AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT JA SPASTISUUS Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry 2005 1 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry.
SISÄLTÖ Esipuhe Spastisuus Mitä spastisuudella tarkoitetaan Spastisuuden taustalla olevia tekijöitä Spastisuus voi haitata päivittäisiä toimintoja Spastisuus aiheuttaa virheasentoja Spastisuutta lisääviä tekijöitä Spastisuuden hoitovalikoima on laaja Asentohoito Fysio- ja toimintaterapian keinot Kuntoutujan omat keinot spastisuuden lievittämiseksi Lääkehoito Spastisuuden mittaaminen Sanasto Vammaspaino 10/2005 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry. 2
Esipuhe Aivohalvaukseen sairastuu joka päivä 38 suomalaista. Nykyisillä hoitomuodoilla sairastumisriskiä voidaan vähentää ratkaisevasti niin, että jopa neljä viidestä aivohalvauksesta on kokonaan estettävissä. Mikäli ennaltaehkäisevä hoito ei kuitenkaan toteudu suunnitellusti, lisääntyy sairastuvien määrä puolella parinkymmenen vuoden kuluessa suurten ikäluokkien ikääntyessä. Aivoinfarktin ennuste on parantunut merkittävästi tehostuneen akuuttihoidon ansiosta, ja yhä useampi potilas toipuu hyvin, jopa täydellisesti. Samasta syystä erittäin vaikeastakin aivohalvauksesta voi nykyään selviytyä, joten kuntoutuksen tarve ei vähentyne tulevaisuudessakaan. Spastisuus on keskushermostovaurion oire, jolla tarkoitetaan aivo- tai selkäydinvaurion aiheuttamaa lihastonuksen kohoamista ja siihen liittyvää venytysheijasteiden kiihtymistä. Spastisuus ei aina muodosta merkittävää lisähaittaa potilaalle halvausoireen lisäksi, eikä se myöskään välttämättä aina vaadi hoitoa. Normaaliin elämään palaamista haittaavan tai kivuliaan spastisuuden hoito voi kuitenkin olla erittäin tarpeellista. Sen hoitamatta jättäminen voi johtaa komplikaatioihin ja lisätä sekä hoidon tarvetta että inhimillistä kärsimystä. Spastisuuden kanssa voi myös tottua elämään ja joskus spastisuudesta on suorastaan hyötyä ja sitä voi oppia käyttämään hyväkseen. Kädessäsi oleva opas kertoo spastisuuden syistä ja syntymekanismeista sekä hoitomahdollisuuksista. Spastisuuden lääkehoitoon on suun kautta nautittavien lääkkeiden ohella tarjolla uusi käypä hoito: suoraan hermolihasliitokseen vaikuttava, pistoshoitona annettava botulinumtoksiini. Tämä hoitomuoto soveltuu joillekin aivohalvauspotilaita ja oikein suunnattuna se saattaa omalta osaltaan edistää kuntoutumista. Tämä Aivohalvaus- ja dysfasialiiton tuottama opas on tarkoitettu aivoverenkiertohäiriöön sairastuneille, heidän omaisilleen sekä terveydenhuoltoalan ammattilaisille. Kiitän sydämellisesti oppaan kirjoitustyöhön osallistuneita. Risto O. Roine, neurologian dosentti Aivohalvaus- ja dysfasialiiton puheenjohtaja 3 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry.
SPASTISUUS Spastisuus on tuttu sana aivoverenkiertohäiriön (AVH) sairastaneille ja heitä hoitaville ja kuntouttaville. Se, mitä ilmiöllä tarkoitetaan ja ymmärretään, vaihtelee melkoisesti. Spastisuus on keskushermostovaurion yksi oire. Muut keskushermostovaurion oireet, esimerkiksi lihasheikkous tai koordinaatiohäiriö voivat hankaloittaa liikkumista tai toimintaa enemmän kuin spastisuus. Yksistään spastisuuden eliminointi ei kohenna toimintakykyä. Spastisuutta eivät myöskään ole hermovauriosta ja käyttämättömyydestä johtuvat muutokset hermon tai lihaksen sisäisissä ominaisuuksissa. Jäykkyys voi liittyä kontraktuuraan eli lihasten lyhenemään, sidekudosmuutokseen, lihasten liikakasvuun tai surkastumaan Spastisuus on yleinen ilmiö aivoverenkiertohäiriön lisäksi esimerkiksi aivoruhjeen, MS-taudin tai selkäydinvamman yhteydessä. Eri sairauksissa spastisuus ilmenee hiukan eri tavoin, joten myös hoidot vaihtelevat. Tässä oppaassa kuvataan erityisesti AVH:n seurauksena tullutta spastisuutta. Tulevaisuuden odotuksena on, että spastisuustutkimuksen tarkentuessa saamme täsmällisempää tietoa tekijöistä, jotka sitä aiheuttavat, lisäävät ja estävät. Näin myös hoitomenetelmät kehittyvät ja kuntoutustulokset tältä osin paranevat. Mitä spastisuudella tarkoitetaan? Spastisuudella tarkoitetaan lihaksen epänormaalisti kohonnutta tonusta eli jänteyttä, joka vastustaa lihaksen venymistä liikenopeuden kasvaessa tai kun tietty liikenopeus tai nivelkulma ylitetään. Mitä nopeammin liikkeen yrittää suorittaa, sitä voimakkaammin lihas vastustaa liikettä. Usein spastisessa lihaksessa tuntuu venyttäessä selvä liikkeen takertuminen. Spastisen lihaksen jänteys on kohonnut ja se lisääntyy pienestäkin ärsytyksestä. Kosketus, asennonmuutos, muiden lihasten toiminta tai vaikkapa lämpötilamuutos saa aikaan lihaksen supistumisen. Spastisuuden aste voi vaihdella kohonneesta liikettä vastustavasta jänteydestä kivuliaisiin, kouristaviin spasmeihin. Spastista lihasta ei voi tahdonalaisesti hallita. Spastisuuden taustalla olevia tekijöitä Spastisuus on - lihaksen liiallista jänteyttä, jossa lisäksi vastus kasvaa - venytyksen nopeuden ja nivelen liikesuunnan muuttumisen myötä ja/tai - kun kynnysnopeus tai -nivelkulma ylitetään - refleksikaaren yliherkkyyttä - tuntoreseptorit ovat yliherkkiä - venytysrefl eksi on yliaktiivinen - ärsykkeiden estomekanismi on häiriintynyt - lihas on yliaktiivinen ja supistuu hallitsemattomasti - seurausta keskushermostovauriosta, - ylemmän motoneuronin oireyhtymän yksi oire (YMN) - laskevien ratojen impulsseja ehkäisevä vaikutus puuttuu Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry. 4
Lihaskäämi Agonistilihas Tuntohermosolu lihaskäämistä selkäytimeen Välisolu Liikehermosolu, Alfamotoneutroni selkäytimestä lihakseen Antagonistilihas Piirros 1: Venytysrefl eksi Selkäytimen ja lihaksen välistä paikallista tiedonkulkua kuvaa venytysrefl eksin toiminta. Lihaksessa olevat aistimet, lihaskäämit, aistivat lihaksen pituudessa tapahtuvat muutokset. Ne välittävät tiedon selkäytimen etusarvessa oleviin liikehermoihin eli alfamotoneuroneihin, jotka saavat aikaan lihaksen supistumisen. Lihassupistuksen seurauksena lihaskäämien toiminta lakkaa eikä hermoärsykkeitä tule selkäytimeen. Lihaksen supistus vähenee. Antagonistilihaksen supistuessa antagonistilihaksen on rentouduttava. Tämä rentous välittyy selkäytimen inhiboivan hermosolun kautta. Piirros 1: Alfamotoneuronin seurana kulkee gammamotoneuroni, joka säätelee lihaskäämien herkkyyttä. Gammaneuroneissa on jatkuva valmius. Lihaksissa oleva lihasjänteys ylläpitää valmiutta asennon säilyttämiseen ja liikkeen tuottamiseen. Normaali jänteys sallii lihaksen passiivisen venymisen. Liiallista lihaksen toimintaan syttymistä säädellään ja rajoitetaan monin hienovaraisin keinoin. Golgin jänne-elin tasapainottaa lihaksen rentoutta ja jännitystä, selkäytimen välineuroneilla on inhiboivaa, estävää vaikutusta. Laskeva retikulospinaalinen hermorata on tärkein estävä rata. YMN-oireyhtymän merkkejä negatiiviset: positiiviset: lihasheikkous spastisuus motorisen kontrollin puute klonus koordinaatioheikkous ihorefl eksit (mm. Babinski) fatiikki dystonia Kuvio 1: Ylemmän motoneuronin vaurion merkkejä. Negatiiviset kertovat jotakin puuttuvan, positiiviset taas jotakin tulleen lisää. 5 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry.
Lihaksiston tehtävänä on pitää yllä asentoa ja tuottaa liikettä. Hermosto säätelee ja ohjaa lihaksistoa monimutkaisella ja tarkalla tavalla. Lihaksesta tulee aistimien eli reseptorien kautta tuntotietoa selkäytimeen ja ylöspäin aina aivokuorelle saakka. Aivoista ja selkäydintasolta toimintakäskyt ohjeineen kulkevat lihaksiin laskevien hermoratojen välityksellä. Spastisuus on merkki keskushermoston (aivot ja selkäydin) toiminnan häiriöstä. Se liittyy ylemmän motoneuronin vaurioon. Ylemmällä motoneuronilla (YMN) tarkoitetaan aivoista laskeutuvaa liikehermoa, joka selkäydintasolla kytkeytyy lihakseen menevään liikehermoon, alempaan motoneuroniin. YMN-vaurio toisaalta aiheuttaa lihaksistossa hallitsematonta yliaktiivisuutta, toisaalta se heikentää motorista kontrollia, vähentää lihasvoimaa ja koordinaatiota. Liikekäskyjä kuljettavan hermoradan (kortikospinaalirata) äkillinen vaurio johtaa tahdonalaisen eriytyneen lihas- toiminnan estymiseen, jolloin raaja on aluksi täysin veltto. Muutaman päivän tai viikon aikana lihasjänteys alkaa kohota gammamotoneuronin lisääntyneen aktiivisuuden vuoksi, mikä mahdollistaa aktiivisen lihastoiminnan. Spastisuudessa lihaksen hermostollinen säätely on häiriintynyt. Eri kudoksista selkäytimeen saapuvien tuntoärsykkeiden käsittely muuttuu ja seurauksena on alemman motoneuronin muuttuminen yliaktiiviseksi, jolloin venytysrefl eksi on yliherkkä. Lihas saa liikaa impulsseja ja niitä rajoittava hermotoiminta on vähentynyt laskevissa hermoradoissa olevan vaurion vuoksi. Jännevenytysheijasteet ovat vilkastuneet ja ne tulevat esille laajentuneelta alueelta ärsytettynä. Venytysheijaste voi tulla esille nopeana toistuvana nykäyksenä, jolloin puhutaan klonuksesta. Paitsi tuntoärsykkeet, myös erilaiset autonomisen hermoston ärsykkeet, voivat vaikuttaa spastisuuden ilmentymiseen. AVH:n yhteydessä hermoratojen johtumishäiriöitä on myös kehon toimivammalla puolella. Mitä spastisuus ei ole? Normaali lihas = passiivisesti raajaa liikuttaessa vain biomekaaniset tekijät (kuten viskositeetti, joustavuus) aiheuttavat vastusta, lihassupistusta ei tule Hypertonus = kohonnut jänteys ja venytysvastus, jonka lihaksen ja siihen liittyvien kudosten lisääntynyt mekaaninen jähmeys tuottavat (ei muutu liikenopeuden kasvaessa) Rigiditeetti = jatkuva vastustus passiivista ulkoista venytystä vastaan, liikkeen vastus on olemassa nopeudesta riippumatta, samanaikainen agonistien ja antagonistien (vaikuttaja-ja vastavaikuttajalihakset) supistus voi tapahtua ja nivelen liikesuunnan kääntämistä vastustetaan. Raaja ei pyri palaamaan tiettyyn asentoon Dystonia = liikehäiriö, tahaton jatkuva tai ajoittainen lihassupistus aiheuttaa kiertäviä tai toistuvia liikkeitä, epänormaaleja asentoja tai molempia Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry. 6
2. SPASTISUUS VOI HAITATA PÄIVITTÄISIÄ TOIMINTOJA Spastisuudella voi olla merkittävä elämänlaatua madaltava vaikutus kuntoutujalle. Omatoimisuus vähenee ja haitta tuntuu päivittäin, kun pukeutuminen, syöminen, oman hygienian hoitaminen ja liikkuminen vaikeutuvat. Kipu ja jäykkyys voivat haitata lepoa ja unta. Spastisuus väsyttää kuntoutujaa ja kuluttaa jo ennestään rajallisia voimavaroja. Spastisuus aiheuttaa ankaraa liikkeen vastustusta sekä usein tahattomia liikkeitä ja nykäyksiä. Hoitolaitoksissa ja kotihoidossa spastisuus voi nousta ongelmaksi kuntoutujaa avustettaessa. Tottumaton hoitaja tai avustaja voi olla ihmeissään vastustuksesta kuntoutujan raajaa liikuteltaessa. Kannattaa muistaa, että spastisuus on tahatonta. Pelkästään kohonnut jänteys eli hypertonus tukee asennon ylläpitämistä ja siitä on usein hyötyä päivittäisissä toimissa selviytymiseksi. Täysin velttoon alaraajaan ei voi tukeutua, se vaikeuttaa siirtymisiä ja aiheuttaa vaaratilanteita. Spastisuus edistää virheasentoja Tyypillisiä spastisuuden aiheuttamia virheasentoja AVH-kuntoutujalle ovat mm. alaraajassa nilkan ja jalkaterän kiertyminen, raajan vetäytyminen kohti keskiviivaa, polven ojennusjäykkyys ja lonkan koukkuasento. Yläraajassa vastaavasti nähdään sormien vetäytyminen nyrkkiin, ranteen ja kyynärnivelen koukkuasennot ja olkanivelen sisäänkiertyminen. Myös halvauspuolen vartalolihaksissa voi olla spastisuutta. Pitkään jatkuessaan spastisuus yhdessä muiden YMN-oireiden kanssa muuttaa lihasta ja sen toimintaa. Normaalisti lihakset toimivat agonisti - antagonistipareina, vaikuttajana ja vastavaikuttajana. Liika jänteys aiheuttaa yksipuolista lihasaktivaatiota ja vastapuolen lihakset venyvät ja löystyvät ja niiden liikehermot taantuvat. Myös hermokudos menettää joustavuuttaan, kun sen aineenvaihdunta ja mekaaninen liike vähenevät lihasten ja sidekudosten lyhenemisen myötä. Sen seurauksena kipu ja särky voivat lisääntyä. Nekin rajoittavat liikettä. Käyttämättömyys ja nivelten virheasennot sallivat lihaksen lyhenemisen. Lihasten, jänteiden ja nivelten elastisuus vähenee, jähmeys lisääntyy, ne kiristyvät ja lyhenevät. Motoristen yksiköiden määrä lihaksissa vähenee. Lihas surkastuu. Lihaskudos muuttuu sidekudosmaiseksi. Lihaksen toimintakyky heikkenee. Liikeradan supistuessa niveltä uhkaa jäykistyminen. Jos liikeratoja ei jatkuvasti ylläpidetä, voi seurata pysyviä lihasten ja sidekudosten lyhenemiä, kontraktuuria. Lyhenemän estäminen on helpompaa kuin sen hoitaminen. Lihasta ei tulisi pitää lyhentyneenä liikkumattomana pitkiä aikoja; erityisesti nilkassa lyhenemä syntyy nopeasti liikkumattomuuden seurauksena. 7 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry.
3. SPASTISUUTTA VOIDAAN HOITAA Kuva 1 Kuntoutujalle kehittyvät virheasennot aiheuttavat kipua ja särkyä. Ne vaikeuttavat päivittäisiä toimia ja hidastavat kuntoutumista. Spastisuutta lisääviä tekijöitä Ajan mittaan kuntoutuja oppii tuntemaan kehonsa uudestaan ja tietämään, mitä sietää ja mitä kannattaa välttää. Nopeat asennonmuutokset voivat lisätä spastisuutta olivatpa ne itse aiheutettuja, hoitajan tai avustajan tai ulkoisen tekijän, esim. liikenteen aiheuttamia. On hankalampi oppia tuntemaan niitä sisäisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat spastisuuden lisääntymiseen. Näitä ovat esimerkiksi kipu, pelästyminen, virtsatietulehdus tai ummetus. Autonomisen hermoston lähettämät viestit eivät aina näy ulospäin. Tuntopuutosten vuoksi kuntoutuja ei tiedosta esim. hankautumia eikäi kudosvaurioita, mutta lisääntynyt spastisuus voi olla siitä vihje. Lastojen ja tukien sopivuudesta tulee huolehtia erityisesti, kun raajassa on tuntopuutoksia. Hermojen pinnetilat ja puristumiset aiheuttavat kipua. Vuodepotilaan vaarana ovat makuuhaavat, jotka myös lisäävät spastisuutta. Lääkärillä, fysio- ja toimintaterapeutilla on melkoinen hoitovalikoima käytettävissään, kun spastisuutta halutaan vähentää. Tiivis yhteistyö näiden asiantuntijoiden ja kuntoutujan kesken voi olla tarpeen, jotta kuntoutujalle löydetään hänelle sopivin hoitokeino. Spastisuuden vähentäminen akuuttivaiheessa voi viivästyttää kontraktuurien muodostumista ja tukea kuntoutumisen edistymistä parhaassa kuntoutumisvaiheessa. Kuntoutujan halukkuus omahoitoon on olennaista, jotta hyviä hoitotuloksia saavutetaan. Vaikka spastisuus ei ole tahdonalaisesti hallittavissa, voivat sekä kuntoutuja että häntä hoitava tai avustava henkilö vähentää sitä lisääviä tekijöitä. Fysio- ja toimintaterapeutit toimivat aktiivisina neuvonantajina ja ohjaajina ja opastavat niin kuntoutujaa ja omaisia kuin muuta hoitohenkilökuntaakin. Jokaisen kuntoutujan tilanne on yksilöllinen. Hoidon tavoitteita: - elämänlaatu paranee - aktiivisuus lisääntyy ja toimintakyky paranee - apuvälineiden pukeminen/ riisuminen itsenäisesti mahdollistuu - kipu lievittyy - nivelten liikeradat pysyvät yllä - asentohoito mahdollistuu - hygienian hoito helpottuu avustettavuus paranee Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry. 8
Päivittäisissä toiminnoissa kuntoutujan liiallinen ponnistelu, yrittäminen tai kiirehtiminen sekä esim. kaatumisen tai kivun pelko lisäävät spastisuutta. Luottamus ympäristön asettamiin vaatimuksiin ja avustavaan henkilöön vähentää liiallista lihasaktiviteettia. Tilanteen rauhoittaminen rentouttaa kuntoutujaa. Asentohoito Sairastumisen jälkeisessä akuuttivaiheessa pystytään asentohoidolla hillitsemään tai estämään kuntoutujan spastisuuden aiheuttamia virheasentoja. Suositeltavin asento vuoteessa on kylkimakuuasento, johon kuntoutuja tyynyjen tuella asetellaan. Halvaantuneella kyljellä maatessa kuntoutujan ylä- ja alavartalon on hyvä olla kiertyneenä toisiinsa nähden. Selinmakuuasento ei sovi kaikille, koska se voi lisätä ojentajalihasten spastisuutta. Sen seurauksena kääntyminen ja istumaan nousu vaikeutuvat. Mikäli sitä käytetään, on hyvä huolehtia asennon symmetrisyydestä. Pyörätuolissa tai tuolissa pöydän ääressä kuntoutuja istuu vartalo suorana hieman eteen kallistuneena molemmat kädet kyynärpäitä myöten pöydällä. Lonkat ja polvet ovat 90 asteen kulmassa. Tuolin ja pyörätuolin oikea mitoitus tukee kuntoutujan ryhdikästä istuma-asentoa. Napakat istuinalusta ja selkänoja tukevat kuntoutujaa keskiasentoon. Jalat ovat tuetut lattialle tai jalkalaudoille. Fysio- ja toimintaterapian keinoja spastisuuden hallinnassa Spastisuuden hoito ei ole itsetarkoitus eikä yksin spastisuuden eliminoiminen paranna toimintaa. AVH-kuntoutuksessa huomioidaan yleisesti kaikki YMN-oireet, ja erityisesti keskitytään puuttuvien tekijöiden vahvistamiseen. Velttohalvauksen yhteydessä pyritään kohottamaan jänteyttä, jotta aktiivinen toiminta on mahdollistuu. Spastisessa vaiheessa on pyrittävä vähentämään jänteyttä ja varsinkin spastisuutta, jotta terapia ja harjoittelu mahdollistuvat paremman kehon hallinnan ja tarkoituksenmukaisten liikemallien löytymiseksi. Hitaasti toistetut passiiviset liikkeet rentouttavat. Liikelaajuuksia ylläpitävät liikkeet ja niin lyhyet kuin pitkätkin venytykset hellittävät spastisuutta. Niillä voidaan vähentää myös jo syntyneitä jäykkyyksiä. Hyvin eripituiset venytykset tuottavat tulosta. Hypertonus heikkenee jo minuutin venytyksestä. Ranteen koukistajalihasten 20 minuuttia kestävä venytys vähentää ranteen ja myös hauislihaksen spastisuutta. Pystyasennossa kehon paino venyttää pohjelihaksia. Tuettu 30 minuutin seisominen vähentää spastista ärsytystä: liikerata lisääntyy, liikehermon ärtyvyys vähenee ja vastapuolen lihaksen liikehermon ärtyvyys lisääntyy. Venytykset antavat liikettä myös neuraaliselle kudokselle, jolle pumppaavat venytykset ovat tehokkaita ja kuntoutujasta usein miellyttävämpiäkin. Ortoosit eli jalkatuet estävät spastisuutta vähentämällä tuntoärsytystä. Ne myös suojaavat virheasennoilta ja mahdollistavat liikkumisen. Tukien antama turvallisuuden tunne voi vähentää kaatumispelkoa, mikä vähentää spastisuutta kehossa laajemminkin. Kipsauksilla saadaan pitkäkestoinen venytys, jolla voidaan vähentää spastisuutta sekä nivelen liikerajoitusta. Nivel kipsataan 1-7 päivän ajaksi, jonka kulu- 9 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry.
essa saavutetaan noin 10 asteen lisäys nivelen liikerataan. Kipsausta voidaan toistaa sarjana muutaman viikon ajan aina liikerataa lisäten, kunnes haluttu liikerata saavutetaan. Pitkä kipsausaika lisää komplikaatioita. Lastojen käyttö on kipsausta helpompaa. Staattinen lasta pitää raajan hyvässä asennossa. Ihorikkoja tai hankaumia tulee seurata. Toiminnalliset lastat helpottavat ja rohkaisevat spastisen raajan käyttöä. Niitä tehdään usein yksilöllisesti kuntoutujan tilanteen mukaan. Pehmeät lycrasta valmistetut lastat ovat hyvin siedettyjä. Spastisuuden madaltamisen ohella ne lisäävät passiivista liikerataa ja sallivat liikkeen. Ne vähentävät myös mahdollista turvotusta. Lastoja pidetään yleensä pari kertaa päivässä 2-3 tunnin ajan tai öisin. Ilmalastaa voi hyödyntää yläraajaan tukeutumista harjoitellessa. rentoutuvat. Spastisuutta voidaan myös väsyttää suoraan spastista lihasta stimuloimalla. Rinta- ja lannerangan siirtymäalueelle annettu sensorinen stimulaatio vähentää alaraajan spastisuutta. Puolen tunnin TNS-hoito vähentää spastisuutta lyhytaikaisesti, mutta vaikutuksen kesto lisääntyy, jos hoito on päivittäistä. Jos spastisuus on kohonnut kivun vuoksi, voi TNS olla tehokas kivun/spastisuuden vähentämiseksi. Kuva 2. Erilaiset rytmistä liikettä ylläpitävät välineet, kuten kuntopyörä, polkulaite, kävelysimulaattori tai robottiavusteiset harjoituslaitteet, lievittävät spastisuutta. Harjoitteluun voidaan yhdistää toiminnallinen sähköstimulaatio. Paikallinen jäähilehoito lievittää mm. ranteen ja sormien spastisuutta tehokkaasti ennen käden toiminnallisia harjoituksia. Terapeutti laskee kuntoutujan käden jäähileveteen hetkeksi ja käsittely toistetaan muutamia kertoja. Myös esim. kylmäpakkaus 20 minuutin ajan pohjelihaksissa vähentää nilkan spastisuutta. Allasterapiassa 30-asteisessa vedessä spastisuus lievittyy ja samalla pehmytkudosten joustavuus paranee. Lämpöhoidot lievittävät kipua ja siten myös spastisuutta. Kylmän ja lämpimän vaikutus voi vaihdella yksilöittäin. Spastisuutta alentamaan voidaan käyttää erilaisia sähköhoitoja. Kutaanistimulaatio annetaan hansikas- tai sukkaelektrodin avulla. Toiminnallisen sähköstimulaation avulla voidaan ärsyttää spastisten lihasten vastavaikuttajalihaksia, jolloin spastiset lihakset Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry. 10 Kuntoutujan oma hoito spastisuuden lievittämiseksi Oma hoito on kokonaisvaltaista itsestä huolehtimista. Lääkärit ja terapeutit voivat antaa asiantuntemuksensa kuntoutujan avuksi, mutta kuntoutustyön hän
tekee itse. Asentohoidosta kannattaa huolehtia itsekin. AVH:n jälkeen keho ei entiseen tapaan ilmaise, jos asento on huono, siksi on totuttava tarkistamaan se. Aktiivisia harjoituksia ja pitkäkestoisia lihasvenyttelyjä rentoutumisineen tehdään omatoimisesti päivittäin. Kuva 3. Myöhemmin toimintakyvyn edistyessä spastisuus yleensä lievittyy. Raajan kuormittaminen ja painon siirtäminen halvausraajalle auttavat spastisen yliherkkyyden poistamisessa. Päivittäinen seisominen on tärkeä harjoitus. Mikäli itsenäinen seisominen ei onnistu, käytetään seisomatelinettä. Kävellessä ilman apuvälineitä kehonpaino siirtyy rytmisesti halvaantuneelle jalalle edistäen normaalia lihastoimintaa. Kävelykeppiä käytettäessä paino Kuva 3. Yläraajan venytys Oma hoito: - spastisuutta lisäävien tekijöiden välttäminen - rentoutuminen - pystyasento, seisominen - omatoimiharjoitukset (omalta terapeutilta saadut) - lihasten säännöllinen venyttely - lihaksen pitkäkestoinen venytys > 30 min (+ tuet ja lastat) - lihaksen painaminen (asentohoito, ilmalasta) - paikallinen kylmähoito (kylmäpakkaus 20 min) - asentohoito (spastisella kyljellä nukkuminen tai käteen tukeutuminen seistessä tai pöydän ääressä istuessa) - kiertoliikkeet vartalossa ( kierrot istuen tai seisten, kävelyssä käsien myötäliikkeet, sauvakävely) - kehon puoliskojen symmetrinen käyttäminen (kaksikätisyys, painon jakautuminen eri asennoissa, kävelyn tasainen askellus, toimivamman puolen yliaktiviteetin välttäminen) - lihasaktiviteetin lisääminen ja ylläpitäminen halvauspuolella - säännöllinen liikunta - levollisen, hyvän mielialan ylläpitäminen 11 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry.
jää paremmin toimivan puolen ja kepin varaan, mikä saattaa sallia spastisuuden kohoamisen. On huomattava, että toisinaan kepin suoma turvallisuuden tunne voi madaltaa spastisuutta. Esimerkiksi liikenteessä, ihmisjoukossa liikkuessa, keppi on merkki ohikulkijoille ja antaa turvaa. Säännöllinen liikunta ja hyvä mielialakin vaikuttavat spastisuuteen. Rentoutumisen harjoittelu kannattaa. Uinti ja allasvoimistelu lämpimässä vedessä ovat hyväksi. Kuntosaliharjoittelukin on hyvää itsehoitoa. Oikein suoritettuna se ei lisää spastisuutta. Pelkästään toimivamman puolen harjoittaminen on haitallista; se lisää kehon puolten epäsymmetriaa. Alkuverryttely ja harjoituksen jälkeinen venyttely ovat kaikessa liikunnassa tärkeitä. SPASTISUUDEN LÄÄKEHOITO Keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet Suomessa käytettyjä luurankolihasten spastisuutta vähentäviä lääkkeitä ovat baklofeeni (Lioresal, Baclon, Baclopar ) ja titsanidiini (Sirdalud ). Baklofeeni on läheistä sukua gamma-aminovoihapolle (GABA), joka on estävä välittäjäaine keskushermostossa. Titsanidiini puolestaan estää selkäytimessä lihastonusta kiihottavien aminohappojen vapautumisen. Muita lääkkeitä, joita saatetaan käyttää spastisuuden hoidossa ovat bentsodiatsepiinit, ensisijaisesti diatsepaami, joka myös vaikuttaa GABA-järjestelmän kautta. Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry. 12 Spastisuuteen ja sen eri ilmentymiin vaikuttavien lääkkeiden tehokkuudesta on tehty vain niukalti laadukkaita tutkimuksia. AVH:n aiheuttamaa spastisuutta on selvitetty vain yhdessä kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa baklofeeni osoittautui lumelääkettä tehokkaammaksi. Kahdessa systemaattisessa katsauksessa on esitetty keskeisimmät tiedot spastisuuslääkkeiden vaikutuksista. Näissä toisessa keskityttiin nimenomaan käsittelemään spastisuutta vähentävien lääkkeiden käyttöä ei-etenevissä sairauksissa, jollainen on myös aivoverenkiertohäiriön jälkitila. Johtopäätöksenä katsauksista oli, että sekä baklofeeni että titsanidiini vähentävät spastisuutta, mutta niiden teho on vähäinen. Syynä saattavat olla tutkimusten pieni potilasotos ja tehon vaikuttavuuden arvioinnin erot. Eroa näiden kahden lääkkeen välillä ei ollut vaikuttavuudessa. Tutkittua tietoa on enimmillään vuoden pituisesta hoidosta. Tutkimusten heikkoutena oli puutteellinen tai vaihteleva käytäntö tehon mittaamisessa. Vain harvassa tutkimuksessa oli arvioitu antispastisten lääkkeiden vaikutusta toimintakykyyn tai elämän laatuun. Suun kautta nautittavilla spastisuuden hoitoon käytettävillä lääkkeillä on huomattavan runsaasti haittavaikutuksia. Titsanidinilla tehdyissä tutkimuksissa sivuvaikutuksia on havaittu 60-88 %: lla potilaista; tavallisimmin väsymystä ja suun kuivumista. Diatsepaamilla on todettu niinikään väsymystä, uupumusta ja lihasheikkoutta 27-72 %lla käyttäjistä. Baklofeenin käyttäjistä 25-27 %:lla potilaista oli haittavaikutuksena uneliaisuutta, huimausta ja/tai lihasheikkoutta. Haittavaikutukset ovat olleet annosriippuvaisia ja ne vähenevät, kun annosta pienennetään. Huomattavaa on, että edellä mainituilla valmisteilla on keskushermostovaikutuksia, joiden epäillään hidastavan kuntoutumista toipumisvaiheessa.
Systeemisesti vaikuttavista spastisuuslääkkeistä saattaa olla hyötyä yksittäisille potilaille, joskin niiden teho voi jäädä vaatimattomaksi. Baklofeenin tai titsanidinin annosta kannattaa nostaa vähittäin, kunnes saadaan toivottu vaikutus tai kun ilmenee liian haitallisia sivuvaikutuksia. Näitä lääkkeitä on käytettävä harkiten myös siksi, että ylimääräinen jänteys alaraajassa saattaa olla tarpeen tukevan pystyasennon kannalta. Paikallisesti annosteltavat lääkkeet Botulinumtoksiini (Botox, Dysport ) on lääke, jolla lihas voidaan lamata noin 3-4 kuukaudeksi. Lääke ruiskutetaan suoraan lihakseen. Baklofeenia voidaan ruiskuttaa suoraan selkäydinnestetilaan käyttäen ihon alle asetettua pumppua ja ohutta katetria. Menetelmästä on kohtalaisen hyviä kokemuksia muuten vaikeahoitoisesta ja invalidisoivasta spastisuudesta. Lääkkeen teho selvitetään ennen pumpun asentamista yksittäisillä lääkeinfuusioilla. Lääkeaine estää presynaptisesti asetyylikoliinin vapautumisen hermo-lihasliitoksessa, jolloin sen toiminta lamautuu. Samalla, kun lihas on lamaantunut ja surkastunut, hermon uudelleen kasvu stimuloituu, hermosäikeet versovat. Lääkkeen vaikutus häviää vähitellen. Muutaman kuukauden kuluessa hermon toiminta palautuu ja versot häviävät. Lihaksen toiminta palautuu ja surkastuma vähenee tai poistuu. Lääke vaikuttaa myös tuntopalautteeseen mahdollisesti lihaskäämien kautta ja lievittää kipua rentouttavan vaikutuksensa vuoksi. Piirros 2. Piirros 2. Hermo-lihasliitos, jossa presynaptiset päätteet sijaitsevat. Botulinumtoksiini estää välittäjäaineena toimivan asetyylikoliinin vapautumisen, jolloin hermon käskyt eivät välity lihakseen. Botulinumtoksiini spastisuuden hoidossa Botulinumtoksiini on laajimmin käytetty pistettävä lääkeaine paikallisen spastisuuden hoitoon. Lääke vaikuttaa hermo-lihasliitokseen lamauttavasti. Se sopii paikallisen tai segmentaalisen spastisuuden hoitoon. Botulinumtoksiini on anaerobisen bakteerin (Clostridium botulinumin) tuottama valkuaisaine, joka on tunnetuin biologinen lihaksia lamaava aine. Sitä on käytetty 1990-luvun alusta ja viime vuosina yhä enemmän myös spastisuuden hoitoon. Toksiiniserotyypit ovat: A, B, C, D, E, F ja G. Suomessa käytössä olevat kaupalliset valmisteet ovat A-tyyppiä. Toksiini ei ylitä veri-aivoestettä. hermo-lihasliitos presynaptinen pääte motorinen päätelevy synapsirakkulat, joissa asetyylikoliini 13 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry.
Botulinumtoksiini pistetään spastiseen lihakseen ja lääkkeen vaikutus on nähtävissä parin viikon kuluttua pistoksesta. Hoito on uusittava 3-6 kuukauden välein hermotoiminnan palautumisen vuoksi. Aikuisten spastisuuden hoidossa ei yleensä tarvita sarjamaisia hoitoja. Useimmiten tyydytäänkin muutamaan pistokseen, jotka mahdollistavat muun terapian ja tilanteen kohenemisen. Spastisuus sellaisenaan ei ole botulinumtoksiinihoidon aihe. Sopiva hoito määräytyy sen mukaan, onko mahdollista saavuttaa tavoitteita, joita kuntoutujalla ja hänen läheisellään on: onko tavoitteena toiminnan koheneminen, kivun lievitys tai spastisuuden aiheuttamien komplikaatioiden vähentäminen. Lihaksen lyhenemää tai lihaksen surkastumaa ei voida suoraan hoitaa botulinumpistoksilla. Kontrolloidut kokeet ovat osoittaneet, että pistoshoito madaltaa lihasjänteyttä. Passiivisen liikkeen vastuksen aleneminen mahdollistaa fysioterapian ja muun kuntoutuksen toteuttamisen. Pistoshoitoon tuleekin aina liittää kuntoutujan ohjaus, fysioterapia ja muu kuntoutus.. Passiivisia toimintoja parantamalla helpotetaan läheisten ja hoitajien työtä. Pukeutuminen ja peseytyminen voivat helpottua ja omaishoitajan taakka keventyä. Kivuliaiden kramppien lievittyminen ja makuuasennon korjaantuminen parantavat unen laatua. Kivun lievitys ja komplikaatioiden, kuten haavaumien ja kämmenen sieni-infektioiden, estäminen mahdollistuu. Botulinumhoidon kohdelihaksia Kuntoutujan hoidettavat spastiset lihakset löytyvät selkeimmin EMG:n avulla. Pistoksia voidaan myös antaa EMG-ohjauksessa tai kokenut lääkäri kliiniseen oireistoon ja tutkimukseen perustaen. EMG-ohjauksessa hoitotulos on parempi, mutta hoito on jonkin verran kivuliaampi kuin suora pistoshoito. Alaraajojen kohdelihaksia ovat lonkan ja polven koukistajalihakset sekä polven ojentajat. Erityisesti lähentäjälihasten pistoshoito voi tuottaa hyvän hoitotuloksen, kuten myös varpaiden ojentajalihasten hoito. Nilkan virheasennon korjaamiseksi EMG-tutkimus on ehkä tarpeen, jotta oikeat hoidettavat lihakset löytyvät. Yläraajassa saadaan suuri hyöty vaikuttamalla kyynärpään ja ranteen koukistajalihaksiin. Vasta-ainemuodostusta voidaan estää pistämällä lääkettä yli kolmen kuukauden välein, antamalla eri aiheisiin tarkoitettu pistoshoito samalla kerralla ja välttämällä tehostepistoksia. Botulinumtoksiini ja fysioterapia Niin botulinumpistoksia saanut kuntoutuja itse kuin hänen terapeuttinsakin huolehtivat siitä, että kuntoutuja saa mahdollisimman paljon liikettä ja kuormitusta lääkkeen vaikutusaikana. Terapian tehostaminen ja kotiohje ovat tarpeen. Pistoshoidon jälkeen on mahdollista parantaa aktiivista liikettä ja lisätä kuntoutujan toimintoja. Parempi ranteen asento voi mahdollistaa pyörätuolilla kelaamisen. Raajojen asennon korjaus voi helpottaa seisomista, kävelyä ja istumista. Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry. 14
Botulinumhoidon jälkeisessä terapiassa harjoitellaan tehtäväkeskeisesti päivittäin tarpeellisia taitoja riittävin toistoin. Raajaakuormittavilla- ja painonsiirtoharjoituksilla eri alkuasennoissa ja nivelkuormituksissa annetaan tuntoreseptoreille aistittavaa. Kävelyn koheneminen tai päivittäisten toimien parempi sujuminen on nyt ehkä mahdollista. Yläraajan pakotetun käytön harjoittelu voi niinikään mahdollistua. Toiminnallisia sähköhoitoja voidaan käyttää esimerkiksi kävelyn harjoittelussa. Laittein avustettu polkeminen sujuu paremmin lääkkeen vaikutusaikana. Robotti- ja laiteharjoittelulla saadaan myös lisättyä harjoitteluannostusta. Harjoitteilla vahvistetaan erityisesti vastapuolen lihaksistoa, lisätään antagonistien kontrolloivaa vaikutusta. Asentohoidolla (mm. lasta) varmistetaan harjoitustulosta. Vastapuolen lihaksistossa saattaa olla käyttämättömyydestä johtuvaa surkastumaa tai ne ovat ylivenyttyneet. Usein myös spastisen lihaksen viereiset lihakset tarvitsevat vahvistusta. Lihasten joustavuutta ja pituutta lisätään ja liikerataa saadaan laajenemaan. Lihastoimintaa houkutellaan esiin. Kuntoutuja tarvitsee opastusta välttääkseen asentoja, joihin spastisuus on ennen lääkettä pakottanut, mutta jotka nyt ovat vältettävissä. Kenties vuosien tottumus vaatii uutta opettelua. Tilanteen edistyessä kotiohjeita tarkistetaan ja päivitetään. Potilastapaus: 53-vuotiaalla miehellä oli vasemman keskimmäisen aivovaltimon tukos. Seurauksena oli laaja aivoinfarkti ja vaikea afasia sekä täydellinen oikean puolen motorinen halvaus. Erityisongelmaksi tuli myöhemmin voimakas oikean puolen spastisuus. Oikea kyynärnivel jäi 90 asteen kulmaan, oikea alaraaja oli voimakkaasti koukussa ja vasemman jalan päälle kiertyneenä. Jalan koukkuasennon vuoksi mm. vuoteessa kääntyminen ja nukkuminen vaikeutuivat. Lisäksi lihaskrampit olivat tuskallisia. Potilaan oikean kyynärnivelen koukistajalihaksiin pistettiin molempiin 50 yksikköä botulinumtoksiinia. Oikean alaraajan lähentäjä- ja polvenkoukistajalihaksiin pistettiin 100 yksikköä toksiinia. Pistosväli on alun kolmesta kuukaudesta pidennetty kuuteen kuukauteen ja tarkoitus on lopettaa toksiinihoito, koska toiminnallinen hyöty on saavutettu. Hoito mahdollisti fysioterapian aktiivisen toteuttamisen. Hoidolla saavutetut hyödyt: Lihaskouristukset ovat loppuneet lähes kokonaan. Potilas saa ojennettua yläraajan lähes täysin. Alaraajan virheasento on lähes korjaantunut. Hygienian hoito ja pukeutuminen on helpompaa. Nukkuminen ja vuoteessa kääntyminen onnistuvat hyvin. Istumaasento on parempi. 15 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry.
4. Spastisuuden mittaaminen Spastisuuden hoidon suunnittelemiseksi on sitä pystyttävä arvioimaan ja mittaamaan. Liikeanalyysi auttaa selvittämään, mikä tai mitkä lihakset vääristävät nivelten liikkeitä ja aiheuttavat virheasentoja. Lihakset tutkitaan havainnoiden sekä palpoiden, käsin tunnustellen. Passiivisia ja aktiivisia liikeratoja tutkiessa voi käyttää eri liikenopeuksia ja nopeita suunnanvaihtoja vastuksen määrän tunnistamiseksi. Kliinisessä tutkimuksessa käytetyimmät arviointimenetelmät lienevät Ashworthmittari (AS) ja modifi oitu Ashworth-mittari (MAS). Ashworth-testissä raajaa liikutetaan nopeasti maksimaalisesta koukusta ojennukseen. Venytysvastuksen määrä arvioidaan viisiportaisella asteikolla. Edellisen paranneltuun malliin (MAS) asteikkoa on laajennettu kuusiportaiseksi lisäämällä asteikkoon 1 +. Mittareilla on rajoituksensa. On arvosteltu, että ne eivät pysty erottelemaan, johtuuko vastus hermostollisista, lihaksen biomekaanisista tekijöistä vai molemmista. Agonistilihaksen toimintaa, spastisen antagonistin aiheuttamaa jännitystä tai lihaksen sisäisten ominaisuuksien aiheuttamaa jäykkyyttä voidaan pyrkiä erottelemaan. Hermon toiminnan salpaaminen esim. puudutteella eliminoi spastisuuden aiheuttaman jänteyden. Neurofysiologisin mittauksin saadaan tarkkaa tietoa hermon toiminnasta lihaksessa. Neurofysiologiset laitteet yksinkertaistuvat ja mittaukset yleistyvät. EMG-eli elektromyografi alaitteella saadaan pintaelektrodein tehtävällä tutkimuksella täsmällinen tieto lihaksen neuraalisesta aktiivisuudesta levossa, sen vastuksesta venytystä vastaan ja sen aktiivisuudesta liikettä käynnistäessä. Se antaa tiedon, johtuuko venytykseen kohdistuva vastus lihaksen neuraalisista vai biomekaanisista muutoksista. Näitä laitteita ei kuitenkaan vielä ole yleisessä käytössä. Spastisuuden tutkimus ja hoito on vain yksi osa AVH-kuntoutujan hoitoa ja terapiaa, eikä se yksinään edistä kuntoutumista. Spastisuuden lieventäminen voi olla osa kokonaisvaltaista kuntoutusta, jolloin sen avulla tavoitetaan lisäkeinoja ja -mahdollisuuksia kuntoutujan ja hänen läheistensä arjen ja elämänlaadun kohentamiseksi. Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry. 16
Sanasto: agonisti = antagonisti= atrofi a = autonominen hermosto= biomekaaniset tekijät lihaksessa = dystonia = hypertonus = hypotonus = inhibitio = klonus = kontraktuura = kortikospinaalinen rata = lihaskäämi = motoneuroni = motorinen yksikkö = presynaptinen = rigiditeetti = segmentaalinen = spastisuus = synapsi= tonus= AMN = YMN = vaikuttajalihas vastavaikuttajalihas, aiheuttaa päinvastaisen liikkeen kuin vaikuttajalihas surkastuminen, kuihtuminen tahdosta riippumaton, sympaattiseen ja parasympaattiseen hermostoon jakautuva hermoston osa, joka säätelee mm. sileiden lihassyiden, sydänlihaksen ja rauhasten toimintaa lihaksen sisäiset ominaisuudet, jotka vaikuttavat sen käyttäytymiseen, kuten lyhenemät, surkastumat, lihaksen sidekudostuminen liikehäiriö, jatkuva tai ajoittainen lihassupistus kohonnut jänteys ja venytysvastus lihaksessa velttous, vähentynyt venytysvastus lihaksessa esto, ehkäisy nopea toistuva nykäys (spastisissa lihaksissa) lihaksen lyhenemä aivokuorelta lähtevä hermorata, joka kuljettaa liikekäskyjä lihaksiin lihaksessa oleva tuntoaistin, aistii lihaksen pituuden muutoksia liikehermosolu yhden liikehermosolun ja sen hermottamien lihassyiden muodostama yksikkö hermosoluliitosta edeltävä kankeus, jäykkyys jaokkeinen kohonnut jänteys ja sen lisäksi venytysvastus kasvaa nopeuden muuttuessa ja /tai kynnysnivelkulman ylittyessä kahden hermosolun liitospinta lihasjänteys alempi motoneuroni ylempi motoneuroni 17 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry.
Asiantuntijatyöryhmä: Marttila, Reijo, Nikkanen, Matti, Pitkänen, Kauko, professori, ylilääkäri, neurologian klinikka, TYKS ylilääkäri, neurologian klinikka, Kuusankosken aluesairaala LT, neurologian erikoislääkäri, Suomen Aivotutkimus-ja kuntoutuskeskus Neuron Prinssi, Veli-Pekka, yleislääketieteen erikoislääkäri, Härkätien terveyskeskus Roine, Risto, Sallinen, Anne, Sivenius, Juhani, Solismaa, Martti, Tiainen, Jaana, dosentti, osastonylilääkäri, neurologian klinikka, HYKS fysioterapeutti, Suomen Aivotutkimus-ja kuntoutuskeskus Neuron professori, Suomen Aivotutkimus-ja kuntoutuskeskus Neuron kuntoutusylilääkäri, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri fysioterapeutti, Suomen Aivotutkimus-ja kuntoutuskeskus Neuron toim. Liippola, Päivi, fysioterapeutti, Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry. 18
Tärkeimmät lähteet: Chou R, Peterson K, Helfand M.: Comparative effi cacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions.: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2003; 28:140-175 Ivanhoe CB; Reistetter, TA : Spasticity. The misunderstood part of the upper motor neuron syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83 (suppl) S3-S9 Mayer N H, Simpson D M (ed): Spasticity, etiology, evaluation, management and the role of botulinum toxin. We move. New York. USA Medaer R, Hellebuyk H, Vand den Brande E, ym. : Treatment of spasticity due to stroke. A double-blind, cross-over trial comparing baclofen with placebo. Acta Therapeutica 1991;17:323-331 Montané, Vallano A, Laporte JR.: Oral antispastic drugs in nonprogressive neurologic diseases. Neurology 2004; 63:1357-1363 Richardson, D ;Thompson AJ : Botulinum toxin: Its use in the treatment of acquired spasticity in adults. Physiotherapy 85, 10, 541-551 Thompson et al : Clinical management of spasticity. J. Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 459-463 Watanabe T. : The role of therapy in spasticity management. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83 (suppl) S 45-S49 Tämän oppaan on kustantanut: Allergan-Norden AB puh. 0800-115003 19 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry.
Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry Suvilinnantie 2 20900 TURKU puh. (02) 213 8200, faksi (02) 213 8210 aivohalvaus.dysfasia@stroke.fi www.stroke.fi ISBN 952-5058-21-2 Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry. 20