Lainsäädäntöneuvos Tuula Majuri LAUSUNTO 16.1.2015 Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle HALLITUKSEN ESITYS LAIKSI SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISESTÄ SEKÄ ERÄIKSI SIIHEN LIITTYVIKSI LAEIKSI (HE 324/2014 vp) 1. Yleisistä lähtökohdista Ehdotetussa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämismallissa siirrettäisiin perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon tehtävien järjestämisvastuu viidelle sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymälle, jotka jakaisivat palvelujen tuottamisvastuun alueensa kuntayhtymille nelivuosittain tekemällään järjestämispäätöksellä. Kunnat vastaisivat sosiaali- ja terveysalueen rahoituksesta omilla maksuosuuksillaan ja saamillaan valtionosuuksilla. Suuri osa kunnista hoitaa jo nykyisin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tehtävät pakollisessa ylikunnallisessa yhteistoiminnassa. Sosiaalihuollon tehtäviä hoidetaan pakollisena yhteistoimintana vain pienissä kunnissa PARAS-lain velvoittamina (lukuun ottamatta kehitysvammaisten erityishuoltoa, josta vastaavat lakisääteiset kuntayhtymät). Uuden yhteistoimintajärjestelyn tavoitteena on palvelujen nykyistä tehokkaampi yhteensovittaminen ( integraatio ) ja päällekkäisyyksien purkaminen sekä parempi kustannusten hallinta ja ns. osaoptimoinnin estäminen (mm. kustannus- ja palveluvastuun eteenpäin siirtäminen muille vastuutahoille). Oikeusministeriön kannalta valmisteluhankkeessa on ollut keskeistä erityisesti valtiosääntöoikeudellinen näkökulma, ja oikeusministeriö onkin ollut mukana perustuslakiarviointia koskeneessa jaostovalmistelussa. Perustuslakikysymyksiä on arvioitu esityksen perusteluissa avoimesti ja kattavasti ottaen huomioon perustuslakivaliokunnan aikaisempi tulkintakäytäntö. C:\Users\ilkka.turula\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\175NBG3L\SOTE StV 16012015.docx Käyntiosoite Postiosoite Puhelin Faksi Sähköpostiosoite Eteläesplanadi 10 PL 25 02951 6001 09 1606 7730 oikeusministerio@om.fi HELSINKI 00023 VALTIONEUVOSTO
2(9) Esityksen keskeisimmiksi kysymyksiksi näyttäisivät muodostuvan valittu hallintomalli sekä palvelujen rahoitusjärjestelmä. Myös esityksen mahdolliset valtiosääntöongelmat kohdistuvat näihin asiakokonaisuuksiin. Lakitekniseltä kannalta arvioituna esityksen lakiehdotukset ovat hyvin valmisteltuja, ja oikeusministeriöllä on vain muutamia lakiteknisiin yksityiskohtiin liittyviä huomautuksia. Valmistelun asianmukaisuuden ja legitimiteetin kannalta on ongelmallista, että järjestämislakiehdotus on keskeisiltä osiltaan muuttunut merkittävästi lausuntokierroksella olleeseen ehdotukseen nähden. Kunnille keskeisiä, sisällöltään muuttuneita säännöksiä ovat erityisesti 14 tuottamisvastuusta kunnallisena toimintana, 23 päätöksenteosta kuntayhtymissä sekä 33 sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän rahoituksesta ja 34 tuotantovastuukuntayhtymän rahoituksesta. Lisäksi lausuntokierroksella olleessa esitysluonnoksessa ei ollut lainkaan selvitystä siitä, että millaisia taloudellisia vaikutuksia esityksellä olisi kunnille. Taloudellisia vaikutuksia koskevat tiedot ja kuntakohtaiset laskelmat tulivat julkisiksi vasta nyt käsillä olevan hallituksen esityksen antamisen yhteydessä. 2. Järjestämismallin yleisarviointia Merkittävän sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuutta koskevan järjestämisvastuun siirto suuriin, keskimäärin 60 kunnan kuntayhtymiin on vaikeasti sovitettavissa kuntien pakollisessa yhteistoiminnassa tavanomaisesti käytettyyn kuntayhtymämalliin. Jäsenmäärältään ehdotetun laajuisten kuntayhtymien toiminnasta, päätöksenteon toimivuudesta ja johtamisesta ei ole aikaisempaa kokemusta. Hallintomallissa järjestämisvastuu ja tuottamisvastuu erotettaisiin toisistaan uudenlaisella tavalla, ja hallinto jakautuisi kahteen eri tasoon. Tästä ratkaisusta aiheutuu useita mahdollisia lisäongelmia niin mallin perustuslainmukaisuuden kuin hallinnon selkeyden kannalta. Nämä ongelmat liittyvät erityisesti yksittäisen kunnan pieniin vaikutusmahdollisuuksiin laajalla sosiaali- ja terveysalueella, sosiaali- ja terveysalueen toimivaltaan tuotantovastuun osoittamisessa kuntayhtymille ja rahoituksen jakamiseen tuotantovastuukuntayhtymille sekä järjestämispäätöksellä tapahtuvaan ohjaukseen. Mallissa palvelujen järjestämisvastuu ja siihen liittyvä päätösvalta sekä rahoitusta koskeva päätöksenteko siirtyvät varsin etäälle palvelujen varsinaisesta tuottamisesta ja palveluja käyttävistä kansalaisista. Kaksitasoinen hallintomalli johtaa myös uudenlaisiin asetelmiin esimerkiksi investointien rahoituksessa ja omistuksessa, kun kaikki sote-alueen kunnan rahoittavat yksittäisen tuotantovastuualueen investointeja, joita ne eivät kuitenkaan omista kuntayhtymän jäseninä. Esityksessä selostettujen muiden mahdollisten toteuttamisvaihtoehtojen lisäksi olisi ajateltavissa myös yksiportainen hallintomalli, jossa pakolliset,
3(9) lailla säädettävät kuntayhtymät kattaisivat suurin piirtein nykyisiä sairaanhoitopiirejä vastaavat alueet ja niillä olisi sekä palvelujen järjestämisettä tuottamisvastuu. Erityisen vaativan erikoissairaanhoidon osalta voitaisiin laissa mahdollisesti osoittaa toimivaltaa ohjata ja koordinoida hoidon järjestämistä niille tuotantovastuukuntayhtymille, joiden alueella on yliopistollinen keskussairaala. Myös valtioneuvosto voisi asetuksella keskittää valtakunnallisesti palveluja joillekin tuotantovastuukuntayhtymille (vrt. järjestämislain 17 ). Omaisuusjärjestelyistä voitaisiin suoraan lailla säätää jos näin halutaan - siten, että kullekin tuotantovastuukuntayhtymälle siirrettäisiin sen jäsenkuntien ja niiden muodostamien nykyisten kuntayhtymien omaisuus (sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvä). Poikkeuksellisen suuren kuntayhtymäkoon vuoksi yksittäisen pienen kunnan ja sen asukkaiden vaikutusmahdollisuudet sosiaali- ja terveysalueella kutistuvat olennaisesti nykyisestä samalla, kun tehtäviin liittyvä, kuntien talouden kannalta huomattava rahoitusvastuu jää edelleen kunnille. Valtionosuudet kattavat viime vuosina toteutettujen muutosten johdosta kuntien rahoitusvastuusta yhä pienemmän osuuden, jolloin kuntien verotuloista on käytettävä yhä suurempi osa lakisääteisten palvelujen järjestämiseen. Tämä asetelma näyttäytyy erityisen ongelmallisena, jos kunnan ja sen asukkaiden vaikutusmahdollisuudet palvelujen järjestämistä koskevaan päätöksentekoon jäävät vähäisiksi. Asetelman ongelmallisuutta lieventää vain hieman järjestämislakiehdotuksen 23 :n 3 momentin päätöksentekosäännöt, joiden mukaan sosiaali- ja terveysalueen järjestämispäätöksen ja talousarvion hyväksyminen edellyttää, että vähintään kolmasosa alueen jäsenkunnista ja enemmän kuin puolet näiden jäsenkuntien edustajista kannattaa päätöstä. Toisaalta päätöksenteko tuotantovastuukuntayhtymissä ja sitä koskevat kuntien vaikutusmahdollisuudet voivat käytännössä muodostua kuntien kannalta keskeisemmiksi kuin vaikutusmahdollisuudet sosiaali- ja terveysalueen päätöksenteossa. Tuotantovastuukuntayhtymät ovat laajuudeltaan sote-aluetta pienempiä, ja niiden päätöksentekoon kohdistuu järjestämislain 23 :n 4 momentin mukaan äänileikkuri, joka edellyttää, että päätöstä kannattaa vähintään kaksi jäsenkuntaa ja enemmän kuin puolet näiden jäsenkuntien edustajista. 3. Rahoitusjärjestelmästä Järjestämislakiehdotuksen 33 :n mukaan kunnat osallistuisivat sosiaali- ja terveysalueen kustannusten rahoitukseen sosiaali- ja terveysalueen talousarviossa vuosittain määrättävällä maksulla. Pykälän 1 momentissa määritellään sote-alueen budjetin muodostumisen reunaehtoja, ja pykälän 2 momentissa säädettäisiin tarkemmin kuntien maksuosuuden määräytymisestä. Kuntien maksuosuus budjetista määräytyisi laissa säädettyjen kriteerien perusteella ns. kapitaatioperiaatteella painotettuna valtionosuus-
4(9) järjestelmässä käytettävillä laskennallisilla ikäluokkien perushinnoilla ja sairastavuuskertoimella. Rahoituksen kiertäminen sote-alueen kautta tuotantovastuukuntayhtymille tasoittaa oletettavasti eri tuotantovastuualueiden välisiä kustannuseroja merkittävällä tavalla, kun palvelujen rahoitusvastuu jakaantuu isommille hartioille. Sote-alueen kunnat ottavat siten yhteisvastuuta koko alueen palvelujen rahoituksesta, jolloin kustannusvastuu jakautuu tasaisemmin ja erilaisten alueellisten ja muiden vaihtelujen osuus jää sotealueen isossa budjetissa merkitykseltään vähäisemmäksi. Esityksen perustelujen mukaan euromääräisiä vaikutuksia on arvioitu kunnittain, kuntaryhmittäin ja sote-alueittain. Laskelmissa on otettu huomioon vuonna 2015 voimaan tulevan valtionosuusuudistuksen laskentakriteerit. Perustelujen mukaan kuntien rahoitusosuus suhteessa nykyisiin menoihin nousee puolella ja laskee puolella kunnista. Osalla kunnista muutokset ovat erittäin merkittäviä siten, että 11 kunnan rahoitusosuus nousee yli 400 euroa/asukas ja 36 kunnan osuus laskee yli 400 euroa/asukas. Voimaanpanolain 14 :ssä näitä muutoksia lievennetään vuosia 2017-2020 koskevalla siirtymäkauden tasausjärjestelyllä. Suurimpien muutosten osalta (yli 400 euroa/asukas) tasaus jäisi voimaan myös vuoden 2020 jälkeen. Tasauskaton soveltamisesta aiheutuvat kustannukset katettaisiin yhteisesti kaikkien kuntien maksuissa. Ehdotetun rahoitusjärjestelmän ja valtionosuusjärjestelmän uudistuksen vaikutukset kohdistuvat kuntiin siten hyvin eri tavoin. Perustuslakivaliokunta tullee omassa arvioinnissaan ottamaan kantaa rahoitusmallin perustuslainmukaisuuteen ns. rahoitusperiaatteen, kuntien itsenäisen taloudellisen päätäntävallan sekä kuntien verotusoikeuden kannalta. Esityksen perustelujen mukaan (s. 140) kunnan omarahoitusosuus kasvaa osassa kunnista niin, että kuntien verotukseen kohdistuu merkittäviä nostopaineita. Tasauskaton tasaamien kuntakohtaisten vaikutusarvioiden (laskettu vuodeksi 2015 päätettyjen veroprosenttien perusteella) mukaan alin veroprosentti olisi 16,6 ja ylin noin 27,9. Tällaiset erot kuntaverotuksen tasossa muodostuvat merkittäviksi perustuslain 6 :ssä turvatun yhdenvertaisuuden kannalta, vaikkakin jo nyt veronkorotuspaineet pienissä kunnissa ovat perustelujen mukaan suuret. Järjestämislakiehdotuksen 34 :n säännökset tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän rahoituksesta sitovat sote-alueen toimivaltaa korvauksen määräytymisessä siten, että asukaslukuun perustuvalla korvauksen 80 %:n osuudella turvataan tuotantovastuukuntayhtymälle ennakoitavissa oleva rahoitus, jolloin enintään 20 % korvauksesta jäisi sote-alueen päätöksenteossa vapaammin harkittavaksi laissa osoitettujen väljempien kriteerien perusteella. Harkinnanvarainen rahoitusosuus jäisi melko suureksi, ja siitä voi ajan myötä muodostua tuotantovastuukuntayhtymälle merkittävää
5(9) rahoitusvajetta, jota sen jäsenkunnat saattavat joutua kattamaan alijäämämenettelyssä. Toisaalta tällä 20 %:n rahoitusosuudella voidaan tuoda rahoitusjärjestelmään kannustimia kustannustehokkaaseen toimintaan. Järjestämislakiehdotuksen 33.3 :n että 34.2 :n säännökset investointien rahoituksesta jäävät erittäin väljiksi, ja niiden tarkentaminen jollakin tavoin näyttää välttämättömältä. Investointien rahoitus on ylipäänsä jäänyt esityksessä vähäiselle pohdinnalle. Erityisesti 33.3 :n mukainen kuntien rahoitusosuus investoinneista ei voi jäädä näin avoimen sääntelyn varaan ottaen huomioon sen, että kuntien rahoitusosuus määräytyisi sote-alueen laajan päätösvallan perusteella ja sen, että investoinnit aiheuttavat järjestelmässä eräänlaisen rahoituksen ja omistuksen epäsymmetrian; kaikki sote-alueen kunnat rahoittaisivat jonkin tuotantovastuukuntayhtymän investoinnin, joka jäisi tuotantovastuukuntayhtymän omistukseen. Tuotantovastuukuntayhtymällä on sitä vastoin mahdollisuus neuvotella investoinnistaan ja sen rahoituksesta sote-alueen kanssa ennen siihen ryhtymistä eikä se siten ole samalla tavoin sote-alueen laajan harkintavallan varassa kuin kunnat. Järjestämislakiehdotuksen 35 alijäämän kattamisvelvoitteesta muodostaisi vastaisuudessa pidäkkeitä kuntien rahoitusosuuksien kasvulle, ja se ohjaisi kuntayhtymät sopeuttamaan toimintaansa jäsenkuntien edellyttämällä tavalla. Myös uuteen kuntalakiin ehdotetaan alijäämän kattamisvelvollisuutta kuntayhtymille (HE 268/2014 vp). Tästä huolimatta ehdotetun rahoitusmallin toimivuus sote-kustannusten kasvun hillitsemisessä saattaa edellyttää vielä lisäpohdintaa. Tästä on tehty alustavaa arviointia valtiovarainministeriön asettamassa sote-budjettikehysmenettelyä valmistelevassa työryhmässä. 4. Kielelliset oikeudet Järjestämislain 7 :ssä, 11 :n 2 momentissa, 12 :n 2 momentin 6 kohdassa ja 17 :n 1 momentissa edellytetään, että lain toimeenpanossa otetaan huomioon suomen- ja ruotsinkielisen väestön oikeudet käyttää omaa kieltään ja saada palveluja tällä kielellä. Lisäksi lain 21 :n 3 momentissa ja 24 :ssä turvataan kielivähemmistön asemaa sosiaali- ja terveysalueen ja tuotantovastuualueen hallintorakenteessa. Säännökset turvaavat kielellisten oikeuksien toteutumista perustuslain 17 :n 1 ja 2 momentin vaatimusten mukaisesti. Kielellisten oikeuksien toteutumiseen vaikuttavat käytännössä myös hallinnolliset jaotukset. Voimaanpanolain 6 :n 5 kohdan mukaan nykyisen kaksikielisen Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kunnat kuuluisivat Pohjoiseen sosiaali- ja terveysalueeseen. Tämä merkitsee sitä, että kielivähemmistö sijoittuu laajan Pohjoisen sote-alueen reunalle, mikä voi olla lähtökohtaisesti kielellisten oikeuksien toteutumisen kannalta hankala asetelma. Ratkaisua kuitenkin puoltaa se, että jo nykyisin Keski-Pohjanmaan
6(9) sairaanhoitopiiri kuuluu Pohjois-Suomen sairaanhoitopiirin erityisvastuualueeseen, samoin kuin se, että kaikki Keski-Pohjanmaan kunnat kannattavat liittymistä Pohjoiseen sote-alueeseen. Ehdotusta ei siten voida pitää yhteen sopimattomana perustuslain 122 :n 1 momentin kanssa. Perustuslain 17 :n 3 momenttiin liittyvät saamelaisten oikeudet on otettu huomioon järjestämislain 7 :n 1 momentissa, 11 :n 2 momentissa, 12 :n 2 momentin 6 kohdassa, 17 :n 1 momentissa ja 24 :n 4 momentissa. 5. Yksityiskohtaisia huomautuksia 5.1. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä 10 Sosiaali- ja terveysalue Pykäläehdotuksessa jää osittain avoimeksi se, miten muutokset nyt voimaanpanolain 6 :ssä säädettäviin sosiaali- ja terveysalueisiin kuuluviin kuntiin vastaisuudessa tehtäisiin. Pykälän 3 momentin mukaan valtioneuvosto päättäisi sosiaali- ja terveysalueisiin kuuluvista kunnista. Perustelujen mukaan muutokset tehtäisiin kuitenkin kunnan omasta aloitteesta ja asianomaisten sosiaali- ja terveysalueiden suostumuksella, mutta nämä edellytykset eivät näy säännösehdotuksesta. Sinänsä kuntien pakollisessa yhteistoiminnassa on lainsäädäntökäytäntöä, jossa valtioneuvostolle on osoitettu vastaavalla tavalla toimivaltaa päättää yhteistoiminnan rakenteista eikä tällaiselle toimivallalle ole todettu valtiosääntöoikeudellisia esteitä (esim. PeVL 32/2001 vp, s. 2/I). 11 Järjestämisvastuu Järjestämislakiehdotuksen käsitteet järjestämisvastuusta (11 ) ja tuottamisvastuusta (14 ) ovat irtautuneet eduskunnalle annetussa kuntalakiehdotuksessa (HE 268/2014 vp) käytetyistä käsitteistä. Voidaan tietysti ajatella, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa erityislakina on mahdollista antaa näille käsitteille yleislaista poikkeava sisältö, vaikkakaan tällaiset eroavaisuudet eivät ole omiaan selkeyttämään sääntelyä. 12 Järjestämispäätös Pykälän 2 momentin 6 ja 8 kohdan mukaan järjestämispäätöksessä määriteltäisiin tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät ja niiden tehtävät sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen laatu- ja palvelutaso. Viimeksi mainitun kohdan osalta perusteluissa (s. 85) todetaan, että laatu- ja palvelutason määrittely on tehtävä sosiaali- ja terveyspalvelujen sisällön määrittelevien lakien ja muiden säännösten mahdollistamissa rajoissa. Tämä vastaa perustuslain 19.3 :n vaatimusta riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamista sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään.
7(9) Edelleen perusteluissa todetaan, että säännös mahdollistaa vähimmäistasoa korkeamman laatu- tai palvelutason. Jos tällä tarkoitetaan sitä, että sote-alue voisi järjestämispäätöksessä määrätä tuottamisvastuulliselle kuntayhtymälle lainsäädäntöä pitemmälle meneviä velvoitteita, voi säännös muodostua ongelmalliseksi perustuslain 121 :n 2 momentin kannalta. Tällöinhän sote-alue voisi määrätä tuottamisvastuukuntayhtymän esimerkiksi järjestämään hoitoon pääsyn nopeammin kuin terveydenhuoltolain 51-53 :n velvoitteissa säädetään. Lähtökohtana tulisi olla, että ainakaan niissä asioissa, joissa lainsäätäjä on käyttänyt lainsäädäntövaltaansa, sote-alue ei voi omalla hallintopäätöksellään asettaa tuottamisvastuulliselle kuntayhtymälle pitemmälle meneviä velvoitteita. Järjestämispäätös tehtäisiin joka neljäs vuosi, ja sitä voitaisiin myös pykälän 4 momentin mukaan muuttaa tarvittaessa. Sosiaali- ja terveysalue voisi siten muuttaa tuottamisvastuullisia kuntayhtymiä joka neljäs vuosi ja jopa kuntavaalikauden aikana tarvittaessa. Suuria investointeja vaativien palvelujen hoitamisessa tällainen muutosvalta olisi erityisen ongelmallista, ja on oletettavaa, ettei järjestämispäätöksillä voida tehdä kovin äkkinäisiä muutoksia tuottamisvastuullisten valinnassa ja niihin kohdistuvissa velvoitteissa. Lisäksi on epätodennäköistä, että tällaiseen tuottamisvastuukuntayhtymien vaihtoon olisi ylipäänsä käytännön tarvetta ottaen huomioon niiden rajallinen laissa säädettävä määrä ja vastaavuus nykyisiin sairaanhoitopiireihin. Lakiehdotuksen 12.4 :ssä tulisi sitoa sosiaali- ja terveysalueen muutostoimivaltaa esim. olosuhteiden olennaisista muutoksista johtuvaan välttämättömään muutostarpeeseen, sulkea kuntayhtymän vaihtaminen kesken nelivuotiskauden kokonaan pois tmv. 14 Tuottamisvastuu kunnallisena toimintana Järjestämislakiehdotuksen 14 :ssä asetetaan reunaehdot ja kriteerit sosiaali- ja terveysalueen toimivallalle tuottamisvastuullisten tahojen määrittelyssä. Kokonaisuutena arvioiden sote-alueen toimivalta tuottamisvastuullisten kuntayhtymien määräämisessä hallintopäätöksellään jää pykälässä muodollisesti melko avoimien edellytysten varaan. Tosiasiassa pykälän 3 momentin säännökset kuntayhtymien enimmäismäärästä kullakin sote-alueella ja yksityiskohtaiset perustelut rajaavat sote-alueen toimivallan suurin piirtein nykyisiin sairaanhoitopiireihin perustuvien kuntayhtymien määräämiseen tuotantovastuuseen. Pykälän 1 momentin viittaus kuntalaissa säädettyyn vastuukuntamalliin vaihtoehtoisena hallintomallina on yhdenmukainen perustuslain 121 :n kanssa, kun otetaan huomioon se, että esityksessä uudeksi kuntalaiksi (HE 268/2014 vp) edellytetään kaikkien kuntien edustusta vastuukunnan yhteisessä toimielimessä silloin, kun on kyse lakisääteisestä yhteistoiminnasta. Näin turvataan muiden kuntien osallistuminen päätöksentekoon. Viittaus tulisi ilmeisesti tarkistaa uuden kuntalain 51 (yhteinen toimielin) ja 52 (sopimus yhteisestä toimielimestä) :iin. Lisäksi momentin viimeinen virke
8(9) tulisi tarkistaa seuraavasti: Tällöin vastuukunnan tuottamisvastuuta koskee se, mitä tässä laissa säädetään tuottamisvastuussa olevasta kuntayhtymästä. SOTE-järjestämislaissa säädettävää tuottamisvastuukuntayhtymän hallintomalliahan ei ole tarkoitus soveltaa vastuukuntaan, kuten esityksessä ehdotettu muotoilu näyttäisi tarkoittavan. Pykälän 2 momentissa jää avoimeksi, millä perusteilla sote-alue määrää ne kuntayhtymät, joilla on vastuu kattavasta ympärivuorokautisesta päivystyksestä. Asiaa ei täsmennetä pykälän yksityiskohtaisissa perusteluissa eikä myöskään järjestämispäätöstä koskevassa 12 :ssä. Kun valmistelussa lopulta päädyttiin varsin rajalliseen tuotantovastuukuntayhtymien määrään, eikö niistä jokaisella ole vastuu kattavasta ympärivuorokautisesta päivystyksestä? Pykälän 3 momentissa edellytetään kuntayhtymiltä alueellista ja toiminnallista eheyttä sekä asetetaan kuntayhtymien enimmäismäärät sotealueittain. Ne vastaavat nykyisten sairaanhoitopiirien määrää erva-alueilla lukuun ottamatta Itäistä sote-aluetta, joten on ennakoitavissa, että tuottamisvastuulliset kuntayhtymät tulevat muodostumaan nykyisistä sairaanhoitopiireistä. Myös perustelut viittaavat tähän suuntaan. Ehdotus vastaa THL:n vaikutusarvioinnissa (SOTE viidelle alueella vaikutusten ennakkoarviointi. THL 1/2014) esitettyä käsitystä, jonka mukaan tuottamisvastuullisia tulisi olla alueittain korkeintaan neljästä viiteen, jotta uudistuksen tavoitteet toteutuisivat näiltä osin tarkoitetulla tavalla. 15 Sosiaali- ja terveysalueen tuottamisvastuu Pykälän 1 momentin mukaan sote-alue voisi ottaa tuottamisvastuun itselleen sellaisista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista, joiden tuottamisvastuun toteuttaminen ei ole osoittautunut mahdolliseksi 14 :n mukaisena kuntien yhteistoimintana. Esityksessä jää epäselväksi, millainen suhde tällä säännöksellä on voimaanpanolain 9.3 :iin, jonka mukaan sotealueella on toimivalta määrätä kunnat perustamaan tuottamisvastuullinen pakkokuntayhtymä. 17 Yhteistoiminta palvelutuotannossa Pykälän 1 momenttiin sisältyy asetuksenantovaltuus, jonka mukaan valtioneuvosto voisi säätää valtakunnallisesti keskitettävistä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista sekä niistä tuottamisvastuussa olevista kuntayhtymistä. Ehdotettu keskittämistoimivalta näyttäisi mahdollistavan melko pitkällekin menevän puuttumisen sosiaali- ja terveysalueiden ja tuotantovastuukuntayhtymien toimintaan. Valtuutus vastaa osittain nykyisen terveydenhoitolain 45 :n säännöstä, joka kuitenkin rajautuu vain erityistason sairaanhoidon keskittämiseen ja
9(9) on siten alaltaan merkittävästi rajatumpi nyt ehdotettuun valtuutukseen verrattuna. 21 Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän toimielinten kokoonpano ja valinta Pykälän 2 momentissa ehdotetaan, että sosiaali- ja terveysalueen ylimmän päättävän toimielimen jäseniä valittaessa noudatetaan poliittista suhteellisuutta kunnallisvaalien ääniosuuksien mukaisesti (koko kuntayhtymän alueella). Käytännössä tämä tarkoittaa, ettei yksittäinen kunta voi vapaasti valita edustajiaan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän ylimpään toimielimeen. Tällaisen menettelyn yhteensopivuutta perustuslaissa turvatun kunnallisen itsehallinnon kannalta ei ole toistaiseksi arvioitu perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännössä. 28 Valtion ja sosiaali- ja terveysalueen välinen neuvottelumenettely Sosiaali- ja terveysministeriön ja sote-alueen neuvottelumenettelyyn sekä soten rahoitusmalliin liittyy parhaillaan valtiovarainministeriön asettamassa työryhmässä valmisteltavana oleva sosiaali- ja terveydenhuollon budjettikehysmenettely ja sen yhteensovittaminen järjestämispäätöstä koskevan neuvottelumenettelyn kanssa. Työryhmän työ on päättymässä lähiviikkoina. 5.2. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta Voimaanpanolaissa ehdotettu aikataulu vaikuttaa kaikkinensa kovin kireältä kuntien ja nykyisten kuntayhtymien kannalta ottaen huomioon sen, että esityksen eduskuntakäsittely jatkuu todennäköisesti maaliskuulle asti. Sosiaali- ja terveysalueen kuntien edustajainkokouksen tulisi kokoontua voimaanpanolain 7 :n mukaan ensimmäisen kerran viimeistään toukokuussa 2015, ja kuntien pitäisi päättää sosiaali- ja terveysalueen perussopimuksen hyväksymisestä jo lokakuussa 2015. Uudistuksen toimeenpanon aikatauluissa tulee ottaa huomioon, mitä perustuslakivaliokunta totesi kuntarakennelain säätämisen yhteydessä (PeVL 20/2013 vp, s. 6-7). Valiokunta piti kuntien itsehallinnon kannalta ongelmallisena sellaista tilannetta, jossa kunnille jäisi hyvin lyhyt aika päätösten tekemiseen saatuaan täsmällisen ja lopullisen tiedon kuntien kannalta keskeisestä lainsäädäntöuudistuksesta. Voimaanpanolain 7 :n aikataulu, joka edellyttää sosiaali- ja terveysalueen kuntienedustajainkokouksen kokoontumista viimeistään toukokuussa 2015 ja perussopimuksen hyväksymistä viimeistään lokakuussa 2015 ei vastaa perustuslakivaliokunnan kannanottoa.