KATSAUS Mika Kortesniemi ja Eila Lantto Säteitä säästäen, laadusta tinkimättä 42 Tietokonetomografian (TT) säteily annokset voivat vaihdella puutteellisen optimoinnin vuoksi moninkertaisesti eri sairaaloiden välillä. Samaa kuvausohjelmaa ei tulisi käyttää kaikille potilaille, sillä vaadittava kuvanlaatu ja säteilyannos vaihtelevat eri aiheiden ja alueiden mukaan. Kuvausohjelmat tulisi optimoida kliinisen indikaation, potilaan koon ja laskimoon annetun jodivarjoaineen käytön perusteella. TT-laitteiden säteilyaltistuksen pienentämiseen on tullut uusia teknisiä mahdollisuuksia. Optimointikeinoja ovat lisäksi kuvausalueen hyvä rajaaminen, ylimääräisten kuvasarjojen välttäminen, oikean kuvanlaadun ja putkivirran valinta, oikean putkijännitteen valinta sekä uudet kuvanlaskentatavat. Laadunhallintaan kuuluvat myös potilaan säteilyaltistuksen ja kliinisen kuvanlaadun jatkuva seuranta. TT-optimoinnin onnistuminen edellyttää jatkuvaa koulutusta, huolellisia työtapoja sekä lähettävän lääkärin, röntgenhoitajien, radiologien ja fyysikoiden hyvää yhteistyötä. Tietokonetomografia on tärkeä diagnostinen menetelmä kliinisessä työskentelyssä. TT-laitteiden merkittävä tekninen kehitys on tuonut tutkimuksiin lisää nopeutta, kuvausalueen kattavuutta, diagnostista tarkkuutta ja uusia sovelluksia, minkä takia TT:n käyttö diagnostiikassa on kokonaisuudessaan lisääntynyt. Uusia käyttöaiheita on tullut muun muassa sydämen, verisuonten, paksusuolen ja virtsateiden kuvantamiseen. TT-kuvaukset aiheuttavat Suomessa 58 % radiologisten tutkimusten väestölle tuottamasta säteilyaltistuksesta, vaikka niiden osuus kaikista röntgentutkimuksista on vain 9 % (1, 2). Yleisimmissä TT-kuvauksissa, kuten vatsan, keuhkojen ja nenän sivuonteloiden kuvauksissa, säteilyannokset ovat vaihdelleet kuusi- tai seitsemänkertaisesti samoilla indikaatioilla ja jopa samoilla laitemalleilla kuvattaessa, lapsilla vaihtelu on ollut vieläkin suurempaa (3 6). Suomessa potilaiden TT:istä saama säteilyaltistus on vaihdellut eri sairaaloiden välillä enimmillään viisinkertaisesti (7). Pääasialliset syyt säteilyannosten vaihteluihin ovat erot laitetekniikassa ja laitteiden käyttötavoissa sekä kuvausohjelmien puutteellinen optimointi, jonka vuoksi potilaita saatetaan altistaa tarpeettoman suurille säteilyannoksille. TT:n optimoinnilla on tärkeä merkitys lääketieteellisessä kuvantamisessa. Säteilyaltistuksen pienentämiseen on tullut uusia teknisiä mahdollisuuksia, joiden avulla säteilyannoksia voidaan hallita aiempaa paremmin (8, 9). Kuvausohjelmat on mahdollista räätälöidä tutkimusaiheen ja potilaan koon mukaan siten, että tutkimuksessa saadaan diagnostiikan kannalta riittävät kuvat pienimmällä mahdollisella säteilyannoksella. TT:n säteilyannokset ja -riskit Suomalaisen keskimääräinen vuosittainen säteilyaltistus on 3,2 msv, josta TT-kuvausten osuus on 0,26 msv. Suomessa TT:n keskimääräiset efektiiviset säteilyannokset ovat muiden Euroopan maiden keskiarvoja pienemmät (TAULUKKO 1) (1). Säteilyaltistus liittyy lisääntyneeseen syöpäriskiin, mutta diagnostiikassa käytettyjen annoksien oletettu riski on kuitenkin hyvin vähäinen eikä suoraan yksittäiselle potilaalle laskettavissa. Osalle potilaista TT-kuvauksia joudutaan tekemään toistuvasti, jolloin oletettu riski suurenee kumulatiivisen kokonaisannoksen suurentuessa. Riski on lapsilla suurempi kuin aikuisilla ja naisilla suurempi kuin miehillä (10). Duodecim 2015;131:42 8
TAULUKKO 1. Eri TT-kuvauksien keskimääräiset efektiiviset annokset (msv) Suomessa verrattuna Euroopan maiden keskimääräisiin annoksiin sekä vastaavuudet tavanomaisina keuhkojen PA-kuvina sekä taustasäteilyn jaksoina (1). Tutkimus Efektiivinen annos (msv) Suomessa Vastaavuus keuhkojen PA-röntgenkuvina Vastaavuus luonnon taustasäteilynä (kk tai v) Efektiivinen annos muissa Euroopan maissa: keskiarvo (vaihteluväli) (msv) Pään TT 1,2 80 4,5 kk 1,92 (0,28 3,98) Kaulan TT 1,3 90 5 kk 2,52 (0,42 5,38) Keuhkojen TT 3,9 260 1,2 v 6,56 (2,0 20,4) Rangan TT 5,6 370 1,8 v 7,72 (2,4 16,3) Vatsan TT 6,7 450 2,1 v 11,3 (2,6 28,7) Lantion TT 14,5 1 000 4,5 v 7,2 (0,80 14,5) Vartalon TT 8,8 600 2,8 v 14,8 (2,4 50,5) TT-kuvauksen oikeutuksen arviointi TT:n oikeutus tulee arvioida ennen kuvausta, ja tällöin on harkittava myös vaihtoehtoisia säteettömiä menetelmiä, esimerkiksi kaikukuvausta tai magneettikuvausta (MK) (11, 12). Kotimaisen tutkimuksen mukaan alle 35-vuotiailla potilailla 77 % lanneselän, 36 % pään, 37 % vatsan ja 20 % nenän sivuonteloiden TT-kuvauksista ei kuitenkaan ollut oikeutettuja (13). Suurin osa kuvauksista olisi voitu korvata MK:lla, jonka puutteellinen saatavuus voi kuitenkin ohjata tutkimuskäytäntöjä suosituksista poikkeaviksi. Suomalaiset tutkijat kehittivät oikeutusarviointia sekä lähettävien lääkäreiden säännöllisellä koulutuksella ja ohjeistuksella että MKtarjontaa lisäämällä, ja alle 35-vuotiaiden TTkuvausten kokonaismäärä vähenikin seurantatutkimuksessa 7 % ja lanneselän TT:n määrä peräti 79 % (14). Mikäli TT tehdään vakiintuneella indikaatiolla tarkan harkinnan jälkeen, on sen hyödyn ja riskin suhde yleensä hyvä. Kuvanlaadun valinta eri tutkimusaiheiden ja -alueiden mukaan Diagnostinen TT edellyttää riittävää kykyä erottaa pieniä tiheyseroja (matalan kontrastin erotuskyky) ja pieniä yksityiskohtia (paikkaerotuskyky), mutta näiden merkitys vaihtelee eri kuvausalueiden ja -aiheiden mukaan. Ihanteellisessa TT:ssä on pienin mahdollinen rakeisuus (kohina), suurin mahdollinen kontrasti ja paikkaerotuskyky, eikä siinä ole kuvavirheitä eli artefakteja. Kuvan rakeisuuden vähentäminen edellyttää suurempaa säteilyannosta, joten kuvanlaatu ja säteilyannos tulee suhteuttaa kuvausaiheeseen. TT-kuvausten optimointi on aina tasapainoilua kuvanlaadun ja säteilyannoksen välillä. Optimointiin vaikuttavat lisäksi potilaan ikä ja koko sekä laskimoon annetun varjoaineen käyttö. Säteilyannoksen vähentäminen lisää ku vien rakeisuutta, mikä huonontaa kuvanlaatua peittämällä pieniä tiheyseroja kuvan rakeisuuden alle. Pienten tiheyserojen näkyminen on tärkeää esimerkiksi vatsan ja aivojen alueella. Erityisesti maksassa ja haimassa pesäke voi poiketa tiheydeltään hyvin vähän ympäröivästä normaalista kudoksesta, jolloin kuvan liiallinen rakeisuus estää muutosten näkymisen (KUVA 1) (15, 16). Tämän vuoksi näiden elinten kuvauksissa joudutaan käyttämään keskimääräistä suurempaa säteilyannosta. Sen sijaan kuvattaessa kohteita, joissa tiheys erot ovat suuria, esimerkiksi virtsatiekiviä, nenän sivuonteloita, kallon saumoja, keuhkoja tai verisuonia, voidaan sallia maksan tai haiman kuvantamiseen verrattuna runsaampi kohina ja käyttää keskimääräistä pienempää säteilyannosta. Lihavan potilaan kuvantamisessa 43
KATSAUS A B C D KUVA 1. Kirroosia sairastavan nuorehkon naisen maksan TT liian pienellä säteilyannoksella (A ja B) sekä maksan kuvaukseen vaadittavalla annoksella (C ja D). Riittävää säteilyannosta käyttämällä maksan oiken lohkon segmentissä VI näkyy valtimovaiheessa tehostuva pieni maksasolusyöpä (C, nuoli) ja laskimovaiheessa siinä on varjoaineen huuhtouma (D, nuoli). Pieniannoksisen TT:n säteilyannos on noin 60 % pienempi, minkä takia kuvissa on liian paljon kohinaa, joka näkyy kuvan rakeisuutena. Maksasolusyöpä ei erotu taustakohinasta lainkaan (A, valtimovaihe ja B, laskimovaihe). 44 hyväksytään enemmän kohinaa kuin laihan, koska lihavan potilaan vatsaontelon sisäinen rasva tarjoaa paremman luonnollisen kontrastin elinten ympärille. Asian konkretisoimiseksi voidaankin sanoa, että TT:ssä miesten taipumus kerätä rasvaa sisäelinten ympärille on hyödyllisempää kuin naisten lantion ympärille kerääntyvä rasva. Kuvan kontrasti puolestaan riippuu säteilyn energiasta, jota voidaan säätää pääasiassa röntgenputken jännitteellä. Mitä suurempi röntgenputken jännite on, sitä huonompi on kuvien kontrasti. Siksi kuvausjännite pyritään TT-kuvauksissa pitämään mahdollisimman pienenä potilaan koon, jodivarjoaineen käytön ja kuvausaiheen mukaan. Samalla potilaan säteilyannos pienenee huomattavasti (15). Lähetteen merkitys kuvanlaadun valintaan ja säteilyannokseen TT-kuvaus optimoidaan potilaskohtaisesti kliinisen indikaation mukaan. Samoja kuvausohjelmia ja -arvoja ei tule soveltaa suoraan esimerkiksi lapsilla ja aikuisilla tai eri indikaatioihin, kuten esimerkiksi äkillisen umpilisäkkeen tulehduksen ja maksasolusyövän tutkimiseen vatsan TT:llä. Hyvänlaatuista kasvainta tutkittaessa kuvaus on pyrittävä tekemään pienemmällä säteilyaltistuksella kuin syöpää epäiltäessä. Hyvät lähetetiedot ovat tärkeitä sekä kuvausalueen rajaamisen kannalta että ylimääräisten kuvasarjojen välttämiseksi, minkä vuoksi lähetteen tulisi sisältää selkeä kysymyksenasettelu ja kuvausalueen määrittely. Varsinainen kuvaus optimoidaan lähetteen pe- M. Kortesniemi ja E. Lantto
TAULUKKO 2. TT-kuvausten tärkeimpiä optimointikeinoja. 1. Kuvausalueen hyvä rajaaminen 2. Tarpeettomien kuvasarjojen välttäminen 3. Potilaan oikea keskittäminen kuvausta varten 4. Putkivirran säätäminen ja kliinisen kuvanlaadun määrittely kuvausaiheen mukaisesti 5. Putkijännitteen valinta potilaan koon, kuvausaiheen ja jodivarjoaineen käytön mukaisesti 6. TT-laitteen kallistaminen pään kuvauksissa 7. Kuvien laskentatavan valinta uusien iteratiivisten laskentatapojen hyödyntäminen 8. Leikepaksuuden valinta 9. Kliinisen kuvanlaadun ja säteilyaltistusten säännöllinen seuranta 10. Laitteiden huolto ja laadunvarmistus rusteella siten, että kuvanlaatu on diagnoosiin riittävä, vaikka säteilyaltistus onkin mahdollisimman pieni ja kohdistuu mahdollisimman suppealle anatomiselle alueelle. Diagnostiikan merkityksen korostamiseksi optimointiperiaatetta voisi kutsua lyhenteellä AHARA as high (image quality) as reasonably achievable (with minimal dose). TT:n optimoinnin todellinen tavoite ei siis ole säteilyannoksen minimointi vaan mahdollisimman hyvän hyödyn- ja riskin suhteen saavuttaminen potilaan terveyden kannalta (17). TT:n optimointikeinoja TT:n tärkeimpiä optimointikeinoja on esitetty TAULUKOSSA 2. Kuvausalueen rajaaminen. Kuvausalue tulee rajata indikaation mukaan niin pieneksi kuin mahdollista, sillä säteilyaltistus suurenee kuvausalueen pitenemisen mukaan. Esimerkiksi keuhkojen TT:ssä kuvausalueen lyhentäminen 5 cm:llä voi vähentää potilaan säteilyaltistusta 20 %. On siis turhaa jatkaa keuhkojen TT-kuvausta pitkälle ylävatsalle asti. Keuhkojen ja vatsan TT:ssä kuvausalue onkin liian pitkä jopa 80 %:ssa tutkimuksista, ja tämän vuoksi efektiivinen annos ja kuvausalueen reunamilla olevien sädeherkkien elinten, kuten kilpirauhasen, rintojen ja sukupuolielinten annokset suurenevat merkittävästi (18). Ylimääräisten kuvasarjojen välttäminen. Samalle kuvausalueelle kohdistettu toinen kuvaussarja kaksinkertaistaa säteilyannoksen. Vatsan TT-kuvauksista jopa puolessa on todettu tarpeettomia kuvasarjoja, jotka voivat merkittävästi lisätä potilaan säteilyannosta (19). Monivaiheisia kuvauksia toki tarvitaan esimerkiksi maksa- tai munuaiskasvaimia tutkittaessa, mutta käytännön on hyvä perustua kansainvälisiin tai kansallisiin suosituksiin. Potilaan oikea keskittäminen kuvausta varten on oleellista sekä putkivirran kontrollin että säteilykeilan muotosuodattimien oikein toimimisen takia. Jo 5 6 cm:n keskitysvirhe voi lisätä kohinaa 45 %, rintojen säteilyannosta 16 % ja kilpirauhasen 24 % (20). TT-laitteen kallistus aivojen kuvauksessa pienentää silmän mykiön saamaa säteilyannosta. Automaattinen putkivirran modulaatio. TT:stä aiheutuvan säteilyaltistuksen pienentämiseksi on kehitetty useita tekniikoita, joista merkittävin on ollut automaattinen röntgenputken virran kontrolli. TT-kuvan rakeisuuteen vaikuttaa potilaan aiheuttama säteilyn vaimentuminen, joka riippuu potilaan koosta sekä vaimentavien elinten tiheydestä. Paksumpien vartalon alueiden kuten hartioiden tai lantion kuvissa on enemmän rakeisuutta, ja siten kuvanlaatu on huonompi. Automaattinen putkivirran kontrolli tasaa näitä vaihteluita säätämällä putkivirtaa kuvauksen aikana potilaan tiiviyden ja koon mukaan, jolloin lopputuloksena on tasaisempi kuvanlaatu. Automaattista putkivirran säätöä käytettäessä on tärkeää määritellä etukäteen kuvausohjelmalle haluttu kuvanlaatu kuvausaiheen mukaisesti. Sen perusteella laite säätää putkivirtaa potilaan ominaisuuksien mukaan, jolloin pienikokoisten säteilyaltistus vähenee mutta suurikokoisilla se voi jonkin verran lisääntyä (15). Putkijännitteen valinta. Säteilyannosta voidaan vähentää merkittävästi käyttämällä pienempää putkijännitettä, jota ei kuitenkaan voi soveltaa kaikkiin tutkimuksiin. Putkijännitteen valintaan vaikuttavat potilaan koko, tutkimusaihe ja mahdollinen jodivarjoaineen käyttö. Suurin hyöty pienemmän putkijännitteen käytöstä saadaan jodivarjoaineella merkittä- 45
KATSAUS A B KUVA 2. Neuroendokriinisen kasvaimen valtimovaiheessa tehostuvat maksan etäpesäkkeet kahdella eri putkijännitteellä kuvattuna. Pienemmällä putkijännitteellä (80 kvp) säteilyannos on 64 % vähäisempi ja kuvassa on enemmän kohinaa (A), mutta jodivarjoaineella tehostuvat rakenteet ja etäpesäkkeet (nuolet) erottuvat taustastaan paremmin kuin tavanomaisesti käytetyllä putkijännitteellä (120 kvp) (B). 46 västi tehostuvissa kohteissa, joissa kuvan kontrasti paranee ja samalla potilaan säteily annos pienenee (KUVA 2). Siten esimerkiksi verisuonten, maksan ja haiman kuvauksissa jännitteen pienentäminen on hyödyllistä. Sen sijaan tutkittaessa varjoaineella huonosti tehostuvia, tiheydeltään vaihtelevia kohteita, mahdollisuus jännitteen säätöön on vähäisempi (21). Pienija keskikokoisilla potilailla, erityisesti lapsilla, pienemmän jännitteen käyttö on erityisen hyödyllistä vähäisemmän säteilyaltistuksen takia (22). Sen sijaan suurikokoisilla potilailla putkijännitettä voidaan joutua suurentamaan, jotta säteilyn läpitunkevuus olisi riittävää ja kuvanlaatu siten diagnostinen. Putkijännitteen pienentämistä voidaan hyödyntää myös varjoaine annoksen pienentämiseen munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Putkijännitettä pienennettäessä putkivirtaa täytyy säätää uudelleen, jotta kuvan rakeisuus saataisiin muuttuneen kontrastin kannalta sopivaksi. Käytettäessä totuttua pienempää putkijännitettä kannattaa työasemalla katsoa kuvia leveämmällä ikkunalla, jolloin rakeisuus koetaan vähäisemmäksi. Pienemmällä putkijännitteellä TT-luvut poikkeavat aiemmista, ja tällöin aiemmat standardit esimerkiksi lisämunuais kasvaimen tiheydestä eivät enää sovellu käyttöön. Kuvanlaskenta- eli rekonstruktiotapa vaikuttaa myös kuvanlaatuun. Perinteinen TT:n kuvanlaskentatapa on kuvan rakeisuuden kannalta melko herkkä. Uudet iteratiiviset rekonstruktiotekniikat sen sijaan vähentävät rakeisuutta mutta säilyttävät kontrastin ja paikkaerotuskyvyn. Näin ne sallivat kuvanlaadun parantamisen säteilyannosta lisäämättä tai vaihtoehtoisesti aiemman kuvanlaadun säilyttämisen pienemmällä säteilyannoksella. Esimerkiksi vatsan TT:ssä voidaan iteratiivisen rekon struktiotekniikan avulla vähentää säteilyannosta 30 40 % kuvanlaadun huonontumatta (22). Liian pienellä säteilyannoksella kuvattaessa vähäkontrastiset kohteet kuitenkin häviävät näkyvistä kuvan laskentatavasta riippumatta, joten esimerkiksi maksa- ja haimakasvainten tai aivojen kuvauksissa säteilyannoksen vähentäminen on tehtävä varoen (23, 24). Sen sijaan suuren kontrastieron kohteissa kuten veri suoni kuvauksissa on helpompi käyttää iteratiivista tekniikkaa. Kehittyneimmät kuvanlaskentatavat vaativat vielä pitkähkön laskentaajan ja ovat edelleen kehitysvaiheessa (8). Kuvien katselutavat. Lopullista kuvatietoa voidaan katsoa erisuuruisilla leikepaksuuksilla ja leikesuunnilla. Mitä ohuempia leikkeitä halutaan katsoa, sitä suurempaa säteily annosta kuvauksessa tarvitaan rakeisuuden vähentämiseksi. Siksi lopullisen katseluvaiheen leike paksuus tulisi valita indikaation mukaan mahdollisimman suureksi, jolloin potilaan säteilyannos kuvausvaiheessa voidaan minimoida. Katseltavat leikkeet ovat käytännössä 3 5 mm:n paksuisia. TT:n kontrastiin voidaan M. Kortesniemi ja E. Lantto
vaikuttaa vielä katseluvaiheessa säätämällä kuvan digitaalista kontrastia eli niin sanotulla ikkunoinnilla (windowing). Laajalla ikkunalla voidaan katsoa esimerkiksi luita tai keuhkoja suhteessa pehmytkudoksiin. Pehmytkudosrakenteet esimerkiksi välikarsinan ja aivojen alueella näkyvät paremmin kapeammalla ikkunalla. Laadunhallinta ja säteilyaltistusten seuranta. TT:n optimointi edellyttää myös radiologisen prosessin laadunhallintaa. Laitteiden huollon ja laadunvalvonnan avulla varmistetaan tekniset ominaisuudet ja suorituskyky. Säännöllinen kliinisen kuvanlaadun arviointi ja potilaan säteilyaltistusten seuranta antavat optimoinnin kannalta tärkeitä seurantatietoja. Lopuksi TT:n optimointi ja kuvausohjelmien kehittäminen vaatii radiologisissa yksiköissä jatkuvaa koulutusta, oman TT-laitteen ominaisuuksien hyvää tuntemusta, optimoinnin perusasioiden ymmärtämistä sekä kuvanlaadun ja säteilyannosten seurantaa. Optimoinnin päämääränä on tehdä korkealaatuisia tutkimuksia pienimmällä mahdollisella säteilyannoksella. Päämääränä ei siis ole pelkkä säteilyannoksen minimointi vaan hyödyn ja riskin mahdollisimman hyvän suhteen saavuttaminen potilaan terveyden vuoksi. Oikeat kuvausparametrit riippuvat potilaan koosta sekä tutkimuskohteesta ja -tarkoituksesta. Kuvausohjelmien optimointi täytyy tehdä jokaisessa TT-kuvauksia tekevässä yksikössä erikseen, sillä laitteiden välisten teknisten erojen takia samoja kuvausarvoja ei voida käyttää eri laitteissa. Niinpä jokaisessa TT-kuvauksia tekevässä yksikössä pitäisi olla asiasta innostuneen röntgenhoitajan, radiologin ja fyysikon viisasten kerho, joka vastaa muun henkilökunnan opastuksesta ja huolellisista työskentelytavoista. Lisäksi ryhmä tekee jatkuvaa tiivistä yhteistyötä myös lähettävien lääkäreiden ja laitetoimittajien kanssa. MIKA KORTESNIEMI, dosentti, ylifyysikko EILA LANTTO, LKT, TtT, radiologian erikoislääkäri, vs. ylilääkäri HUS-Kuvantaminen, Meilahden sairaala SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia YDINASIAT TT-kuvausten säteilyaltistus voi eri sairaaloissa vaihdella puutteellisen optimoinnin takia moninkertaisestikin, vaikka kuvausaiheet ja laitemallit olisivat samoja. Eri kuvausalueet ja kliiniset indikaatiot edellyttävät erilaisia kuvanlaatuja ja säteilyannoksia. Optimoinnin perustana ovat hyvät lähetetiedot, joiden perusteella voidaan arvioida kuvausaihe ja tarve laskimonsisäisen jodivarjoaineen käyttöön. Myös potilaan koko vaikuttaa kuvauksen suunnitteluun. TT-kuvausten optimoinnin tavoitteena on tehdä korkealaatuisia tutkimuksia pienimmällä mahdollisella säteilyaltistuksella. Summary CT imaging towards patient- and indication-specific optimization The same CT imaging program should not be applied to all patients, because the required image quality and dose of radiation vary according to the indications and regions. The programs should be optimized on the basis of indication, size of the patient and usage of intravenously administered iodine contrast agent. New technical options are available for reducing the radiation exposure. Additional means of optimization include proper definition of the region being imaged, avoidance of redundant series of images, selection of correct image quality, tube current and voltage, and new methods of calculating images. Patients radiation exposure and clinical image quality should also be monitored. 47
KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1. DDM2. Project report on European population dose estimation. Dose DataMed II project 2014. www.ddmed.eu. 2. Helasvuo T, toim. Radiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden määrät vuonna 2011. Helsinki: Säteilyturvakeskus 2013. http:// www.stuk.fi/julkaisut_maaraykset/fi_fi/ valvontaraportit/. 3. Hatziioannou K, Papanastassiou E, Delichas M, ym. A contribution to the establishment of diagnostic reference levels in CT. Br J Radiol 2003;76:541 5. 4. Koller CJ, Eatough JP, Bettridge A. Variations in radiation dose between the same model of multislice CT scanner at different hospitals. Br J Radiol 2003;76:798 802. 5. Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, ym. Radiation dose associated with common computed tomography examin ations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med 2009;169:2078 86. 6. Dougeni E, Faulkner K, Panayiotakis G. A review of patient dose and optimisation methods in adult and paediatric CT scanning. Eur J Radiol 2012;81:e665 83. 7. Karppinen J, Järvinen H. Tietokonetomografialaitteiden käytön optimointi. Helsinki: Säteilyturvakeskus 2006. http:// www.stuk.fi/julkaisut_maaraykset/fi_fi/tutkimusjulkaisut/. 8. McCollough CH, Chen GH, Kalender W, ym. Achieving routine submillisievert CT scanning: report from the summit on management of radiation dose in CT. Radiology 2012;264:567 80. 9. McNitt-Gray MF. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: Topics in CT. Radiation dose in CT. Radiographics 2002; 22:1541 53. 10. Brenner D, Elliston C, Hall E, ym. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:289 96. 11. Säteilyturvakeskuksen ohje ST 1.1. Säteilytoiminnan turvallisuus. Säteilyturvakeskus 2013. http://www.stuk.fi/julkaisut_maaraykset/viranomaisohjeet/fi_fi/ stohjeet/. 12. Säteilylaki 27.3.1991/592. 13. Oikarinen H, Meriläinen S, Pääkkö E, ym. Unjustified CT examinations in young patients. Eur Radiol 2009;19:1161 5. 14. Tahvonen P, Oikarinen H, Pääkkö E, ym. Justification of CT examinations in young adults and children can be improved by education, guideline implementation and increased MRI capacity. Br J Radiol 2013; 86:20130337. 15. Yu L, Bruesewitz MR, Thomas KB, ym. Optimal tube potential for radiation dose reduction in pediatric CT: principles, clinical implementations, and pitfalls. Radiographics 2011;31:835 48. 16. Kanal KM, Chung JH, Wang J, ym. Image noise and liver lesion detection with MDCT: a phantom study. AJR Am J Roentgenol 2011;197:437 41. 17. Thrall JH. Radiation exposure in CT scanning and risk: where are we? Radiology 2012;264:325 8. 18. Zanca F, Demeter M, Oyen R, ym. Excess radiation and organ dose in chest and abdominal CT due to CT acquisition beyond expected anatomical boundaries. Eur Radiol 2012;22:779. 19. Guite KM, Hinshaw JL, Ranallo FN, ym. Ionizing radiation in abdominal CT: unindicated multiphase scans are an important source of medically unnecessary exposure. J Am Coll Radiol 2011;8:756 61. 20. Kaasalainen T, Palmu K, Lampinen A, ym. Effect of vertical positioning on organ dose, image noise and contrast in pediatric chest CT - phantom study. Pediatr Radiol 2013;43:673 84. 21. Yu L, Fletcher JG, Grant KL, ym. Automatic selection of tube potential for radiation dose reduction in vascular and contrast-enhanced abdominopelvic CT. AJR Am J Roentgenol 2013;201:W297 306. 22. Kaza RK, Platt JF, Goodsitt MM, ym. Emerging techniques for dose optimization in abdominal CT. Radio graphics 2014;34:4 17. 23. Baker ME, Dong F, Primak A, ym. Contrastto-noise ratio and low-contrast object resolution on full- and low-dose MDCT: SAFIRE versus filtered back projection in a lowcontrast object phantom and in the liver. AJR Am J Roentgenol 2012;199;8 18. 24. Schindera ST, Odedra D, Raza SA, ym. Iterative reconstruction algorithm for CT: can radiation dose be decreased while lowcontrast detectability is preserved? Radiology 2013;269:511 8. 48