Näin hoidan Pekka Pikkarainen Vatsan turvotus on yleinen oire. Kun vatsan turvotukselle ei löydy orgaanista syytä, pidetään turvotusta toiminnallisena, jolloin se on usein osa ärtyvän suolen oireyhtymää, toiminnallista ylävatsavaivaa tai premenstruaalista oireyhtymää. Tyypillisesti vatsan turvotus on poissa aamulla mutta lisääntyy iltaa kohti ja pahenee tavallisesti aterian jälkeen. Turvotus on todellista: vatsan ympärys voi kasvaa päivän mittaan 5 cm. Syynä voi olla ruoka tai neste suolistossa, herkistynyt viskeraalinen aistiminen tai suurentunut kaasun määrä, joka johtuu ilman nielemisestä, suolen muuttuneesta motiliteetista tai tonuksesta tai lisääntyneestä mikrobikäymisestä. Laktoosi-intoleranssi ja keliakia on tärkeää diagnosoida. Oireet ovat usein kroonisia. Hankalissa tapauksissa auttaa eliminaatiodieetti. Lääkehoidossa voidaan kokeilla prokineettejä, hiiltä ja trisyklisiä antidepressiiveja. Vatsan turvotus on yleinen oire. Se voi johtua ilman nielemisestä, imeytymishäiriöstä, lihavuudesta, gastrointestinaalisesta tukoksesta taikka vatsaontelossa olevasta tuumorista tai nesteestä. Kun elimellistä syytä ei löydy, turvotus liittyy usein toiminnalliseen dyspepsiaan tai ärtyvän suolen oireyhtymään. Se on yleinen oire myös syömishäiriöissä. Väestöselvityksissä noin 30 % ihmisistä ilmoittaa viimeisten kolmen kuukauden kuluessa esiintyneen vatsan turpoamista (Drossman ym. 1993). Vaikka toiminnalliset vatsavaivat ovat yleensä tavallisempia naisilla, tässä yhdysvaltalaisessa selvityksessä vatsan turvotus ja ilman nieleminen olivat yleisempiä miehillä. Vain 8.8 % ihmisistä, joilla oli esiintynyt vatsan turvotusta viimeisten kolmen kuukauden aikana, oli joskus käynyt oireen takia lääkärissä. Samassa tutkimuksessa 45.8 % henkilöistä, joiden oireet täyttivät ärtyvän suolen oireyhtymän kriteerit, oli käynyt niiden vuoksi lääkärissä. Turvotus on yleistä, mutta huolestuttaa ihmistä vähemmän kuin vatsakipu. Vastaanotolle tulevat turvotuspotilaat ovat usein huolissaan oireestaan. Heillä onkin todettu tavallista enemmän masentuneisuutta ja paniikkihäiriön tyyppisiä oireita. Etiologia Vatsan turvotus voi johtua monesta syystä. Kun orgaanista syytä vatsan turvotukselle ei löydy, pidetään turvotusta toiminnallisena, jolloin se on usein osa ärtyvän suolen oireyhtymää, toiminnallista ylävatsavaivaa tai premenstruaalista oireyhtymää (Sullivan 1994). Kliininen kuva Tyypillinen vatsan turvotus tulee ja menee. Se on poissa aamulla mutta lisääntyy iltaa kohti ja pahenee tavallisesti aterian jälkeen. Pienet ateriat ja paasto vähentävät oiretta, kun taas runsaat ateriat ja ummetus usein pahentavat sitä. Naisilla turvotus lisääntyy tavallisesti ennen kuukautisia. Vyö ja kiristävät vaatteet pitää riisua, ja vatsa on usein paino- tai kosketusarka. Osalla potilaista vatsan turvotus on yksi oire ärtyvän suolen oireyhtymästä, jonka diagnostisiin kriteereihin kuuluu vatsakivun ja suoliston vaihtelevan toiminnan lisäksi vatsan turvotus (Julkunen 1994). Toisilla turvotus liittyy toiminnalliseen ylävatsavaivaan, jossa potilaan suoliston toiminta on normaalia. Kyse ei ole vain Duodecim 1999; 115: 895 99 895
muuttuneesta ruumiinkuvasta, vaan vyötärömitan suureneminen on osoitettavissa mittanauhalla, natiiviröntgenkuvalla ja tietokonekerroskuvauksella. Maxtonin ym. (1991) aineistossa vatsan ympärys piteni päivän mittaan ärtyvän suolen oireyhtymää potevilla naisilla (n = 20) 2.5 7 cm ja verrokeilla 0 0.5 cm. Mistä turvotus johtuu? Toiminnallisen turvotuksen mahdollisia syitä on esitetty taulukossa 1. Ruoka ja juoma sekä lisääntynyt maha- ja suolistoneste selittävät aterian jälkeistä turvotusta. Osalla toiminnallista dysmotiliteettityyppistä ylävatsavaivaa potevista, joilla oireina ovat vatsan nopea täyttyminen, pahoinvointi ja turvotus, on todettu mahalaukun hidastunut tyhjeneminen. Turvotusoireiden vaikeusasteen ei ole kuitenkaan osoitettu korreloivan mahan tyhjenemisen nopeuteen. Toiminnalliseen turvokseen ei liity myöskään painon muutoksia eikä näin ollen yleisempää nesteretentiota (Maxton ym. 1991). Kaasun käyttäytymisestä suolessa tiedetään jotakin. Serra ym. (1998) infusoivat vapaaehtoisille terveille koehenkilöille ohutsuoleen kaasua nopeudella 1 30 ml minuutissa kolmen tunnin ajan eli nopeimmillaan 1 800 ml tunnissa. Ulos tuleva kaasu kerättiin anaalikatetrilla. Tänä aikana mitattiin vatsan ympärystä ja kaasun retentiota ja kysyttiin kaasun aiheuttamia tuntemuksia. Suurimmalla osalla koehenkilöistä kaasu kulki vapaasti suoliston läpi eikä kerääntynyt suoleen. Infuusionopeuden ollessa suuri (4 30 ml/min) kaasua alkoi kuitenkin neljäsosalla koehenkilöistä kerääntyä suoleen ja aiheuttaa oireita lähinnä turvotusta ja painon tunnetta silloin, kun suolessa oli kaasua yli 500 ml. On selvittämättä, mikä aiheuttaa kaasun kulun häiriön ja onko esimerkiksi ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla kaasun kulkeutuminen suolen läpi häiriintynyt. Kaasuhuuhtelumenetelmillä on osoitettu, että vatsan turvotusta potevilla ei ole tavanomaista (100 200 ml) enempää suolistokaasuja (Lasser ym. 1975). Sen sijaan nämä potilaat aistivat tavallista herkemmin mahalaukun tai suoliston venyttymisen tai siellä olevan kaasun. Erilaisilla suolenvenytyskokeilla on osoitettu, että yli 90 %:lla ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavista on poikkeuksellinen viskeraalinen aistimiskynnys. Sigmasuolen toistuva venytys lisää vielä suolen aistimisherkkyyttä ärtyvän suolen oireyhtymässä (Bueno ym. 1997). Osa näistä potilaista kuvaa hyvin negatiivisesti erilaisia viskeraalisia aistimuksia. He ikään kuin reagoivat liiaksi tavallisiin tuntemuksiin. Kun dyspepsiapotilaalla todetaan viskeraalinen hypersensitiivisyys, pääoireena on usein aterian jälkeinen turvotus. Ilman röyhtäisy tai flatuksen päästäminen antaa vain hetkellisen helpotuksen. Hiivasyndroomako? Suurentunut kaasun määrä ähky on eläimillä yleinen turvotuksen syy. Onko paksusuolessa tapahtuvalla bakteerikäymisellä merkitystä ihmisen turvotusvaivoissa? Viime vuosien muotitauti on ollut hiivasyndrooma, jota lääketiede ei tunne mutta joka on»luontaislääketieteen» selitys vatsan turvotukselle ja muillekin vatsavaivoille. Hiiva kuuluu suolen normaaliin flooraan, ja siksi sitä saadaan viljeltyä suolesta. Kontrolloiduissa tutki- Taulukko 1. Toiminnallisen turvotuksen mahdollisia syitä. Ruoka ja neste suolistossa Kaasun suurentunut määrä Suolen lisääntynyt mikrobikäyminen Suolen muuttunut motiliteetti tai tonus Herkistynyt viskeraalinen aistiminen Uloste Matala pallea Heikot vatsalihakset Lanneselän lisääntynyt lordoosi Intra-abdominaalinen rasva Psyykkiset tekijät Taulukko 2. Eliminaatiodieetti vatsan hankalan turvotuksen hoidossa (King ym. 1998). Ruokavaliossa sallitaan kala ja liha lukuun ottamatta naudanlihaa Maitotuotteet korvataan soijapohjaisilla tuotteilla Kaikki viljatuotteet riisiä lukuun ottamatta ovat kiellettyjä Muita kiellettyjä ovat hiiva, sitrushedelmät, kofeiinipitoiset juomat ja vesijohtovesi 896 P. Pikkarainen
muksissa ei ole osoitettu, että vatsavaivat paranisivat hiivan poistolla. Hunterin työryhmä Cambridgessa on vuosien ajan selvitellyt eliminaatiodieettien vaikutusta gastrointestinaalisissa sairauksissa. Kehittämäänsä kokokehon kalorimetria käyttäen työryhmä osoitti paksusuolen kaasuntuotannon etenkin vedyn ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla (n = 7) suuremmaksi kuin verrokeilla (King ym. 1998). Tämä vedyn ja metaanin tuotanto väheni eliminaatiodieetillä (taulukko 2) normaaliksi. Samalla potilaiden oireet vähenivät. Verrokeilla eliminaatiodieetti ei vaikuttanut vedyn tuotantoon. Tutkijoiden oletus on, että eliminaatiodieetti muuttaa paksusuolen vetyä tuottavien bakteerien aktiivisuutta. Epänormaali mikrobikäyminen umpisuolessa saattaa siis selittää osan turvotusoireista. Tällaisia selvityksiä on odotettukin. Paksusuolen bakteerimassa painaa kilon ja on metabolisesti aktiivista mutta vaikeasti lähestyttävää. Nieleekö potilas ilmaa? Aerofagia on hankala ongelma. Siihen viittaavia oireita ovat toistuva röyhtäily, joka ei helpota oireita, vatsan turvotus, pahoinvointi ja oireiden esiintyminen usein samaan aikaan päivästä aterian jälkeen. Stressi pahentaa yleensä oireita. Muita syitä. Monet ummetuspotilaat valittavat myös vatsan turpoamista. Paksusuolessa oleva ulostemäärä ei sinänsä riitä selittämään vatsan ympärysmitan kasvua. Rektaalinen venytys hidastaa läpikulkuaikaa ohutsuolessa ja voisi näin hidastaa absorptiota ja aiheuttaa nestemäärän lisääntymistä ohutsuolessa. Brittitutkimuksessa osoitettiin tietokonekerroskuvauksella ja lanneselän natiivikuvalla, että vatsan turvotukseen ei liittynyt lisääntynyttä kaasun muodostusta eikä pallean laskeutumista tai korostunutta lannelordoosia (Maxton ym. 1991). Mahan tahdonalainen pullistaminen näytti kerroskuvauksessa aivan toisenlaiselta kuin potilaan kokema vatsan turvotus. Tutkijat päättelivät, että turvotus johtuu suolen muuttuneesta motiliteetista tai tonuksesta. Joka tapauksessa turvotus on todellista eikä kuviteltua. Heikot vatsalihakset saattavat joillakin potilailla selittää vatsan pullistumista. Kolmasosa potilaista ei pystynyt edes yhtä kertaa nostamaan itseään vatsalihaksilla makuulta istumaan (Sullivan 1994). Noin 40 % turvotuspotilaista oli lihonut yli 4 kg edellisen vuoden aikana (Sullivan 1994). Suuri osa äskettäisestä tulleesta painon noususta varastoituu intra-abdominaalisena rasvana, joka voisi viedä laajenemistilaa vatsaontelosta. Diagnostiikka Huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus selvittävät jo pitkälle, onko vatsan turvotuksen takana elimellinen vai toiminnallinen syy (taulukko 3). Askites on osoitettavissa korkealla ulottuvana painumuksena selällään makaavaa potilasta kyljestä perkutoitaessa ja painumuksen siirtymänä kyljelle käännettäessä. Yleensä nestettä pitää olla vatsaontelossa 1.5 litraa, jotta se tulisi esiin kliinistä tutkimusta tehtäessä. Hyvin lihavilla potilailla tarvitaan herkemmin kaikutututkimusta. Sillä näkyy jo 100 ml nes- Taulukko 3. Turvonneen vatsan erotusdiagnostiikka. Aiheuttaja Ruoka Intra-abdominaalinen rasvakudos Sikiö Tuumori Askites Sydämen oikean puolen vajaatoiminta Malabsorptio Lääkeaine Toiminnallinen Huomioitava Runsas rasvainen ateria, pavut, herneet, kaali, sipuli, sienet, fruktoosi, sorbitoli, hiilihappopitoiset juomat Lihominen Anamneesi, kliininen tutkimus, raskaustesti Palpaatio, kaikututkimus, tietokonekerroskuvaus Perkussio, kaikututkimus, sytologia Seerumin ja askiteksen albumiinin erotus >10 g/l on portahypertension merkki Perifeeriset turvotukset, suuri maksa Laktoosinimeytymiskoe, gliadiini- ja endomysiumvasta-aineet, duodenumbiopsia gastroskopiassa, suolen bakteeriliikakasvun toteaminen glukoosihengitystestillä guarkumi, kolestyramiini, amylaasin estäjät, laktuloosi Ärtyvän suolen oireyhtymä, ummetus, kuitujen liiallinen käyttö, väsymys, yhteys kuukautisiin, masentuneisuus 897
tettä. Yleisin askiteksen syy on krooninen maksasairaus, jonka merkit on yleensä nähtävissä kliinisessä tutkimuksessa. Monella maksapotilaalla esiintyy myös perifeerisiä turvotuksia. Toiseksi yleisin askiteksen syy on gynekologinen tuumori. Sen diagnostiikka helpottuu, kun askites on ensin poistettu. Myös sydämen oikean puolen vajaatoiminta kannattaa muistaa askiteksen syynä. Askitespotilas on lähetettävä sairaalaan askitespunktiota ja tarkempaa diagnostiikkaa varten. Jos potilaalta löytyy vatsalta palpoitava tuumori, tehdään ensin kaikututkimus, jonka jälkeen suunnitellaan muut tutkimukset. Ummetuspotilaalla on syytä varmistaa, että kyseessä ei ole ulostemassa. Täysinäinen rakko ulottuu joskus hyvinkin korkealle. Löydös tulee yllättävän usein esiin sairaalaan joutuneilla vanhuksilla. Katetrisaatio varmistaa diagnoosin. Avohoidon lääkärin ei pidä unohtaa myöskään kysyä raskauden mahdollisuutta, jos pienikin epäily siitä herää. Vatsan toiminnallinen turvotus on tyypillisesti oire, josta potilas on kärsinyt jo pitkään tullessaan lääkäriin. Kliiniset löydökset ovat vähäisiä, mutta vatsa saattaa olla hyvin painoarka. Vatsasta kuuluva loiske viittaa toiminnalliseen pseudo-obstruktioon tai mekaaniseen tukokseen. Aerofagiapotilas esiintyy usein vastaanotolla dramaattisesti röyhtäillen jatkuvasti. Terveyskeskuksessa tutkitaan perusverenkuva, lasko, verenglukoosi, seerumin CRP, AFOS, ALAT ja TSH, ja ulosteen parasiitit on giardiaasin takia hyvä tutkia. Laktoosimalabsorptio ja keliakia on syytä aina sulkea pois. Laktoosin imeytymistutkimuksessa annetaan yleensä 50 g laktoosia, mikä vastaa noin litraa maitoa. Joillekin potilaille tämä määrä laktoosia aiheuttaa oireita, vaikka imeytymistutkimuksessa veren glukoosipitoisuus suurenee normaalisti. Näillä potilailla on yleensä ärtyvän suolen oireyhtymä, jossa pienikin paksusuoleen joutunut laktoosimäärä aiheuttaa oireita. Turvotusoireen diagnostiikassa H 2 -hengitystesti on parempi, koska sen tulos korreloi paksusuoleen joutuvaan laktoosiin, joka aiheuttaa oiretta. Harvinaisempi ohutsuolen trehalaasin puute aiheuttaa vatsaoireita sieniaterian jälkeen. Perustutkimuksiin kuuluu myös gastroskopia. Mahan hidastuneeseen tyhjenemiseen viittaa se, että gastroskopiassa on todettu retentiota, vaikka potilas on paastonnut kuusi tuntia ennen tutkimusta. Keliakiadiagnoosin pois sulkemiseksi otetaan gastroskopian yhteydessä biopsianäyte duodenumista. Tarvittaessa lisätutkimuksia voidaan tehdä sairaalassa. Ohutsuolen bakteeriliikakasvu todetaan glukoosihengitystestillä. Mahalaukun hidastunut tyhjeneminen osoitetaan varmimmin skintigrafialla käyttäen 99 teknetiumilla merkittua testiateriaa. Uudempia ja edullisempia menetelmiä todeta mahan hidastunut tyhjeneminen ovat 13 C-oktanoidihappohengitystesti ja kaikututkimus. Kaikututkimuksella todetaan tavallista laajempi antrum nestemäisen testiaterian jälkeen. Alentuneen aistimiskynnyksen selvittämiseen ei toistaiseksi ole validoituja testeja. Hoito on yhteistyötä potilaan kanssa Toiminnallisen turvotuksen hoidossa on tärkeää luoda myönteinen yhteistyösuhde potilaaseen. Potilaan kanssa käydään läpi oireet ja niitä pahentavat tekijät. Oireiden toiminnallisen luonteen selvittäminen potilaalle on onnistuneen hoidon kulmakivi. Potilaan on ymmärrettävä, että kyseessä on hänelle ominainen reaktiotapa, jonka takia turvotusoireet uusiutuvat ajoittain, ja että niiden kanssa on opittava tulemaan toimeen. Säännölliset syömistavat, kiireetön ateriointi ja liikunnan lisääminen auttavat monia. Ruokavaliossa on syytä välttää runsaasti huonosti imeytyviä oligosakkarideja sisältäviä ruoka-aineita kuten herneitä, papuja, kaalia, lanttua ja sipulia. Omankin kokemukseni mukaan vaikeaoireiset potilaat saavat apua siirtymisestä eliminaatiodieettiin (taulukko 2). Kun tällä ruokavaliolla on saatu oireet vähenemään, potilas voi kokeilla yhtä poistettua ruoka-ainetta kerrallaan. Motiliteettihäiriöön viittaavia dyspepsian oireita ovat turvotus, pahoinvointi ja mahan nopea täyttyminen. Potilaalla on usein anamneesissa myös ajoittaisia ärtyvän suolen oireita. Sisapridi (10 20 mg ennen ateriaa) tai metoklopramidi (10 mg kolmasti päivässä) saatta- 898 P. Pikkarainen
vat auttaa oireisiin, mutta kontrolloituja tutkimuksia turvotuspotilailla ei ole tehty. Aerofagian hoito on pulmallista. Ilman nieleminen liittyy ruokatorven yläsulkijan höltymiseen ja negatiiviseen intratorakaaliseen paineeseen. Niellessä kaula liikkuu eteenpäin ja kuuluu kuraus. Tämän voi osoittaa potilaalle. Oire on pahin aterian jälkeen, jolloin ilman nielemistä voi välttää hörppimällä vettä tai imeskelemällä pastillia. Röyhtäily liittyy usein stressaaviin tilanteisiin. Vaikka potilas röyhtäilee jatkuvasti, oireet eivät lievity. Depressio on näillä potilailla yleistä, ja se pitää havaittaessa hoitaa. Joskus aerofagiapotilailla on myös hankala ruokatorven refluksisairaus. Sitä on hoidettava protonipumpun estäjillä, koska fundoplikaatio estää röyhtäilyn ja turvotusoireet pahenevat. Dimetikonityyppiset ilmavaivalääkkeet ovat olleet teholtaan lumetta vastaavia. Sen sijaan lääkehiiltä kannattaa kokeilla isoina annoksina, jos potilaan turvotus on invalidisoivaa. Haimaentsyymivalmisteita on käytetty yleisesti ruoansulatusvaivoissa. Kontrolloidut tutkimukset mahahapon vaikutuksesta inaktivoituvilla valmisteilla ovat olleet tulokseltaan negatiivisia. Sen sijaan mikrokapsulaarisista haimaentsyymivalmisteista saattaa olla apua rasvaisen aterian aiheuttamaan turvotukseen (Suarez ym. 1998). Vaikeammissa tapauksissa oireet saattavat helpottaa antamalla pieni annos aistimiskynnystä alentavaa trisyklistä depressiolääkettä, esimerkiksi amitriptyliiniä 10 25 mg yöksi. Myös psyykkiset hoitomuodot auttavat näitä potilaita. Kognitiivisessa yksilö- tai ryhmäterapiassa ja paljastavassa lyhytpsykoterapiassa pyritään tunneongelmien selvittelyn avulla parantamaan stressinsietokykyä. Myös hypnoosihoidosta on ollut apua. Kirjallisuutta Bueno L, Fioramonti J, Delvaux M, Frexinos J. Mediators and pharmacology of visceral sensitivity: from basic to clinical investigations. Gastroenterology 1997; 112: 1714 43. Drossman D A, Li Z, Andruzzi E, ym. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sosiodemography, and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569 80. Julkunen R. Ärtyvä suoli -oireyhtymä. Duodecim 1994; 110: 1927 33. King T S, Elia M, Hunter J O. Abnormal colonic fermentation in irritable bowel syndrome. Lancet 1998; 352: 1187 9. Lasser R B, Bond J H, Levitt M D. The role of intestinal gas in functional abdominal pain. N Engl J Med 1975; 293: 524 6. Maxton D G, Martin D F, Whorwell P J, Godfrey M. Abdominal distension in female patients with irritable bowel syndrome: exploration of possible mechanisms. Gut 1991; 32: 662 4. Serra J, Azpiroz F, Malagelada J-R. Intestinal gas dynamics and tolerance in humans. Gastroenterology 1998; 115: 542 50. Suarez F L, Levitt M D, Adshead J, Barkin J S. Pancreatic supplements reduce the symptomatic response of healthy subjects to a high fat meal. Gastroenterology 1998; 114: A420. Sullivan S N. Functional abdominal bloating. J Clin Gastroenterol 1994; 19: 23 7. PEKKA PIKKARAINEN, dosentti, osastonylilääkäri pekka.pikkarainen@pp.fimnet.fi TAYS:n sisätautien klinikka PL 2000 33521 Tampere Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 21.10.1998 899