KIRJALLINEN KYSYMYS 228/2005 vp Biologisten reumalääkkeiden kustannusten tasavertaisuus Eduskunnan puhemiehelle Vaikean nivelreuman hoidossa otettiin biologisista lääkkeistä ensimmäisenä Suomessa käyttöön Remicade vuonna 1999. Se annostellaan suonensisäisenä tiputuksena poliklinikalla kahdeksan viikon välein. Lääkkeen maksaa potilaan kotikunta. Myöhemmin Suomessa tulivat käyttöön lääkkeet, jotka potilas pistää itse ihon alle. Näistä itse annosteltavista lääkkeistä potilas maksaa omavastuuosuuden ja Kansaneläkelaitos loput. Maksujärjestelmä on johtanut siihen, että sairaalat suosivat uusia kalliimpia lääkkeitä, jotka Kela kustantaa. Yhteiskunnalle ylimääräisiä lääkemenoja kertyy vuonna 2005 vähintään viisi miljoonaa euroa tällä hetkellä noin 1 500 potilaan hoidosta. Vaikean reuman hoidossa käytettävät Remicade (vaikuttava aine infliksimabi), Enbrel (vaikuttava aine etanersepti) ja Humira (vaikuttava aine adalimumabi) ovat tutkimusten mukaan lääkkeellisiltä ominaisuuksiltaan samankaltaisia. Erona on hinta ja antotapa. Remicaden käytön vuosikustannukset ovat potilasta kohden noin 10 000 euroa. Ihon alle annosteltavien lääkkeiden kustannukset ovat 17 000 19 000 euroa vuodessa. Kuopion yliopistossa tehdyn selvityksen mukaan infliksimabihoito on yhteiskunnan kannalta edullisempi vaihtoehto. Tehokkaita hoitoja vaikean sairauden pysäyttämiseen ja jo syntyneen invaliditeetin korjaamiseen ei ennen biologisia reumalääkkeitä ollut. Voidaanko potilaiden hyvä ja turvallinen hoito taata siten, että yhteiskunnan lääkekustannukset pidetään kurissa? Vuoden alussa voimaan tulleen sairausvakuutuslain (1224/2004) kohdan 2 luvun 3 :n 4 momentti määrittelee lääkehoidon kustannusvastuun jakamisesta kunnallisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen kesken. Järjestelmä ohjaa kalliimpien lääkkeiden käyttöön. Tiettyjen sairauksien lääkevalintoja tehdään nyt rahoituslähteen perusteella, ei kustannustehokkuuden ja terapeuttisen tehon perusteella. Jos tilanne saa jatkua, kustannukset moninkertaistuvat uusien potilaiden tullessa hoidon piiriin. Näitä lääkkeitä tulevat tarvitsemaan nivel- ja selkärankareumapotilaiden lisäksi myös ihopsoriaasista ja Crohnin tautia sairastavat, tulevaisuudessa jopa 10 000 potilasta. Nykyisessä järjestelmässä sairaalalääkärit joutuvat etsimään säästöjä ja vaihtamaan toimivia hoitoja "Kela-piikkiin" sopiviin reumalääkkeisiin. Sairaala säästää, mutta yhteiskunta ja Kela maksavat turhaan liikaa. Suomessa asiaan on toistaiseksi suhtauduttu välinpitämättömästi toteamalla, että asia koskee vain yhtä lääkettä tai sairautta. Samaan aikaan muissa Euroopan maissa, mm. Norjassa, lääkkeiden eriarvoisuuteen puututtiin jo vuonna 2003 lakia muuttamalla. Samaan sairauteen käytettävien ja teholtaan samanarvoisten lääkkeiden annostelutavan ei saa antaa määrätä niiden rahoituskanavaa. Kohtelun pitää olla tasapuolista, ja sen tulee edistää tehokasta hintakilpailua. Biologisten reumalääkkeiden kohdalla nykykäytäntö johtaa kalliimpiin hoitoihin silloinkin, kun se ei ole hoidollisesti perusteltua. Versio 2.0
Uuteen sairausvakuutuslakiin liittyi sosiaalija terveysvaliokunnan yksimielinen ponsi: "Eduskunta edellyttää, että hallitus selvittää, miten kunnallisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen välistä rajanvetoa lääkehoidon kustannusten osalta voidaan edelleen selkeyttää, jotta perusteeton kustannusten siirto järjestelmien välillä estyisi." Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Mihin toimiin hallitus aikoo ryhtyä, että biologiset reumalääkkeet saavat tasavertaisen kohtelun muiden lääkkeiden kanssa vielä tämän kevään aikana? Helsingissä 16 päivänä maaliskuuta 2005 Esa Lahtela /sd 2
Ministerin vastaus KK 228/2005 vp Esa Lahtela /sd Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Esa Lahtelan /sd näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 228/2005 vp: Mihin toimiin hallitus aikoo ryhtyä, että biologiset reumalääkkeet saavat tasavertaisen kohtelun muiden lääkkeiden kanssa vielä tämän kevään aikana? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Lääkkeiden kustannusjakoa koskevaan kysymykseen on viimeksi vastattu kirjallisten kysymysten KK 1050/2004 vp ja KK 1031/2004 vp yhteydessä. Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 3 :n mukaan potilaalla on oikeus terveydentilansa edellyttämään hoitoon terveydenhuollon käytettävissä olevien voimavarojen puitteissa. Potilas voi hakeutua hoitoon joko julkiseen terveydenhuoltoon tai sitä täydentäviin yksityisiin palveluihin, joissa potilaan itse maksama osuus on suurempi kuin julkisissa palveluissa. Avohoidon ja yksityisen terveydenhuollon lääkkeet rahoitetaan potilaan ja sairausvakuutuskorvausten toimesta ja muut lääkkeet kunnallisen terveydenhuollon toimesta asiakasmaksuilla tuettuna. Sosiaali- ja terveysministeriö on ohjeistanut terveydenhuollon kenttää siitä, milloin lääkitys kuuluu kunnallisen terveydenhuollon kustannusvastuulle ja milloin potilas noutaa lääkkeen apteekista ja saa siihen mahdollisesti sairausvakuutuskorvausta. Vuoden 2005 alusta lukien tuli voimaan uusi sairausvakuutuslaki (1224/2004). Lain 2 luvussa on selkiytetty julkisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksesta korvattavan yksityisen terveydenhuollon välistä vastuunjakoa. Kysymyksessä kuvatun kaltaisia vastuunjakotilanteita käsiteltiin lakiehdotuksen valmisteluvaiheessa ja eduskuntakäsittelyn aikana. Sairausvakuutuksesta korvataan avohoidon lääkkeitä, jotka potilas normaalisti kykenee annostelemaan itse. Erilaiset suonensisäiset infuusiolääkkeet eivät ole tällaisia avohoidon lääkkeitä. Julkisessa terveydenhuollossa on hoidettava kaikkia sairauksia, eivätkä hoitoyksiköt voi kieltäytyä esimerkiksi nivelreuman hoidosta. Rajallisille voimavaroille on kuitenkin tärkeää saada mahdollisimman suuri terveysvastine ja siksi kunkin hoidon hyödyllisyyttä on verrattava siitä koituviin kustannuksiin. Hoitokäytännöistä on tärkeä päättää näyttöön perustuen ja käyttäen apuna esimerkiksi kansallisia Käypä Hoito -suosituksia ja niihin perustuvia alueellisia hoito-ohjelmia. Nivelreuman hoitoon käytetään useita erilaisia hoitoja mukaan lukien erilaiset vaihtoehtoiset lääkehoidot. Julkisen terveydenhuollon peruslääkevalikoimaan ei ole välttämätöntä sisällyttää esimerkiksi kysymyksessä mainittua Remicade-valmistetta, mikäli sen kustannusvaikuttavuutta ei pidetä riittävän hyvänä. Tällöin potilaiden nivelreumaa tulee hoitaa muilla tavoilla seuraten hoidon vaikuttavuutta ja muuttaen hoitoja tarvittaessa. Vastauksessaan sairausvakuutuslakiin eduskunta hyväksyi lausuman, jossa eduskunta edellyttää, että hallitus selvittää, miten kunnallisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen välistä rajanvetoa lääkehoidon kustannusten osalta voidaan edelleen selkeyttää, jotta perusteeton kustannusten siirto järjestelmien välillä estyisi. Sairausvakuutuksesta rahoitettavien lääkekustannusten kasvun hillintä on välttämätöntä. Koko- 3
Ministerin vastaus naiskustannuksia tarkasteltaessa myös julkisen terveydenhuollon osuutta tulee saada vahvistettua potilaan sairauden edellyttämän tarkoituksenmukaisen hoidon toteuttamiseksi esimerkiksi kansallisia Käypä Hoito -suosituksia hyväksi käyttäen. Hallitus edistää sekä Käypä Hoito -suositusten että rationaalisten lääkehoitojen toteutumista eri keinoin, muun muassa Lääkehoidon kehittämiskeskuksen asiantuntemusta hyödyntäen. Helsingissä 6 päivänä huhtikuuta 2005 Sosiaali- ja terveysministeri Sinikka Mönkäre 4
Ministerns svar KK 228/2005 vp Esa Lahtela /sd Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 228/2005 rd undertecknat av riksdagsledamot Esa Lahtela /sd: Vilka åtgärder ämnar regeringen vidta för att biologiska mediciner mot reumatism skall behandlas lika som övriga mediciner redan denna vår? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: Svar på frågan om vem som står för medicinkostnaderna har getts senast i samband med spörsmålen SS 1050/2004 rd och SS 1031/2004 rd. Enligt 3 i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) har patienten inom ramarna för hälsovårdens resurser, rätt till den vård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter. Patienten kan söka vård antingen inom den offentliga eller inom den kompletterande privata hälsovården där patienten själv betalar en större andel av kostnaderna än vad som är fallet inom de offentliga tjänsterna. Läkemedel som används inom öppenvården och den privata hälsovården finansieras av patienten och sjukförsäkringen och övriga läkemedel av den kommunala hälsovården med komplettering från patientavgifter. Social- och hälsovårdsministeriet har gett fältet anvisningar om när den kommunala hälsovården svarar för kostnaderna av medicineringen och när en patient själv skall ta ut läkemedlen på apoteket och eventuellt få ersättning från sjukförsäkringen för dem. Vid ingången av år 2005 trädde en ny sjukförsäkringslag (1224/2004) i kraft. I 2 kap. finns förtydligande bestämmelser om ansvarsfördelningen mellan den offentliga hälsovården och den av sjukförsäkringen ersatta privata hälsovården. Den typ av ansvarsfördelning som beskrivs i spörsmålet togs upp i beredningen av lagförslaget och under behandlingen i riksdagen. Sjukförsäkringen ersätter de mediciner inom öppenvården som patienten normalt kan hantera själv. Intravenösa infusionsläkemedel räknas inte till dem. Den offentliga hälsovården skall behandla alla sjukdomar och vårdenheterna kan inte vägra sköta t.ex. ledgångsreumatism (reumatoid artrit). På grund av begränsade resurser är det dock nödvändigt att söka nå högsta möjliga utdelning och därför måste nyttan med behandlingen ställas mot kostnaderna. Det är viktigt att beslut om vården baseras på fakta. Till hjälp kan man ta t.ex. de nationella Gängse vård-rekommendationerna och de regionala vårdprogrammen, som baserar sig på rekommendationerna. Ledgångsreumatism behandlas på flera olika sätt, även olika former av alternativ-medicinska behandlingar används. Det är inte nödvändigt att i den offentliga hälsovårdens grundläggande läkemedelsurval inkludera t.ex. det i spörsmålet nämnda preparatet Remicade om nyttan jämfört med kostnaderna inte anses vara tillräcklig. I sådana fall bör patienter med ledgångsreumatism vårdas på andra sätt samtidigt som effekterna av vården iakttas och vården ändras vid behov. I sitt svar på sjukförsäkringslagen godkände riksdagen ett uttalande där det förutsätts att regeringen utreder hur fördelningen av kostnadsansvaret för medicineringen mellan den kommunala hälsovården och sjukförsäkringen kunde göras klarare, så att ogrundade överföringar av kostnader mellan de två systemen kan förhindras. Det är nödvändigt att tygla de växande kostnaderna för läkemedel som finansieras av sjukförsäkringen. 5
Ministerns svar När de totala kostnaderna granskas bör den offentliga hälsovårdens andel förstärkas på ett sätt som är förenligt med en ändamålsenlig vård av patienten, t.ex. med hjälp av de nationella Gängse vård-rekommendationerna. Regeringen främjar på olika sätt genomförandet av både Gängse vård-rekommendationerna och rationella läkemedelsbehandlingar, bl.a. genom att utnyttja expertisen vid Utvecklingscentralen för läkemedelsbehandling. Helsingfors den 6 april 2005 Social- och hälsovårdsminister Sinikka Mönkäre 6