisäkorvavauriosta, mutta akuuttia meluvammaa epäiltäessä tulee aina suorittaa heti audiometrinen tutkimus kuulokynnyksen määrittämiseksi. Meluvamman seurauksena osa sisäkorvan vaurioituneista aistinsoluista ja tukisoluista tuhoutuu heti eikä niiden toimintakyvyn palauttamiseksi ole mitään tehtävissä. Tietty osa aistisoluista vaurioituu ja niiden toiminta Ulkokarvasolu Hensenin solut Aistinkarvat Sisäkarvasolu Tyvikalvo Öttcherin solut Deiterin solut Pilarisolut Cortin kanava Hermosyyt 2376 Kuva 3. Kaavio kierteis- eli Cortin elimestä. S. Savolainen
0 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 6,0 8,0 khz 10 20 30 Ilotulite Heavy Disko RK 40 50 60 70 db Kuva 4. Audiogrammit neljältä potilaalta, jotka saivat vakavan akuutin meluvamman. Kaikkien kuulo oli ennen vammautumista normaali. Ilotulite: potilas on 15-vuotias nuori nainen, jonka vieressä oli räjähtänyt ilotulite alle kahden metrin etäisyydellä kaksi päivää aikaisemmin. Heavy: potilas on 20-vuotias mies, joka oli ollut heavyrock-konsertissa alle 24 tuntia aiemmin. Disko: potilas on 20-vuotias mies, jonka korvaan kaveri oli huutanut diskon kovaäänisessä melussa kolme päivää sitten. RK: potilas 20-vuotias mies, jonka vieressä kolmen metrin etäisyydellä oli tapahtunut rynnäkkökiväärin vahingonlaukaus puoli vuorokautta aikaisemmin. häiriytyy tilapäisesti, mutta ne toipuvat aikaa myöten itsestään. Näiden solujen hoitamiseksi ei tarvitse tehdä mitään. Loppuosa soluista vaurioituu lievästi ja niiden toiminta lakkaa. Vaurion seurauksena olosuhteet sisäkorvassa ovat yleensä niin epäedulliset, että nämä solut tuhoutuvat aikaa myöten kokonaisuudessaan. Hyvissä olosuhteissa ne voivat kuitenkin toipua. Hoitotoimenpiteet tulisi kohdistaa tämän ryhmän solujen toiminnan palauttamiseksi. Hoitomahdollisuudet ovat kuitenkin rajalliset. Ensisijaisena tehtävänä on välttää uutta altistumista voimakkaalle äänelle, joka rasittaisi sisäkorvaa. Tarvittaessa tulisi käyttää kuulonsuojaimia. Tupakanpoltolla on katsottu olevan epäedullinen vaikutus, joten siitä on syytä pidättäytyä. Kaikilla hoitotoimenpiteillä on pyritty parantamaan sisäkorvan mikroverenkiertoa ja siten kohottamaan Cortin elimen happipitoisuutta, jolloin luodaan edellytykset aistinsolujen toipumiselle. Mikroverenkierron parantamiseksi on käytetty erilaisia lääkehoitoja, kuten beetahistiiniä, pentoksiveriinia, kortikosteroideja, hepariinia, suonensisäisiä plasmanlaajentajia ja hengitys kaasuja (normaalipaineinen 100-prosenttinen happi, karbogeeni eli hapen ja hiilidioksidin seos). Minkään hoitomuodon tehosta ei ole selvää luotettavaa näyttöä (Tshoupp ja Probst 1989, Probst ym. 1992, Psillas ym. 2008). Puolustusvoimissa on 1980-luvun puolivälistä lähtien käytetty AM:n hoitona säännönmukaisesti ylipainehappihoitoa (HBO) (Ylikoski ja Sipinen 1986, Savolainen 2002). Sillä saadut tulokset näyttäisivät olevan parempia kuin em. hoidoilla saadut (Pilgramm ja Schumann 1985, Ylikoski ym. 2008). Julkisen terveydenhuollon puolella HBO tulee kyseeseen vain vakavimmissa tapauksissa ja sitä harkitaan tapauskohtaisesti erikoissairaanhoidossa (Atula ja Blomgren 2008). Hoito tulisi aloittaa mahdollisimman nopeasti meluvamman jälkeen (3 10 vuorokauden kuluessa), mutta ehdottomia ylärajoja ei ole. Ehkäisy Koska akuutin meluvamman hoitomahdollisuudet ovat rajalliset, on ensiarvoisen tärkeätä lisätä tiedottamista melun haitallisista vaiku 2377
KATSAUS YDINASIAT 88Yksittäinen voimakas meluimpulssi tai lyhytkestoinen voimakas melualtistus voi johtaa akuuttiin meluvammaan. 88Oireina ovat korvan tai korvien soiminen ja kuulon heikkenemä, ja nämä oireet saattavat jäädä pysyviksi. 88Hoitomahdollisuudet ovat rajalliset, ja siksi on tärkeää tiedostaa voimakkaan melun aiheuttama terveysriski. 88Akuutin meluvamman ehkäisy on tärkeää. tuksista korvaan. Keskeistä on pyrkiä välttämään altistusta koville äänille. Jo lyhytkestoinen voimakas melu on riski suojaamattomille korville. Vaikka tiedetään, että esimerkiksi diskomusiikki, korvalappustereot, MP3-soittimet ja ilotulitteet saattavat aiheuttaa meluvamman, riskiin suhtaudutaan yleensä vähätellen. Kuulonsuojainten käyttö on välttämätöntä aina altistuessa lyhytkestoisellekin voimakkaalle melulle. Kuulonsuojainten päätyypit ovat tulppasuojaimet, kupusuojaimet ja niiden yhdistelmä. Markkinoilla on lisäksi saatavissa tasaisesti eri taajuuksia vaimentavia, yksilöllisesti muotoiltuja tulppasuojaimia. Tulppasuojainten vaimennusteho on 10 18 db, kupusuojaimien 14 26 db. Yhteiskäyttö parantaa vaimennustehoa 5 10 db. Sekä tulppa- että kupusuojainten vaimennustehot ovat käytännössä osoittautuneet valmistajien ilmoittamia arvoja pienemmiksi (Berger ym. 1996). Hyvän vaimennustehon saavuttamiseksi tulppasuojaimen asettaminen korvakäytävään vaatii opetusta ja harjoittelua (Toivonen ym. 2002). Pienikin virheasento kupusuojaimen asettamisessa tiiviisti korvalle (silmälasien sangat, hiukset, lakin reuna, purukumin jauhaminen jne.) heikentää suojauksen tehoa merkittävästi. Lopuksi Melualtistuksen seurauksena voi olla pysyvä korvaoire, kuten korvien soiminen ja kuulon heikkenemä. Korvien soiminen huonontaa pahimmassa tapauksessa merkittävästi elämänlaatua. Koska akuutin meluvamman hoitomahdollisuudet ovat rajalliset, on tärkeää tiedostaa lyhytkestoisenkin voimakkaan melun haitalliset vaikutukset kuuloon ja huolehtia kuulon riittävästä suojauksesta. SEPPO SAVOLAINEN, LKT, erikoislääkäri Helsingin lääkärikeskus Mannerheimintie 12 00100 Helsinki Sidonnaisuudet SEPPO SAVOLAINEN: Ei sidonnaisuuksia. Summary Acute acoustic trauma Acute acoustic trauma (AAT) may result from a single, intense impulse noise, or from brief exposure to strong noise. Ringing in the ear in consequence of noise exposure is the first alarm indicating that the tolerance of the inner ear has been exceeded. The ringing will be accompanied by hearing impairment, stuffiness and blocking. Other symptoms may also appear. The symptoms disappear in most people after the cessation of noise, but in some the symptoms remain persistent or permanent. Treatment options are limited. 2378 S. Savolainen
KIRJALLISUUTTA Asumisterveysohje. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2003:1. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2003. pre 20090115.stm.fi/pr1063357766490/passthru.pdf. Atula T, Blomgren K. Akustinen trauma eli äkillinen melun aiheuttama kuulonalenema. Kirjassa: Atula T, Blomgren K, toim. Korva-, nenä- ja kurkkutaudit; Päivystäjän opas. 1. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008, s. 44 5. Berger EH, Franks JR, Lindgren F. International review of field studies of hearing protector attenuation. Kirjassa: Axelsson A, Borchgrevink H, Hamernik R, Hellström P, Henderson D, Salvi R, toim. Scientific basis of noise-induced hearing loss. New York: Thieme Medical Pub 1996, s. 361 77. Bray A, Szymanski M, Mills R. Noise induced hearing loss in dance music disc jockeys and an examination of sound levels in nightclubs. J Laryngol Otol 2004; 118:123 8. Clark WW. Noise exposure from leisure activities. A review. J Acoust Soc Am 1991;90:175 81. Dalton DS, Cruickshanks KJ, Wilev TL, Klein BE, Klein R, Tweed TS. Association of leisure-time noise exposure and hearing loss. Audiology 2001;40:1 9. Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2003/10/EY. Terveyttä ja turvallisuutta koskevista vähimmäisvaatimuksista työntekijöiden suojelemiseksi altistumiselta fysikaalisista tekijöistä (melu) aiheuttaville tekijöille. Euroopan unionin virallinen lehti 42:38 44. http://eur-lex.europa.eu/ JOHtml.do?uri=OJ:L:2003:042:SOM:FI:HT ML. Jokitulppo J, Björk E, Akaan-Penttilä E. Estimated leisure noise exposure and hearing symptoms in Finnish teenagers. Scand Audiol 1997;26:257 62. Jokitulppo J, Björk E. Estimated leisuretime noise exposure and hearing symptoms in a Finnish urban adult population. Noise Health 2002;5:53 62. Jokitulppo J. Non occupational noise. Sources, exposure and effects on hearing. Väitöskirja. Kuopion yliopisto 2009. Kellerhals B. Pathogenesis of inner ear lesions in acute acoustic trauma. Acta Otolaryngol 1972;73:249 53. Krokstad A, Laukli E. Akustiikka. Kirjassa: Jauhiainen T, toim. Audiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008, s. 12. Mrena R, Savolainen S, Kuokkanen J, Ylikoski J. Charateristics of tinnitus by acute acoustic trauma; a long-term followup. Audiol Neurotol 2002;7:122 30. Mrena R, Savolainen S, Pirvola U, Ylikoski J. Characteristics of acute acoustical trauma in the Finnish defence forces. Int J Audiol 2004;43:177 81. Pilgramm M, Lamm H, Jain KK. Hyperbaric oxygen therapy in otolaryngology. Kirjassa: Jain KK, toim. Textbook of hyperbaric medicine. 2., uudistettu painos. Seattle: Hogrefe & Huber Publischer, 1996, s. 405 13. Pilgramm M, Schumann K. Hyperbaric oxygen threapy for acute acoustic trauma. Arch Otorhinolaryngol 185;241:247 57. Probst R, Tschoupp K, Lüdin E, Kellerhals B, Podvinec M, Pfaltz CR. A randomized, douple-blind, placebo-controlled study of dextran/pentoxifylline medication in acute acoustic trauma and sudden hearing loss. Acta Otolaryngol 1992;112:435 43. Psillas G, Pavlidis P, Karvelis I, Kekes G, Vital V, Constantinidis J. Potential efficay of early treatment of acute acoustic trauma with steroids and piracetam after gunshot noise. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:1465 9. Rice CG, Rossi G, Olina M. Damage risk from personal cassette players. Br J Audiol 1987;21:279 88. Savolainen S. Meluvammojen hoito ylipaine happi hoidolla. Suom Lääkäril 2002; 57:2539 42. Savolainen S. Pääkkönen R, Jokitulppo J, Toivonen M, Lehtomäki K. Nuorten miesten kuulo ja korvien oireilu varusmiespalvelukseen astuessa. Suom Lääkäril 2008;63:1935 9. Savolainen S, Lehtomäki K. Acute acoustic trauma in the Finnish defence forces in 2003. Ann Med Mil Fenn 2005;1:29 33. Suomen Asetuskokoelma 85/2006. Valtioneuvoston asetus työntekijöiden suojelemisesta melusta aiheutuvilta vaaroilta. Toivonen M, Pääkkönen R, Savolainen S, Lehtomäki K. Noise attenuation and proper insertion of ear plugs into ear canal. Ann Occup Hyg 2002;46:527 30. Tshoupp K, Probst R. Acute acoustic trauma. A retrospective study of influencing factors and different therapies in 286 patients. Acta Otolaryngol 1989;108:378 84. Vogel I, Brug J, Hosli EJ, van der Ploeg CP, Raat H. Mp3 Players and hearing loss: adolecents perceptions of loud music and hearing conservation. J Pediatr 2008; 152:400 4. Ylikoski J, Mrena R, Mäkitie A, Kuokkanen J, Pirvola U, Savolainen S. Hyperbaric oxygen therapy seems to enhance recovery from acute acoustic trauma. Acta Otolaryngol 2008;128:1110 5. Ylikoski J, Sipinen S. Voimakkaan äänen aiheuttaman meluvamman hoito. Duodecim 1986;102:1382 9. 2379