Päihdelääketieteen kurssi

Päihdelääketieteen kurssi 14-15.11.2013 1. Päivä, torstai 14.11.2013, Biomedicum LS2, kello 9.15-16.15 09.00-09.45 Prof. Hannu Alho: Johdantoluento, päihteet Suomessa 09.45-10.15 Prof. Hannu Alho: Alkoholiongelman toteaminen ja hoito (luento 30 min) 10.15-10.30 Tauko 10.30-11.15 Prof. Hannu Alho: Alkoholiriippuvuuden hoito (luento 40 min,+ keskustelua 5 min) 11.15-12.00 Päihdelääkäri Maarit Rauhala, A-klinikkasäätiö: Opiaattiriippuvuuden toteaminen, vieroitus ja korvaushoito (luento 40 min+keskustelua 5 min) 12.00-13.00 Lounas 13.00-13.45 Yllitarkastaja Paula Hurttia, YTM, HTM: Tahdonvastainen hoito ja lastensuojelu (luento 30 min,+ keskustelua 15 min) 13.45-15.00 Sosiaalipediatri, dos. Satu Kivitie-Kallio: Lapsi päihdeperheessä (luento 45 min,+ keskustelua 15 min) 15.00-15.15 Tauko 15.30-16.00 Dos. Tuuli Lahti, rahapeliriippuvuuden toteaminen ja hoito 16.00-16.15 Päihdeasiamies Marjo Tervo: Päihdeasiamiehen toimisto, Potilaan oikeudesta päihdehoitoihin

2. Päivä, perjantai 15.11.2013, luentoja ja ryhmätöitä, Biomedicum LS2, klo 9.15-16.00 09.00-09.45 Dos. Mauri Aalto: Bentsodiatsepiiniriippuvuuden toteaminen ja hoito (luento 40 min,+ keskustelua 5 min) 09.45-10.15 Dos. Mauri Aalto: Päihteet ja mielenterveys (luento45 min,+ keskustelua 5 min) 10.15-10.30 Tauko 10.30-11.30 Prof. Kaija Seppä: Päihdeongelmaisen ajokykyarvio (luento n. 45 min,+ keskustelua 15 min) 11.30-13.00 Lounas 13.00-13.30 Ryhmät A1,B1,C1: Potilastapaus 1 13.30-14.00 Ryhmät A2,B2,C2: Potilastapaus 2 14.00-14.15 Tauko 14.15-14.45 Ryhmät A3,B3,C3: Potilastapaus 3 14.45-15.15 Ryhmät A4,B4,C4: Potilastapaus 4 15.30-15.45 Ryhmät A5,B5,C5: Potilastapaus 5 15.45-16.15 Interaktiivinen lopputentti

Päihteet Suomessa Hannu Alho, professori, Helsingin yliopisto hannu.alho@helsinki.fi Päihdelääketieteen kurssi, 14.11.2013

Sidonnaisuudet 2011-2013 Päätoimi Professori, Helsingin yliopisto, Päihdelääketieteen tutkimusyksikkö, Kliininen laitos Sivutoimet Tutkimusprofessori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL Ylilääkäri, HUS, alkoholisairauksien poliklinikka, gastroenterologia Luottamustoimet terveydenhuollon alalla International Society of Addicction Medicine, President Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa A-klinikkasäätiön valtuuskunta VAMP, valtakunnallinen mini-interventioprojekti, ohjaustyöryhmä Muut sidonnaisuudet Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (Profession Oy, Schering-Plough, Reckitt Benckiser Plc, Oy Lundbeck Ab, MSD) Advisory Board, jäsen, Oy Lundbeck Ab, Appliedstrategies Ltd

Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis, Nutt et al., Lancet. 2010 Nov 6;376(9752):1558-65

Huumetilanne Suomessa (Huumetilanne Suomessa 2012, THL 75/2012) Vuoden 2010 väestökyselyn mukaan 15-69 vuotiaassa väestössä 14.8 % ilmoitti joskus kokeilleensa jotain huumetta (ei merkittävää kasvua, EMK) 17 % ilmoitti joskus kokeilleensa kannabista (EMK) Naisista 13 %, miehistä 20 % (EMK) Kokeilut painottuvat 25-34 vuotiaiden ikäluokkaan (merkittävä muutos, 3 x) 4 % ilmoitti kokeilleensa kannabista viimeisen kuukauden aikana 25-34 vuotiaissa 3 % ja 35-44 vuotiaiden joukossa enään 1 % Joskus elämänsä aikana kokeillut Amfetamiineja 2,1 %, ekstaasia 1,7 %, kokaiinia 1,5 % ja opiaattteja 1 % 25-34 vuotiaiden ikäluokassa amfe 6,4 % ekst. 5,9 %, koka 4,3 % ja opi 3 % PDU, ongelmakäyttäjistä tehty viimeksi arvio v. 2005 Prevalenssi n. 0,6-0,7 %, opiaatti:amfetamiini 40:60, 15-20 t PDUta Aikaisempaan verrattuna merkittävää muutos ainoastaan kannabiksen käytön lisääntyminen ikäluokassa 25-34 vuotiaat

- Huumetilanne Suomessa 2012: www.julkari.fi/handle/10024/1031 - Päihdetilastollinen vuosikirja 2012: wwwhttp://www.thl.fi/fi_fi/web/fi/tilastot/aiheittain/kok oomajulkaisut/paihdetilastollinen_vuosikirja http://www.emcdda.europa.eu/publications/countryoverviews/fi: Contents Drug use among the general population and young people Prevention Problem drug use Treatment demand Drug-related infectious diseases Drug-related deaths Treatment responses Harm reduction responses Drug markets and drug-law offences National drug laws National drug strategy Coordination mechanism in the field of drugs Public expenditure

Street drug users, last month usage of any drug(s) Alho et al., submitted 2013

Street drug users, last month usage of opiates Alho et al., submitted 2013

Street IDUs, most commonly injected IV drug Percentage of Participants 80 70 60 50 40 30 20 10 0 IV Drug Mainly Misused Buprenorphine Amph/Methamph Heroin/Morphine Only Buprenorphine Alho et al, Drug Alcohol Depend, 2007

Huumekuolemat 2000 2010 Huume ja lääkeriippuvuudet, Duodecim 2012 11

Demographics of IDUs, Metropolitan area 2005-2010 (Simojoki K. et al., JALDD 1:2013) 2005 2006 2007 2008 2010 p n 176 260 411 384 276 Male Female Mean age Years of opioid iv abuse Years of monobuprenorphine iv abuse Years of buprenorphine/ naloxone iv abuse 74.4% (131) 25.6% (45) 27,8 (SD ± 6.9) 7,3 (SD ± 4.9) 4,2 (SD ± 2) 65.4% (170) 34.6% (89) 29,7 (SD ± 8) 7,6 (SD ± 4.53) 4,8 (SD ± 2.50) N.A. 1.7 (SD± 1.7) 67.6% (278) 32.4% (133) 30 (SD ± 7.80) 8,6 (SD ± 6.47) 5,4 (SD ± 3.13) 1.8 (SD ± 0.9) 67.2% (258) 32.8% (124) 31 (SD ± 8) 8,8 (SD ± 6) 5,5 (SD ± 3) 2.4 (SD ± 2.2) 67.4% (186) 32.6% (87) 31,9 (SD ± 8.6) <0.001 9,8 (SD ± 6.66) <0.001 7,2 (SD ± 4.03) <0.001 4.0 (SD ± 3.4) <0.001

Uudet HIV-tapaukset Suomessa 1997 2011 (Lähde: Tartuntatautirekisteri, THL) 10.12.2012 13

Päihdehuollon huumeasiakkaiden ensisijainen ongelmapäihde vuosina 2000 2011 (%, n = 2 527) Lähde: THL Huumehoidon tietojärjestelmä 10.12.2012 14

Käypä hoito suositus v.2012 ryhdittää hoitoa: http://www.kaypahoito.fi/ -huumeongelmaisten hoidosta näyttöä - huumeongelmat muodostavat merkittävän terveysuhan, jonka toteamisen, ehkäisyn ja hoidon tulee perustua tieteelliseen näyttöön

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Hannu Alho, professori, dosentti, LT, päihdelääketieteenerityispätevyys; Helsingin yliopiston kliininen laitos ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Jäsenet: 1. Mauri Aalto, dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri; Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin psykiatrinen toiminta-alue ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mielenterveys- ja päihdepalvelut 2. Kari Eskola, terveyskeskuslääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri 3. Pekka Jousilahti, FT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Käypä hoito -toimittaja 4. Hanna Kahila, LT, vs. osastonlääkäri, synnytysten, naistentautien ja perinatologian erikoislääkäri; HUS:n naistensairaala 5. Satu Kivitie-Kallio, dosentti, LKT, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri, sosiaalipediatri; HUS:n lasten ja nuorten sairaala 6. Pirjo Lillsunde, FT, dosentti, yksikön päällikkö; Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tapaturmien ehkäisyn yksikkö Jatkuu seuraavassa diassa

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä 7. Solja Niemelä, dosentti, päihdelääketieteen kliininen opettaja; Turun yliopiston kliininen laitos 8. Kaija Seppä, professori, ylilääkäri, dosentti, LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri, päihdelääketieteen erityispätevyys; Tampereen yliopiston lääketieteen yksikkö ja Tampereen yliopistollisen sairaalan psykiatrian toimialue 9. Ulrich Tacke, professori, ylilääkäri, LKT, erikoislääkäri; Itä-Suomen yliopisto, KYS 10. Tuukka Tammi, tutkimuspäällikkö, erikoistutkija; VTT A-klinikkasäätiö ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mielenterveys- ja päihdepalvelut 11. Helena Vorma, LT, lääkintöneuvos; Sosiaali- ja terveysministeriön sosiaalija terveyspalveluosasto Asiantuntijat: Timo Hytinantti, LT, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri; HUS:n lasten ja nuorten sairaala Outi Lapatto-Reiniluoto, LT, sisätautien ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri; Myrkytystietokeskus HUSLAB Tuula Meinanderin laatiman luentomateriaalin asiasisällön tarkistus Hannu Alho Luentomateriaalin muokkaus ja ulkoasu Marjo Lepistö ja Kirsi Tarnanen, luvaton käyttö kielletty

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Mitä uutta päivityksessä? Kaikki näytönastekatsaukset päivitetty Poistettu myrkytyksien ja niiden hoitoihin liittyvät näytönastekatsaukset Suositukseen on lisätty tietoa erityisryhmien eli nuorten ja raskaana olevien huumeongelmista Mielenterveyttä ja sekakäyttöä käsitellään suosituksessa aiempaa laajemmin Uutena asiana suositukseen on otettu mukaan myös muuntohuumeet ja huumeiden haittojen vähentämisstrategia Opioidikorvausta käsittelevään osioon on tehty useita muutoksia ja päivityksiä Myös psykososiaalisten hoitojen menetelmävaihtoehtoja on päivitetty Uusia yhteenveto ja kokoomataulukoita

Huumeongelman toteaminen Potilas kertoo joskus itse huumeongelmastaan. Haastattelussa ja keskustelussa pyritään avoimuuteen ja luottamuksellisuuteen. Kliiniset löydökset huumeiden käytön varhaisvaiheessa vaihtelevat eri huumeiden osalta. Huumeiden käyttöä tulisi kartoittaa, jos potilaalla todetaan päihtymys ilman alkoholia (muistettava myös metanoli ja lääkkeet) pistosjälkiä ja pistospaikkojen infektio vieroitusoireita pienet (opioidien käyttö) tai laajentuneet (stimulanttien käyttö) mustuaiset työ- tai opiskelumenestyksen heikkenemistä aggressiivisuutta ja vainoharhaisuutta ilman aiempaa psykiatrista oireilua.

Tavallisimpien huumeiden aiheuttamia kliinisiä tunnusmerkkejä päihdekäytön varhaisvaiheessa Kannabis Amfetamiini ja kokaiini Opiaatit ja heroiini Hampun haju Pistosjäljet Pistosjäljet Silmien punoitus Lasimainen katse Laajat pupillit Supistuneet pupillit Uneliaisuus Väsymys Levottomuus Puheliaisuus Kiihtyneisyys Ärtymys Aggressiivisuus Impulsiivisuus Raukeus Välinpitämättömyys Puheliaisuus Nukkumattomuus Hitaus Ärtyneisyys Nälän tunteen katoaminen Hengityslama Apatia Hikoilu Hitaat refleksit Heikentynyt keskittymisja huomiokyky Nopea pulssi Heikentynyt keskittymisja huomiokyky Yliannostuksessa sekavuus, paranoia ja psykoosi Heikentynyt keskittymisja huomiokyky

Huumetestit 1(2) Huumetesti voidaan tehdä ilman potilaan lupaa vain silloin, kun kyseessä on vakavan taudin tai myrkytyksen erotusdiagnostiikka tai hoito tai vastasyntyneen oireiden selvittäminen liikennejuopumusepäily Valvontatestejä voidaan tehdä esimerkiksi työpaikoilla, oppilaitoksissa ja äitiyshuollossa. Hallinto-oikeus voi määrätä alaikäisen huumetestiin lastensuojelutoimena. Palveluksessa oleva asevelvollinen voidaan määrätä huumetestiin, jos hänen epäillään olevan huumausaineen vaikutuksen alainen. Vanki voidaan velvoittaa huumausainetestiin vankeuslain ja tutkintavankeuslain perusteella. Työnantajilla on eräin edellytyksin oikeus vaatia työntekijää toimittamaan todistus

Huumetestit 2(2) Positiiviset seulontatulokset tulee varmistaa tarkoitukseen hyväksytyssä laboratoriossa. Huumetestaus on kaksivaiheinen: ensivaiheen analyysi (huumeseulonta) ja positiivisten näytteiden varmistus. Seulonnassa saadun positiivisen testituloksen ennustearvo riippuu testin sensitiivisyydestä ja spesifisyydestä sekä mitattavan aineen käyttäjien suhteellisesta osuudesta testattavassa yhteisössä. Varmistusanalyysi karsii pois väärät positiiviset ensivaiheen testien tulokset A, minkä vuoksi seuraamukseen johtava positiivinen ensivaiheen seulontatulos tulee aina varmistaa hyväksytyssä laboratoriossa massaspektrometrillä.

Pikatestillä tai muulla immunologisella testillä todettava aine Huumepikatesti Immunologisten huumetestien vääriä positiivisia ja negatiivisia löydöksiä Amfetamiini Esimerkkejä mahdollisesti väärän positiivisen (tai negatiivisen) tuloksen antavista aineista 1) efedriinit, fenyylipropanoliamiini prometatsiini (fentiatsiinit) muuntohuumeet ja amfetamiinijohdokset eivät yleensä näy Esimerkkejä muista mahdollisesti positiivisen tuloksen antavista huumeista 1) amfetamiinijohdokset, esimerkiksi metyleenidioksiamfetamiini, metamfetamiini ja niiden johdokset Metamfetamiini efedriinit, fenyylipropanoliamiinit ekstaasi (MDMA) ja muut metamfetamiinijohdannaiset Opiaatit Heroiini Morfiini Kannabis (THC) Päivittäiskäyttäjä Satunnaiskäyttäjä Suurkäyttäjä Kokaiini Bentsodiatsepiinit: Alpratsolaami, Diatsepaami, Klooridiatsepoksidi, Nordiatsepaami, Oksatsepaami Tematsepaami, Loratsepaami Midatsolaami, Triatsolaami (Buprenorfiini) Muuntohuumeet folkodiini, etyylimorfiini, kodeiini, unikonsiemenet Kannabinoidijohdokset ( spicehuumeet ) eivät yleensä näy paikallispuudutteena käytetty kokaiini sitalopraami, mirtatsapiini Immunologisilla testeillä ovat yleensä huonosti todettavissa esimerkiksi loratsepaami, triatsolaami, nitratsepaami ja klonatsepaami) Muuntohuumeet eivät yleensä näy 1) Taulukon luettelot eivät ole kattavia. Katso pikatestivalmistajien ristireaktiotaulukot.

Huumeongelma ja sairaudet; kannabis Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e), hoito (h), muuta huomionarvoista Äkillinen sekavuustila Tottumaton tai nuori käyttäjä, stressitilanne Sekavuus, aistiharhat, harhaluulot Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (h) Psykoottinen häiriö Suuret annokset Vainoharhaisuus, ahdistuneisuus, harhaluulot, joskus väkivaltaisuus Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (vain lyhytaikaisesti) (h) Paniikkireaktio Tottumaton käyttäjä, suuret annokset Äkillinen paniikki- ja ahdistustila Useimmiten korjautuu itsestään; tarvittaessa lääkitys Krooniset psyykkiset vaikutukset: heikentynyt oppimiskyky persoonallisuuden muutos amotivaatio-oireyhtymä skitsofrenia? Krooninen käyttö Masentuneisuus, ahdistus, Väsymys, velttous, haluttomuus, pelkotilat, muistihäiriöt, heikentynyt keskittymiskyky, skitsofrenian oirekuva Käytön lopettamisen jälkeen tila voi kestää 6 9 kuukautta ja vaikeuttaa skitsofrenian hoitoa Somaattiset komplikaatiot Krooninen käyttö keuhkotulehdukset, keuhkolaajentuma lisääntynyt syöpäriski (suu, nielu, kurkunpää, keuhkot) immuniteetin häiriöt heikentynyt libido ja hedelmällisyys sikiön kasvuhäiriö? Käytön lopettaminen tai oleellinen vähentäminen (e)

Huumeongelma ja sairaudet; amfetamiini, kokaiini ja muut stimulantit Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e), hoito (h), muuta huomionarvoista Psykoosi Pitkäaikainen käyttö, suuret annokset Paranoidisuus (kuten skitsofrenia), joka paranee viimeistään kuukauden kuluessa Delirium Suuret annokset Dysforia, levottomuus, sekavuus, vainoharhaisuus Somaattiset komplikaatiot: laihtuminen, unettomuus Krooninen käyttö Somaattisen diagnoosin mukaiset oireet ja löydökset, jotka varmistetaan anamneesin perusteella Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (vain lyhytaikaisesti) (h) Bentsodiatsepiinit, psykoosilääkkeet (h) Käytön vähentäminen tai lopettaminen (e, h) aivoverenvuodot, aivojen mikroinfarktit, aivoatrofia, epileptiset kohtaukset jne. sympatomimeettinen ylikuormitus ja koomaan johtava kuume Suuret annokset Suuret annokset Taulukko jatkuu seuraavassa diassa

Huumeongelma ja sairaudet; amfetamiini, kokaiini ja muut stimulantit Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e), hoito (h), muuta huomionarvoista verisuonitukokset, imusuonitulehdukset, märkäpesäkkeet maksatulehdukset (C- ja B-hepatiitti) endokardiitti nuha, nenän väliseinän kuolio keuhkotulehdukset Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Kokaiinin nuuskaaminen Kokaiinin polttaminen Hepatiitti B -rokotus (e)

Huumeongelma ja sairaudet; opioidit Sairaus tai komplikaatio Akuutti myrkytys Somaattiset komplikaatiot: verisuonitukokset, imusuonitulehdukset, märkäpesäkkeet maksatulehdukset (C- ja B-hepatiitti) endokardiitti keuhkotulehdukset Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e), hoito (h), muuta huomionarvoista Heroiini, metadoni, buprenorfiini vain yhdessä alkoholin tai bentso-diatsepiinien kanssa Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Heroiinin polttaminen Hengityslama, verenpaineen lasku Somaattisen diagnoosin mukaiset oireet ja löydökset, jotka varmistetaan anamneesin perusteella Naloksoni (h) Käytön vähentäminen tai lopettaminen (e, h) Hepatiitti B -rokotus (e)

Psykososiaaliset hoitoja kuntoutusmuodot Huumeongelmaisen hoidossa käytetään samoja psykososiaalisia hoitoja kuin alkoholiongelmaisen hoidossa (ohessa aakkosjärjestyksessä): kognitiivinen käyttäytymisterapia motivoiva potilaskeskeinen haastattelu palkitsemiseen perustuvat hoidot palveluohjaus (potilas saa tarvitsemansa palvelut) ratkaisukeskeinen terapia retkahdusten ehkäisy yhteisöhoito yhteisövahvistusohjelma (community reinforcement approach, CRA) yleinen tukeminen 12 askeleen hoito, jossa päihderiippuvuus katsotaan sairaudeksi Käytännössä psykososiaalisia hoitomuotoja on vain harvoin mahdollista valita.

Huumeongelma ja mielenterveyden häiriöt Huumeongelma kietoutuu usein mielenterveyden ongelmiin. Psyykkiset oireet on diagnosoitava ja hoidettava huolellisesti unettomuus ahdistuneisuus masennus psykoottisuus persoonallisuushäiriöön viittaavat oireet. Ahdistuneisuuden lääkehoito buspironilla lienee tehotonta huumeongelmaisilla potilailla D. Masennuksen lääkehoito ilmeisesti vähentää huumeongelmaisen masennusoireita, elleivät ne ole ohimeneviä ja päihteiden käytöstä johtuvia B. Masennuksen psykoterapeuttisen hoidon ja päihdehoidon yhdistäminen saattaa vähentää huumeongelmaisen masennusoireita ja päihteiden käyttöä C.

Kannabinoidijärjestelmä The psychoactive effects of cannabis (plant cannabinoids and the endogenous cannabinoids) appear to primarily be a consequence of the activation of a specific G protein coupled receptor (GPCR), the CB1 receptor. Dopamine

Kannabinoidit Kannabis (Kannabis sativa) eli hamppu on perinteinen viljely- ja rohdoskasvi. Yleisessä kielenkäytössä sanalla kannabis tarkoitetaan hampusta saatavia kannabistuotteita, joita käytetään päihteenä tai lääkkeinä. Kannabiksen päihdyttävä vaikutus perustuu kasvin erittämässä hartsissa olevaan tetrahydrokannabinoliin (THC) ja muihin niin sanottuihin kannabinoideihin, joita on erityisesti emikasvin kukinnoissa sekä miedompina pitoisuuksina kasvin lehdissä. Kasvin kukintoja ja versoja kuivatetaan marihuanaksi (THC 0,5-12 pp%) Kasvista saatavasta hartsista valmistetaan hasista (THCsisältö 4-10 pp%) ja hasisöljyä (THC 10-20 pp%)

Haitat Poltettaessa kannabiksen tärkeimpien terveyshaittojen on oletettu olevan samankaltaisia kuin tupakan Kannabiksen vaikutuksista sikiöön raskauden aikana ei ole tarkkaa tietoa, mutta oletettavasti poltettu kannabis aiheuttaa sikiölle samanlaisia vaurioita kuin tupakkakin Kannabiksen käytöstä ei seuraa akuuttia myrkytys- tai kuolemanvaaraa Kannabiksen päihdyttävästi vaikuttavien ainesosien kannabinoidien tappavaa annosta ei tiedetä, mutta arvioiden mukaan kannabista pitäisi kerralla nauttia noin 10 41 kiloa, jotta yliannostus tapahtuisi Tutkimukset eivät tunne kuolemaan johtanutta yliannostustapausta.

Haitat, II Kannabiksen pidempiaikainen ja runsas käyttö heikentää lievästi ajattelu- ja havaintotoimintoja ja muistia. Vaikutuksia voivat olla keskittymiskyvyn, lähimuistin heikkeneminen, uuden oppimisen ja tarkkaavaisuuden ylläpidon vaikeutuminen, vaikuttaa selvästi ajokykyä heikentävästi Käyttöön liittyvä depressio kliinisesti merkittävin ongelma Kannabiksen käytöllä on yhteys skitsofreniaan, mutta ei taudin esiintymistiheyteen, vaan käyttö mahdollisesti altistaa skitsofrenian puhkeamista siihen ennestään altistuneilla henkilöillä?? Saksassa tehdyn tutkimuksen mukaan kannabiksen käyttö lisää psykoosin riskiä nuorilla aikuisilla. Tutkimuksen mukaan erityisen riskialttiita ovat sellaiset ihmiset, joilla jo entuudestaan on psykoosiin viittaavia oireita Varhain (alle 17-vuotiaana) aloitettu säännöllinen ja runsas kannabiksen käyttö johtaa aivojen harmaan aineen vähenemiseen ja siten aivojen rakenteen pysyviin muutoksiin

Kannabis lääkkeenä Kannabiksella on tähän mennessä kokeiltu ainakin seuraaviin: Kivun lievitys syöpäpotilaat, HIV, Inf., postoperatiivinen-ja krooninen kipu yms. Spastisuus multippeli skleroosi Pahoinvoinnin ja oksentelun hillitseminen syöpäpotilaat Ruokahalun kiihottaminen Syöpäpotilaat Glaukooma 5 mg THC:ä laskee, 20-40 mg nostaa SP:a Alzheimerin tauti British Medical Association katsoo, että vain kannabinoideja, eikä koko kannabiskasvia tulisi käyttää lääketieteessä

26.11.2012. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea on myöntänyt myyntiluvan kannabinoideja sisältävälle Sativex-suusumutteelle. Sativex on tarkoitettu ainoastaan MS-potilaille, joiden liiallinen lihasjänteys on kohtalaista tai vaikeaa, ja jotka eivät ole saaneet apua muista spastisuutta estävistä lääkkeistä Kommentti: Baklofeenilla saadaan sama vaikutus ilman mahdollista addiktiota

Medicinal Use of Marijuana February 20, 2013DOI: 10.1056/NEJMclde1300970 Poll closed March 6, 2013: 76 % in favor of medicinal use!!! Assessing the Effects of Medical Marijuana Laws on Marijuana and Alcohol Use: NBER Working Paper No. 19302. Issued in August 2013. http://www.nber.org/papers/w19302 Moreover, these dimensions are tied to binge drinking and fatal alcohol automobile accidents as well

Käytännön neuvoja Erikoishoidon piiriin: raskaana olevat, psykiatrista komorbiditeettia, sekakäyttäjät, mukaan lukien alkoholi ja/tai bentsodiatsepiinien käyttäjät, kannabiksen käyttöön liittyvät ajokorttikysymykset (?) Asteittainen vähentäminen ennen lopettamista kokonaan? Vältettävä kofeiinipitoisten juomien (kahvi, virvoitus- tai energiajuomat) käyttöä koska niillä mahdollisesti kannabisvieroitusoireita lisäävistä vaikutuksista? Analgeetista ja/tai rauhoittavaa lääkitystä (esim. mirtatsapiiniä) ja/tai hyvin matalalla annoksella bentsodiatsepiinia lyhyeksi ajaksi (3-4 päivää max.!) Nikotiinikorvaushoitoa siinä tapauksessa, että potilas haluaa samanaikaisesti vieroittautua tupakasta

Kannabis (marihuana, hasis) ja kannabisriippuvuuden hoito Riippuvuus on lievä ja käytön lopettamiseen liittyvät vieroitusoireet (ohessa) ovat vähäisiä: ärtyneisyys hermostuneisuus masennus levottomuus unihäiriöt tuskatilat. Vieroitusoireet ovat erityisen vaikeita, jos käyttäjä tupakoi tai hänellä on psyykkisiä sairauksia. Kannabisriippuvuuteen ei toistaiseksi ole lääkehoitoa. Hoitosuositusten mukaan vaikeisiin oireisiin käytetään oireenmukaista lääkehoitoa. Psykososiaalisilla hoidoilla voidaan lisätä täysin vieroittuneiden määrää ja vähentää käytöstä aiheutuvia haittoja. Palkitseminen rahalla tai ostoseteleillä voi ilmeisesti lyhytaikaisesti parantaa psykoterapian hoitotuloksia kannabisriippuvuuden hoidossa B.

STIMULANTIT Stimulantti on elintoimintoja kiihdyttävä aine, joka usein vie näläntunteen ja unentarpeen KOKAIINI JA AMFETAMIINIJOHDANNAISET SYNTEETTISET STIMULANTIT (MM. EKSTAASI, MUUT) EFEDRIINIJOHDANNAISET MUITA, MM. KHAT Nikotiini, kofeiini

Amfetamiinit Amfetamiinista on useita johdannaisia (metamfetamiinit tavallisimpia), johdannaiset ovat usein lisäksi hallusinogeenisiä MDMA eli ekstaasi on amfetamiinijohdannainen Amfetamiinillä yksi päämetaboliitti (parametamfetamiini), joka on rakenteeltaan hyvin samankaltainen Metaboliassa n. 34% amfetamiineista eritty virtsaan (T1/2 4-140 h, ph, toteamisaika 2-6 vrk)

Amfetamiini Amfetamiini eli alfametyylifenetyyliamiini Amfetamiinisulfaatti (5 mg Dexamin ) on synteettinen psykomotorinen stimulantti Suomessa eniten käytetty amfetamiini, IV ja PO käyttöä Vapauttavat noradrenaliinia ja kiihdyttävät neuronien viestintää Lisäävät motorista toimintaa ja mielen valppautta, vähentävät väsymystä ja lisää keskittymiskykyä Isomeerejä, dekstroamfetamiini, levoamfetamiini

Metamfetamiini (S)-N-metyyli-2-amino-1-fenyylipropaani, on synteettinen stimulantti, joka tuottaa vahvan euforian tunteen Metamfetamiini on voimakkaampaa kuin tavallinen amfetamiini ja voimakkaammin riippuvuutta aiheuttavaa Puhtaana metamfetamiini on väritöntä kidemäistä jauhetta Metamfetamiinista on tullut yksi merkittävimmistä laittomista päihteistä. Metamfetamiinilla on kaksi stereosiomeeria. Näistä L-metamfetamiinia (levmetamfetamiini, desoksiefedriini) ei ole samanlaista huumevaikutusta kuten sen toisella stereosiomeerilla D-amfetamiinilla.

Deksamfetamiini Deksamfetamiini eli dekstroamfetamiini (+-2-amino-1- fenyylipropaani) on amfetamiinin stereoisomeeri, Deksamfetamiinia käytetty ADHD:n ja pahan narkolepsian hoidossa (10 mg Dexedrine ) Metyylifenidaatti (Concerta, Ritalin ), ADHD, narkolepsia metyylifenidaatti ei ole amfetamiinijohdannainen metaboloa kuitenkin samanlainen Immunologisissa testeissä ristireagoi amfetamiinin kanssa

MDMA, 3,4- metyleenidioksimetamfetamiini MDMA eli ekstaasi on keskushermostoa aktivoiva päihde, joka kuuluu amfetamiineihin. MDMA lasketaan vaikutuksiltaan stimulantteihin tai hallusinogeeneihin, mutta tämä on jossain määrin epätäsmällistä. Estää serotoniinin solunsisäisen takaisinoton Viimeisimmät tutkimukset ovat osoittaneet toistuva käytön aiheuttavan korttikaalisten serotonergisten hermosolujen tuhoa

Parametoksiamfetamiini (killeramphetamine) Parametoksiamfetamiini eli PMA on vaarallinen synteettinen fenyalaniinijohdannen, psykostimulantti, joka tuottaa hallusinaatioita Parametoksiamfetamiinia myydään pillerimuodossa usein MDMA:na, mutta voi helposti aiheuttaa kuoleman Parametoksiamfetamiinin vaikutuksia ovat kiihtynyt tai epäsäännöllinen sydämensyke, sumentunut näkökenttä ja voimakkaat, epämiellyttävät tuntemukset Parametoamfetamiinikuolemia on kuvattu puolet enemmän kuin MDMA:han liittyen

Stimulanttiriippuvuuden hoito Metamfetamiiniriippuvuuden hoidossa masennuslääkkeistä ei ole hyötyä A bupropionista saattaa olla hyötyä C palkitseva hoitomuoto, kognitiivinen ja motivoiva käyttäytymisterapia ovat parempia kuin pelkkä ohjeen mukainen itsehoito tai tavanomainen hoito A. Amfetamiiniriippuvuuden hoidossa saattaa olla hyötyä naltreksonista C D-amfetamiinista tai metyylifenidaatista C kognitiivinen ja motivoiva käyttäytymisterapia on ilmeisesti parempi kuin pelkkä ohjeen mukainen itsehoito ja tilanteen seuraaminen virtsatestein A. Stimulanttiriippuvuuden hoidossa psykososiaalinen hoito on ilmeisesti parempi kuin hoitamatta jättäminen B.

Opioidivieroitushoito Vieroitushoito sellaisenaan on useimmiten tehotonta. Siihen tulee liittää pitkä kuntouttava hoito estämään retkahduksia. Vieroitusoireita hoidetaan vähenevin annoksin opioidiagonisteilla (metadoni, buprenorfiini) ja antiadrenergisilla lääkkeillä (klonidiini, lofeksidiini). Tehokas tapa estää vieroitusoireet on antaa potilaalle 12 24 tunnin kuluessa viimeisestä huumeannoksesta buprenorfiinia tai metadonia. Buprenorfiinilääkityksellä voidaan avohoidossa parantaa potilaiden hoidossa pysymistä. Oireenmukaisena lääkityksenä käytetään tulehduskipu-, pahoinvointi- ja ahdistuslääkkeitä ja ripuliin loperamidia. Lääkitykseen pyritään liittämään tehokas psykososiaalinen tuki ja hoito. Opioidivieroitushoidossa olleen potilaan lääkitsemiseen opiaateilla (esim. kivun hoitamiseksi) tulee suhtautua kriittisesti.

Buprenorfiini-naloksoni yhdistelmävalmiste Myyntilupa 2008 (erityisluvallisena 2003-2007) Sisältää buprenorfiinia ja naloksonia (suhteessa 4:1), yhdistelmävalmiste Naloksoni tarkoitus on vähentää opiaattien suonensisäistä väärinkäyttöä, koska se niin käytettynä saattaa aiheuttaa vieroitusoireita Ei estä buprenorfiinin IV väärinkäyttöä Katukauppa-arvo selvästi alhaisempi kuin monovalmisteen Yhdistelmävalmiste soveltuu tämän vuoksi avohoitoon mahdollisesti paremmin kuin pelkkä buprenorfiini Tutkimusnäyttö tästä kuitenkin puuttuu

Street prices of buprenorphine and buprenorphine/naloxone 8 mg tablets and mean daily mg IV dosage (Simojoki K. et al JADD in press 2013) Inflaatio oli samalla aikävälillä 2,75

Opioidikorvaushoito Korvaushoidon tavoitteena on estää tai merkittävästi vähentää laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta ja suonensisäiseen käyttöön ja yliannostukseen liittyviä riskejä ja mahdollistaa riippuvuuksien hoito ja psykososiaalinen kuntoutus. Hoidosta vastaavan lääkärin tulee perehtyä Sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen 33/2008 (Finlex-säädöstietopankki). Korvaushoidon ehdottomana edellytyksenä on potilaan opioidiriippuvuus (ICD-10) ja aiemman vieroitushoidon epäonnistuminen. Korvaushoito on pitkäkestoista, joten se tulee pyrkiä toteuttamaan mahdollisimman lähellä potilaan asuinpaikkaa. Metadoni- ja buprenorfiinikorvaushoidot lisäävät hoidossa pysymistä ja vähentävät laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta, kuolleisuutta ja HIVriskikäyttäytymistä A. Metadonikorvaushoito suurella annoksella on tehokkaampaa kuin pienellä A. Buprenorfiini on suurina annoksina kattovaikutuksensa takia turvallisempi kuin metadoni A. Käytössä on buprenorfiinia ja naloksonia (suhteessa 4:1) sisältävä yhdistelmävalmiste.

Hallusinogeenit Hallusinogeenejä ovat LSD (lysergihapon dietyyliamidi) psilosiini (sienimyrkky) meskaliini dimetyylitryptamiini (DMT, "businessman's lunch ) PCP (fensyklidiini). Toksisuus vaihtelee aineen mukaan. Hoito on yleishoitoa, eikä vasta-ainetta ei ole. Hallusinogeenit eivät yleensä aiheuta voimakasta fyysistä riippuvuutta. Psyykkisinä vieroitusoireina saattaa esiintyä levottomuutta, pelkoa, väsymystä, masentuneisuutta ja unihäiriöitä. Lääkityksenä käytetään bentsodiatsepiineja ja tarvittaessa pieniannosneurolepteja.

Muuntohuumeet Muuntohuumeet ovat heterogeeninen ryhmä synteettisiä psykotrooppisia aineita, joita markkinoidaan laillisina huumeina, suurin osa näistä kuuluu amfetamiinityyppisiin stimulantteihin Uusia molekyylejä otetaan käyttöön huumemarkkinoille huumevalvonnan kiertämisen ajatuksella Muuntohuumeet asettavat nopean leviämisen ja arvaamattomien vaikutustensa vuoksi terveydenhuollon uusien haasteiden eteen Muuntohuumeiden huono näkyvyys päihdeseuloissa asettaa erityishaasteita päihdehoidolle ja akuuteille myrkytystilanteille Muuntohuumeiden akuuttien myrkytystilojen hoitoon ei ole spesifejä antidootteja Muuntohuumeiden riippuvuuden hoidosta on vähän tietoa ja vielä vähemmän näyttöä hoidon tehosta Muuntohuumeet, ks. Tacke et al, Duodecim 7/2011

MDPV ( aakkoset, super coke ) eli 3,4-metyleenidioksipyrovaleroni MDPV on stimulantti, piristävä päihde, joka vaikutuksiltaan muistuttaa hieman kokaiinia tai amfetamiinia, rakenteellisesti muistuttaa ruokahalua hillitsevää pyrovaleronia Ilmeisesti estää dopamiinin ja noradrenaliinin takaisinottoa presynaptiseen hermosoluun Tavallisimmin MDPV:tä käytetään nuuskattuna tai oraalisesti, mutta myös suonensisäistä käyttöä esiintyy Käyttöannokset MDPV:tä ovat 5 15 milligramman välillä, lyhyehkö vaikutusaikaa (2½-6 h) Vaikutuksia ovat euforia, piristyneisyys, puheliaisuus, ruokahalun puute, yleinen kiihtyneisyys, ahdistus ja paniikkihäiriötä ja unettomuus Toistuva käyttäjillä on ilmennyt amfetamiininkäytönkaltaisia psykooseja MDPV:n riippuvuuspotentiaali verrattavissa amfetamiiniin ja metamfetamiiniin Hoito symptomaattinen Kesällä 2010 MDPV luokiteltiin pikaisella lakimuutoksella ensimmäisenä muuntohuumeena

Spice eli synteettiset kannabinoidireseptoriagonistit Synteettisiä kannabinoidireseptoriagonisteja ovat mm. JWH-018, JWH 073, CP 47,497, HU-210, kaupiteltu YRTTIROUHEINA Uusimpia APICA from N-(1-adamantyl)-1-pentyl-1H-indole-3-carboxamide APINACA from N-(1-adamantyl)-1-pentyl-1H-indazole-3-carboxamid

Aineiden valikoima on laajentunut hyvin nopeasti ja EU:n varhaisen hälytysjärjestelmän EWS kautta on tehty v. 2008 yksi, 2009 ilmoitu 9 ja 2012 30 synteettistä kannabinoidia EWS 2012: 73 uutta ainetta, joista 14 uutta fentylamiinia (amfetamiinijohdannainen) 50 % kasvu vuoteen 2011 JWH-018 eli Jehova on luokiteltu Suomessa lääkkeeksi, Ruotsissa aine on luokiteltu huumeeksi jo v. 2009. JWH-018 on pulverimainen valkea aine, jonka vaikutus on kannabista voimakkaampi ja sen annostelu on vaikeampaa ja käyttö voi johtaa arvaamattomiin vaikutuksiin.

Poltettuna spice-päihteiden vaikutus kestää pari tuntia, voimakkaita psyykkisiä reaktioita raportoitu Saattaa olla mahdollista, että näiden potenttien kannabinoidien käyttö voi laukaista psykoottisia oireita niille herkillä henkilöillä Niiden ongelmana pidetään niiden huokeaa hintaa, helppoa saatavuutta internetistä, houkuttelevia pakkauksia sekä kannabiksen käyttöä muistuttava polttavaa muotoa

Muunto- eli niin sanotut design-huumeet Muuntohuumeet ovat synteettisiä psykotrooppisia aineita, joita markkinoidaan muun muassa Internetissä "laillisina huumeina". Valtaosa kyseisistä aineista kuuluu amfetamiinityyppisten stimulanttien ryhmään: MDPV eli "aakkoset", 2-DPMP eli "daisy yleisin. Osalla muuntohuumeista on hallusinogeeninen vaikutus: Esimerkkinä bromodragonfly, BDF. Kannabinoidireseptoriagonistit muodostavat toisen, nopeasti kasvavan muuntohuumeryhmän. Ne ovat synteettisiä, vaikutuksiltaan tetrahydrokannabinolin kaltaisia aineita. Esimerkkinä laillinen kannabis", kuten JWH-018 eli "jehova. Muuntohuumeet eivät pääsääntöisesti näy huumepikatesteissä.

Sekakäytön ehkäisy Bentsodiatsepiineja voidaan käyttää huumevieroitusoireiden oireenmukaiseen hoitoon. Lyhytkestoisia, vieroitusoireiden hoitoon liittyviä tilanteita lukuun ottamatta riippuvuutta aiheuttavien lääkkeiden määräämistä huumeongelmaiselle ilman selkeää psykiatrista syytä on vältettävä Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäyttö on aiheellista vain poikkeustapauksissa, jos muu hoito ei auta potilaan psyykkisiin oireisiin ja hänelle on mahdollista järjestää tiivis ja pitkäaikainen hoitokontakti Hoidossa on syytä välttää nopeasti vaikuttavia ja nopeasti eliminoituvia bentsodiatsepiineja. Bentsodiatsepiinilääkitys on keskeytettävä tarvittaessa katkaisuhoidon tuella tai vähitellen annoksia pienentämällä jos ilmenee lääkityksen väärinkäyttöä, myrkytyksiä, katukauppaa, reseptien toistuvaa katoamista, annoksen omaehtoista suurentamista tai asiointia useilla lääkäreillä.

Sekakäyttäjän hoito 1(2), käytännön neuvoja (2), vieroitushoito yms Sekakäytön hoidon perustana ovat oikea diagnoosi ja tilan vaikeusasteen arviointi. Epäile sekakäyttöä, jos potilas on alkoholin suurkuluttaja, alkoholiriippuvainen tai huumeongelmainen potilas käyttäytyy lääkehakuisesti vierotushoidon aikana todetaan bentsodiatsepiinitoleranssi potilas saa vieroitusoireita lääkityksen vähentämisen tai lopetuksen yhteydessä. Epäile sekakäyttöä vastaanotolla, jos potilaalla on päihtymystila, johon liittyy tokkuraisuutta koordinaatio- tai muistihäiriöitä estojen höltymistä arvaamatonta tai aggressiivista käytöstä.

Huumeet, raskaus ja lapsi Kaikissa terveydenhuollon toimipisteissä, joissa hedelmällisessä iässä olevat huumeongelmaiset asioivat, tulisi ottaa aktiivisesti puheeksi myös raskauden ehkäisy ja mahdollisten lasten elämäntilanne. Huumeita käyttävän naisen raskaus on aina riskiraskaus, jota on syytä seurata sairaalan äitiyspoliklinikassa. Raskauden aikana ensisijainen tavoite on huumeettomuus. Raskaana olevalle kerrotaan eri huumehoitomahdollisuuksista ja raskauden seurannan tärkeydestä mahdollisuudesta saada tukea lapsen hoitoon ja kasvatukseen lastensuojelun kanssa tehtävän yhteistyön avulla. Päihdehuollon ja äitiyshuollon yhteistyö parantaa raskauden ennustetta ja on taloudellisesti kannattavaa A. Huumeille raskauden aikana altistuneelle lapselle tulisi järjestää sekä terveydenhuollon (neuvolat ja erikoissairaanhoito) että lastensuojelun tiivis seuranta ongelmien havaitsemiseksi ja ehkäisemiseksi.

Huumeenkäyttäjien terveyshaittojen ehkäisy ja vähentäminen Huumeenkäyttäjien terveyshaittojen ehkäisyssä on tavoitteena harventaa pistoksia vähentää välineiden yhteiskäyttöä pienentää huumeiden käyttöön liittyvien sairauksien, kuten HIV:n ja tarttuvien maksatulehdusten (A-, B- ja C-hepatiitti), ilmaantuvuutta pienentää kuolleisuutta. Yleisimmät keinot ovat puhtaiden pistosvälineiden ilmaisjakelu tai vaihto käytettyihin ja A- ja B-hepatiitti-rokotukset. Terveysneuvontapisteet hoitavat myös vammoja, motivoivat hoitoon, antavat ehkäisyneuvontaa ja sosiaalista tukea.

Hoitopaikan päihdepalvelujen laadun arvioiminen Päihdepalvelujen laatusuositukset. Sosiaalija terveysministeriön oppaita: ISSN 1236-116X; 2002:3. Helsinki 2002 Ehkäisevän päihdetyön laatukriteerit: www.stakes.fi/neuvoa-antavat www.kaypahoito.fi/

Keskeinen sanoma Huumeriippuvuus aiheuttaa merkittäviä uhkia terveydelle. Huumeongelman käsittelyä voi haitata se, että huumeiden käyttö on rangaistavaa. Huumeiden käyttöön kietoutuu usein mielenterveysongelmia, joiden hoidossa tarvitaan psykiatrista tai päihdepsykiatrista asiantuntemusta. Psykososiaaliset menetelmät ovat hoidon perusta. Lääkityksellä voidaan usein vain helpottaa oireita, mutta opioidiriippuvuuden korvaushoito on osoitettu tehokkaaksi. Huumeongelmaan liittyy terveysuhkien ohella runsaasti sosiaalisia vaikeuksia, joiden käsittelyyn tarvitaan yhteistyötä monien tahojen kanssa.

Kirjallisuutta Alkoholiriippuvuus. Seppä K, Alho H ja Kiianmaa K (toim.). Duodecim 2011. Huume ja lääkeriippuvuudet. K Seppä. Aalto M, Alho H ja Kiianmaa K (toim.). Duodecim 2012 Huumeongelmaisen hoito, Käypä hoito 2012, www.kaypahoito.fi. Muuntohuumeet. Tacke U, den Hollander B, Simojoki K, Korpi ER, Pihlainen K, Alho H. Duodecim. 2011;127(19):2027-36. Review. Finnish Päihdetilastollinen vuosikirja 2012, http://www.julkari.fi/handle/10024/103099. Päihdetapauslaskenta. Kuusaari k. et al. Yhteiskuntapolitiikka 77:6, 2012. Simojoki K & Alho H. A five-year follow-up of buprenorphine abuse potential. Journal of Alcoholism and Drug Dependence, in press 2013

Kiitos että jaksoitte kuunnella