MANUAALISTEN MYOFASKIAALISTEN TEKNIIKOIDEN VAIKUTUS FYSIOTERAPIATULOKSEEN

Opinnäytetyö (AMK) Fysioterapian koulutusohjelma Fysioterapia 2015 Jari Karppinen MANUAALISTEN MYOFASKIAALISTEN TEKNIIKOIDEN VAIKUTUS FYSIOTERAPIATULOKSEEN Systemaattinen kirjallisuuskatsaus

OPINNÄYTETYÖ (AMK) TIIVISTELMÄ TURUN AMMATTIKORKEAKOULU Fysioterapian koulutusohjelma 2015 79 sivua ja 2 liitettä Pirjo Pennanen Jari Karppinen MANUAALISTEN MYOFASKIAALISTEN TEKNIIKOIDEN VAIKUTUS FYSIOTERAPIATULOKSEEN - SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS Manuaaliset myofaskiaaliset tekniikat kiinnostavat fysioterapeutteja ja aiheesta järjestetään Suomessa runsaasti jatkokoulutuksia. Tekniikoiden juuret ovat pitkälti vaihtoehtolääketieteessä ja kliinisessä kokemuksessa. Fysioterapiassa käytettyjen menetelmien tulisi kuitenkin perustua myös tutkimusnäyttöön. Opinnäytetyön tarkoituksena oli systemaattisen kirjallisuuskatsauksen menetelmin kasata, arvioida ja tulkita tämänhetkistä tutkimustietoa manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden vaikutuksesta fysioterapiatulokseen. Tutkimushaku toteutettiin ennalta määritetyn hakustrategian mukaan PubMed-, PEDro-, ScienceDirect- ja CINAHL-viitetietokannoista. Kirjallisuuskatsaukseen valikoitui 34 tutkimusta, jotka täyttivät sisäänottokriteerit. Tutkimusten laatu arvioitiin PEDro Scale asteikon avulla. Tutkimukset tiivistettiin ja tutkimusten pohjalta laadittiin johtopäätökset narratiivista synteesiä hyödyntäen. Aihetta käsittelevien tutkimusten laatu oli heterogeeninen. Keskimäärin laatu oli kuitenkin kohtalainen keskiarvon ollessa PEDro-asteikolla 5,7/10 (keskihajonta 1,4). Jatkotutkimusta tarvitaan. Jatkossa aiheen tutkimuksen tulee keskittyä suurempiin ja metodologisesti parempiin tutkimuksiin, joissa manuaalisia myofaskiaalisia tekniikoita verrataan eri terapiamuotoihin ja myös toisiinsa. Tutkimusten tulisi hyödyntää myös pidempiä seuranta-aikoja ja jos mahdollista, tulisi myös fysiologinen muutos pystyä kuvantamaan. Yhteenvetona manuaalisilla myofaskiaalisilla tekniikoilla oli kautta linjan positiivinen vaikutus terapiatulokseen fysioterapeuttisissa ongelmissa. Vahvin tutkimusnäyttö oli erilaisten tuki- ja liikuntaelimistön, etenkin rankaa ympäröivien pehmytkudosten, sairauksien hoidossa. Negatiivisia pitkäaikaisvaikutuksia ei tutkimuksissa ilmennyt. Lyhyissä seuranta-ajoissa saavutetut tulokset säilyivät hyvin, mutta pidemmällä aikavälillä tulokset heikkenivät. Tämän hetkisen tutkimusnäytön perusteella manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden käyttö fysioterapian ainoana menetelmänä ei ole perusteltua. ASIASANAT: Fysioterapia, näyttöön perustuvat käytännöt, sidekudokset, manuaaliset myofaskiaaliset tekniikat

BACHELOR S THESIS ABSTRACT TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Physiotherapy 2015 79 pages + 2 appendices Pirjo Pennanen Jari Karppinen THE EFFECT OF MANUAL MYOFASCIAL TECHNIQUES TO THE OUTCOME OF PHYSIOTHERAPY A SYSTEMATIC REVIEW Manual myofascial techniques are gaining more and more popularity among physiotherapists. The roots of the techniques rise mostly from alternative medicine and clinical knowledge. Methods used in physiotheraphy should also be based on scientific evidence. The goal of this thesis was to collect, analyze quality and to interpret present scientific evidence of the effect of manual myofascial techniques to the outcome of physiotherapy. A literature search was conducted according to a predefined search strategy in PubMed, PEDro, ScienceDirect and CINAHL databases. A total of 34 studies were identified to fulfill the inclusion criteria. Study quality was assessed using the PEDro Scale. Studies were summarized and conclusions were made based on the results by narrative synthesis. The study quality was heterogenic and mediocre. The mean average on PEDro Scale was 5,7/10 (SD 1,4). Further studies are needed. Future studies should use larger sample sizes and focus on better methodological quality. Manual myofascial techniques should be compared to other manual techniques and also to each other. Also longer follow up periods should be used and the physiological change should be imaged if possible. In conclusion the manual myofascial techniques had positive effect in the treatment of physiotherapeutic problems. The evidence was strongest in orthopedic problems especially in the soft tissues around the spine. There were no negative long term effects reported. In short term follow ups the results were maintained well but in longer follow ups the results started to weaken. According to the present scientific evidence the use of manual myofascial techniques as a sole therapy method is not justifiable. KEYWORDS: Physiotherapy, evidence based practice, connective tissues, manual myofascial techniques

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 7 2 FASKIANIMIKKEISTÖ JA MANUAALISET MYOFASKIAALISET TEKNIIKAT FYSIOTERAPIASSA 9 3 FASKIOIDEN ANATOMIA 12 3.1 Pinnallinen faskia (fascia superficialis) 12 3.2 Syvä faskia (fascia profunda) 13 3.3 Lihaksiin liittyvät kerrokset 16 4 FASKIOIDEN BIOMEKAANISET OMINAISUUDET JA MYOFASKIAALINEN VOIMANVÄLITTYMINEN 17 4.1 Faskioiden viskoelastiset ominaisuudet 17 4.2 Biotensegrity 20 4.3 Myofaskiaalinen voimanvälittyminen 21 4.4 Teoriat myofaskiaalisista ketjuista 23 5 FASKIOIDEN FYSIOLOGIA JA PATOFYSIOLOGIA 24 5.1 Fibroblasti ja myofibroblastit 24 5.2 Solunulkoinen neste 25 5.3 Faskiarakenteiden luokittelu 26 5.4 Faskioiden hermotus 28 5.5 Faskioiden patofysiologia 30 5.5.1 Löyhän sidekudoksen tiivistyminen 31 5.5.2 Tiheän sidekudoksen fibroosi 33 6 MANUAALISET MYOFASKIAALISET TEKNIIKAT JA NIIDEN VAIKUTUSMEKANISMI 34 6.1 Manuaaliset myofaskiaaliset tekniikat 34 6.1.1 Myofascial Release ja Myofascial Induction 34 6.1.2 Active Release Technique 35 6.1.3 Connective tissue manipulation/massage 36 6.1.4 Fascial Manipulation 36 6.1.5 Rolfing Structural Integration 37 6.2 Manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden vaikutusmekanismi 37

6.2.1 Viskoelastiset vaikutusmekanismit 37 6.2.2 Neurologiset vaikutusmekanismit 38 6.2.3 Fibroottiseen sidekudokseen vaikuttaminen 39 7 OPINNÄYTETYÖN MENETELMÄ 40 7.1 Tutkimuskysymyksen muodostaminen 41 7.2 Oleellisen aineiston tunnistaminen 42 7.3 Aineiston laadun arviointi 44 7.4 Tutkimusnäytön kokoaminen 45 7.5 Löydösten tulkinta 46 8 OPINNÄYTETYÖN TULOKSET 48 8.1 Kirjallisuuskatsauksen haun tulokset 48 8.2 Tutkimusten laadunarviointi 49 8.3 Tutkimusten tiivistäminen ja analyysi 50 8.3.1 Manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden vaikutus rangan alueen pehmytkudosten kiputiloihin ja rangan liikkuvuuteen 51 8.3.2 Manuaalisien myofaskiaalisten tekniikoiden vaikutus temporomandibulaariseen häiriöön ja leukanivelten liikkuvuuteen 54 8.3.3 Manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden vaikutus raajojen tulehduksillisiin TULE-sairauksiin 57 8.3.4 Manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden vaikutus fibromyalgian hoidossa 58 8.3.5 Manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden vaikutus verenkierron häiriöihin 59 8.3.6 Manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden vaikututus hermostoon ja immunologisiin vasteisiin 60 8.3.7 Manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden vaikutus nivelliikkuvuuteen ja pehmytkudosten venyvyyteen 62 9 OPINNÄYTETYÖN JOHTOPÄÄTÖKSET, LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS 64 9.1 Johtopäätökset 64 9.2 Yhteenveto ja jatkotutkimuksen tarve 66 9.3 Opinnäytetyön luotettavuus ja eettisyys 67 LÄHTEET 70

LIITTEET Liite 1. Tutkimusten PEDro pisteet Liite 2. Taulukkoyhteenveto KUVAT Kuva 1 Liikkeen eri tasot The Movement Continuum Theory of Physical Therapy - teoriassa (Cott ym. 1997, 90) 10 Kuva 2 Pinnallinen faskia, syvä faskia ja epimysium muodostavat itsenäiset kerrokset (Stecco ym. 2011a, 129) 12 Kuva 3 Raajojen syvän faskian kerroksisuus (Stecco ym. 2008a, 230) 14 Kuva 4 Faskioiden viskoelastiset ominaisuudet: a) Tyypillinen jännitys-venymä -käyrä b) hystereesi (Stecco ym. 2014, 28) 19 Kuva 5 Jäykkyys riippuu kuormitussuunnasta (Stecco ym. 2009c, 527) 20 Kuva 6 Tensegrity-mallissa muotoa ylläpitävät sekä kompressiovoimat että osien väliset jännitteet (Ingber 2003, 1159) 20 Kuva 7 Eri faskiarakenteiden soluväliaineen koostuminen (Schleip ym. 2012, 500) 27 Kuva 8 Löyhän sidekudoksen mikrovakuolirakenne eri puolilla kehoa. A) kallo b) kaula c) lapaluu d) suoran vatsalihaksen ja pinnallisen faskian väli. (Guimbarteau ym. 2010, 621) 28 KUVIOT Kuvio 1 Fysioterapiaprosessi (Holma ym. 2012) 11 Kuvio 2 Sidekudoksiin liittyvien sairauksien luokittelu Klingler ym. (2014, 442) 30 Kuvio 3 Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen vaiheet (Khan ym. 2013, 22) 40 Kuvio 4 Tutkimuskysymys rakenteisessa muodossa 41 Kuvio 5 Sisäänotto- ja poissulkukriteerit 43 Kuvio 6 Hakustrategia 44 Kuvio 7 Hakuprosessi 48 Kuvio 8 Aineistosta nousseet teemat 50 Kuvio 9 Systemaatisen kirjallisuuskatsauksen validiteetin osa-alueet (Abalos ym. 2001, 3-7) 68

7 1 JOHDANTO Faskiat nähtiin pitkään biomedisiinisissä tieteissä vain sidososina ja väliaineena. Ruumiinavauksissa faskiat poistettiin surutta, jotta tutkijat pääsivät käsiksi tärkeimpiin rakenteisiin. (Benjamin 2009, 1.) Kiinnostus faskioita kohtaan on kasvanut viimeisen 20 vuoden aikana niin tutkijoiden kuin terapeuttien keskuudessa (Holey 2013, 219; Stecco & Duparc 2011, 833). Tutkimus faskioista on tuonut lisätietoa ihmiskehon toiminnasta, samalla osin kyseenalaistaen nykyistä käsitystä anatomiasta, fysiologiasta ja biomekaniikasta (Carvalhais ym. 2013, 1007; Myers 2012, 43; Schleip ym. 2012, 496; Snoeck ym. 2014, 12). Myös Suomessa faskiat kiinnostavat fysioterapeutteja yhä useampi fysioterapia-alan jatkokoulutusta järjestävä organisaatio tarjoaa koulutusta faskioista ja niihin kohdistuvista terapiatekniikoista (Bodytech 2014; FYSI ry 204; SOMTY 2014). Ilmiö on uusi ja esimerkiksi Suomen Fysioterapeutit ry:n Fysioterapia-jäsenlehdessä faskia-aihetta on käsitelty 2010-luvulla vain kahden artikkelin verran (Lahtinen-Suopanki 2012; Lahtinen-Suopanki 2014). Teoriapohja manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden taustalla on kuitenkin vielä hypoteettinen ja terapian hyötyjä perustellaankin usein abstrakteilla termeillä kuten faskian vapauttaminen. Rakenteiden liukumista suhteessa toisiinsa pyritään parantamaan poistamalla kiinnikkeet tai rikkomalla arpikudosta. (Grant & Riggs 2008, 149, 153.) Opinnäytetyön teoriaosa tiivistää tutkimustietoa faskiarakenteiden anatomiasta, fysiologiasta ja biomekaanisista ominaisuuksista. Taustateorian ja paikoin myös sen puutteiden tiedostaminen luo pohjan tutkimuksellisen osan ymmärtämiselle. Tutkimuksellisen osan muodostaa systemaattinen kirjallisuuskatsaus manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden vaikutuksesta fysioterapiatulokseen. Fysioterapeutin toiminnan tulisi kliinisen kokemuksen ja asiakkaan käsitysten ohella pohjautua parhaaseen saatavilla olevaan tutkimustietoon (WCPT 2011). Opinnäytetyön tavoitteena onkin kasata, arvioida ja tulkita tutkimustietoa fysioterapiaprosessin toteutukseen manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden näkö-

8 kulmasta. Kansainvälisesti aihetta on tarkasteltu systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla aiemmin kaksi kertaa. McKenney ym. (2013) käsittelivät Myofascial Release tekniikkaa ortopedisissa ongelmissa. Opinnäytetyöprosessin aikana Ajimsha ym. (2015) julkaisivat systemaattisen kirjallisuuskatsauksen koskien yleisesti Myofascial Release tekniikkaa. Opinnäytetyön idea nousi omasta kiinnostuksestani. Innostuin faskioista jo työskennellessäni liikuntasektorilla ennen fysioterapiaopintoja. Fysioterapiaopintojeni aikana kiinnostus kasvoi ja laajeni myös manuaalisiin myofaskiaalisiin tekniikoihin. Opintojen aikana kävin useita eri koulutuksia aiheen tiimoilta. Halusin kuitenkin oppia aiheesta lisää ja mikä onkaan parempi tapa, kuin etsiä tietoa alkuperäislähteistä. Opinnäytetyön toimeksiantajaksi sitoutui Pia Filppu, joka on hyödyntänyt manuaalisia myofaskiaalisia tekniikoita neurologisilla lapsiasiakkaillaan. Vuoden kestänyt intensiivinen opinnäytetyöprosessi syvensi anatomian, fysiologian, biomekaniikan ja tutkimusmetodiikan osaamistani enemmän, kuin olisin arvannut. Opinnäytetyöhön on tiivistynyt osa yli 200 lukemastani tutkimuksesta. Toivon, että työ tarjoaa lukijalle realistisen kuvan manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden teoriapohjasta ja vaikuttavuudesta sekä tarjoaa työkaluja fysioterapiaprosessin näyttöön perustuvaan toteuttamiseen.

9 2 FASKIANIMIKKEISTÖ JA MANUAALISET MYOFASKIAALISET TEKNIIKAT FYSIOTERAPIASSA Termi faskia tulee latinankielisestä sanasta fascia, mikä tarkoittaa sidettä (Benjamin 2009, 1). Myofascia puolestaan tarkoittaa lihasta ja siihen liittyviä sidekudoksia (Schultz & Feitis 1996, 4). Faskiat voidaan määritellä säikeisiksi kollageenisiksi kudoksiksi, jotka ovat osa koko kehon laajuista voimaa välittävää verkostoa (Schleip ym. 2012, 499). Koska faskiat kiinnostavat monien eri alojen tutkijoita ja terapeutteja, aihetta käsittelevä nimikkeistö vaihtelee lähteestä riippuen. Fascia Research Congress tapahtumassa (FRC) vuonna 2012 alan tutkijoiden ja asiantuntijoiden toimesta esitetty luokittelu korostaa faskioiden roolia voimaa välittävänä verkostona, jonka osien erilaistuminen johtuu niiden kohtaamien kuormien eroista. FRC:n luokittelussa faskioiksi luetaan laajojen ja litteiden kalvomaisten sidekudosten lisäksi löyhä sidekudos, nivelkapselit, ligamentit, jänteet, retinakulumit ja septat sekä välilevyjen nucleus fibrosus. Lihaksiin liittyvistä kerroksista mukaan luetaan epimysiumin lisäksi myös perimysium ja endomysium. Keskushermostoa ympäröivä dura mater ja ääreishermoja ympäröivä epineurium ovat osa verkostoa, samoin sisäelimistön rakenteet mediastinum, mesenterium ja sisäelimiä ympäröivät sidekudokset. (Schleip ym. 2012, 497 502.) Tässä opinnäytetyössä käytetään FRC:n laajaa käsitystä faskioihin luettavista rakenteista. Fysioterapiatieteellä ei ole yhteisesti tunnustettua ja virallista grand theory -teoriaa. Opinnäytetyössä taustateoriana on ollut Cott ym. (1995) esittämä The Movement Continuum Theory of Physical Therapy, joka rakentuu liike-käsitteen ympärille. Teoriassa on kuvattu yhdeksän eri tasoa (kuva 1), jolla liikettä tapahtuu molekyylitasolta aina yksilön toimintaan yhteiskunnassa. (Cott ym. 1999, 87 88, 90.)

10 Kuva 1 Liikkeen eri tasot The Movement Continuum Theory of Physical Therapy -teoriassa (Cott ym. 1997, 90) Teoria perustuu kahdeksaan periaatteeseen. Kolme ensimmäistä periaatetta ovat yhteisiä muiden alojen kesken. Ne kuvaavat liikkeen merkitystä ihmisen elämälle, liikkeen toteutumista niin mikro- kuin makroskooppisilla tasoilla sekä liikkeeseen vaikuttavia seikkoja: liikkeeseen vaikuttavat kaikilla tasoilla niin fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät kuten myös ympäristö. Viisi seuraavaa periaatetta vievät fysioterapian liikekäsitettä pidemmälle ja määrittää myös fysioterapiaprosessin tavoitteen: fysioterapian tavoitteena on palauttaa asiakkaan elämässään tarvitsema liikekyky tai ehkäistä sen heikentyminen. Terapia suunnataan siihen kohtaan liikejatkumoa, joka uhkaa liikkeen toteutumista. (Cott ym. 1999, 89 93.)

11 Valmisteleva vaihe Asiakkaan tulovaihe Fysioterapiatarpeen arviointi ja suunnittelu Fysioterapian toteutus Tulosten arviointi Fysioterapiaprosessin päättäminen Kuvio 1 Fysioterapiaprosessi (Holma ym. 2012) Fysioterapeutit kohtaavat usein asiakkaita, joiden ongelmien taustalla ovat muutokset sidekudoksissa. Fysioterapeuttien on tärkeää tietää miten sidekudokset reagoivat sisäiseen tai ulkoiseen kuormitukseen. (Culav ym. 1999, 317.) Fysioterapiaprosessissa (kuvio 1) manuaaliset myofaskiaaliset tekniikat tarjoavat työkaluja ja tietoa itse fysioterapian toteutuksen lisäksi myös muihin vaiheisiin, kuten asiakkaan haastatteluun tulovaiheessa tai tutkimiseen fysioterapiatarvetta arvioitaessa ja terapiaa suunniteltaessa.

12 3 FASKIOIDEN ANATOMIA Neljä yhtenäistä kalvomaista pussia ympäröi ihmiskehoa ja rajaa sitä toisaalta osiin. Pinnallinen ja syvä faskia (kuva 2) peittävät koko kehoa, sisäelimiä suojaa viskeraalinen faskia ja keskushermostoa ympäröi meningeaalinen faskia. (Willard 2012, 12 15.) Lihaksia ja sen osia ympäröivät epimysium, perimysium ja endomysium (Schleip ym. 2012, 501). Kuva 2 Pinnallinen faskia, syvä faskia ja epimysium muodostavat itsenäiset kerrokset (Stecco ym. 2011a, 129) 3.1 Pinnallinen faskia (fascia superficialis) Pinnallinen faskia sijaitsee heti ihon alla. Se on joustava, tiukasti ihossa kiinni oleva kerros, joka mahdollistaa ihon vapaan liukumisen suhteessa syvään faskiaan. Kämmenissä ja jalkapohjissa, alueissa joilla tartutaan, ihon liukuminen haittaisi toimintaa merkittävästi - tästä syystä pinnallinen faskia on alueilla poikkeuksellisen tiheää ja kiinni alla olevissa kudoksissa. Koska pinnallinen faskia sisältää vaihtelevan määrän rasvakudosta, antaa se keholle sen ominaisen muodon ja

13 toimii lämmöneristeenä. Pinnallinen faskia mahdollistaa myös hermojen ja suonten kulkeutumisen ihoon ja takaisin. (Benjamin 2009, 2-3.) Paikoin, esimerkiksi kasvoissa ja kaulan alueella, pinnallinen faskia sisältää myös lihaskudosta (Langevin & Huijing 2009, 6). Pinnallisen faskian rakenteesta keskustellaan edelleen. Tyypillisesti pinnallinen faskia jaetaan kolmeen osaan: kalvomaiseen keskiosaan sekä sitä ympäröiviin rasvakudoksisiin osiin. (Lancerotto ym. 2011, 835 836, 841.) Osa tutkijoista lukee pinnalliseksi faskiaksi ainoastaan keskiosan (Hedley 2012, 494). Kalvomainen keskiosa muodostuu tiheästi ja verkkomaisesti järjestäytyneistä kollageenisäikeistä. Sen paksuus vaihtelee sukupuolen ja kehonosan mukaan: naisilla kalvo-osa on paksumpi ja kehon takapuolella se on jopa 2-3 kertaa etupuolta paksumpaa. (Abu-Hijleh ym. 2006, 612 614.) Lancerotto ym. (2011, 839) raportoivat kollageenisäikeiden ohella myös runsaasta elastiinisäikeiden määrästä, mikä kertoo kerroksen hyvästä joustavuudesta. Rasvakudoksiset osat poikkeavat toisistaan. Pinnallinen rasvakudoskerros on rakentunut hunajakennomaisesti rasvasta ja kohtisuoraan suuntautuneista septoista. Septat kiinnittävät ihon pinnallisen faskian keskiosaan. Syvä rasvakudoskerros ei ole yhtä elastinen ja rasvalohkot ovat pienempiä sekä helpommin liikuteltavissa. Keskiosan ja syvän faskian yhdistävät septat ovat suuntutuneet vinosti. Syvän rasvakudoskerroksen rakenne edesauttaa pinnallisen ja syvän faskian liukumista suhteessa toisiinsa. (Lancerotto ym. 2011, 837 841.) 3.2 Syvä faskia (fascia profunda) Syvä faskia on pinnallisen faskian alla sijaitseva säikeinen kalvo. Vaikka syvä faskia ympäröi koko kehoa, käytetään eri alueille omia nimiä: esimerkiksi reiden alueella syvästä faskiasta käytetään nimeä fascia lata ja olkavarressa fascia brachialis. (Benjamin 2009, 2, 10.) Syvän faskian rakenne eroaa vartalossa ja raajoissa toisistaan (Stecco ym. 2008a, 226).

14 Raajoissa syvä faskia muodostaa yhden yhtenäisen aponeuroosimaisen kerroksen, joka paketoi alueen lihaksistoa ja on helposti erotettavissa alla olevista rakenteista. Syvä faskia jakaa lisäksi lihasryhmiä septojen avulla aitioihin, joihin osa lihassäikeistä kiinnittyy. Keskimäärin syvän faskian paksuus on raajoissa 1 mm ja se on paksumpaa kehon takapuolella. Yläraajoissa lacertus fibrosus ja ranteen retinakulum vahvistavat kyynärvarren syvää faskiaa. (Stecco ym. 2008a, 227.) Alaraajoissa iliotibiaalinen kalvo vahvistaa syvää faskiaa reiden lateraalisivulla ja syvän faskian paksuuntuma, nilkan retinakulum, tukee nilkkaniveliä. (Stecco ym. 2008a, 227; Stecco ym. 2010, 208.) Suurin ero ylä- ja alaraajojen välillä on, että yläraajoissa syvä faskia sisältää enemmän elastiinisäikeitä, kuin alaraajoissa. Tämän arvellaan johtuvan raajojen erityyppisistä tehtävistä: yläraajat tarvitsevat enemmän liikkuvuutta hienomotorisia tehtäviä varten, kun taas alaraajojen rooli on vahvasti posturaalinen. (Stecco ym. 2008a, 227, 229 230.) Raajojen syvä faskia voidaan jakaa kahteen erityyppiseen osaan (kuva 3): ulommaiseen ja sisempään kerrokseen sekä näiden välissä olevaan keskiosaan. Ulommainen ja sisempi kerros muodostavat ohuet, paljon hermopäätteitä sisältävät kalvot. Ne rakentuvat pienistä ja aaltoilevista kollageenisäikeistä, elastiinisäikeistä ja runsaasta soluväliaineesta. (Stecco ym. 2008a, 229.) Kuva 3 Raajojen syvän faskian kerroksisuus (Stecco ym. 2008a, 230) Keskimmäinen kerros on aponeuroosimainen ja koostuu kahdesta tai kolmesta kerroksesta yhdensuuntaisesti järjestäytyneitä kollageenisäikeitä. Eri kerroksissa järjestäytymissuunnat poikkeavat toisistaan mahdollistaen suuren vetolujuuden. Kerrosten välissä on löyhää sidekudosta, joka mahdollistaa kerrosten liukumisen

15 suhteessa toisiinsa. Keskimmäisessä kerroksessa on vain vähän hermopäätteitä. (Stecco ym. 2008a, 229.) Vartalon alueella syvän faskian rakentuminen poikkeaa merkittävästi raajoista. Yhden peittävän kerroksen sijaan syvä faskia muodostaa monimutkaisen kokonaisuuden, jossa on useita kerroksia. Syvä faskia on vartalossa suurelta osin epimysiumin kaltaista ja raajoja ohuempaa - esimerkiksi m. pectoralis majorin aluella paksuus on vain n. 0,3 mm. (Stecco ym. 2009a, 38, 40-41.) Mielenkiintoisen faskiaalisen jatkumon muodostavat siltoina raajoista vartaloon toimivat vahvat lihakset, jotka ovat syvän faskian pinnallisen kerroksen ympäröimiä. Yläraajoista olkavarren syvä faskia jatkuu yhtenäisesti vartaloon paketoiden m. deltoideuksen ja m. pectoralis majorin. Sama pinnallinen kerros ympäröi selkäpuolella m. latissimus dorsin sekä m. trapeziuksen. (Stecco ym. 2009a, 37 38; Stecco ym. 2009b, 259 260.) Kaudaalisesti syvän faskian voidaan nähdä kulkevan torakolumbaalisen faskian kautta alavartaloon ympäröiden m. gluteus maximuksen ja jatkuen edelleen reiden syvään faskiaan (Stecco ym. 2013a, 513). Syvä faskia toimii kyseisten lihasten epimysiumina ja lukuisat syvästä faskiasta lähtevät septat jakavat lihaksia pienempiin osiin. Osa lihassäikeistä kiinnittyy myös suoraan syvään faskiaan perinteisten luisten kiinnityskohtien sijaan. Esimerkiksi m. gluteus maximuksen säikeistä 85 % kiinnittyy fascia lataan. (Stecco ym. 2009b, 259 260; Stecco ym. 2013a, 513.) Myös m. deltoideus, m. pectoralis major ja m. latissimus dorsi ovat säikeisten sidekudoslaajentumien kautta yhteydessä olkavarren syvään faskiaan (Stecco ym. 2008b, 327). Alaselässä syvä faskia muodostaa torakolumbaalisen faskian (TLF), joka on aponeuroosimainen ja monikerroksinen kalvorakenne. Kerrosten liikkumiskyky suhteessa toisiinsa on tärkeää ja liukumisen ajatellaan häiriintyvän helposti. (Langevin ym. 2011a, 203.) TLF on kiinnostava rakenne biomekaanisesti, koska useat lihakset (etenkin m. latissimus dorsi, m. gluteus maximus ja m. transversus abdominis) kiinnittyvät siihen. On esitetty, että ympäröivien lihasten, etenkin m.

16 transversus abdominiksen, aktivaatio voisi TLF:n välityksellä parantaa lannerangan ja SI-nivelen stabiliteettia. TLF:lla voi olla myös tärkeä rooli voimansiirrossa raajoista lantioon ja rankaan. Etenkin m. latissimus dorsin ja m. gluteus maximuksen yhteys TLF:n välityksellä on kiinnostava, koska ne toimivat kehon vastakkaisilla puolilla. (Willard ym. 2012, 531, 533.) 3.3 Lihaksiin liittyvät kerrokset Lihaksiin liittyvistä sidekudosrakenteista klassisesti faskioihin luetaan vain epimysium. Jos voiman ajatellaan siirtyvän lihaksen sisällä poikittain, on perusteltua lukea myös perimysium ja endomysium faskioiden joukkoon. (Schleip ym. 2012, 499.) Lihaksen lopussa epi-, peri- ja endomysium muodostavat jänteen tai aponeuroosin (Martini ym. 2014, 327). Epimysium ympäröi yksittäistä lihasta. Tyypillisesti kollageenisäikeet ovat järjestäytyneet yhdensuuntaisesti, mutta joissakin hihnamaisissa lihaksissa kollageenikerroksia on kaksi ja ne ovat järjestäytyneet vinoon lihassäikeiden suuntaan nähden. (Purslow 2010, 412.) Joistakin vartalon lihaksista epimysium puuttuu syvän faskian ympäröidessä lihasta (Stecco ym. 2009b, 258). Perimysium sitoo lihassäiekimput toisiinsa ja yhdistää ne myös mekaanisesti epimysiumiin. Endomysium ympäröi jokaista lihassäiettä ja sisältää hiussuoniverkoston sekä hermoja, joiden kautta lihassolujen aineenvaihdunta ja hermotus tapahtuvat. Endomysiumissa on myös kantasoluja, jotka osallistuvat lihassolujen vaurioiden korjaamiseen. (Martini ym. 2014, 326.)

17 4 FASKIOIDEN BIOMEKAANISET OMINAISUUDET JA MYOFASKIAALINEN VOIMANVÄLITTYMINEN Myofaskiaalisen voimanvälittymisen lainalaisuuksien ja mahdollisuuksien ymmärtäminen luo pohjan manuaalisten myofaskiaalisten tekniikoiden soveltamiselle fysioterapiaprosessissa. Myofaskiaalisen verkon ymmärtäminen kokonaisuutena on samoin fysioterapeutille tärkeää: kipu ei ilmenekään välttämättä kohdassa, jossa kudosten toiminta on häiriintynyt. (Day ym. 2012, 372-373.) Faskioiden materiaaliset ominaisuudet puolestaan sanelevat osaltaan, kuinka kudos reagoi siihen kohdistuvaan kuormitukseen (Pavan ym. 2014, 442-444). Materiaalisilta ominaisuuksiltaan faskiat ovat muiden kudosten tavoin viskoelastisia, eli niillä on sekä elastisia että viskooseja piirteitä (Knudsen 2007, 73; Pavan ym. 2014, 443). Elastinen materiaali saavuttaa välittömästi lopullisen venymän, kun siihen kohdistetaan vakiojännitys ja jännityksen loputtua se palaa takaisin alkuperäiseen muotoonsa (Sadd 2005, 69 70). Esimerkiksi kuminauha on elastinen - voit venyttää sitä viisi minuuttia samalla voimalla ilman muutosta pituudessa. Viskoosi materiaali puolestaan jatkaa venymistä koko vakiojännityksen keston ajan ja jännityksen loputtua jää venyneeseen muotoon (Waite & Fine 2007, 6). Esimerkiksi hammastahna on viskoosia, puristettaessa ulos tuubista se venyy lineaarisesti yhä pidemmäksi ja pidemmäksi palautumatta alkuperäiseen muotoonsa. 4.1 Faskioiden viskoelastiset ominaisuudet Tyypillisiä aikariippuvaisia ominaisuuksia viskoelastisille materiaaleille ovat viruminen, jännitysrelaksaatio, hystereesi. Virumisella (creep) tarkoitetaan sitä, että vakiokuormituksen kohdistuessa materiaaliin se jatkaa venymistä kuormituksen keston ajan. Kuormituksen loputtua materiaali palaa alkuperäiseen muotoonsa. (Knudsen 2007, 74)

18 Viskoelastista materiaalia venytettäessä tapahtuu myös jännitysrelaksaatio (stress relaxation), eli vakiokuormituksen aikana kohdistuva jännitys vähenee ajan kuluessa (Knudsen 2007, 74). 90 % syvän faskian jännitysrelaksaatiosta tapahtuu ensimmäisen venytysminuutin aikana (Stecco ym. 2014a, 31). Faskioissa jännityksen väheneminen johtuu kudoksen rakenneosien uudelleenjärjestymisestä ja nesteen poistumisesta (Pavan ym. 2014, 443). Eriäviäkin teorioita on esitetty: Langevin ym. (2011a) esittävät, että löyhän sidekudoksen jännitysrelaksaatio johtuu suuresti myös soluaktiivisuudesta. Tutkimuksen mukaan fibroblastit reagoivat kuormitukseen muokkaamalla nopeasti (sekunneissa tai minuuteissa) solun tukirankaa, jonka seurauksena koko kudos rentoutuu. Tutkijat arvelevat, että fibroblastien reagointi voi suojella suonia ja hermoja liian pitkäaikaiselta kuormitukselta staattisissa asennoissa ja vaikuttaa myös lihasten toimintaan. (Langevin ym. 2011a, 1166 1173.) Tärkeä viskoelastisen materiaalin ominaisuus on lisäksi hystereesi (kuva 4b). Hystereesillä tarkoitetaan sitä, että osa venymisen aikaansaavasta energiasta hukataan kuormitussyklin aikana. Faskioissa hystereesi vähenee kuormitusnopeuden kasvaessa - mitä nopeammin kuormitus tapahtuu, sitä tehokkaammin faskioihin varastoitunut energia pystytään hyödyntämään liikkeen tuottamiseen. (Pavan ym. 2014, 441.)

19 Kuva 4 Faskioiden viskoelastiset ominaisuudet: a) Tyypillinen jännitys-venymä - käyrä b) hystereesi (Stecco ym. 2014, 28) Jännitys-venymäkäyrästä (kuva 4a) voidaan myös huomata, että faskian jäykkyys (kuvan käyrä) muuttuu viskoelastisten materiaalien tavoin eri venytyspituuksissa: muutos ei ole lineaarinen vaan riippuu venymän suuruudesta. Tutkittaessa säären syvää faskiaa on havaittu, että kun faskia venyy noin alle 4 % alkuperäisestä (alkuosa toe -alueesta) pysyy sen jäykkyys ennallaan. Tämä johtuu proteiinisäikeiden aaltomaisen rakenteen suoristumisesta. Venymän kasvaessa, lisääntyy jäykkyys lähes lineaarisesti (quasi-linear region). Lopulta murtuma-alueella (damage) jäykkyden kasvaminen pysähtyy ja lopulta kudos hajoaa kokonaan. Kollageenisäikeiden vaurioituminen alkaa hiljalleen jo syvän faskian venyessä n. 12 % alkuperäisestä. (Pavan ym. 2014, 443.) Faskian jäykkyyteen vaikuttaa lisäksi kohdistuvan jännityksen suunta ja kehonosa (kuva 5). Esimerkiksi sekä säären että reiden alueella syvä faskia on jäykempää pitkittäissuunnassa, kuin poikittaissuunnassa. Hypoteesin mukaan syvä faskia mahdollistaa näin paremman voimanvälittymisen ja tuen raajan pitkittäissuunnassa ja poikittaissuunnassa faskia puolestaan venyy helpommin antaen lihaksille tilaa supistua. (Eng ym. 2014, 12344 1235; Stecco ym. 2014a, 30.) Säären

20 etuosassa syvä faskia on myös jäykempää pohjealueeseen verrattuna. Tästä mahdollisesti johtuu, että säären lihasaitio-oireyhtymä on huomattavasti yleisempi juuri etupuolella (Stecco ym. 2014a, 30). Kuva 5 Jäykkyys riippuu kuormitussuunnasta (Stecco ym. 2009c, 527) 4.2 Biotensegrity Biotensegrity tarkoittaa tensegrity-mallin soveltamista biologisiin rakenteisiin aina solutasolta suurempiin kokonaisuuksiin (Levin 2006, 74). Tensegrity on arkkitehti R. Buckminster Fullerin kehittämä rakennuskonsepti. Tensegrity-malleissa (kuva 6) rakennelma ei pysy kasassa pelkkien kompressiovoimien avulla, vaan muotoa ylläpitävät myös eri osien väliset jännitteet. (Ingber 2003, 1158.) Kuva 6 Tensegrity-mallissa muotoa ylläpitävät sekä kompressiovoimat että osien väliset jännitteet (Ingber 2003, 1159)

21 Perinteisesti biomekaniikassa luuranko nähdään tukirankana, josta muut rakenteet vain roikkuvat ja lihakset supistuessaan välittävät voimansa suoraan luisiin kiinnityskohtiin. Biotensegrity-mallissa luuranko muodostaa kompression osiensa välille ja estää kehoa painumasta kasaan. Pehmytkudokset nähdään puolestaan tukilankoina, joiden ylläpitämä jännitys kannattelee kehoa - samoja linjoja pitkin voima voi myös välittyä kehonosasta toiseen. (Ingber 2003, 1158; Levin 2006, 76; Myers 2012, 48 51.) Yhden kehon osan epäsuotuisa kuormitus voi muuttaa jännitystilaa muualla kehossa ja etäällä oleva heikompi osa ketjua saattaa antaa periksi. Kipu ei siis välttämättä ilmenekään kohdassa joka on ongelman syy. (Myers 2012, 50.) 4.3 Myofaskiaalinen voimanvälittyminen Voiman välittymistä faskioiden avulla voidaan tarkastella niin lihaksen sisäisenä (intramuskulaarinen), kuin lihaksen ulkopuolisena ilmiönä (epimuskulaarinen) (Huijing 2009, 10; Yocesoy ym. 2003, 1797). Intramuskulaarisessa myofaskiaalisessa voimanvälittymisessä sarkomeerien tuottama voima siirtyy myös poikittaissuunnassa lihassolun endomysiumiin ja edelleen perimysiumin kautta epimysiumiin sekä syvään faskiaan. Perinteisesti sarkomeerien nähdään välittävän tuottamansa voiman ainoastaan pituussuunnassa lihasjänneliitokseen ja edelleen jänteen kautta luuhun. (Turrina ym. 2013, 97 101.) Epimuskulaarisessa voimanvälittymisessä voima välittyy luustoon muita väyliä, kuin jänteitä pitkin. Epimuskulaarinen myofaskiaalinen voimanvälittyminen voidaan jakaa edelleen kahteen kategoriaan: Intermuskulaarisesta myofaskiaalisesta voimanvälittymisestä puhutaan, kun voima välittyy viereisestä lihaksesta toiseen löyhän sidekudoksen välityksellä. Ekstramuskulaarinen myofaskiaalinen voimanvälittyminen tarkoittaa puolestaan voiman välittymistä muiden rakenteiden, kuten hermoja, suonia ja jänteitä ympäröivien sidekudosten tai lihasaitioita erottavien septojen kautta. (Maas & Sandercock 2010, 2.) Ekstramuskulaarinen reitti on reiteistä tärkeämpi (Maas ym. 2005, 45). Todisteena epimuskulaarisesta myofaskiaalisesta voimanvälittymisestä voidaan pitää lihaksen tuottaman voiman

22 eroa origo- ja insertiokohdissa, kun ympäröivät kudokset ovat vaurioitumattomat. Kun ympäröivät sidekudoksiset yhteydet poistetaan, voimaero katoaa. (Huijing & Baan 2001, 302, 306 307.) Ekstramuskularisen voimanvälittymisen on rottakokeissa todistettu tapahtuvan synergististen lihasten ohella myös agonistien ja antagonistien välillä. Fibulariskompleksin venyttäminen vähensi m. tibialis anteriorin tuottamaa voimaa 25 % ja koe toistettuna toisinpäin vähensi fibularis-lihasten voimantuottoa 30 %. (Huijing ym. 2007, 680.) Sama tapahtui myös, kun venytettävä lihas oli kokonaan säären toisella puolella: venyttämällä m. tibialis anterioria ja m. extensor hallucis longusta m. triceps suraen voimantuotto väheni 16 % (Rijkelijkhuizen ym. 2007, 690). Käsitys lihasten toiminnasta saattaakin olla muutoksen tarpeessa (Huijing 2012, 119, 121). Vielä on kuitenkin vaikea sanoa, mikä merkitys myofaskiaalisella voimanvälityksellä on toiminnan kokonaisuuden kannalta (Maas & Sandercock 2010, 7). In vivo -tutkimuksilla on haastava löytää todistusaineistoa, koska muuttujina joudutaan useimmiten käyttämään epäsuoria mittauksia (Huijing 2009, 18). Carvalhais ym. (2013) pystyivät Journal of Biomechanics -lehdessä julkaistussa tutkimuksessaan osoittamaan, että m. latissimus dorsin venytyminen tai supistuminen muuttaa lonkan lepoasentoa ja kasvattaa nivelen passiivista jäykkyyttä. He olettivat voiman kulkeutuneen m. latissimus dorsista torakolumbaalisen faskian kautta m. gluteus maximukseen, joka aiheutti muutokset nivelessä. (Carvalhais ym. 2013, 1004, 1007.) Myös tuoreessa tutkimuksessaan Snoeck ym. (2014) raportoivat mielenkiintoisia tuloksia: m. semitendinosus -ja m. gracilis -lihasten tuottamasta voimasta merkittävä osa välittyy jänteen sijaan myofaskiaalisia reittejä pitkin. Jänteiden katkaisu ei juuri vaikuttanut lihasten supistumiseen tai voimanvarsiin. Suurin muutos tapahtui vasta, kun ympäröivät sidekudoksiset yhteydet katkaistiin. (Snoeck ym. 2014, 7.) Kyseisten lihasten jänteitä käytetään usein siirteinä polven eturistisideleikkauksissa. Tutkimukset operaatiota seuraavista komplikaatioista eivät ole yhteneviä:

23 osassa tutkimuksia jännesiirteestä seuraa toimintahäiriöitä lihaksiin ja osassa taas ei. Tutkimusryhmä esittää tulosten pohjalta hypoteesin, että komplikaatioiden vakavuus riippuu siitä, miten hyvin jännettä ympäröivät sidekudokset on pystytty säilyttämään ehjänä operaation aikana. (Snoeck ym. 2014, 8.) 4.4 Teoriat myofaskiaalisista ketjuista Myofaskiaalisista ketjuista on esitetty useita eri teorioita, joista ehkä tunnetuin tällä hetkellä on Thomas Myersin Anatomy Trains -konsepti. Anatomy Trains kuvaa raiteita, jotka ovat muodostuneet myofaskiaalisisten yksiköiden jatkumoista joiden kautta voiman voidaan ajatella välittyvän. On tärkeä muistaa, että myös Myersin raiteet ovat veitsellä tehdyt ja teoria ei ole tieteellisesti todistettu. (Myers 2012, 65, 71.) Se, että kaksi rakennetta on yhteydessä toisiinsa, ei välttämättä tarkoita niiden pystyvän välittämään voimaa suuntaan tai toiseen. Yhteyden on oltava riittävän jäykkä, koska muuten voiman siirtymiseen vaaditaan äärimmäisiä liikelaajuuksia. (Eng ym. 2014, 1234.) Myös Fascia Manipulation -tekniikan taustalla ovat myofaskiaaliset jatkumot, jotka liikuttavat kehoa eri liiketasoissa (Stecco & Stecco 2009, 25).

24 5 FASKIOIDEN FYSIOLOGIA JA PATOFYSIOLOGIA Kaikki kehon kudokset ovat jaoteltavissa neljään tyyppiin: epiteeli-, side-, lihastai hermokudokseen. Sidekudokset rakentuvat muiden kudosten tapaan soluista ja soluväliaineesta. Kaikki sidekudoksiin kuuluvat rakenteet saavat alkunsa alkion mesenkyymistä ja tyypillistä niille on solunulkoisen nesteen suuri määrä verrattuna itse soluihin. Sidekudosryhmä on luokiteltavissa edelleen oikeaan sidekudokseen (faskiat), nestemäiseen sidekudokseen (veri ja imuneste) ja tukevaan sidekudokseen (rusto ja luu). Sidekudosten luokittelu tapahtuu muista kudoksista poiketen soluväliaineen perusteella. (Martini ym. 2014, 152 153, 155.) 5.1 Fibroblasti ja myofibroblastit Faskioiden pääasiallinen solutyyppi ovat fibroblastit, mutta ne muodostavat kudoksesta vain pienen osan (Martini ym. 2014, 153). Fibroblastit ovat aineenvaihdunnallisesti erittäin aktiivisia soluja. Ne erittävät suurimman osan soluväliaineen komponenteista ja huoltavat kudosta osallistumalla kudosvaurioiden korjaamiseen, pitäen näin yllä sen homeostaattista tasapainoa. Fibroblastien aineenvaihduntaa säätelevät monimutkaiset solu-solu ja solu-soluväliaine reaktiot sekä ympäristöstä tulevat viestit. (McAnulty 2007, 669.) Prosessia, jossa solu muuntaa aistimansa ulkopuolisen jännitteen kemialliseksi toiminnaksi, kutsutaan mekanotransduktioksi (Goldmann 2012, 567). Löyhässä sidekudoksessa fibroblastit pystyvät mekaanisesti muuttamaan kudoksen jännitystilaa. Tiheässä sidekudoksessa soluväliaineen koostumus estää fibroblastien supistumisen. (Abbott ym. 2013, 57.) Fibroblastien muuntuminen myofibroblasteiksi on tärkeä osa normaalia haavan tai kudoksen paranemisprosessia. Myofibroblastien supistumiskyky on fibroblasteihin verrattuna moninkertainen ja supistumiskykynsä ansioista ne pystyvät kuromaan vauriokohdan umpeen. Myofibroblastit erittävät myös paranemiseen tarvittavia soluväliaineen komponentteja. Normaalissa haavanparanemisproses-

25 sissa myofibroblastien on ajateltu kohtaavan ohjelmoidun solukuoleman kudoksen parannuttua. (McAnulty 2007, 669 670; Li & Wang 2011, 109 110.) Myofibroblastien toiminta voi kuitenkin häiriintyä, mikä johtaa liialliseen jännitykseen ja solunulkoisen nesteen tuotantoon vaurioalueella. Seurauksena kudos arpeutuu ja sen toimintakyky heikkenee. (Li & Wang 2011, 110.) Monissa tuki- ja liikuntaelimistön ongelmissa, kuten epikondyliiteissä tai jäätyneessä olkapäässä, sidekudosrakenteet jäykistyvät. Histologisissa tutkimuksissa oireilevilta alueilta on löydetty fibroblastien ja myofibroblastien kertymiä. (Klingler ym. 2014, 442.) Fibroblastien onkin esitetty pystyvän muuntumaan myofibroblasteiksi myös vaurioitumattomassa kudoksessa mekaanisen kuormituksen tai kemiallisten aineiden vaikutuksesta (Schleip ym. 2005, 274). Myofibroblastien kyky muuttaa faskioiden tonusta sileiden lihassolujen tavoin voisi Hoppe ym. (2014, 1007) mukaan vaikuttaa mahdollisesti koko kehon biomekaniikkaan ja olla myös myofaskiaalisten, tulehduksellisten kiputilojen taustalla. 5.2 Solunulkoinen neste Solunulkoinen neste koostuu perusaineesta, sidekudossäikeistä (kollageeni ja elastiini) ja linkkiproteiineista (Van den Berg 2012, 165). Perusaine muodostuu vedestä ja sitä sitovista molekyyleistä, proteoglykaaneista, joissa glykosaminoglykaaniketjut (GAG) ovat sitoutuneet ydinproteiiniin. Hyaluronihappo on suuri GAG-molekyyli, jolla on poikkeuksellinen kyky sitoa vettä. Pääosin juuri hyaluronihapon määrä sanelee perusaineen viskositeetin: perusaine on nestemäistä, jos hyaluronihappoa on niukasti ja geelimäistä, jos hyaluronihappoa on paljon. (Meisenberg & Simmons 1998, 266.) Veden jälkeen kollageeni on sidekudosten toiseksi yleisin komponentti. Kollageeni kattaakin koko kehon proteiinimäärästä noin 30 %. Eri kollageenityyppejä on löydetty tähän mennessä 28, joista tärkeimmät kollageenityypit ovat I, II, III ja IV. Kollageeni antaa sidekudoksille niille tyypillisen valkoisen värin. Kollageenimolekyyli koostuu kolmesta pitkästä proteiiniketjusta. Kollageenimolekyylien si-

26 toutuessa toisiinsa yhä suuremmiksi komponenteiksi muodostuu kollageenisäikeitä. Kollageenisäikeet voivat edelleen muodostaa suurempia säiekimppuja. (Van den Berg 2012, 165-166.) Elastiini on, kollageenista poiketen, väriltään keltaista. Elastiinisäikeet tuovat kudosrakenteisiin lisää venyvyyttä - ne voivat venyä 100 150 % lepopituudestaan samalla varastoiden itseensä potentiaalienergiaa, jonka voimalla ne palautuvat kuormituksen jälkeen takaisin lepopituuteensa. Elastiinisäikeitä esiintyy runsaasti rakenteissa, joilta vaaditaan suurta joustavuutta kuten esimerkiksi löyhässä sidekudoksessa, kimmorustossa, ihossa ja verisuonten seinämissä. (Van den Berg 2012, 167.) Linkkiproteiinit muodostavat yhteyden solun ja solunulkoisen nesteen proteiinisäikeiden ja molekyylien välille. Yhteyden avulla fibroblastit pystyvät aistimaan ympäristössä tapahtuvia muutoksia. Linkkiproteiinien rooli onkin tärkeä juuri mekanotransduktion kannalta. (Meisenberg & Simmons 1998, 278.) 5.3 Faskiarakenteiden luokittelu Faskioiden luokittelu tapahtuu soluväliaineen koostumuksen ja proteiinisäikeiden järjestäytymisen perusteella. Erilaistuminen erityyppisiksi rakenteiksi johtuu kudosten eri kehonosissa kohtaamista erilaisista kuormista. (Schleip ym. 2012, 499-500). Kuvassa 7 on esitetty pelkistetty jaottelu kollageenisäikeiden määrän ja järjestäytymisen mukaan. Tiheässä sidekudoksessa proteiinisäikeitä on runsaasti ja perusainetta on vähemmän. Vallitseva säietyyppi on kollageeni, jonka suuri määrä kertoo kudoksiin kohdistuvista voimakkaista jännitteistä. Järjestäytyneessä tiheässä sidekudoksessa (esimerkiksi ligamentit ja jänteet) kollageenisäikeet ovat ryhmittyneet yhdensuuntaisesti, vastustamaan jännitystä juuri tiettyyn suuntaan. Järjestäytymättömässä tiheässä sidekudoksessa (esimerkiksi syvä faskia) kollageenisäikeet kulkevat verkkomaisesti, koska jännite kohdistuu kudokseen useista eri suunnista. (Langevin & Huijing 2009, 4.)

27 Kuva 7 Eri faskiarakenteiden soluväliaineen koostuminen (Schleip ym. 2012, 500) Löyhässä sidekudoksessa suurin osa soluväliaineesta on perusainetta. Tyypillisin löyhän sidekudoksen muoto on areolaarinen sidekudos, johon käytännössä termillä lähes aina viitataan. Proteiinisäikeistä edustettuna ovat sekä kollageeni että elastiini. Proteiinisäikeet ovat ryhmittyneet järjestäytymättömästi. Löyhässä sidekudoksessa on fibroblastien lisäksi useammin myös muita solutyyppejä, kuten valkosoluja. (Langevin & Huijing 2009, 5.) Löyhää sidekudosta voidaan sille ominaisen rakenteen vuoksi luotettavasti tutkia ainoastaan elävässä tai tuoreessa kudoksessa. Guimbarteau ym. (2010) ovat tutkineet löyhän sidekudoksen toimintaa ja mikrorakennetta yläraajaleikkausten yhteydessä. He ovat nimenneet löyhän sidekudoksen mikrovakuolaariseksi systeemiksi (microvacuolar system). Nimi tulee tunnusomaisesta rakenteesta (kuva 8), jossa säikeiden väliin jää monitahokkaita välejä, eli mikrovakuoleja. (Guimbarteau ym. 2010, 614 621.)

28 Kuva 8 Löyhän sidekudoksen mikrovakuolirakenne eri puolilla kehoa. A) kallo b) kaula c) lapaluu d) suoran vatsalihaksen ja pinnallisen faskian väli. (Guimbarteau ym. 2010, 621) Löyhä sidekudos täyttää tilan eri rakenteiden välissä ja sen rakenne mahdollistaa ympäröivien rakenteiden liukumisen suhteessa toisiinsa. Mikrovakuolirakenne tekee siitä joustavan eri suuntiin ja mahdollistaa hermojen ja suonien kulkeutumisen kudoksen sisällä. (Guimberteau ym. 2010, 620; Langevin & Huijing 2009, 5-6.) Löyhä sidekudos toimii myös väliaineena sen ympäröimien kudosten aineenvaihdunnallisille, hormonaalisille ja immunologisille toiminnoille (Langevin ym. 2013, 119). 5.4 Faskioiden hermotus Faskiat muodostavat tärkeän osan kehon somatosensorista järjestelmää osallistuen liikkeen hahmotukseen ja säätelyyn (Stecco & Stecco 2009, 14 16). Liikkeitten koordinoinnista vastaavat proprioseptorit, joita ovat Golgin jänne-elimet, lihassukkulat ja vapaat hermopäätteet (Martini ym. 2014, 563 564). Golgin jänne-elimien sijoittuminen lihasjänneliitosten, ligamenttien, ja nivelkapselien alueelle kertoo faskioiden merkittävästä proprioseptisesta roolista (Schleip 2003a, 14). Myös lihassukkulat sijaitsevat endomysiumin sisällä järjestäytyneenä rinnakkain lihassyiden kanssa. Faskiaverkon kautta lihaksen passiivinenkin venytys voi aktivoida lihassukkuloita. (Stecco & Stecco 2009, 15.) Vapaita hermopäätteitä on

29 runsaasti nivelkapseleissa, joissa niiden tehtävänä on välittää tietoa nivelen asennosta (Martini ym. 2014, 564). Tuntoreseptorit välittävät tietoa kosketuksesta, paineesta ja värähtelystä sekä osallistuvat liikkeen havainnoimiseen (Martini ym. 2014, 561; Stecco & Stecco 2009, 14). Erilaisia tuntoreseptoreita on löydetty eri faskiaverkon osista. Esimerkiksi Stecco ym. (2010) löysivät nilkan retinakulumista vapaiden hermopäätteiden lisäksi myös Ruffinin päätteitä, Pacinin keräsiä ja Golgi-Mazzonin keräsiä. Perinteisesti retinakulumien on ajateltu olevan pelkästään passiivisia tukielementtejä, mutta hermopäätteiden löytyminen korostaa niiden roolia liikkeen aistimisessa. (Stecco ym. 2010, 205, 208.) Myös plantaarifaskiasta on tehty samansuuntaisia löydöksiä (Stecco ym. 2013b, 669). Faskioilla on myös todistettu rooli kipuaistimuksen synnyssä (Gibson ym. 2009, 307; Tesearz ym. 2011, 308). Kipuaistimuksen synnystä vastaavat nosiseptorit, jotka ovat vapaita hermopäätteitä (Martini ym. 2014, 560). Erityisesti syvän faskian hermotus on kiinnostanut tutkijoita johtuen sen mahdollisesta yhteydestä myofaskiaalisiin kiputiloihin. Vapaita hermopäätteitä on löydetty, Ruffinin päätteiden ja Pacinin kerästen ohella, niin ylä- kuin alaraajojen syvästä faskiasta. (Stecco ym. 2008a, 228 229.) Torakolumbaalisessa faskiassa vapaat hermopäätteet muodostavat tiheän verkoston. Osa hermopäätteistä on kipua aistivia ja torakolumbaalisen faskian arvellaankin olevan merkittävä alaselkäkivun lähde. (Tesearz ym. 2011, 308.) Kun torakolumbaaliseen faskiaan injektoitiin hypertonista suolaliuosta, aiheutti pistos voimakasta ja säteilevää kipua akuutin alaselkäkivun tapaan. Injektio syvään faskiaan koettiin kivuliaampana, kuin injektiot alla olevaan lihakseen tai ihonalaiskudokseen. (Schilder ym. 2014, 226, 230.) Vastaavia tuloksia saatiin myös injektoitaessa suolaliuosta säären etuosan faskiaan: myös tässä tutkimuksessa suolaliuoksen injektointi faskiaan tuotti enemmän kipua, kuin injektointi lihakseen (Gibson ym. 2009, 306).

30 5.5 Faskioiden patofysiologia Tutkimusnäyttö faskioiden patofysiologiasta on vaillinaista - muutoksia ei ole pystytty selkeästi kuvantamaan ja konsensusta fysiologisista prosesseista muutosten taustalla ei ole (Ercole ym. 2010, 318 219; Luomala ym. 2014, 463). Syyksi useat eri lähteet nimeävät trauman, leikkauksen tai ylikuormituksen aiheuttamat fysiologiset ja biomekaaniset muutokset, joiden seurauksena kudoksen normaali toiminta häiriintyy (Barnes 1997, 232; Gant & Riggs 2008, 149 150; Luomala ym. 2014, 463; Myers 2012, 12; Stecco 2004, 70 81). Tuoreessa katsauksessaan Klingler ym. (2014) kokosivat yhteen faskiaalisia toimintahäiriöitä, jotka vaikuttavat kudosten biomekaanisiin ominaisuuksiin. He jakavat faskiaaliset toimintahäiriöt (kuvio 2) paikallisiin ja globaaleihin tiloihin. Häiriöt voivat johtua faskioitten jäykkyyden puutteesta, liiallisesta jäykkyydestä tai faskiakerrosten häiriintyneestä liukumisesta. (Klingler ym. 2014, 442.) Jäykkyyden puute Paikallinen: Nivustyrä ja vatsanalueen tyrät Välilevynpullistuma Globaali: Ehler-Danlosin oireyhtymä Marfanin oireyhtymä Nivelten yliliikkuvuus Liiallinen jäykkyys Paikallinen: Dupuytren kontraktuura Jäätynyt olkapää Ledderhosen tauti Hypertrofiset arvet Peyronien tauti Plantaarifaskiitti Globaali: Skleroderma Duchennen lihasdystrofia Spastinen pareesi Sisäelinten fibroosi Puutteellinen liukuminen Paikallinen: Hermopinnetilat Leikkausten jälkeiset vatsan kiinnikkeet Krooninen alaselkäkipu Kuvio 2 Sidekudoksiin liittyvien sairauksien luokittelu Klingler ym. (2014, 442) Faskioiden liukumisen häiriintyminen saa tämänhetkisen käsityksen mukaan alkunsa joko löyhän sidekudoksen tiivistymisestä (densification) tai tiheän sideku-

31 doksen fibroosista (fibrosis). Löyhän sidekudoksen tiivistymä ja tiheän sidekudoksen fibroosi eivät ole toisiaan poissulkevia muutoksia: löyhän sidekudoksen tiivistymisestä johtuva häiriintynyt liukuminen voi aiheuttaa ajan kuluessa muutoksia myös tiheän sidekudoksen säierakenteeseen. Rakennemuutokset voivat lisäksi muuttaa mekanotransduktion välityksellä fibroblastien toimintaa, jonka seurauksena kudoksen toiminta muuttuu edelleen. Erityisesti syvän faskian rooli toimintahäiriöissä nähdään potentiaalisena. (Pavan ym. 2014, 446 447.) Myofaskiaalisiin kiputiloihin yhdistyy niin side-, lihas-, kuin hermokudoksien toiminta. Tällä hetkellä ei tiedetä ovatko muutokset faskioissa kivun syy vai seurausta kivusta. Oletus on, että henkilön psyykkisten, käyttäytymiseen liittyvien tai motoristen toimintojen muutos saa sidekudokset muovautumaan epäedullisesti. Tämä lisää sidekudosten jäykkyyttä ja muuttaa somatosensorista palautetta kudoksista. Muutokset johtavat helposti kiputilojen kroonistumiseen sekä edesauttavat pelkokäyttäytymistä ja liikkeen säätelyn häiriöiden pahenemista. (Langevin & Sherman 2007, 75 77: Langevin ym. 2009, 156.) Kroonisesta alaselkäkivusta kärsivillä onkin havaittu lanneselän sidekudoksien paksuuntumista ja epänormaalia järjestäytymistä (Langevin ym. 2009). Tutkittaessa kroonista alaselkäkipua potevia havaittiin myös torakolumbaalisen faskian liukuman olevan n. 20 % vähäisempi kontrolliryhmään verrattuna (Langevin ym. 2011b). Rotilla tehdyssä tutkimuksessa kemiallisesti aiheutettu tulehdus alaselän faskiarakenteissa muutti rottien kävelyä, lisäsi paikallista tuntoherkkyyttä ja sai aikaan valkosolujen kertymisen kudokseen. Kudosten hellävarainen staattinen venyttäminen vähensi oireita. Tutkijoiden johtopäätös oli, että alaselkäkipuun voi liittyä faskiarakenteiden tulehtuminen ja tulehdusta voidaan mahdollisesti lievittää rauhallisesti venyttelemällä. (Corey ym. 2012, 5-7.) 5.5.1 Löyhän sidekudoksen tiivistyminen Löyhän sidekudoksen toimintahäiriön voi aiheuttaa sen muuttunut määrä tai laatu, jonka seurauksena sen kyky avustaa rakenteiden liukumista suhteessa toisiinsa heikkenee. Hyaluronihapolla on keskeinen rooli prosessissa. (Stecco ym.

32 2013c, 354, 358.) Hyaluronihappoa runsaasti sisältävää löyhää sidekudosta on etenkin syvän faskian ja epimysiumin välissä sekä ohuemmin myös syvän faskian eri kerrosten välissä. Hyaluronihappoa on myös lihasten sisäisissä sidekudoskerroksissa ja sidekudoksissa hermojen, suonien ja jänteiden ympärillä. (Stecco ym. 2011b, 892 895; Stecco ym. 2014a, 570 571.) Ylikuormitustilaan mukautuessaan löyhä sidekudos voi reaktiona lisätä hyaluronihapon tuotantoaan (Pavan ym. 2014, 445). Kohonnut hyaluronihapon määrä ja hyalyronihappoketjujen rakennemuutokset voivat aiheuttaa kudoksen viskositeetin kohoamisen. Liian tiivis koostumus heikentää sen kykyä avustaa liukumista ja muodostaa ikään kuin kiinnikkeen rakenteiden välille. Muodostunut liikerajoite muuttaa faskioitten toimintaa ja niiden välittämien voimien suuntia. Tiivistyminen voi lisäksi herkistää kipua aistivien vapaiden hermopäätteiden aktivoitumista, jolloin yleensä normaali kuormitus saakin aikaan kipuviestin lähtemisen. (Stecco ym. 2013c, 356.) Löyhän sidekudoksen koostumukseen voivat vaikuttaa kuormituksen ohella kemialliset muutokset. Kovassa rasituksessa lihasten energiantuotossa syntyy laktaattia, jolloin lihaksen happamuus lisääntyy. PH-arvon aleneminen muuttaa sen sisäisen hyaluronihapon viskoosimmaksi, mikä vaikuttaa etenkin endomysiumin ja perimysiumin liukumisominaisuuksiin. Pitkäkestoisen ja raskaan urheilusuorituksen jälkeen lihakset tuntuvat urheilijoista jäykiltä - Stecco ym. (2013c, 356) esittävät tämän johtuvan osaksi juuri sidekudosten tiivistymisestä. He arvelevat samantyyppisen muutoksen voivan olla kiputilojen, kuten triggerpisteiden, taustalla: kuormituksen jälkeen kudosten ph ei jostain syystä palaudu, mistä seuraa löyhän sidekudoksen tiivistyminen. (Stecco ym. 2013c, 356 357.) Hyaluronihapon tärkeä ominaisuus on lepojähmeys. Lepojähmeydellä tarkoitetaan, että hyaluronihapon viskositeettiin vaikuttaa myös liike ja kuormitus. Immobilisaation aikaansaamien liikerajoitteiden taustalla voikin olla myös faskioiden liukumisen heikentyminen löyhän sidekudoksen tiivistyneen koostumuksen muutoksen vuoksi. (Pavan ym. 2014, 445.)