JANAKKALAN KUNTA Perusturvalautakunta Juttilantie 1 14200 TURENKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS VIRKAILIJA TÄYTTÄÄ Saapunut, pvm Vastaanottaja Postitse Kotikäynti Toimistoasiointi Muu OHJEET HAKEMUS Mille ajalle haette toimeentulotukea? Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea? / / --- / / HAKIJA (yhdessäasujien hakemuksessa hakijana mies) Lähiosoite Puhelin Postinumero ja postitoimipaikka Sähköposti Opiskelija Töissä Työtön Ammatti / opintolinja Hakijan työnantaja / opiskelupaikka PERHESUHDE Avioliitossa Avoliitossa Naimaton Eronnut Leski Rekisteröity parisuhde Asumuserossa PUOLISO/ AVOPUOLISO Opiskelija Töissä Työtön Ammatti / opintolinja Puolison työnantaja / opiskelupaikka Puhelin KANSA- LAISUUS, ELLEI SUOMEN KOTONA ASUVAT LAPSET Hakijan kansalaisuus Puolison kansalaisuus Oleskelulupa/status Oleskelulupa/status Luvan myöntämispäivä Luvan myöntämispäivä Äidinkieli Asiointikieli Äidinkieli Asiontikieli MUUT ASUNNOSSA ASUVAT ASUMISMUOTO Omistusasunto Vuokra-asunto Alivuokralaisasunto Työsuhdeasunto Vanhempien luona asuva Tilapäinen asunto Asuntola Hoitokoti Asumisoikeus-/osaomistusasunto Ei asuntoa Muu (mikä?) Asunnon pinta-ala m 2 Huonemäärä h + k / kk
OMAISUUS JA VARALLISUUS Asunto: Auto: Ei On, arvo Ei On, arvo Osakkeet ym. arvopaperit: Ei ole On Arvopaperien nimet: Arvot Säästöt: Ei On, arvo Muu: (Esim. tontti, kesämökki, kuolinpesä, vene) Ei On, arvo Mitä? VELAT JA LAINAT Velkoja / pankki Velan nykyinen määrä Lyhennys /kk Korot /kk Asuntolaina Opintolaina Osamaksu Ulosottovelka Elatusapuvelka Muu: VELKA- JÄRJESTELY Velkajärjestelyhakemus Ei ole On, milloin jätetty? Velkajärjestelypäätös Ei ole On, milloin tehty? _ LIITÄ HAKEMUKSEEN TULOISTA ALKUPERÄISET JA TILIOTTEET KAIKISTA TILEISTÄ KAHDEN KUUKAUDEN AJALTA. Esim. palkkalaskelma, Kelan tai työttömyyskassan maksuilmoitus etuuksista. Pankin toimittama paperitiliote tai pankissa tulostettu tiliote tai itse tulostettu verkkotiliote, jossa JATKUVA SIVUNUMEROINTI. Merkitkää tähän taulukkoon kaikki nettotulot ja niiden maksupäivämäärä pankkitilille. TULOT Palkka- ja yritystulot Hakija Puoliso Alle 18v perheenjäsen pvm pvm pvm Ansiosidonnainen työttömyysturva Kelan peruspäiväraha / työmarkkinatuki Sairauspäiväraha Kuntoutustuki Koulutustuki Asumistuki Lapsilisä Elatusapu/-tuki Aitiys-/isyys-/vanhempainraha Lasten kotihoidontuki Omaishoidontuki Opintoraha + asumislisä Opintolaina Kansaneläke Työeläke Muu eläke Yksityispanot (liitä hakemukseen selvitys) Muut tulot
VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET Etuus, josta ei vielä ole tehty päätöstä (esim. eläke, päiväraha, asumistuki yms.) Milloin haettu? Mistä haettu? Jos olette saanut toimeentulotukea sinä aikana, kun ensisijainen etuuden hakemus on käsiteltävänä, voidaan toimeentulotuki siltä osin periä takaisin samalle ajalle takautuvasti myönnetystä etuudesta (Toimeentulotukilaki 23 ). KERTA- KORVAUS Onko joku taloudessanne saanut viimeisen vuoden aikana kertaluonteisia tuloja, kuten vakuutuskorvauksen, myyntitulon, perinnön, tuloa omaisuuden jaosta, irtisanoutumiskorvauksen tai vastaavan? Ei Kyllä Maksupäivä _ Määrä Mikä kertakorvaus? (selvitys liitteeksi) LIITÄ HAKEMUKSEEN KAIKISTA LASKUISTA ALKUPERÄISET OSAT KOKONAISUUDESSAAN. MIKÄLI LASKUT ON MAKSETTU LIITÄ MUKAAN KUITTI. Menot huomioidaan ensimmäisen erääntymispäivämäärän mukaisessa toimeentulotukilaskelmassa. Maksumuistutuksia ei siten huomioida menona hakemuskuukaudelle, ne ovat velkoja. Merkitkää tähän taulukkoon kaikki menot ja niiden erääntymispäivämäärät. MENOT Vuokra / yhtiövastike Hakija eräpvm Puoliso eräpvm Maksettu (Liitä kuitti) Maksetaan suoraan mahd. toim.tulotuesta Sähkö (lämmitys- ja taloussähkö) Vesimaksu (jos ei sisälly vuokraan) Saunamaksu (ei huomioida menona mikäli asunnossa normaalit pesutilat) Lämmitysöljy Lämmityspuut Asuntolainan korot Opintolainan korko (mikäli ei siirretty pääomaan) Palovakuutus Jätemaksu Kiinteistövero Nuohous Tontin vuokra Kotivakuutus (vakuutuskirja liitteeksi) Terveydenhoitomenot (huomioidaan pääasiallisesti julkisten terveyspalvelujen mukaan) Lääkekulut (resepti ja apteekin kuitti liitteeksi) Ay-jäsenmaksut (huomioidaan menona, jos ei ole vähennetty palkkatulosta suoraan) Työmatkakustannukset Opiskelijan matkakulut Elatusmaksut Lasten tapaamiskustannukset Päivähoitomenot Muut menot
LÄÄKEMENOT Mikäli teille syntyy oikeus toimeentulotukeen, teille voidaan myöntää maksusitoumus terveyskeskuslääkärin tai muun julkisen terveydenhuollon lääkärin määräämiin lääkkeisiin toimeentulotukikuukaudelle. Itsehoitolääkkeisiin ei myönnetä toimeentulotukea. Apteekki laskuttaa maksusitoumuksella ostetut lääkkeet suoraan sosiaalitoimelta etkä siten tarvitse rahaa lääkeostoihin. RESEPTIT HAKEMUKSEN LIITTEEKSI! Tarvitsen maksusitoumuksen lääkkeisiin. Lääkkeet määrää: Terveyskeskuslääkäri Yksityislääkäri Muu, mikä taho? VUOKRAN- MAKSU Suostun siihen, että mikäli haen toimeentulotukea vuokran maksamiseen ja vuokra on maksamatta hakemuskuukaudelta, mahdollisesti myönnetty tuki maksetaan sosiaalitoimistosta suoraan vuokraan. Olen jo maksanut vuokran ja liittänyt TOSITTEEN maksusta tämän hakemuksen liitteeksi. En suostu vuokran maksamiseen suoraan sosiaalitoimistosta. Huom! Vuokravelkaan ei myönnetä toimeentulotukea ajalta, jolle hakija on saanut toimeentulotukea. TYÖTÖN TÄYTTÄÄ Työttömyys alkanut,pvm Seur. Ilmoitt. TE-toimistoon Onko teille tehty työllistymis- tai aktivointisuunnitelma? hakija puoliso Ei On, milloin? Ei On, milloin? Minkälaisin omin toimin haette työtä tai koulutusta tai muutoin edistätte työllistymistänne? SOSIAALITYÖN TARVE Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle / sosiaaliohjaajalle keskustelua varten. Asian luonne: LISÄTIETOJA TILITIEDOT Pankkitili, jolle haluatte mahdollisen tuen maksettavaksi: Tilinumero IBAN-muodossa Tilin omistaja Muut perheen pankkitilit (tarvittaessa jatkakaa lisätietoja kohtaan) Tilinumero IBAN-muodossa Tilin omistaja PÄIVÄYS JA ALLE- KIRJOITUKSET Allekirjoittamatonta hakemusta ei voida käsitellä. Puutteellinen hakemus tai tositteiden puuttuminen viivästyttää käsittelyä! Joudumme tekemään teille kirjallisen lisäselvityspyynnön, mikä hidastaa hakemuksenne käsittelyä. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin (Toimeentulotukilaki 20 ). Vakuutan, että edellä antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun toimeentulotuen tarpeen jatkuessa ilmoittamaan niissä tapahtuneet muutokset. Suostun/suostumme annettujen tietojen tarkistamiseen. Päiväys ja paikka Hakijan allekirjoitus Päiväys ja paikka Puolison allekirjoitus
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEN LIITELUETTELO ASUMISESTA TULOISTA YRITTÄJÄN OPISKELIJAT ELÄKELÄISET VARALLISUUS VELAT MENOISTA (KUITIT) Vuokrasopimus - Alivuokralaiselta myös päävuokralaisen vuokrasopimus (asunnon kokonaisvuokra oltava näkyvissä) - Vanhempien luona asuvan hakijan on liitettävä mukaan tosite vanhempien maksamasta vuokrasta/yhtiövastikkeesta jos haetaan toimeentulotukea asumismenoihin. Viimeisin verotuspäätös ja erittelyosa Palkkatulot - Kerran kuukaudessa maksettavasta palkasta 2 viimeistä palkkalaskelmaa. - Kahden viikon jaksoissa maksettavasta palkasta 4 viimeistä palkkalaskelmaa. - lopputilin yhteydessä edellä mainitut palkkalaskelmat, lomaraha, mahdollinen irtisanoutumiskorvaus ja irtisanomisajan palkka. Tiliotteet - Tiliotteet hakijan ja perheenjäsenten kaikista tileistä kahdelta viimeiseltä kuukaudelta Pankin toimittama paperitiliote, pankissa tulostettu tiliote tai itse tulostettu verkkotiliote, jossa JATKUVA SIVUNUMEROINTI Selvitys tiliotteen yksityispanoista Päätös ja viimeisin maksuilmoitus seuraavista: - ansiosidonnainen päiväraha - Kelan peruspäiväraha / työmarkkinatuki / kuntoutustuki - koulutustuki - asumistuki - elatustuki / elatusapu (elatussopimus ja elatustukipäätös) - äitiys-, isyys- tai vanhempainraha - lasten kotihoidontuki - sairauspäiväraha - hoito-/vammaistuki Selvitys muista mahdollisista tuloista (esim. kertakorvauksena saadut tulot) Kirjanpitäjän selvitys omaan käyttöön otetusta tulosta ja/tai palkasta viimeiseltä kahdelta kuukaudelta Yrityksen kirjanpito (jos yrityksen kirjanpitoa ei hoida tilitoimisto tai tilintarkastaja) Tositteet yrityksen ja omien tilien saldoista ja rahaliikenteestä viimeiseltä kahdelta kuukaudelta = tiliotteet Opintotukipäätös Selvitys opintolainasta jos haetaan toimeentulotukea opiskeluaikana maksettavaan 1%:n korkoon Opiskelijan erillinen lisäliitelomake Kansaneläkepäätös, josta ilmenevät eläkkeen osat Työeläkepäätös Perhe-eläkepäätös Selvitykset omaisuudesta ja varallisuudesta (arvo-osuustili, kauppakirja, perukirja yms.) Todistus asuntolainojen pääomasta ja kuukausikorosta. Todistuksessa tulee olla pankin merkintä lainan käyttötarkoituksesta. Velkajärjestelypäätös Vuokra Yhtiövastike Asuntolainan korot Omakotitalossa asuvalta: - vesi- ja jätevesimaksu - nuohousmaksu - jätteenkuljetusmaksu - palovakuutus - lämmityskulut - tontin vuokra - kiinteistövero Kokonaisuudessaan alkuperäiset laskut: - sähkölasku ja kotivakuutuslasku erittelyineen - päivähoito, työmatkakulut selvityksineen - lääkekulut, joihin liitteeksi resepti ja apteekin kuitti Tositteet muista mahdollisista menoista HUOM! Tositteena laskun maksamisesta käy: 1. pankin tai laskuttajan kuittaama lasku 2. pankkiautomaattikuitti + lasku 3. pankin tiliote + lasku