KIRJALLINEN KYSYMYS 1050/2004 vp Eräiden lääkevalmisteiden korvattavuus Eduskunnan puhemiehelle Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut 5.8.2002 päivätyn, lääkehoidon kustannusvastuuta koskevan kirjelmän eräiden lääkeaineiden kustannusten jakautumisesta kunnallisen terveydenhoidon ja Kansaneläkelaitoksen välillä. Tätä kirjelmää sosiaali- ja terveysministeriö on täydentänyt 24.2.2003 päivätyllä kirjeellä (DNo 1/54/2002). Kirjelmässä painotetaan "vastaanottokäynnillä jatkohoidoksi määrättävän suonen ja nivelen sisälle annettavat lääkkeet sekä ihon alle asennettavat implantit silloin kun lääkehoidon toteuttaminen edellyttää niiden antamista sairaalassa tai terveyskeskuksessa". Lääkkeiden kustannusvastuuta selvittävässä kirjelmässä on otettu esimerkiksi Artzal-niminen lääkevalmiste (natriumhyaluronaatti), jonka hankkiminen kuuluu kunnallisen terveydenhuollon vastuulle silloin, kun lääke annetaan tai sen antaminen aloitetaan terveyskeskuksessa tai julkisen sairaalan poliklinikalla. Tämän lääkkeen käyttötapana on mm. sen antaminen lääkärin toimesta polven nivelonteloon. Kyseessä voi olla kertainjektio tai esimerkiksi 3 5 injektion sarja, jossa nivelensisäinen injektio toistetaan 5 7 päivän välein. Natriumhyaluronaattiampullien tulisi olla terveyskeskuksen vastaanotolla tai eri poliklinikoilla saatavina hoitoa aloitettaessa ja sitä jatkettaessa. Ongelmana on, ettei potilaalla ole mahdollisuutta suinkaan aina saada kyseistä valmistetta terveyskeskuksessa tai poliklinikalla, vaan hän joutuu hankkimaan lääkeaineen esimerkiksi terveyskeskuslääkärin reseptillä apteekista. Tällöin potilaalle ei makseta sairausvakuutuksen määrittämää korvausta lääkkeestä, jonka hinta viiden injektion osalta on noin 270 euroa. Tilanne saattaa olla myös ongelmallinen siten, että potilas saa terveyskeskuksesta lääkemääräyksen Artzal-injektiosarjan hankkimista varten. Syynä tähän on se, ettei terveyskeskuslääkärien työtilanne mahdollista lääkkeen käytön vaatimaa toistuvaa, säännöllisin välein tapahtuvaa 3 5 lääkärissäkäyntiä. Edellä kuvatussa tilanteessa potilas joutuu siis hakemaan Artzal-lääkevalmisteensa apteekista ja hakeutumaan esimerkiksi yksityissektorin hoitoon. Tuolloin hänellä ei ole mahdollisuutta saada sairausvakuutusosuutta terveyskeskuslääkärin kirjoittamasta lääkemääräyksestä. Vaihtoehdoksi potilaalle jää hakeutuminen yksityislääkärin vastaanotolle saadakseen lääkemääräyksen Artzal-injektiosarjaa varten, jolloin sairausvakuutus maksaa osuutensa. Potilas saa sairausvakuutuksen korvausosuuden yksityislääkärin, mutta ei terveyskeskuslääkärin reseptillä. Terveyskeskukset eivät yleisesti ottaen pidä vastaanotoillaan esimerkiksi Artzal-injektiovalmistetta. Tämä selviää lyhyellä soittokierroksella terveyskeskuksiin. Kansaneläkelaitoksen ja kuntien välinen kustannusten jako sekä siihen liittyvä byrokratia ja määräykset eivät saa heikentää ja estää potilaan hoitamista. Tarkoituksena ei ole myöskään ollut, että lääkevalmisteen korkeat kustannukset koituvat kokonaisuudessaan potilaan maksettaviksi. Käytännössä tämä tapahtuu niin, että Kansaneläkelaitoksen paikallistoimipisteet ovat kieltäytyneet maksamasta sairausvakuutuksen osuutta Versio 2.0
natriumhyaluronaatista, jos reseptin on kirjoittanut terveyskeskuslääkäri. Yksityislääkärin lääkemääräyksestä potilas on saanut korvauksen. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Onko hallitus tietoinen kyseisen lääkeaineen (natriumhyaluronaatin) määräämiseen liittyvistä käytännön epäkohdista ja onko tarpeellista muuttaa sosiaali- ja terveysministeriön ohjeistusta, jotta potilas ei joudu Kansaneläkelaitoksen ja kuntien maksuosuuskiistassa kärsijäksi? Helsingissä 17 päivänä tammikuuta 2005 Pentti Tiusanen /vas 2
Ministerin vastaus KK 1050/2004 vp Pentti Tiusanen /vas Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi kansanedustaja Pentti Tiusasen /vas näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 1050/2004 vp: Onko hallitus tietoinen kyseisen lääkeaineen (natriumhyaluronaatin) määräämiseen liittyvistä käytännön epäkohdista ja onko tarpeellista muuttaa sosiaali- ja terveysministeriön ohjeistusta, jotta potilas ei joudu Kansaneläkelaitoksen ja kuntien maksuosuuskiistassa kärsijäksi? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 3 :n mukaan potilaalla on oikeus terveydentilansa edellyttämään hoitoon terveydenhuollon käytettävissä olevien voimavarojen puitteissa. Potilas voi hakeutua hoitoon joko julkiseen terveydenhuoltoon tai sitä täydentäviin yksityisiin palveluihin, joissa potilaan itse maksama osuus on suurempi kuin julkisissa palveluissa. Avohoidon ja yksityisen terveydenhuollon lääkkeet rahoitetaan potilaan ja sairausvakuutuskorvausten toimesta ja muut lääkkeet kunnallisen terveydenhuollon toimesta asiakasmaksuilla tuettuina. Sosiaali- ja terveysministeriö on ohjeistanut terveydenhuollon kenttää siitä, milloin lääkitys kuuluu kunnallisen terveydenhuollon kustannusvastuulle ja milloin potilas noutaa lääkkeen apteekista ja saa siihen mahdollisesti sairausvakuutuskorvausta. Vuoden 2005 alusta lukien tuli voimaan uusi sairausvakuutuslaki (1224/2004). Lain 2 luvussa on selkiytetty julkisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksesta korvattavan yksityisen terveydenhuollon välistä vastuunjakoa. Kysymyksessä kuvatun kaltaisia vastuunjakotilanteita käsiteltiin lakiehdotuksen valmisteluvaiheessa ja eduskuntakäsittelyn aikana. Sairausvakuutuksesta korvataan avohoidon lääkkeitä, jotka potilas normaalisti kykenee annostelemaan itse. Erilaiset nivelen tai spinaalitilan sisään pistettävät injektiot eivät ole tällaisia avohoidon lääkkeitä. Julkisessa terveydenhuollossa on hoidettava kaikkia sairauksia eivätkä hoitoyksiköt voi kieltäytyä esimerkiksi nivelrikon hoidosta. Rajallisille voimavaroille on kuitenkin tärkeä saada mahdollisimman suuri terveysvastine ja siksi kunkin hoidon hyödyllisyyttä on verrattava siitä koituviin kustannuksiin. Hoitokäytännöistä on tärkeä päättää näyttöön perustuen ja käyttäen apuna esimerkiksi kansallisia Käypä Hoito -suosituksia ja niihin perustuvia alueellisia hoito-ohjelmia. Nivelrikon hoitoon käytetään useita erilaisia hoitoja mukaan lukien erilaiset vaihtoehtoiset lääkehoidot. Julkisen terveydenhuollon peruslääkevalikoimaan ei ole välttämätöntä sisällyttää esimerkiksi kysymyksessä mainittua Artzal-injektiovalmistetta, mikäli sen kustannusvaikuttavuutta ei pidetä riittävän hyvänä. Tällöin potilaiden nivelkulumia tulee hoitaa muilla tavoilla seuraten hoidon vaikuttavuutta ja muuttamalla hoitoja tarvittaessa. Vastauksessaan sairausvakuutuslakiin eduskunta hyväksyi lausuman, jossa eduskunta edellyttää, että hallitus selvittää, miten kunnallisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen välistä rajanvetoa lääkehoidon kustannusten osalta voidaan edelleen selkeyttää, jotta perusteeton kustannusten siirto järjestelmien välillä estyisi. Hallitus on ryhtynyt lausumasta aiheutuviin toimenpiteisiin. 3
Ministerin vastaus Helsingissä 4 päivänä helmikuuta 2005 Sosiaali- ja terveysministeri Sinikka Mönkäre 4
Ministerns svar KK 1050/2004 vp Pentti Tiusanen /vas Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 1050/2004 rd undertecknat av riksdagsledamot Pentti Tiusanen /vänst: Är regeringen medveten om missförhållandena i förskrivningen av läkemedlet natriumhyaluronat och behöver social- och hälsovårdsministeriets anvisningar ändras för att patienterna inte skall bli lidande på grund av Folkpensionsanstaltens och kommunernas tvister om ersättningarna? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: Enligt 3 i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) har var och en inom gränserna för de resurser som står till hälso- och sjukvårdens förfogande rätt till sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter. Patienten kan söka vård inom den offentliga hälso- och sjukvården eller den kompletterande privata vården där han eller hon själv betalar en större andel av kostnaderna än inom den offentliga vården. Läkemedel inom den öppna och den privata hälso- och sjukvården finansieras av patienten och sjukförsäkringen och övriga läkemedel av den kommunala hälso- och sjukvården med komplettering från klientavgifter. Social- och hälsovårdsministeriet har meddelat anvisningar om när medicinering ingår i den kommunala hälsooch sjukvårdens kostnadsansvar och när en patient själv skall ta ut läkemedlen på apoteket och eventuellt få ersättning från sjukförsäkringen för dem. Den 1 januari 2005 trädde en ny sjukförsäkringslag (1224/2004) i kraft. I kap. 2 finns förtydligande bestämmelser om ansvarsfördelningen mellan offentlig hälso- och sjukvård och privat hälso- och sjukvård som ersätts från sjukförsäkringen. Under beredningen av lagförslaget och i behandlingen i riksdagen kom exempel på den typen av ansvarsfördelning fram som nu beskrivs i spörsmålet. Sjukförsäkringen ersätter de läkemedel inom öppenvården som patienten normalt kan administrera själv. Olika typer av injektioner som ges i leder eller det spinala området ingår inte den här typen av öppenvårdsläkemedel. Den offentliga hälso- och sjukvården skall behandla alla sjukdomar och vårdenheterna kan inte vägra behandla till exempel artros. När resurserna är begränsade är det dock viktigt att hälsovinsten är så stor som möjligt, och därför måste nyttan med behandlingen ställas mot kostnaderna. Vidare är det viktigt att besluten om behandlingspraxis är evidensbaserade och bygger till exempel på de nationella riktlinjerna för god medicinsk praxis (Käypä hoito -rekommendationerna) och regionala vårdprogram som upprättas utifrån dem. Det finns flera olika behandlingsmetoder vid artros, också alternativmedicinska läkemedelsbehandlingar. Exempelvis injektionsvätskan Artzal som nämns i spörsmålet behöver inte införlivas i det basala läkemedelsutbudet inom den offentliga hälso- och sjukvården, om förhållandet mellan kostnad och effekt inte anses vara tillräckligt bra. I sådana fall bör patienternas ledförslitningar behandlas med andra metoder samtidigt som effekterna följs upp och behandlingen ändras om det behövs. I sitt svar på sjukförsäkringslagen godkände riksdagen ett uttalande där det förutsätts att re- 5
Ministerns svar geringen för att förhindra en omotiverad överföring av kostnader mellan systemen utreder hur gränsen mellan den kommunala hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen kan göras tydligare när det gäller kostnaderna för läkemedelsbehandling. Regeringen har vidtagit åtgärder till följd av uttalandet. Helsingfors den 4 februari 2005 Social- och hälsovårdsminister Sinikka Mönkäre 6