KIRJALLINEN KYSYMYS 837/2009 vp Sairaanhoitajan antaman hoidon korvaaminen julkisen sektorin lääkärin lähetteellä Eduskunnan puhemiehelle Väestön ikääntyessä ja yhä ikääntyneempien asuessa kotona kasvaa tarve kotona annettavaan kotisairaanhoitoon. Kuntien tiukentuvassa tilanteessa tulee väistämättä eteen se, ettei kunnan terveystoimen järjestämää sairaanhoitajan antamaa hoitoa kuitenkaan aina ole tarjolla kaikille kotona asuville ikääntyneille. Sairaanhoitajan antama hoito, kuten lääkehoidon toteuttaminen ja valvonta, haavahoidot ja niin edelleen, on korvattavaa hoitoa yksityislääkärin antaman määräyksen perusteella 15 kertaa, kunhan lääkärin määräyksestä käy ilmi hoidon tarve, tehtävät toimenpiteet ja hoitokertojen määrä sekä perustelut kotona annettavan hoidon tarpeellisuudesta. Määräyksen saaminen vaatii kuitenkin aina hoitosuhteen yksityislääkäriin sekä käynnin lääkärin vastaanotolla. Kuitenkin valtaosa ikääntyvästä väestöstämme käyttää julkisen terveydenhuollon palveluja. Siksi olisi tärkeää hyväksyä myös terveyskeskuslääkärin tai sairaalalääkärin kirjoittama määräys sairaanhoitajan antaman hoidon korvaamisen perustaksi sairausvakuutuslaissa. Tällä hetkellä sairausvakuutuslain mukaan korvataan terveyskeskuslääkärin tai sairaalalääkärin kirjoittaman lähetteen perusteella fysioterapian ja valohoidon kustannuksia, jotka potilas on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle. Mahdollistamalla sairaanhoitajan antaman hoidon korvattavuus terveyskeskuslääkärin tai sairaalalääkärin lähetteellä silloin, kun potilas maksaa hoidon yksityiselle palvelujen tuottajalle, tuettaisiin ikääntyvien ihmisten mahdollisuutta kotona asumiseen ja selviämiseen huomattavasti nykyistä pitempään. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän asianomaisen ministerin vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Mihin pikaisiin toimiin hallitus aikoo ryhtyä mahdollistaakseen sairaanhoitajan antaman hoidon korvaamisen julkisen sektorin lääkärin lähetteellä? Helsingissä 14 päivänä lokakuuta 2009 Jari Larikka /kok Versio 2.0
Ministerin vastaus Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Jari Larikan /kok näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 837/2009 vp: Mihin pikaisiin toimiin hallitus aikoo ryhtyä mahdollistaakseen sairaanhoitajan antaman hoidon korvaamisen julkisen sektorin lääkärin lähetteellä? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Julkisella terveydenhuollolla on ensisijainen vastuu palveluiden tarjoamisesta. Sairausvakuutuksesta korvattavan sairaanhoidon tarkoitus on täydentää julkista terveydenhuoltoa ja tarjota potilaalle vaihtoehtoja. Lähtökohtana on potilaan oikeus valita, käyttääkö hän julkisen terveydenhuollon vai yksityisen terveydenhuollon palveluita. Jos potilas hakeutuu julkiseen terveydenhuoltoon, julkisen terveydenhuollon kuuluu järjestää potilaalle tarpeellinen hoito. Terveydenhuollon järjestämisestä vastaavalla kunnalla on tarpeellisen hoidon järjestämiseksi käytettävissään sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992, STVOL) 4 :ssä säädetyt järjestämistavat eli kunta voi järjestää terveydenhuollon tehtävät hoitamalla toiminnan itse, sopimuksin yhdessä muiden kuntien kanssa, olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä tai hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai palvelusetelin avulla. Kunnallisen terveydenhuollon järjestämistä palveluista asiakas maksaa vain sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) ja asetuksen (912/1992) mukaisen asiakasmaksun lukuun ottamatta palvelusetelillä annettua hoitoa. Sairausvakuutuslain (1224/2004) yleisenä periaatteena on, että muun kuin lääkärin tai hammaslääkärin tekemän tutkimuksen tai antaman tarpeellisen hoidon tarve osoitetaan lääkärin tai hammaslääkärin antamalla määräyksellä. Sairausvakuutuslain 2 luvun 3 :n perusteella sairausvakuutuslain nojalla ei korvata asiakasmaksulain nojalla perittyjä maksuja, kunnan tai kuntayhtymän STVOL 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksia tai sairaanhoidon kustannuksia, kun yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- tai terveydenhuollon tiloissa. Sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei siten makseta, jos julkinen terveydenhuolto on esimerkiksi ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai lähettänyt potilaan yksityiselle sektorille hoitoon tai tutkimuksiin. Sairausvakuutuslain lähtökohtana on, että sairausvakuutuslaissa tarkoitetun terveydenhuollon ammattihenkilön antama hoito tai tekemä tutkimus korvataan vain yksityisessä terveydenhuollossa toimivan lääkärin tai hammaslääkärin lähetteen perusteella. Kunnallisen terveydenhuollon toimenpiteiden ja palvelujen ja toisaalta sairausvakuutuslain mukaan korvattavien toimenpiteiden ja palveluiden välistä jakoa koskevien säännösten tarkoituksena on varmistaa julkisen ja yksityisen terveydenhuollon välisen työnjaon oikeasuuntainen kehitys ja resurssien oikea kohdentaminen. Poikkeuksena sairausvakuutuslain yleisestä lähetekäytännöstä ovat fysioterapia ja fysioterapeutin antama valohoito sekä rintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta annetun lain (678/1992) mukaan korvattu erikoishammasteknikon työ, joiden kustan- 2
Ministerin vastaus KK 837/2009 vp Jari Larikka /kok nuksista suoritetaan korvausta myös silloin, kun terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri on kirjoittanut lähetteen ja ohjannut hakijan yksityiselle sektorille tällaiseen hoitoon. Perusteluna sairausvakuutuslain yleisestä periaatteesta poikkeavalle menettelylle on näiden palveluiden puutteellinen saatavuus julkisessa terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama sairausvakuutuksen kehittämistyöryhmä on tarkastellut lähetekäytännön muutostarpeita osana sairaanhoitovakuutuksen laajempaa kehittämistä. Työryhmä katsoi keväällä 2007 valmistuneessa mietinnössään (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007:4), että lähetekäytäntö on perusteltua säilyttää ennallaan eikä lähetekäytännön laajentaminen julkiseen terveydenhuoltoon ole perusteltua. Työryhmän mukaan julkisen terveydenhuollon kirjoittama lähete yksityiseen terveydenhuoltoon ei perustu potilaan vapauteen valita hoidon antavaa järjestelmää, vaan potilas saatetaan ohjata hakemaan tarpeellinen sairaanhoito yksityisestä terveydenhuollosta. Lisäksi yksityisessä terveydenhuollossa potilaan maksettavaksi jäävä osuus palvelun kustannuksista on sairausvakuutuksen korvauksen jälkeenkin suurempi kuin julkisessa terveydenhuollossa. Työryhmän mukaan fysioterapiasta saatuja kokemuksia perusteella lähetekäytännön laajentamisen riskinä on, että julkinen terveydenhuolto ei panosta riittävästi omiin palveluihinsa ja palveluiden tarjonta vähenee entisestään, mikä voi heikentää potilaan mahdollisuuksia saada tarvitsemaansa hoitoa. Helsingissä 6 päivänä marraskuuta 2009 Sosiaali- ja terveysministeri Liisa Hyssälä 3
Ministerns svar Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 837/2009 rd undertecknat av riksdagsledamot Jari Larikka /saml: Vilka snabba åtgärder ämnar regeringen vidta för att det ska gå att få ersättning för vård som ges av sjukskötare på remiss av en läkare inom den offentliga sektorn? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: Den offentliga sjukvården har det primära ansvaret för tillhandahållandet av tjänster. Avsikten med sjukvård som ersätts av sjukförsäkringen är att komplettera den offentliga hälso- och sjukvården och erbjuda patienten alternativ. Utgångspunkten är patientens rätt att välja om han eller hon brukar tjänster inom den offentliga hälsooch sjukvården eller den privata hälso- och sjukvården. Om patienten söker sig till den offentliga hälso- och sjukvården, hör det till den offentliga hälso- och sjukvårdens uppgifter att ordna den vård som patienten behöver. Den kommun som ansvarar för ordnandet av hälso- och sjukvården har för ordnandet av nödvändig vård tillgång till de sätt för ordnandet som föreskrivs i 4 i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården (733/1992). Kommunen kan alltså ordna hälso- och sjukvårdsuppgifterna genom att sköta verksamheten själv, genom avtal tillsammans med en annan kommun eller andra kommuner, genom att vara medlem i en samkommun som sköter verksamheten, genom att anskaffa service från staten, en annan kommun, en samkommun eller någon annan offentlig eller privat serviceproducent eller genom en servicesedel. För de tjänster som ordnas av den kommunala hälso- och sjukvården med undantag av vård som ges med hjälp av en servicesedel betalar klienten endast en klientavgift i enlighet med lagen (734/1992) och förordningen (912/1992) om klientavgifter inom social- och hälsovården. Den allmänna principen för sjukförsäkringslagen (1224/2004) är att behovet av undersökningar som utförs eller vård som ges av någon annan än en läkare eller tandläkare ska påvisas med en läkar- eller tandläkarordination. Med stöd av 2 kap. 3 i sjukförsäkringslagen ersätts inte avgifter som med stöd av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården tagits ut för kommunala hälsovårdstjänster, kostnader för sjukvård som en kommun eller en samkommun anordnat i enlighet med 4 i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården eller sådana sjukvårdskostnader som uppkommer när privata hälso- och sjukvårdstjänster har ordnats i den kommunala social- och hälsovårdens lokaler. Ersättning enligt sjukförsäkringslagen betalas således inte om den offentliga hälso- och sjukvården exempelvis har upphandlat tjänster av en privat serviceproducent eller remitterat patienten till den privata sektorn för vård eller undersökningar. Utgångspunkten för sjukförsäkringslagen är att av i sjukförsäkringslagen avsedd yrkesutbildad person inom hälsovården given vård eller utförd undersökning ersätts endast på grundval av en remiss som skrivits av en läkare eller tandläkare som är verksam inom den privata hälso- och sjukvården. Avsikten med bestämmelserna om indelningen av åtgärder och tjänster inom den kommunala hälso- och sjukvården och å andra sidan åtgärder och tjänster som ersätts enligt sjukförsäkringslagen är att säkerställa att arbetsfördelningen mellan den offentli- 4
Ministerns svar KK 837/2009 vp Jari Larikka /kok ga och privata hälso- och sjukvården utvecklas i rätt riktning och att resurserna inriktas på ett adekvat sätt. Undantag från den allmänna remisspraxisen i sjukförsäkringslagen utgörs av fysioterapi och av en fysioterapeut utförd ljusbehandling samt av en specialtandtekniker utfört arbete som ersätts enligt lagen om anordnande av och ersättning för tandvården för frontveteraner (678/1992). Kostnaderna för dessa ersätts även när en läkare på en hälsovårdscentral eller en sjukhusläkare har skrivit en remiss och hänvisat den sökande till den privata sektorn för att få behandling av detta slag. Förfarandet som avviker från den allmänna praxisen relaterad till sjukförsäkringslagen motiveras med den bristfälliga tillgången till dessa tjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården. En av social- och hälsovårdsministeriet tillsatt arbetsgrupp för utvecklande av sjukförsäkringen har som ett led i ett mera omfattande utvecklingsarbete avseende sjukvårdsförsäkringen granskat behoven av att ändra remisspraxisen. Arbetsgruppen ansåg i sitt betänkande som färdigställdes våren 2007 (Social- och hälsovårdsministeriets rapporter 2007:34) att det är befogat att inte ändra remisspraxisen och inte heller bredda remisspraxisen till att omfatta den offentliga hälso- och sjukvården. Enligt arbetsgruppen baserar sig en remiss som skrivs av den offentliga hälso- och sjukvården till den privata hälso- och sjukvården inte på patientens frihet att välja vårdgivande system, patienten hänvisas i stället till att söka sig till nödvändig vård inom den privata hälso- och sjukvården. Dessutom är den andel av kostnaderna för tjänsterna som patienten ska betala större inom den privata hälso- och sjukvården än inom den offentliga hälso- och sjukvården även efter ersättningen från sjukförsäkringen. Arbetsgruppen anser på grundval av erfarenheter från fysioterapin att risken med att bredda remisspraxisen är att den offentliga hälso- och sjukvården inte i tillräckligt utsträckning satsar på sina egna tjänster och att utbudet på tjänster ytterligare reduceras, vilket kan försämra patientens möjligheter att få nödvändig vård. Helsingfors den 6 november 2009 Social- och hälsovårdsminister Liisa Hyssälä 5