Näin hoidan Karsastuksen tutkimus ja hoito Marjatta Lappi Karsastusta esiintyy noin viidellä prosentilla väestöstä. Kun karsastus havaitaan, on tärkeää selvittää heti sen syy. Tutkimukseen kuuluvat karsastustestien lisäksi näöntarkkuuden ja silmien taittovoiman mittaaminen sekä silmänpohjien tarkastelu. Hyviä karsastustestejä ovat peittokoe, Hirschbergin, Brucknerin ja Krimskyn testit ja prismapeittokoe. Karsastuksen hoito on aloitettava ensimmäisten elinvuosien aikana, ja on huolehdittava siitä, että kummassakin silmässä on edellytykset hyvän näöntarkkuuden kehittymiseen. Mikäli konservatiiviset hoidot eivät riitä karsastuksen korjaamiseen, voidaan turvautua leikkaukseen tai botulinumtoksiinipistoksiin. Toiminnallista heikkonäköisyyttä voidaan parantaa peittohoidolla, tippahoidolla tai penalisaatiolaseilla. Karsastus on joskus oire vakavasta sairaudesta, joten viiveetön pääsy asiantunteviin jatkotutkimuksiin on ensiarvoisen tärkeä. Karsastus tarkoittaa sitä, että silmien näköakselit eivät suuntaudu samaan kohteeseen yhdessä, useammassa tai kaikissa katsesuunnissa. Karsastusta esiintyy noin viidellä prosentilla väestöstä; osuus on vaihdellut eri tutkimuksissa välillä 3 7 %. Sen etiologia on moninainen, ja karsastus on jossakin määrin myös periytyvää. Noin joka neljännen jo varhaisella iällä karsastusta potevan lapsen sisaruksilla tai jommallakummalla vanhemmalla esiintyy myös karsastusta. Useisiin neurologisiin sairauksiin ja oireyhtymiin liittyy karsastus, ja esimerkiksi keskosuus on sen riskitekijä. Silmissä voi esiintyä myös muita sairauksia, kasvaimia tai synnynnäisiä poikkeavuuksia, joiden oireena on ensisijaisesti karsastus. Lapsen näkö kehittyy vähitellen syntymän jälkeen. Näköjärjestelmän kehittyminen jatkuu vuosia, ja vasta kouluiässä silmien eri toiminnot ovat aikuisen tasolla. Alkuun katse voi harhailla ja vähitellen muutamien viikkojen kuluessa kohdistaminen kehittyy ja näköakselit suoristuvat. Ei ole olemassa mitään»normaalia vauvakarsastusta», jota voidaan jäädä huoletta seuraamaan ilman silmälääkärin tutkimusta, eikä ikärajaa, jonka jälkeen tutkimus on vasta tarpeellinen tai mahdollinen. Mikäli karsastus on suurta tai jatkuvaa, on aiheellista selvittää sen syy mahdollisimman varhain ja sulkea pois vakavammat taustatekijät, kuten pahanlaatuiset kasvaimet ja näkövammaisuutta aiheuttavat silmien rakennemuutokset. Koska karsastukseen liittyy usein myös toiminnallisen heikkonäköisyyden kehittyminen, ovat varhainen tehokas hoito ja kuntoutus erittäin tärkeitä. Karsastuksen tutkiminen Karsastuspotilaan tutkimisen tarkoituksena on selvittää karsastuksen tyyppi (taulukko) ja sen syy. Esitiedot ovat erittäin tärkeitä. Lapsipotilasta tutkittaessa on selvitettävä, milloin karsastus on huomattu ja kuinka usein ja missä tilanteissa se tulee esiin. Kumpi silmä karsastaa, ja mihin suuntaan? Onko ilmennyt kaksoiskuvia tai muita näköhäiriöitä? Yleinen terveydentila ja muut sairaudet voivat myös selittää karsastuksen syntyä. Useimmiten karsastuspotilas on Duodecim 2001;117:979 84 979
Taulukko. Karsastuksen jaottelu (oireyhtymien selitykset tekstissä. Konkomitantti eli myötäseuraava karsastus: karsastuskulma on sama kaikissa katsesuunnissa Horisontaalinen karsastus Ilmeinen sisäänkarsastus eli esotropia (kuva 1) akkommodatiivinen muoto ei-akkommodatiivinen muoto Piilokarsastus sisään eli esoforia Ilmeinen uloskarsastus eli eksotropia Piilokarsastus ulos eli eksoforia (kuva 2) Vertikaalinen karsastus Yhdistelmät Nonkomitantti eli myötäseuraamaton karsastus: karsastus korostuu jossakin katsesuunnassa joko siksi, että silmän tai silmien liikkeet ovat estyneet, tai lihas on yliaktiivinen. Silmiä liikuttavien lihasten pareesit A- ja V-oireyhtymät Duanen oireyhtymä Brownin oireyhtymä Möbiuksen oireyhtymä pieni lapsi, ja tällöin esitietoja on vaikea saada luotettavasti, koska lapset eivät aina osaa kertoa vaivoistaan. Vanhempien ja neuvolan näkemykset lapsen karsastuksesta voivat poiketa toisistaan. Tällöin kannattaa useimmiten luottaa vanhempiin, jotka tarkkailevat lastaan eri tilanteissa ja eri vuorokaudenaikoina. Karsastusta tutkittaessa tulisi aina mitata näöntarkkuus. On tärkeää valita testi, joka on lapsen kehitystasolle sopiva, ja tarkistaa testitaulusta oikea tutkimusetäisyys. Ensin tutkitaan näkö silmiä peittämättä (binokulaarivisus) ja sen jälkeen kummankin silmän näöntarkkuus erikseen peittämällä toinen silmä niin, että peite ei paina eikä sen ohi pääse kurkkimaan. Silmää liikuttaa kuusi lihasta. Ulkosuora silmälihas saa hermotuksensa kuudennesta aivohermosta (nervus abducens), ylävino silmälihas neljännestä aivohermosta (nervus trochlearis) ja muut eli yläsuora, alasuora, sisäsuora ja alavino silmälihas kolmannesta aivohermosta (nervus oculomotorius). Silmien liikeradat on tutkittava niin tarkkaan, kuin se on mahdollista, ja tämä onnistuu luotettavimmin peittämällä toinen silmä. Lapsi voi katsoa esimerkiksi pientä valoa tai kuvaa, jota liikutellaan hitaasti vaaka- ja pystysuunnassa sekä näiden välisuunnissa ikään kuin käyden läpi kaikki ilmansuunnat. Tutkittaessa on kiinnitettävä huomiota mahdollisiin lihasten toimintahäiriöihin ja silmävärveeseen eli nystagmukseen. On tärkeää mitata konvergenssi eli se, kuinka lähelle silmät kykenevät katsomaan samaan kohteeseen. Tämä tutkitaan liikuttamalla pientä kuvaa hitaasti suoraan edestä lähelle nenänpäätä. Karsastustutkimukseen kuuluvat myös silmänpohjan huolellinen tarkastelu ja silmän taittovoiman mittaus. Taittovoima eli refraktio on mitattava objektiivisesti tiputtamalla silmään 30 40 minuuttia ennen tutkimusta akkommodaation eli mykiön mukautumisen lamaavia tippoja (tavallisimmin syklopentolaattia 5 tai 10 mg/ml kerran tai kahdesti). Hirschbergin testissä valaistaan esimerkiksi kynälampulla lapsen silmiä noin 40 cm:n etäisyydeltä suoraan edestä ja seurataan, mihin kohtaan sarveiskalvoja valoheijasteet osuvat (kuva 1). Jos lapsella esiintyy piilokarsastusta tai karsastusta ei ole ollenkaan, valoheijasteet osuvat symmetrisesti sarveiskalvojen keskikohtaan (kuva 2). Sisäänkarsastuksessa fiksoivan silmän heijaste on keskellä ja karsastavan silmän heijaste sarveiskalvon keskipisteen lateraalipuolella. Uloskarsastuksessa taas karsastavan silmän heijaste osuu sarveiskalvon keskipisteen mediaalipuolelle. Tällä yksinkertaisella testillä saadaan melko varmasti selville ilmeiset karsastukset. Koe kannattaa vielä toistaa useammassa katsesuunnassa. Peittokokeessa tutkittava katselee pientä kuvaa, jota näytetään hänelle noin 40 cm:n etäisyydeltä. Ensin peitetään oikea silmä esimerkiksi pienellä pahvilapulla (kuva 1) ja tarkkaillaan, liikkuuko vasen silmä. Jos se liikkuu nenän puolelta keskelle, on kyseessä ilmeinen sisäänkarsastus, ja lateraalisuunnasta keskelle suuntautuva liike osoittaa ilmeisen uloskarsastuksen. Jos ilmeistä karsastusta ei ole, tarkkaillaan oikean silmän liikettä, kun peite poistetaan silmän edestä. Jos liike suuntautuu nenän puolelta keskelle, on kyseessä piilevä sisäänkarsastus. Jos katse siirtyy lateraalisuunnasta keskelle, on kyseessä piilevä uloskarsastus (kuva 2). Koe toistetaan peittämällä vasen silmä ja tarkkailemalla samoja asioita. Mikäli minkäänlaista liikettä ei ta- 980 M. Lappi
Kuva 1. Ilmeinen vasemman silmän sisäänkarsastus. Hirschbergin testin mukaan vasemman silmän valoheijaste ei ole keskeinen. Peittokokeessa peitto (kuvassa läpinäkyvä, mutta tutkittaessa peittävä) asetetaan oikean silmän eteen, vasen silmä liikkuu lateraalisuuntaan ja peiton poistamisen jälkeen palaa alkuperäiseen asentoon. (Kuva Markku Leinonen). Kuva 2. Piilokarsastus ulos eli eksoforia. Hirschbergin testin mukaan silmät ovat suorassa. Peittokokeessa peitetty silmä liikkuu lateraalisuuntaan ja palaa alkuperäiseen asentoon, kun peitto poistetaan tai siirretään toisen silmän eteen. (Kuva Markku Leinonen). Kuva 3. Brucknerin testi. Oftalmoskoopilla tutkittuna karsastavan silmän punaheijaste on vaaleampi. (Kuva Markku Leinonen). Kuva 4. Krimskyn testi. Sisään karsastavan silmän eteen asetetaan prisma kärki karsastuksen suuntaan. Prisman vahvuutta muuttamalla saadaan valoheijasteet Hirschbergin testin mukaisesti sarveiskalvojen keskikohtaan, ja näin voidaan määrittää karsastuksen kulma. Tähän voidaan yhdistää peittokoe (prismapeittokoe). (Kuva Markku Leinonen). pahdu kummassakaan silmässä, ei karsastusta ole. Yksinkertaisesta periaatteesta huolimatta peittokokeen tekeminen ja tuloksen tulkitseminen ei aina ole helppoa, mutta koe voidaan toistaa useita kertoja ja vaihdella katsottavaa kuvaa kiinnostuksen ylläpitämiseksi. Brucknerin testissä tarkkaillaan oftalmoskoopin läpi punaheijasteen symmetrisyyttä ja valoheijasteiden sijaintia sarveiskalvoilla (kuva 3). On huolehdittava siitä, että lapsi katsoo suoraan edestä valoon ja punaheijasteet näkyvät yhtäaikaisesti. Karsastus todetaan siitä, että karsastavan silmän punaheijaste on kirkkaampi tai oranssimpi kuin fiksoivan silmän ja valoheijaste sijaitsee epäkeskeisesti. Krimskyn testissä toisen yleensä karsastavan silmän edessä pidetään prismaa niin, että sen kärki osoittaa karsastuksen suuntaan (kuva 4). Hirschbergin testin mukaan valoheijasteet saadaan keskeisiksi vaihtamalla prisman vahvuutta, jolloin karsastuskulman suuruus saadaan määritettyä. Prismapeittokoetta tehtäessä pidetään erivahvuisia prismoja silmän edessä prisman kärki karsastuksen suuntaan ja prisman avulla saadaan kompensoiduksi karsastavan silmän korjausliike. Tällä menetelmällä voidaan myös mitata karsastuskulma eri etäisyyksille ja eri katsesuunnissa. Karsastuksen hoito Periaatteessa karsastuksen hoidossa pyritään saamaan kumpaankin silmään hyvä keskeinen Karsastuksen tutkimus ja hoito 981
näöntarkkuus ja hyvä silmien yhteisnäkö ja syvyysnäkö. Aina näin täydelliseen lopputulokseen ei ole mahdollista päästä, ja joskus tavoitteiksi on otettava hyvä näöntarkkuus, vaivaton näkeminen ja ulkonäön korjaaminen niin, ettei lasta kiusata karsastuksen vuoksi. Akkommodatiivinen sisäänkarsastus liittyy yleensä kaukotaittoiseen silmän rakenteeseen eli hyperopiaan ja alkaa tavallisesti kolmen tai neljän vuoden iässä. Kaukotaittoinen silmä joutuu tarkentamaan ylimääräisellä mukauttamisella, joka samanaikaisesti provosoi konvergenssin. Karsastus voi alkaa hyvinkin äkillisesti, ja sen ilmaantuminen liitetään usein johonkin ulkoiseen tapahtumaan, kuten tuolilta putoamiseen tai kuumetautiin, joilla ei kuitenkaan ole mitään tekemistä karsastuksen varsinaisen syyn kanssa. Laseilla saadaan usein silmät suoristumaan, ja näin näön kehitys ja syvyysnäön syntyminen on esteetöntä. Joillakin lapsilla karsastuskulma on lähikatselussa suurempi kuin kauas katsottaessa. Tällöin voidaan käyttää kaksiteholaseja, jolloin vahvemmalla lähiosalla lukuetäisyydelle katsottaessa silmät suoristuvat. Mikäli silmälasikorjauksellakaan ei päästä kosmeettisesti tyydyttävään tulokseen, vaan karsastus näkyy niin selvästi, että lapsi kärsii tästä ja häntä kiusataan, on syytä harkita leikkausta. Joissakin keskuksissa annetaan myös hoitoa, jossa yliaktiiviseen lihakseen ruiskutetaan botulinumtoksiinia. Hoito voidaan toistaa useampia kertoja, ja sen avulla saadaan myös tietoa suunniteltaessa mahdollista myöhempää leikkausta. Piilokarsastus hoidetaan myös mielellään silmälaseilla. Lapsen väsyessä piilokarsastus muuttuu hyvin helposti ilmeiseksi karsastukseksi ja aiheuttaa epämukavuutta. Usein melko heikotkin lasivahvuudet auttavat potilaita pääsemään eroon vaivoistaan. Vauvaiässä alkaneet suurikulmaiset karsastukset ovat hyvin harvoin luonteeltaan akkommodatiivisia. Niiden ainoa tehokas hoito on leikkaus. Joissakin maissa suositaan varhaista, muutaman kuukauden iässä tehtävää leikkausta ja joissakin jäädään odottelemaan karsastuksen spontaania vähentymistä ja leikkaus tehdään tarvittaessa vasta useamman vuoden iässä. Tärkeää on kuitenkin huolehtia siitä, että kumpikin silmä saa näköharjoitusta, jotta ei kehity toiminnallista heikkonäköisyyttä. Uloskarsastuksessa silmälasit auttavat vain harvoin, ellei lapsella ole likitaittoisuutta eli myopiaa. Aikaisemmin käytettiin pienikulmaisessa karsastuksessa ja piilokarsastuksessa paljon ortoptista hoitoa, eräänlaista silmien ja näköjärjestelmän voimistelua, jossa pyrittiin saamaan silmälihaksiin lisää voimaa ja parantamaan syvyysnäköä monenlaisilla harjoituksilla. Viime aikoina tällainen hoito on jäänyt paljon vähemmälle, koska sillä saavutetut tulokset ovat vain väliaikaisia. Entistä enemmän tehdään karsastusleikkauksia pysyvän tuloksen saavuttamiseksi. Niissä muutetaan silmälihasten lähtökohtia ja lihaksia voidaan myös lyhentää. Leikkausmenetelmiä on useita erilaisia. Joissakin karsastustapauksissa voidaan käyttää prismalaseja, jotka eivät vähennä karsastuksen määrää mutta helpottavat varsinkin kaksoiskuvista aiheutuvaa haittaa. Vertikaalisessa karsastuksessa useimmiten ylä- tai alasuunnan karsastus tai piilokarsastus yhdistyy horisontaaliseen karsastukseen. Tämä karsastustyyppi johtuu vinojen silmälihasten liiasta aktiivisuudesta tai vajaatoiminnasta. Hoitona voivat olla prismalasit tai karsastusleikkaus. Toiminnallisen heikkonäköisyyden hoito Mikäli herkän näön kehityksen vaiheen ajan ensimmäisinä elinvuosina toisen silmän näkeminen on kokonaan estynyt tai oleellisesti heikentynyt, silmä ei opi näkemään ja lapselle kehittyy toiminnallinen heikkonäköisyys eli amblyopia. Tavallisin syy tähän on karsastus, yleensä sisäänkarsastus. Myös silmien huomattava eritaittoisuus liki-, kauko- tai hajataittoisuus voi aiheuttaa toiminnallisen heikkonäköisyyden. Myös mekaaninen este, kuten ptoosi, jossa yläluomi riippuu mustuaisen edessä, kaihi tai jokin silmänpohjan muutos, voi olla heikkonäköisyyden taustalla. Jos näön parantumiseen on edellytyksiä, hoito on aloitettava etiologiasta riippumatta ensimmäisten elinvuosien aikana. Kymmenen ikävuoden jälkeen tilanne ei enää yleensä korjaannu. 982 M. Lappi
Silmäsairaudet on hoidettava ensin ja mahdollinen taittovirhe korjataan tavallisimmin silmälasein tai piilolasein; joissakin tapauksissa taittovirhe on mahdollista korjata myös sarveiskalvoon kohdistuvalla leikkauksella. Sen jälkeen heikkonäköinen silmä on saatava harjoittelemaan. Toiminnallisen heikkonäköisyyden hoitoon on useita menetelmiä. Hoito vaatii aina paljon kärsivällisyyttä ja kannustusta vanhemmilta ja mahdollisesti päiväkodin henkilökunnalta ja sitkeää yrittämistä lapselta itseltään. Periaatteena on aina se, että heikkonäköinen silmä pyritään saamaan katselemaan ja siten harjaantumaan, jolloin näköjärjestelmällä on mahdollisuus kehittyä. Tehokkain tapa on peittää silmä kiinnelaastarilla. Parempi silmä peitetään muutamaksi tunniksi päivässä tai jopa kokoaikaisesti. On huolehdittava siitä, ettei paremmin näkevä silmä ole kuitenkaan jatkuvasti peitettynä, koska sen näkö voi tällöin heikentyä ja kehittyy ns. okkluusioamblyopia. Lappu on aika ajoin siirrettävä toiseen silmään. Mitä nuorempi lapsi on, sitä vähemmän aikaa paremman silmän yhtäjaksoinen peittäminen saa kestää. Peittolappua voidaan pitää myös silmälasissa, mutta jos lapsi tällöin kurkkii lapun ohi, hoito ei ole tehokasta. Peittohoitoa jatketaan yleensä vuosia, ja sen määrää säädellään näkötoimintojen kehittymisen mukaan. Lappuhoidon vaihtoehtona on tippahoito. Kun parempaan silmään tiputetaan mukautumista lamaavia tippoja, sen lähinäkö sumentuu ja lapsi alkaa katsella heikommalla silmällä, jolloin näkötoiminnat harjaantuvat ja paranevat. Menetelmä on helpompi toteuttaa kuin lappuhoito, joskaan se ei ole aina tehokas ja saattaa aiheuttaa allergisia reaktioita. Kolmas ja usein varsin käyttökelpoinen ja kosmeettisesti erinomainen hoito on penalisaatio. Siinä lapsi käyttää silmälaseja, joissa toinen linssi on sellainen, että sillä näkee kauas, ja toisella linssillä näkee lähelle mutta ei kauas. Hoitoon liitetään lähes aina mukautumisen lamaaminen tipoilla, jolloin estetään yleensä johtavan eli paremman silmän tarkka näkeminen valitulle etäisyydelle. Tällä menetelmällä toivotaan saatavan aikaan etäisyysvuorottelu niin, että toinen silmä katsoo automaattisesti kaukana olevia ja toinen lähellä olevia kohteita. Hoito voidaan aloittaa lähipenalisaationa, jolloin johtava silmä katsoo kauas ja heikkonäköinen silmä lähelle, ja näön paranemisen myötä siirrytään kaukopenalisaatioon, jossa johtava silmä katsoo lähietäisyydelle ja heikkonäköinen silmä kauas. Lähilinssiä voidaan sitten pikku hiljaa heikentää niin, että johtava silmä näkee aina kauemmas ja kauemmas. Tämän menetelmän ehdoton etu on siinä, että lapsen ulkonäössä ei huomata mitään poikkeavaa, kuten peittohoidossa usein, eikä lapsi näin joudu kiusan kohteeksi. Jos karsastukseen liittyy silmävärve toisen silmän ollessa peitettynä, ovat penalisaatiolasit erittäin hyvä vaihtoehto peittohoidolle. Nonkomitantit karsastukset Harvinaisten nonkomitanttien eli myötäseuraamattomien karsastusten tutkiminen on usein vaikeaa, koska tällainen karsastus saattaa ilmetä vain yhdessä katsesuunnassa ja oireena voi olla ainoastaan pään vino asento (taulukko). Synnynnäisistä nonkomitanteista karsastuksista tavallisin on Duanen oireyhtymä, jota esiintyy vajaalla prosentilla karsastuspotilaista. Se on 15 20 %:lla molemminpuolinen. Löydöksenä on silmän abduktiovajaus. Ulkosuora silmälihas ei toimi, ja kun potilas katsoo kyseisen lihaksen suuntaan, luomirako suurenee, ja vastakkaiseen suuntaan katsoessa luomirako kapenee. Potilas pitää päätään yleensä hieman kääntyneenä, eikä karsastusta esiinny tässä pään asennossa. Duanen oireyhtymä johtuu hermotuksen synnynnäisestä anomaliasta. Mikäli pään asento ei ole kovin poikkeava, ei hoitoa tarvita. Tilanne on pysyvä. Brownin oireyhtymää esiintyy noin yhdellä neljästäsadasta karsastuspotilaasta. Löydöksenä on vaikeus kääntää silmää ylöspäin sen ollessa adduktiossa. Tämän on oletettu johtuvan ylävinon silmälihaksen lyhyestä ja joustamattomasta jänteestä, mutta muitakin selityksiä on esitetty. Tavallisimmin tila on synnynnäinen, mutta se voi ilmaantua myöhemminkin esimerkiksi trauman tai infektion seurauksena. Oireena on pään vino asento usein leuka hieman koholla; näin voidaan saavuttaa silmien yhteisnäkö. Hoi- Karsastuksen tutkimus ja hoito 983
to on aina leikkaus, ja se tehdään, mikäli oireyhtymästä on haittaa potilaalle. Möbiuksen oireyhtymä on varsin harvinainen. Se johtuu useamman aivohermon yleensä ainakin kuudennen ja seitsemännen aivohermon tumakkeiden puuttumisesta. Sitä potevalla lapsella on molemminpuolinen kasvohermohalvaus ja silmissä tavallisesti lievä sisäänkarsastus ja silmien liikkeet ovat joka suuntaan lähes täydellisesti estyneet. Hoidettaessa näitä lapsia silmien kostutus on erittäin tärkeää, koska normaali räpytysmekanismi puuttuu. Mikäli silmälihaksen pareesi ei ole synnynnäinen, on etiologisten tekijöiden selvittäminen ensiarvoisen tärkeää. Tavallinen syy on trauma tai virusinfektio, mutta on pidettävä mielessä myös pahanlaatuiset kasvaimet, joiden ensioireina voivat olla pareettinen karsastus ja kaksoiskuvat. A-oireyhtymällä tarkoitetaan karsastusta, jonka kulma on alaspäin katsoessa suurempi kuin ylös katsoessa. V-oireyhtymässä kulma muuttuu päinvastaisesti. Nämä oireyhtymät johtuvat usein useamman silmää liikuttavan lihaksen poikkeavasta toiminnasta, ja taustalla saattaa olla esimerkiksi hydrokefalus, kallon luutumishäiriö tai rakennepoikkeavuus. Hoitotoimenpiteet suunnitellaan haitallisten oireiden mukaan. Lopuksi Karsastavan lapsen ohjaamisessa asianmukaisiin silmätautien erikoislääkärin tutkimuksiin ja hoitoon ei tule koskaan viivytellä. Vaikka karsastus olisi vähäisen näköinen, voi se hoitamattomana aiheuttaa pysyvää haittaa lapsen kehitykselle ja rajoittaa myöhempää ammatinvalintaa. Karsastuksen taustalla saattaa olla vakavia sairauksia tai oireyhtymiä, joiden selvittely, asianmukainen hoito ja kuntoutus on aloitettava ajoissa. Kirjallisuutta Cibis GW, Waeltermann JM. Rapid strabismus screening for the pediatrician. Clin Pediatr 1986;25:304 7. Taylor D. Paediatric ophtalmology. 2. painos 1997. Wright KW. Pediatric ophtalmology and strabismus 1995. MARJATTA LAPPI, erikoislääkäri, osastonlääkääri marjatta.lappi@kolumbus.fi HYKS Lasten ja nuorten sairaala 00290 Helsinki Mitä opin 1. Konkomitantin eli myötäseuraavan karsastuksen kulma on a) sama kaikissa katsesuunnissa b) sama vain joissakin katsesuunnissa c) erilainen kaikissa katsesuunnissa 2. Silmää liikuttaa kuusi lihasta, jotka saavat hermotuksensa a) yhdestä aivohermosta b) kolmesta aivohermosta c) kuudesta aivohermosta 4. Amblyopiaa voidaan hoitaa a) karsastusleikkauksella b) peittohoidolla c) prismalaseilla 5. Duanen oireyhtymä johtuu a) keskosuudesta b) poikkeavasta hermotuksesta c) liian lyhyestä lihaksesta Oikeat vastaukset sivulla 1011 3. Hirschbergin testillä saadaan selville a) näöntarkkuus b) silmän taittovoima c) ilmeinen karsastus 984