Näin hoidan Marko Sorvaniemi Masennustila on yleisin vanhuusiän psykiatrinen sairaus. Vanhuusiän masennustilan diagnostiset kriteerit ovat samat kuin työikäisillä. on tehokasta yhtä hyvin akuutin kuin jatko- ja estohoitovaiheen aikana. Suositeltavimpia valmisteita ovat serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet. Useita muitakin vaihtoehtoja on tarjolla, uusia ja vanhoja. Poikkeavat lääkevasteet, haittavaikutukset ja yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa aiheuttavat käytännön pulmia vanhuksen masennusta hoidettaessa. Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella, sitä suurennetaan hitaasti, ja vastetta maltetaan odottaa pitemmän aikaa. Hyvään lääkehoitoon kuuluu aina psykososiaalinen hoito. Masennustila on vanhuusiän yleisin psykiatrinen sairaus. Suomen väestöstä 15 % on yli 65-vuotiaita ja heistä 10 15 % kärsii haittaavista masennusoireista. Laitoshoidossa vanhuusiän masennustilojen esiintyvyys on 2 3-kertainen. Vanhuksen masennuksen riskitekijät ovat varsin samankaltaiset kuin nuoremmilla: naissukupuoli, aiemmat masennusjaksot, oheissairaudet, sukurasite, yksin jääminen, sosiaalisen tuen puute ja taloudelliset vaikeudet (Rotschild 1996). Ennen 50 vuoden ikää podettu masennustila altistaa paitsi myöhemmän iän alakulolle myös muulle sairastuvuudelle ja ennenaikaiselle kuolemalle (Walker ja Katona 1997, Vaillant ja Mukamal 2001). Milloin ja miksi masennuslääkitys? Toimintakykyä heikentävä tai kärsimystä aiheuttava masennustila vaatii hoitoa. Vanhuksen masennustilan diagnostiset kriteerit ovat samat kuin työikäisellä. Oirekuvassa korostuvat usein ruumiilliset vaivat, kognitiiviset häiriöt, tuskaisuus ja itsetuhoisuus. Hoitamatta jättämiseen on vaikea löytää järkiperusteluita. Erityisen pulmallista on lääkehoidosta pidättäytyminen tai tehottomien annosten käyttö haittavaikutusten pelon takia tai siksi, että masennusta pidetään vanhuksen elämäntilanteeseen nähden ymmärrettävänä. Masennuslääkitys tehoaa vanhuksen masennustilaan (Wilson ym. 2001). Optimioloissa kliinisesti hyödyllinen vasteosuus akuutti- ja jatkohoidon vaiheessa masennuslääkettä saaneilla on vaihdellut välillä 50 70 %; lumelääkettä saaneilla osuus on ollut 10 25 % (Futterman ym. 1995). Estohoidonkin tehosta on kertynyt näyttöä. Toistuvaa masennusta potevista vanhuksista, joiden hoidossa yhdistettiin nortriptyliini ja ajankohtaisiin ihmissuhdepulmiin painottuva psykoterapia, sairastui uudelleen kolmen vuoden seurannassa 20 %, lumelääkeryhmässä peräti 90 % (Reynolds ym. 1999). Ennen masennuslääkityksen aloittamista Onnellinen ikääntyminen edellyttänee persoonallisuuden myönteisten piirteiden säilymistä tai syntymistä. Vanhuksen kyky sietää ja tarkastella asioita ja ilmiöitä monipuolisesti sekä kyky säädellä tunnetiloja auttavat sopeutumaan. Se on yhteydessä hyväksi koettuun elämänlaatuun Duodecim 2002;118:393 7 393
(Alexopoulos 2001). Ikä lisää kuitenkin paitsi kokemusta myös vaivoja. Nykyään vanhuksia kuultaneen enemmän heidän vaivojensa kuin heidän kokemuksensa vuoksi. Arkinen omien tai puolison vanhempien ja isovanhempien tapaaminen koetaan usein piinalliseksi. Suku tarjoaa sukupolville aiempaa vähemmän yhteisöllisyyttä. Työikäisen tärkeimmät ihmissuhteet syntyvät opiskelun, työn ja harrastusten kautta. Lapsetkin menettävät yhteyden ymmärtää ikääntymistä, elämänkaarta syntymästä kuolemaan. Vanhus kokee jäävänsä ja jää yksin. Masennuslääkitystä aloittaessaan lääkärin on välttämätön ymmärtää vanhuksen elämänkaarta ja ajankohtaista elämäntilannetta, persoonallisuuden piirteitä sekä käsityksiä terveydestä, sairaudesta ja sen hoidosta. Hyvään lääkehoitoon kuuluu poikkeuksetta myös psykososiaalinen hoito. Lääkeaineiden imeytyminen ruoansulatuskanavasta hidastuu ikääntyessä. Rasvaliukoisten lääkeaineiden jakautumistila kasvaa, koska rasvakudoksen suhteellinen osuus lisääntyy. Pitoisuudet jäävät pienemmiksi, mutta vaikutusaika pitenee. Lääkeaineiden hajoaminen maksassa hidastuu, ja maksan kautta kulkeva veren virtaus vähenee. Erittyminen munuaisten kautta hidastuu selvästi. Ikääntyminen saa aikaan myös määrällisiä ja laadullisia reseptorimuutoksia sekä hermoverkon tiedonkulun häiriöitä (Alexopoulos 2001). Muutokset yleensä suurentavat lääkeainepitoisuutta ja lääkevaikutusta. Vasteen yksilölliset erot korostuvat ja voivat poiketa odotetusta. Masennuslääkkeen valinta ja käytön aloitus Suomessa on nykyään käytössä useita eri tavoin vaikuttavia masennuslääkeryhmiä. Tehoerot ryhmien välillä ja sisällä ovat varsin vähäiset, joskin vanhuksilla asiaa on tutkittu osin puutteellisesti. Masennuslääkkeen valinta perustuu pitkälti haittavaikutusten välttämiseen. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät sopivat parhaiten vanhuksen masennustilan lääkehoitoon. Uusien ja toisen polven masennuslääkkeiden ryhmästä löytyy hyviä vaihtoehtoja. Trisykliset masennuslääkkeet ovat jääneet toisen tai jopa kolmannen linjan lääkkeiksi (Wilson ym. 2001). Taulukossa on valikoima vanhuusiän masennuksen hoitoon soveltuvia lääkkeitä. Siinä on esitetty myös suositellut aloitus- ja ylläpitoannokset, suuntaa antavat pitoisuusalueet sekä nimenomaan vanhusten hoidossa ilmenneet yleisimmät haittavaikutukset. Aloitusannosta suurennetaan asteittain viikon välein, kunnes päästään ylläpitoalueelle. Vastetta on odotettava työikäisiin verrattuna pidempään eli vähintään 6 8 viikkoa. Ellei vastetta ilmene tai haittavaikutukset ovat huomattavia, vaihdetaan lääkeryhmää. Yksilölliset pitoisuusvaihtelut voivat olla jopa monikymmenkertaiset. Sopivan pitoisuuden arviointi lääkeannoksen perusteella vaikeutuu iän myötä. Lääkepitoisuudella ja kliinisellä vasteella on yhteys ainakin trisyklisiä masennuslääkkeitä käytettäessä. Muidenkin kuin trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuusmäärityksistä on hyötyä, jos vaste on puutteellinen, hoitomyöntyvyys halutaan tarkistaa tai poikkeuksellisia haittavaikutuksia ilmenee. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät ovat kemialliselta rakenteeltaan heterogeeninen ryhmä. Niillä on keskenään kliinisesti merkittäviä farmakokineettisiä ja lääkeaineenvaihdunnallisia eroja. Sertraliinin farmakokinetiikka ei merkittävästi muutu iän myötä. Annosta ei ole tarpeen muuttaa. Jos vanhus kärsii samanaikaisesti voimakkaasta ahdistuksesta, aloitusannos voi olla 25 mg/vrk. Sitalopraamin puoliintumisaika on vanhuksilla pitempi kuin nuoremmilla, joten annokset on syytä puolittaa. Yhteisvaikutusten suhteen sekä sertraliini että sitalopraami ovat turvallisimmat serotoniiniselektiivisistä masennuslääkkeistä vanhuksia hoidettaessa. Myös masennuslääkkeiden sitoutumisella veren valkuaisaineisiin on kliinistä merkitystä monia lääkkeitä käyttäville vanhuksille. Sertraliinin sitoutumisaste valkuaisaineisiin on yli 97 % mutta sitalopraamin vain 70 %. Paroksetiinin, fluoksetiinin ja fluvoksamiinin 394 M. Sorvaniemi
Taulukko. Vanhuusiän masennustilan hoitoon soveltuvia masennuslääkkeitä, niiden aloitus- ja ylläpitoannokset, pitoisuusalueet sekä yleisimmät haittavaikutukset. Masennuslääke Aloitusannos (mg) Ylläpitoannos (mg) Pitoisuusalue Yleisimmät haittavaikutukset Sertraliini 25 50 200 100 600 nmol/l päänsärky, pahoinvointi, ripuli Sitalopraami 10 10 30 120 600 nmol/l heikkous, uneliaisuus, suun kuivuminen Paroksetiini 10 10 40 3 455 nmol/l pahoinvointi, päänsärky, unettomuus Fluoksetiini 10 20 40 160 1400 nmol/l 1 hermostuneisuus, pahoinvointi, unettomuus Fluvoksamiini 25 50 100 500 700 nmol/l pahoinvointi, päänsärky, ripuli Venlafaksiini 37,5 75 150? päänsärky, pahoinvointi, huimaus Mirtatsapiini 15 15 45? väsymys, painonnousu, hypotensio Mianseriini 30 30 60 100 450 nmol/l väsymys, huimaus, painonnousu Tratsodoni 50 150 300 2,1 4,3 µmol/l väsymys, suun kuivuminen, huimaus Moklobemidi 150 150 600 0,4 6,3 µmol/l pahoinvointi, unettomuus, ahdistuneisuus Amitriptyliini 10 30 50 150 350 1000 nmol/l 2 suun kuivuminen, väsymys, ummetus Doksepiini 25 50 75 200 400 1000 nmol/l 3 suun kuivuminen, väsymys, ummetus Nortriptyliini 20 30 50 150 200 500 nmol/l suun kuivuminen, pahoinvointi, ummetus 1 Lisäksi norfluoksetiini 170 1 300 nmol/l 2 Amitriptyliinin ja nortriptyliinin yhteenlaskettu pitoisuus 3 Doksepiinin ja nordoksepiinin yhteenlaskettu pitoisuus farmakokineettiset ja yhteisvaikutuksiin liittyvät riskit vanhuksilla ovat suuremmat kuin sertraliinin ja sitalopraamin, mutta ne ovat vältettävissä asianmukaisilla annoksilla ja seurannalla (Newhouse 1996). Serotoniiniselektiivisten lääkkeiden käytön yhteydessä on etenkin iäkkäillä naisilla kuvattu esiintyneen ensimmäisen hoitokuukauden aikana hyponatremiaa. Natriumin määritys kannattaa muistaa, jos kliininen tila hoidon alussa ei kohene. Lisäksi serotoniiniselektiivisten lääkkeiden seksuaalitoimintojen häiriöitä aiheuttavat vaikutukset ovat haitaksi vanhuksellekin. Uuden polven ja muita masennuslääkkeitä Venlafaksiini on serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä. Sen suhteellinen serotoniinivaikutus on voimakkaampi pienemmillä annoksilla ja haitat samankaltaiset kuin serotoniiniselektiivisten lääkkeiden. Venlafaksiinin antikolinergiset ja väsyttävät vaikutukset ovat vähäiset. Se on sydämen kannalta turvallinen ja asentohypotension riski on pieni. Venlafaksiinin on raportoitu aiheuttavan verenpaineen nousua. Vanhuksille tällä riskillä on merkitystä, kun venlafaksiinin vuorokausiannos on yli 150 mg. Verenpaineen seuranta on silloin aiheellista. Mirtatsapiini on noradrenerginen ja spesifisesti serotonerginen masennuslääke. Sen serotonergiset ja antikolinergiset haittavaikutukset ovat vähäiset. Se on suhteellisen turvallinen sydämen kannalta. Mirtatsapiini väsyttää ja sillä on painoa nostava vaikutus. Mianseriini ja tratsodoni ovat ns. toisen polven masennuslääkkeitä. Niillä on ahdistusta lievittävää vaikutusta. Hoidon alussa voi esiintyä voimakasta väsymystä. Kummankin antikolinergiset vaikutukset ovat vähäiset. Mianseriini on suhteellisen turvallinen sydämen kannalta, mutta tratsodoni voi aiheuttaa rytmihäiriöitä ja asentohypotensiota. Mianseriinin käytön yhteydessä on kuvattu esiintyneen agranulosytoosia (1:5 000) kahden ensimmäisen hoitokuukauden aikana. Erityisesti kuumeen ja kurkkukivun yhteydessä verenkuvan tarkistaminen on tarpeen. Tratsodonin käyttöön liittyy serotonergisia haittoja ja harvinaisena priapismia (1:6 000). Moklobemidi on reversiibeli MAO-A:n estäjä. Sen haittavaikutukset ovat serotonergisesti painottuvia; antikolinergiset sekä sydämeen ja verenkiertoelimistöön kohdistuvat haitat ovat vähäiset. Moklobemidilla on aktivoiva vaikutus ja se saattaa aiheuttaa vanhuksille unihäiriöiden lisäksi voimakasta levottomuutta. Moklobemidin käyttö serotonergisten lääkkeiden kanssa on kielletty. 395
Trisykliset masennuslääkkeet Laitoshoidossa olevista iäkkäistä, masentuneista miehistä peräti 85 %:lla on todettu olevan vähintään suhteellinen vasta-aihe trisyklisten masennuslääkkeiden käytölle (Newhouse 1996). Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei kannata kuitenkaan hylätä kokonaan. Varsinkin vaikeissa masennustiloissa ne ovat edelleen hyvä valinta. Trisyklisten masennuslääkkeiden tärkeimmät haitat ovat annoksesta riippuvaiset sydämen kinidiinivaikutus sekä ääreis- ja keskushermoston antikolinerginen vaikutus. Asentohypotensio on myös vakava haitta. Se ei ole annoksesta riippuvainen. Nortriptyliini on sydämen ja verenkiertoelimistön kannalta turvallisin vaihtoehto. Sen antikolinergiset haitat ovat suhteellisen vähäiset. Trisyklisistä masennuslääkkeistä nortriptyliiniä on pidetty ensisijaisena hoidettaessa masentunutta, erityisesti apaattista vanhusta. Doksepiinilla ja amitriptyliinillä on voimakas väsyttävä mutta myös ahdistusta lievittävä vaikutus. Amitriptyliinin antikolinergiset haittavaikutukset ovat suurimmat. Hoidettaessa vanhuksia trisyklisillä masennuslääkkeillä on syytä seurata verenpainetta, syketaajuutta ja EKG:tä. Tukilääkitys Paha ja rauhaton olo jäytää masentunutta vanhusta usein eniten. Bentsodiatsepiinit auttavat ahdistukseen nopeasti. Potilaan oireiden helpottaminen on lääkärin ensisijainen tehtävä, ja se painaa vaa assa enemmän kuin lääkeaineriippuvuuden tai muiden haittojen kehittymisen pelko. Oksatsepaami ja loratsepaami ovat soveltuvimmat vaihtoehdot. Bentsodiatsepiinit ovat tehokkaimpia masennustilan akuutin vaiheen hoidossa. Bentsodiatsepiinivasteella on taipumus heiketä ensimmäisen hoitokuukauden jälkeen. Ahdistuslääkityksen vähittäistä lopettamista pitäisi kokeilla viimeistään puolen vuoden säännöllisen käytön jälkeen. Joskus tämä ei onnistu, ja säännöllisen seurannan turvin hoitoa voidaan jatkaa. Buspironin pulmana on hitaasti tuleva vaikutus ahdistusoireisiin. Unen tarve vähenee ikääntyessä mutta unijaksoja on enemmän ja niitä esiintyy myös päiväsaikaan. Nukahtamislääkkeiden käyttöön pätevät varsin hyvin samat linjaukset kuin bentsodiatsepiinien käyttöön ahdistuksen hoidossa. Kivut ja säryt lisääntyvät ikääntymisen myötä, ja ne ovat yhteydessä unihäiriöihin, masennukseen ja itsetuhoisuuteen. Kipulääkityksen pitäisi ensisijaisesti olla syynmukaista. Masennuslääkkeistäkin voi olla hyötyä. Esimerkiksi tavanomainen trisyklinen masennuslääke pienin annoksin ja mahdollisesti bentsodiatsepiiniin yhdistettynä lievittää kipua, särkyä ja ahdistuneisuutta ja auttaa uneen. Vanhassa vara parempi. Masennuslääkityksen seuranta ja lopetus a seurataan alkuvaiheessa tiiviisti joko käynnein tai soitoin korostaen säännöllisen lääkkeenoton merkitystä, sillä vaste ilmaantuu hitaasti. Läheisten mukaan ottaminen parantaa yleensä vanhuksen hoitomyöntyvyyttä tai antaa siitä oikeamman käsityksen. Masennuslääkehoitoa jatketaan 6 12 kuukautta sen jälkeen, kun hyväksyttävä vaste tietyllä annoksella on saavutettu. Masennuksen uusiutumisen riski on suurin ensimmäisen hoidonjälkeisen vuoden aikana, ja se kasvaa iän myötä (Reynolds ym. 1999). Estohoidon kriteerit ovat samat kuin työikäisillä. Masennuslääkitys lopetetaan asteittain saman tai pitemmän ajan kuluessa kuin lääkitystä aloitettaessa saavutettiin ylläpitoannos. Jos vanhus ei toivu masennuksesta Kliinisestä työstä on tuttua, että vanhus ei toivu masennuksesta, vaikka yksilöllisesti räätälöity hoito olisi ollut suositusten mukainen. Tällöin vanha viisaus auttaa: taudinmääritys ei ollut oikea, hoito ei ollut oikea tai hoito ei mennyt perille, eivätkä kaikki parane. Psykogeriatrin tai psykiatrin konsultaatio on paikallaan, jos toipuminen ei etene hyväksyttävästi viimeistään neljän kuukauden aikana tai aiemmin, jos tarvitaan sairaala- tai sähköhoitoa. 396 M. Sorvaniemi
Sähköhoito on vanhuksen vakavan masennuksen tehokas ja turvallinen hoito (Heikman 1995). Erotusdiagnostisesti suru, toimintakykyä masennusta voimakkaammin lamaava ahdistuneisuus, kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakso ja psykoottisuus on syytä sulkea pois. Psykoosioireiden kehittyminen vanhuusiän masennustilassa on yleisempää kuin työikäisillä. Korostuneet arvottomuuden ja syyllisyyden tunteet viittaavat psykoottisuuteen. Ulospäin suuntautuvaa vainoharhaisuutta edeltää usein jumittuminen oman kehon etenkin ruoansulatuselimistön toimintaan. Psykoottisen masennuksen ja toisinaan myös vaikean, pitkittyneen ja tavanmukaiseen hoitoon huonosti reagoivan masennustilan hoidossa tarvitaan psykoosilääkitystä. Tavanomaisista psykoosilääkkeistä haloperidoli (0,25 2 mg/vrk), perfenatsiini (2 12 mg/vrk) ja melperoni (10 200mg/vrk) ovat soveltuvimmat. Kardiovaskulaariset riskit ovat suhteellisen vähäiset mutta neurologiset haitat ongelma. Lääkeyhteisvaikutusten riski kasvaa. Myös levomepromatsiini on ensisijaisesti tavanomainen antipsykootti eli neurolepti. Sitä käytetään tarpeettoman paljon vanhusten unihäiriöiden hoidossa. Uusista psykoosilääkkeistä risperidoni ja olantsapiini auttavat paitsi psykoosioireisiin ilmeisesti myös mielialaoireisiin. Risperidonia kannattaa kokeilla annosvälillä 0,5 2 mg/vrk, olantsapiinia annosvälillä 2,5 10 mg/vrk. Risperidonin haitat vanhuksia hoidettaessa ovat käytännössä enimmäkseen neurologisia; olantsapiini aiheuttaa väsymystä ja painonnousua. MARKO SORVANIEMI, LT, apulaisopettaja, ylilääkäri marko.sorvaniemi@satshp.fi Satakunnan sairaanhoitopiiri, psykiatrian tulosalue Steniuksenkatu 2 26100 Rauma Kirjallisuutta Alexopoulos G. New concepts for prevention and treatment of late-life depression. Am J Psychiatry 2001;158:835 8. Futterman A, Thompson L, Gallagher-Thompson D, Ferris R. Depression in later life: epidemiology, assessment, etiology, and treatment. Kirjassa: Beckham E, Leber W, toim. Handbook of depression. New York: Guilford Press, 1995, s. 494 525. Heikman P. Sähköhoito on käypä hoito. Duodecim 1995;111:931 5. Newhouse P. Use of serotonin selective reuptake inhibitors in geriatric depression. J Clin Psychiatry 1996;57 Suppl 5:S12 22. Reynolds C, Frank E, Perel J, ym. Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA 1999;281:39 45. Rotschild A. The diagnosis and treatment of late-life depression. J Clin Psychiatry 1996;57 Suppl 5:S5 11. Vaillant G, Mukamal K. Succesful aging. Am J Psychiatry 2001;158:839 47. Walker Z, Katona C. Depression in elderly people with physical illness. Kirjassa: Robertson M, Katona C, toim. Depression and physical illness. Chichester: John Wiley & Sons, 1997, s. 169 81. Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A. Antidepressant versus placebo for depressed elderly (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD000561. Mitä opin 1. Merkittävää farmakokinetiikan muutosta iän myötä ei tapahdu a) fluoksetiinilla b) paroksetiinilla c) sertraliinilla d) sitalopraamilla 2. Hyponatremiaa vanhuksilla on todettu a) serotoniiniselektiivisten lääkkeiden b) trisyklisten lääkkeiden c) moklobemidinyhteydessä 3. Trisyklisten masennuslääkkeitten annosriippuvaisia haittoja ovat a) sydämen kinidiinivaikutus b) ääreishermoston antikolinergiset vaikutukset c) keskushermoston antikolinergiset vaikutukset d) asentohypotensio Oikeat vastaukset sivulla 401 397