YLÄRAAJAPOTILAAN FYSIOTERAPIA FYSIOTERAPIAA KIERTÄJÄKALVOSIMEN JÄNNEVAIVAAN Mikko Heimo Fysioterapeutti TYKS; Kirurginen sairaala 22.9.2017
Altistavina tekijöinä mm. olkaniveltä kuormittavat suuret voimat, toistoliikkeet ja pitkään jatkuvat olkavarren kohoasennot. Jännevaivojen esiintyvyys kasvaa selvästi iän myötä (Käypä hoito 2017; Ketola 2016). Kiertäjäkalvosimen jännevaiva Kiertäjäkalvosimen (rotator cuff; m. supraspinatus) jänteen rappeumaperäinen jännevaiva on yleisin olkapään jännevaiva Kiertäjäkalvosimen jännevaivan myötä voi kehittyä jänteen läpäisevä repeämä Dynaaminen ja degeneratiivinen tausta kiertäjäkalvosimen jännevaiva tai oireyhtymä ~ tendinopatia ~ olkalisäkkeen alainen kipu Kiertäjäkalvosinjänteen mekaanisella kontaktilla olkalisäkkeeseen ei ole selvää syysuhdetta olkapään kipuun (aiemmin kutsuttu mm. ahdas olka- tai pinneoireyhtymäksi) Ensisijainen hoitomuoto on fysioterapia. Kirurgista hoitoa harkitaan läpäisevissä jännerepeämissä, lähinnä jos repeämä on syntynyt tapaturman seurauksena
Kiertäjäkalvosimen jännevaiva fysioterapian perusteita Noin puolet uusista olkakivuista paranee 2 3 kuukauden aikana ilman erityisiä hoitoja Jopa 40 %:lla olkakipuisista oireet kestävät yli vuoden ajan (aaltoileva oireilu) Kroonistuneet kiertäjäkalvosimen jännevaivat paranevat hitaasti: tilastollisesti merkittävää paranemista 2 vuoden ja 5 vuoden seurannassa (Käypä hoito 2017, Ketola 2016). Lääkärin tekemä diagnosointi ei aina välttämätöntä fysioterapian toteutumiselle ( fysioterapeutin suoravastaanotot) Potilasryhmä heterogeeninen oireiden alkamissyyn ja keston sekä koetun haitan osalta Olkapäävaivojen hoitoa tutkittu paljon mistä on näyttöä? Tutkimuksissa homogeenisemmat tutkimusryhmät tulosten sovellettavuus muille ryhmille?
Fysioterapeuttinen tutkiminen Onnistuneen fysioterapian perusedellytys Haastattelu - potilaan kokema ongelma - liikkumis- ja toimintakyvyn rajoitteet/resurssit - oireita ylläpitävät ja pahentavat kuormitustekijät - potilaan tavoite fysioterapialle? Asennon, liikkeen ja toiminnan tutkiminen - potilaan asennon ja liikkeen havainnointi päästä varpaisiin saakka - provosoiko potilaan perusasento olkapään oireita? - hyvä liikehallinta edellyttää hallittua asentoa paikoillaan ollessa (istuminen, seisominen) - liikelaajuus, liikkeen laatu, lihasvoima, elastisuus, neuraalikudos, C- ja Th-ranka onko potilaalla edellytyksiä olla ryhdikkäässä asennossa tai tehdä harjoitteita oikealla tekniikalla?
Ohjaus ja neuvonta; potilaan motivoituminen fysioterapiaprosessiin molemmat tutkimusryhmät saivat perusteellista tietoa olkapään rakenteesta ja toiminnasta, ergonomiaohjausta sekä asennon hallinnan ohjausta (Holmgren ym. 2012.) Potilaille annettua alkuinformaatiota olkapään anatomiasta ja oireyhtymän taustasta pidettiin tärkeänä (Ketola 2016.) Fysioterapeuttinen ohjaus ja neuvonta - Hartiarenkaan rakenne, toiminta, kuormitustekijät - Vartalon, hartiarenkaan ja olkapään kuormittuminen päivittäisissä toiminnoissa; kotitöissä, työkuormituksessa, harrasteissa, nukkuessa jne. haitallisen kuormituksen vähentäminen! - Ennen olkapään harjoittamista harjoitetaan aivoja; asennon ja liikkeen hahmottaminen, asennon korjaaminen motorinen oppiminen
Kiertäjäkalvosimen jännevaiva terapeuttinen harjoittelu Rappeumaperäisten jännevaivojen hoidossa tärkein hoito on fysioterapeutin ohjaama terapeuttinen harjoittelu, ellei alkuvaiheen omahoito lievitä oireita (Käypä hoito 2017.) Fysioterapeutin ohjaama ja valvoma harjoitteluterapia on tehokas hoitomuoto olkapään pinnepotilailla (näytön aste A). Harjoittelun tavoitteena on pehmytkudosten paranemisprosessin edesauttaminen, mahdollisen tulehduksen ja kivun lievitys, olkapään, lavan ja keskivartalon lihasvoimien, asennon ja hallinnan parantaminen sekä olkanivelen normaalin liikkuvuuden palauttaminen (Käypä hoito 2017). RCT-tutkimus: Fysioterapeuttisessa alkututkimuksessa tehdyt löydökset sekä patogeneesin vaihe ohjasivat harjoitteiden valintaa ja sopivaa aloitustasoa. Harjoitteiden tavoitteena oli vaikuttaa ärtyneen jänteen uusiutumiseen (Ketola 2016). RCT-tutkimus: Harjoitteet, joilla vahvistetaan kiertäjäkalvosimen lihasten eksentristä voimaa ja lapaluuta stabiloivien lihasten konsentrista ja eksentristä voimaa, vähentävät tehokkaasti olkapään kipua ja parantaa hartiarenkaan toimintaa olkapään jännevaivoissa (Holmgren 2012). Systemaattinen katsaus: "Eksentrinen harjoitus voi vähentää kipua ja parantaa lihasvoimaa yläraajan tendinopatiassa, mutta sen tehokkuus muihin hoitomuotoihin verrattuna on edelleen kyseenalainen. Tarvitaan lisätutkimuksia "(Ortega-Castillo ym. 2015). Systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi: Olemassa oleva näyttö ei riitä tukemaan tai kumoamaan spesifisten harjoitusohjelmien tehokkuutta olkapään jännevaivojen kuntoutuksessa. Lisää tutkimusta tarvitaan "(Shire ym. 2017).
Kiertäjäkalvosimen jännevaiva terapeuttinen harjoittelu - Mitä harjoitetaan? - Mikä on harjoitteen tavoite? - Mikä on sopiva harjoituskuormitus, toistomäärät, kuinka usein harjoitetaan? - Saako harjoitteet tuottaa kipua? - Miten harjoittelua seurataan?
Onko potilaalla riittäviä edellytyksiä aloittaa terapeuttinen harjoittelu? Hyvä hartiarenkaan asento ja hallittu liike edellyttää hyvää vartalon asennon hallintaa Pystyykö potilas saavuttamaan hallitun asennon tai hyvän ryhdin - lihastasapaino - fasciat (muut tules-vaivat, arpikudokset, vanhat vammat, alaraajojen pituusero ) - neuraalikudoksen toiminta - C- Th- L-rangan rakenne ja toiminta Potilaan psyyke, kognitio, yhteistyöhalukkuus, käsitykset, uskomukset, motivaatio? Mitä fysioterapeuttisia menetelmiä tarvitaan terapeuttisen harjoittelun mahdollistamiseksi? - ohjaus ja neuvonta - asennon- ja liikkeenhallinnan harjoittelu - lihas-/fasciakäsittely proprioseptiivisen palautteen parantuminen - kinesioteippaus biofeedback - fysikaalinen hoito? - akupunktio?...jne
Kiertäjäkalvosimen jännevaiva paljonko tarvitaan resursseja? Potilaat kävivät fysioterapeutin vastaanotolla kahden ensimmäisen viikon aikana kerran viikossa ja seuraavien 10 viikon ajan joka toinen viikko (yhteensä seitsemän käyntiä). Ensimmäinen käynti kesti noin 60 minuuttia ja myöhempi käynti kesti 30 minuuttia (Holmgren ym. 2012). Fysioterapia toteutettiin pääasiassa potilaan omina kotiharjoituksia, joita kontrolloitiin määräajoin. Käyntikertoja fysioterapiaan oli keskimäärin seitsemän (Ketola 2016). Fysioterapia päättyi, kun potilaat saavuttivat harjoittelutason, jonka he pystyivät itsenäisesti ylläpitämään. Lisäksi heidän tuli osata säädellä olkanivelen kuormittumista päivittäisessä elämässään edelleen edistäen jänteen vetolujuuden kehittymistä paitsi ohjatuin harjoittein myös omissa liikuntaharrastuksissaan (Ketola 2016). - Onko riittävästi resursseja potilaan tutkimiseen, ohjaamiseen ja kuntoutumisen seuraamiseen? - Missä vaiheessa potilas pärjää omatoimisten harjoitteiden avulla ilman seurantaa?
Olkapääkipu yhteenveto fysioterapiasta Potilaan perusteellinen tutkiminen Fysioterapeuttinen ohjaus ja neuvonta motivaation sytyttäminen Haitallisen kuormituksen vähentäminen Edellytysten luominen harjoittelulle; muiden terapiamenetelmien hyödyntäminen Yksilöllinen harjoitusohjelma potilaan tavoitteet huomioiden riittävän kevyet harjoitteet Harjoittelun ja kuntoutumisen seuranta Pohdittavaa: - yksilöllinen terapiakäynti vs. ryhmäohjaus? - älypuhelinsovellutusten hyödyntäminen kuntoutumisen seuraamisessa?
Lähteet Holmgren, T., Hallgren, H.B., Öberg, B. Adolfsson, L. & Johansson K. 2012. Effect of specific exercice strategy on need for surgery on patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012, 344:e787 Ketola, S. 2016. Olkapään hankausoireyhtymässä ei saada lisähyötyä leikkauksesta. Fysioterapia 4/16, 36-42. Käypä hoito 2017. Viitattu 20.9.2016. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50099 Ortega-Castillo, M. & Medina-Porqueres, I. 2015. Effectiveness of the eccentric exercice therapy in physically active adults with symptomatic shoulder impingement or lateral epicondylar tendinopathy: A systematic review. Journal of Science and Medicine in Sport 19 (2016), 438-453. Shire, A.R., Staehr T.A.B., Overby, J.B., Dahl, M.B., Jacobsen J.S. & Christiansen D.H. 2017. Specific or general exercise strategy for subacromical impingement syndrome does it matter? A systematic literature review and meta analysis. BMC Musculoskelet Disord 2017, 18:158.