ALKUPERÄISTUTKIMUS Toscaa parvella Jumalaisen soundin salaisuus satunnaistettu poikkileikkaustutkimus Outi Nieminen, Heikki Mäkisalo ja Martti Vaara Santeri Helminen Kahdeksan puhallininsoitinta erotettiin isännistään ja purettiin osiinsa, jotka tähystettiin taipuisalla skoopilla. Näkövaikutelma oli instrumenttispesifinen mutta mikrobiologinen löydös suhteellisen yhteneväinen. Soittimista 75 %:ssa kasvoi Pseudomonas-sukuun kuuluvia bakteereja, kun taas kaikista isännistä löytyi stafylokokkilajeja. Vaatimattomat pseudomonakset näyttävät valtaavan herkästi puhallinsoittimien sisäpinnan. Tutkimuksen tulos ei tue käsitystä, että instrumentti ja isäntä olisivat yhtä. Soitin elää ilmeisesti omaa elämäänsä isännästään riippumatta. Kukapa meistä ei olisi haltioissaan kuunnellessaan tasokkaan sinfoniaorkesterin soittoa: puhdas sointi ja kapellimestarin liikkeitä seuraava kurinalainen yhtäaikaisuus, jousiston lämmin hehku, puupuhaltimien soinnin kuulaus ja takarivissä kirkkaana loistavien vaskien pauhu huippukohtien fortissimoissa. Mutta mitä puhdas sointi loppujen lopuksi sisältää? Onko kaikki kultaa, mikä kiiltää, ja kuinka puhdas onkaan vaikkapa pasuuna, jota tiettävästi enkelitkin taivaassa soittavat? Katsoimme aiheelliseksi kurkistaa pintaa syvemmälle puhallinsoitinten hopealla ja messingillä silattuun maailmaan. Duodecim 2003;119:2355 60 2355
Aineisto ja menetelmät Tutkimukseen kutsuttiin kesäkuussa 2003 täysin satunnaistetusti kahdeksan lomanviettoon valmistautuvaa puhallinta, joiden isännistä osa oli ammattimuusikoita, osa ammattiopiskelijoita ja osa ns. vakavasti otettavia amatööripuhaltajia (kuva 1). Edellytyksenä tutkimukseen pääsemiselle oli, että tutkittava oli ollut riittävässä käytössä edellisinä viikkoina eikä ollut saanut kunnon kylvetystä ainakaan viikkoon ennen tutkimuspäivää. Tätä viimeistä ehtoa ei asetettu isännille. Kyselylomakkeella selvitettiin tutkittavan ikä, materiaali, päivittäinen käyttöaika sekä tutkittavaan kohdistuvat normaalit huolto- ja puhdistustoimet. Lisäksi kysyttiin omistajan ikää ja sukupuolta, tupakointia, lähiaikoina sairastettuja ylähengitystietulehduksia ja hammas- tai nieluleikkauksia. Tutkittaville soittimille tehtiin joko gastroskopia tai sigmoideoskopia anatomisten ominaisuuksien mukaan. Tähystintä käyttäen otettiin näyte bakteeri- ja sieniviljelyä varten steriilillä keittosuolaliuokseen kastetulla pumpulitupolla, jolla hangattiin kaikkia silmämääräisesti poikkeavia alueita (kuva 2). Näitä alueita olivat katteiset tai hapettuneet läiskät, jotka tähystettäessä olivat helposti erotettavissa normaalista terveestä metallipinnasta. Tähystin vietiin niin syvälle kuin se suinkin mahtui tutkittavaan: käyrätorveen se vietiin»kahvaa myöten» ja muihin instrumentteihin jopa päästä päähän. Ennen näytteenottoa omistaja velvoitettiin puhaltamaan instrumenttinsa lämpimäksi ja kosteaksi. Puhaltimen isännästä otettiin lisäksi steriilillä keittosuolaliuokseen kastetulla pumpulipuikolla nenän kautta näyte takanielusta bakteerien ja sienien osoittamiseksi. Bakteerit määritettiin Mittatekniikan keskuksen akkreditoimassa testauslaboratoriossa T200 (HYKS:n kliinisen mikrobiologian laboratorio) käyttäen ajanmukaisia standardimenetelmiä (Murray ym. 2003). Laboratorio oli varautunut tunnistamaan tarvittaessa bakteerikantoja myös sekvensoimalla niiden 16S-RNA:ta koodaavaa DNA:ta (Eerola 2003), mutta niin eksoottisia ja muilla menetelmillä vaikeasti tunnistettavia bakteereja ei löytynyt, että tähän olisi ollut tarvetta. Kliinisestä kokonaistilanteesta vastaavan kliinikon ja mikrobiologian laboratorion kesken päätettiin, ettei herkkyysmäärityksiä bakteerilääkkeille (NCCLS 2003) ainakaan tässä vaiheessa vielä tehdä. Panresistentin pseudomonaksen löytyminen olisi toisaalta voinut invalidisoida koko orkesterin. Tulokset Tutkittavista kuusi oli täysiä torvia eli vaskipuhaltimia (kaksi trumpettia, kaksi käyrätorvea, kaksi pasuunaa), ja loput kaksi edustivat puupuhaltimia (fagotti ja huilu) (kuva 1, taulukko). Keski-ikä oli 16 vuotta (vaihteluväli 6 30 v), mikä oli arviolta puolet isäntien keski-iästä. Tutkittavien sukupuoli ei ollut objektiivisesti määritettävissä, koska tunteenomaiset seikat vaikuttavat soittimen sukupuolen määräytymiseen. Isännistä kolme oli naisia ja loput olivat miehiä. Yhdelle heistä oli muutamaa viikkoa aiemmin tehty hammasoperaatio; muuten kaikki olivat mahdollisesti vuodenajan takia olleet terveitä. Tutkittavat olivat käytössä keskimäärin 2,9 tuntia vuorokaudessa. Muut paitsi tutkittavat 7 ja 8 saivat kylvetyksen vedellä ja saippualla 0,5 6 kuukauden välein. Tähystyksessä todettiin ainoastaan tutkittava 8 silmämääräisesti täysin puhtaaksi (kuva 3). Muissa todettiin eriasteista läiskittäistä tai laaja-alaisempaa hapettumaa, peitteisyyttä tai vaaleaa kovaa katteisuutta, joista viimeksi mainittu tulkittiin hammaskiveksi (kuva 4). Kliiniseen vaikutelmaan voi kuitenkin sisältyä harhainen virhe, koska tutkittavalle 8 tähystyksen suoritti asianomaisen isäntä (ON). Tutkittavien valmistusmateriaali, bakteeriviljelyn löydökset samoin kuin isäntien 2356 O. Nieminen ym.
Kuva 1. Tutkittavia odottamassa tähystystä: etualalta piccolo (ei mukana tutkimuksessa), huilu, kaksi käyrätorvea ja pasuuna. Taulukko. Bakteerilöydökset. Soitin Materiaali Ikä (v) Bakteeriviljely Soitin Isäntä 1 Trumpetti messinki 19 Pseudomonas-laji, stafylokokki Staphylococcus aureus, stafylokokki Bacillus-laji, difteroidi, hiiva 2 Trumpetti hopeoitu messinki 15 Pseudomonas-laji stafylokokki, difteroidi 3 Käyrätorvi hopeoitu messinki 30 Pseudomonas-laji Staphylococcus aureus, enterokokki 4 Käyrätorvi hopeoitu messinki 12 stafylokokki, Strepto- stafylokokki coccus viridans 5 Pasuuna messinki 14 Pseudomonas-laji, flavobakteeri stafylokokki 6 Pasuuna messinki/kultamessinki 6 Pseudomonas-laji neisseria (apatog.), stafylokokki 7 Fagotti polypropeeni 10 Pseudomonas-laji, Staphylococcus stafylokokki aureus 8 Huilu hopea 19 Enterococcus faecium, stafylokokki Staphylococcus epidermidis Toscaa parvella Jumalaisen soundin salaisuus 2357
Kuva 2. Näytteenottotekniikka: bakteerinäytteet otettiin tähystimen kautta steriilillä pumpulitupolla. Kuva 3. Sigmoideoskopianäytteen otto tutkittavasta. Hopeapinta näyttää täysin puhtaalta. nenänielulöydökset käyvät ilmi taulukosta. Yleisimmin tutkittavan sisäpintaa kolonisoi Pseudomonas-laji, kun taas isäntien nenänielussa asusti jokin stafylokokkilaji. Eräältä isännistä löytynyt Neisseria-laji osoittautui yksityiskohtaisissa jatkotutkimuksissa onneksi muuksi kuin N. gonorrhoeaeksi tai N. meningitidikseksi. Pohdinta Tutkimus on tietääksemme ensimmäinen lajiaan. Emme myöskään löytäneet yhtään artikkelia, jossa olisi selvitetty, voiko bakteeri tarttua soittimen välityksellä isännästä toiseen. Teoriassa tällainen tartuntatie saattaisi olla mahdollinen esimerkiksi Mycobacterium tuberculosiksen tai Helicobacter pyloriin siirtymiselle henkilöstä toiseen käytettyä instrumenttia hankittaessa tai lainasoittimella soitettaessa. Yhtään tapausta ei kuitenkaan ole kuvattu edes kaunokirjallisuudessa. 2358 O. Nieminen ym.
Mistä sitten ovat peräisin tutkittavien instrumenttien bakteerikannat? Isäntien nenänielua kolonisoivat eräät nielun normaaliin bakteerikasvustoon kuuluvat stafylokokit, jotka ovat verrattain apatogeenisia. Tutkittavien sisuksista sen sijaan oli kasvatettavissa erilaisia mm. suolistossa esiintyviä bakteerilajeja, kuten pseudomonas ja enterokokki. Pseudomonakset ovat aivan erityisesti kosteutta ja kylpyhuoneita rakastavia eliöitä, joita löytyy mm. viemäreistä, pesualtaista sekä suihkujen let- Kuva 4. Vaaleat alueet käyrätorven sisällä ovat hammaskiveä. kustoista, liittimistä yms. Niiden löytyminen puhallinsoitinten pinnoilta, joihin jatkuvasti tiivistyy soitettaessa kosteutta, ei ole mikään yllätys. Olisivatko puhaltimia kolonisoivat pseudomonakset erehtyneet luulemaan käyriä ja kieroja soittimia esimerkiksi hajulukoiksi? Ja ovatko nämä bakteerikannat sitten peräisin soittajien syljestä? Soittotekniikka ja tapa, jolla ääni muodostetaan puhalluksen ja huulien asennon avulla (ns. ansatsi), vaikuttaa siihen, pääseekö sylkeä soitettaessa instrumenttiin. Huilunsoitossa siirtyminen on kaikkein vähäisintä, koska huilun suukappaletta ei muista puhaltimista poiketen pidetä suussa huulien välissä, vaan ilmavirta kohdistetaan suukappaleen sivussa olevaan aukkoon. Vanhentunut käsitys jalometallien bakteerikasvua hylkivästä ominaisuudesta kumottiin tällä tutkimuksella. Huolimatta puhtoisesta ja moitteettomasta sisäpinnastaan täyshopeinen huilukin piti yllä omaa bakteerikantaansa (kuva 3, taulukko). Aivan tuoreissakin tasokkaissa tutkimuksissa on kyetty osoittamaan eräiden hopeayhdisteiden erinomainen teho pseudomonakseen (Brady ym. 2003, O Neill ym. 2003), mutta toisaalta on osoitettu, että trakeostomiaputken kolonisoitumista pseudomonaksella ei voida estää käyttämällä putkimateriaalina ruostumatonta terästä tai sterling-hopeaa (Jarrett ym. 2003). On epätodennäköistä, että vaskipuhaltimien harvakseltaan toistuva kylvettäminen, saippuointi ja harjaus riittävät poistamaan bakteerikasvustoa tai kokkareiksi kertyvää hammaskiveä soittimen sisuksista. Teoriassa on mahdollista, että vaskipuhaltimen soittoääni saattaa ajan kuluessa muuttua, kun hammaskiviplakit vähitellen paksuntuvat ja laajenevat peittämään ison osan instrumentin sisäpinnasta. Johtuuko vanhojen vaskipuhaltimien taivaallinen sointi siis muuttuneista resonanssiominaisuuksista luurankomaisen kalkin kertyessä soittimen sisävaipaksi? Valitettavasti emme keksineet objektiivista tapaa mitata, onko toisten soittajien soundi jumalaisempi kuin toisten, ja näin ollen korrelaatio soittimensisäiseen löydökseen jäi analysoimatta. Toscaa parvella Jumalaisen soundin salaisuus 2359
Entä voiko likaisella torvella soittaa puhtaasti? Absoluuttisella taajuusmittarilla tehdyssä testissä kävi ilmi, ettei soittimen puhtaudella ollut puhtaasti soittamisen kannalta mitään merkitystä. *** Kiitämme laboratoriohoitaja Sirpa Juvosta erinomaisesta ja asiantuntevasta bakteerianalyysien suorittamisesta sekä gastrohoitajia Päivi Peltolaa ja Anne Nymania avusta näytteidenotossa ja tähystyksissä. Kirjallisuutta Brady MJ, Lisay CM, Yurkovetskiy AV, Sawan SP. Persistent silver disinfectant for the environmental control of pathogenic bacteria. Am J Infect Control 2003;31:208 14. Eerola E. Bakteerien luokittelu. Kirjassa: Huovinen P, Meri S, Peltola H, Vaara M, ym. toim. Mikrobiologia ja infektiosairaudet. Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 90 7. Jarrett WA, Ribes J, Manaligod JM. Biofilm formation on tracheostomy tubes. Ear Nose Throat J 2003;81:659 61. Murray P, Baron E, Jorgensen J, Pfaller M, Yolken R. Manual of clinical microbiology. 8. painos. Washington D.C.: American Society for Microbiology, 2003. NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard. 8. painos. (Document M2-A8) and Disk Diffusion Supplemental Tables (document M100-S13 [M2]). Wayne, Pa: National Committee for Clinical Laboratory Standards 2003. O Neill MA, Vine GJ, Beezer AE, ym. Antimicrobial properties of silver-containing wound dressings: a microcalorimetric study. Int J Pharm 2003;263:61 8. OUTI NIEMINEN, LL, erikoislääkäri HUS, Töölön sairaala, käsikirurgian klinikka PL 266, 00029 HUS HEIKKI MÄKISALO, dosentti, erikoislääkäri HUS, Kirurginen sairaala, elinsiirto- ja maksakirurgian yksikkö Kasarmikatu 11 13, 00130 Helsinki MATTI VAARA, professori, vastaava ylilääkäri HYKS-Laboratoriodiagnostiikka PL 400, 00029 HUS 2360