4.2.2015 Perustuslakivaliokunnalle HE 324/2014 Sosiaali- ja terveysministeriön vastine Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevaksi laiksi (HE 324/2014 vp) sisältää sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi kaksitasoisen kuntayhtymämallin, jossa on viisi järjestämisvastuista sosiaali- ja terveysalueen (sotealue) kuntayhtymää sekä enintään 19 tuottamisvastuualueen kuntayhtymää. Päärahoitusvastuu olisi edelleen kunnilla. Perustuslakivaliokunnan asiantuntijakuulemisissa on esityksen mukaisen rakenteen osalta noussut keskeisimmiksi perustuslakikysymyksiksi ensinnäkin kansanvaltaisuuden toteutuminen sekä toiseksi kunnan rahoitusvastuuseen liittyvään rahoitusperiaatteeseen sekä kuntien verotusoikeuteen ja taloudelliseen itsenäisyyteen liittyvät näkökohdat. Näitä kysymyksiä on käsitelty myös hallituksen esityksessä. Sosiaali- ja terveysministeriö viittaa tältä osin hallituksen esityksessä jo todettuun sekä täydentää perustuslakivaliokunnan asiantuntijakuulemisen perusteella seuraavaa: Valitun mallin tarkoituksenmukaisuus ja kansanvaltaisuuden toteutuminen kuntayhtymämallilla Perustuslakivaliokunta on aiemmassa tulkintakäytännössään edellyttänyt, että kunnallisen yhteistoiminnan tulee olla tarkoituksenmukainen huomioiden esityksen tavoitteet. Myös vaihtoehtoiset ratkaisumallit tulee arvioinnissa ottaa huomioon. Mahdollisina vaihtoehtoisina ratkaisumalleina asiantuntijakuulemisissa on tuotu esiin yksitasoinen kuntayhtymämalli, PL 121.4 :n tarkoittama väliportaan itsehallintomalli sekä valtion järjestämisvastuulla oleva sosiaali- ja terveydenhuolto. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevan demokraattisen päätöksenteon yhteys kunnan vastuulla olevien muiden toimialojen demokraattiseen päätöksentekoon on soteuudistuksen kaikissa vaiheissa katsottu tärkeäksi säilyttää niin asiantuntija-arvioiden kuin poliittisten linjausten mukaan. Kaikilla niillä päätöksillä, joita tehdään kunnan muilla toimialoilla (mm. sivistys ja kulttuuri, liikenne, asuminen) on suora vaikutus sosiaali- ja terveydenhuollossa ilmenevään palvelutarpeeseen sekä samalla siellä syntyviin kustannuksiin. Kuten professori Martti Kekomäki asiantuntijakuulemisessa totesi, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä hoitaa ne virheet, joita muiden toimialojen päätöksenteossa tehdään. Kustannusyhteys on siten välitön. Jos sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän ja kunnan muiden toimialojen päätöksenteon yhteys irrotetaan toisistaan kokonaan, menetetään samalla mahdolli- Meritullinkatu 8, Helsinki PL 33, 00023 VALTIONEUVOSTO www.stm.fi Puhelin (09) 16001 Telekopio (09) 160 74126 e-mail: kirjaamo.stm@stm.fi etunimi.sukunimi@stm.fi
2(5) suudet kehittää hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyviä taloudellisia kannusteita, jotka voivat muodostua jatkossa erittäin merkityksellisiksi julkisen talouden menojen kasvun hillinnän kannalta. Alueelliseen itsehallintomalliin tai valtiolliseen ratkaisuun olisi jatkossa vaikea kytkeä tällaisia kannusteita, kun niihin liittyvä päätöksenteko tapahtuu kunnissa. Hallituksen esityksessä hallintomalliksi on valittu kuntayhtymä, jotta edellä kuvattua yhteyttä kunnalle jatkossa jäävään muuhun päätöksentekoon ei menetettäisi. Esityksen keskeisimmät tavoitteet ovat PL 19 :n tarkoittamien perusoikeuksien yhdenvertainen turvaaminen mahdollisimman kustannusvaikuttavalla järjestelmällä siten, että peruspalveluja vahvistetaan. Tämä tavoite on katsottu saavutettavan parhaiten mahdollisimman laajalla integraatiolla (sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja erityistaso). Tämä edellyttää hyvin suurta väestöpohjaa, jolloin kuntayhtymien on myös koostuttava suuresta määrästä kuntia. Kuntapohjaisena ratkaisu ei ole muutoin mahdollinen. Useissa asiantuntijalausunnoissa on todettu kansanvaltaisuudenkannalta erityisesti sote-alueiden kuntayhtymien suuren kuntamäärän olevan ongelmallinen, koska yksittäisen kunnan äänivalta jää pieneksi. Ehdotuksen mukaisella kaksitasoisella kuntayhtymämallilla päätösvaltaa on kuitenkin jaettu sosiaali- ja terveydenhuollon kannalta tarkoituksenmukaisella tavalla siten, että tuottamisvastuualueen kuntayhtymien tasolla (enintään 19 kpl) mahdollistetaan käytännön toteutukseen liittyvä päätöksenteko mahdollisimman lähellä kuntia ja kuntalaisia. Samalla turvataan riittävän suurissa kokonaisuuksissa viiden sote-alueen tasolla järjestämisvastuuseen liittyvä strategisen tason ohjaus ja päätöksenteko. Sote-alueet ovat riittävän suuria hallitsemaan kokonaisuutta perustasolta aina vaativaan erityistasoon. Ne pystyvät myös ohjaamaan sitä muutosta, joka tarvitaan kustannusvaikuttavan palveluverkon muodostamiseksi. Ne ovat riittävän suuria tekemään tarvittavat päätökset erityisesti kalliin infrastruktuurin osalta riittävän laajalla alueella. Tuottamisvastuualueet olisivat tähän tehtävään liian pieniä. Nykyrakenteessa palveluverkon infrastruktuuri on muodostunut monilta osin epätarkoituksenmukaisesti, kun vastuu on rajoittunut liian pienille alueille. Nykyisten sairaanhoitopiirien (20 kpl) rajojen sisällä ei ole kyetty rakentamaan laajemman alueellisen kokonaisuuden kannalta toimivaa ja kustannustehokasta palveluverkkoa. Perustuslakivaliokunnan on siten syytä huomioida, että jos malli toteutettaisiin yksitasoisena kuntayhtymänä, on laajasti sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoiden näkemyksenä ollut, että kuntayhtymien määrän tulisi tällöin olla selkeästi pienempi kuin esityksen mukainen 19 tuottamisvastuualueen enimmäismäärä. Tämän toi esiin myös Terveyden ja hyvinvointilaitoksen johtaja Markku Pekurinen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotusta koskevassa talousvaliokunnan ja hallintovaliokunnan asiantuntijakuulemisissa. Muutoin riski kilpavarustelusta sekä palveluverkon epätarkoituksenmukaisesta toteutuksesta olisi hyvin suuri. Järjestämisvastuussa olevien toimijoiden hyvin rajatulla lukumäärällä on merkitystä myös monikanavaisen rahoituksen selkeyttämisen ja siihen liittyvän epätarkoituksenmukaisen osaoptimoinnin poistamisen kannalta. Uudistuksen keskeisenä edellytyksenä on, että järjestämisvastuussa olevia toimijoita on riittävän vähän ja niiden väestö-
3(5) pohja riittävän suuri. Tämä on mahdollista toteuttaa kaksitasoisessa mallissa viiden sote-alueen kautta, kun taas 19 toimijaa on siihen liian suuri määrä. Niiden väestöpohjat jäisivät osassa maata liian pieniksi ja kustannusten satunnaisvaihtelu olisi liian suurta. Myös meneillään olevan valtion keskus- ja aluehallinnon uudistuksen kannalta voidaan ennakoida, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuussa olevien toimijoiden pieni määrä on perusteltu. Jos viiden sote-alueen malli katsottaisiin kansanvaltaisuuden toteutumisen näkökulmasta normaalissa säätämisjärjestyksessä mahdottomaksi, nostaa se jatkossa esiin kysymyksen siitä, onko yksitasoinen kuntayhtymämallikaan mahdollinen, koska uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi myös siinä mallissa kuntayhtymien määrän tulisi jäädä varsin pieneksi, jolloin niissä mukana olevien kuntien lukumäärä olisi suuri. Jos kuntapohjainen uudistuksen tavoitteet täyttävä ratkaisu ei olisi lainkaan mahdollinen, jää vaihtoehdoiksi alueellinen itsehallintomalli tai valtiollinen malli. Vaikka näiden mallien katsottaisiin toteuttavan esityksen mukaista mallia paremmin kansanvaltaisuutta, katkeaa tällöin edellä kuvatulla tavalla erittäin tärkeänä pidetty yhteys kunnalliseen päätöksentekoon ja menetetään se toiminnallinen sekä taloudellinen potentiaali, joka nyt valittuun kuntapohjaiseen ratkaisuun liittyy. Erityisesti alueellisessa itsehallintomallissa tulisi toki jatkossa pohdittavaksi myös se, mitä muita tehtäviä kuntatasolta siirrettäisiin aluetasolle. Kuten useat asiantuntijat ovat todenneet, tarvittaisiin yksitasoisessa kuntayhtymämallissa lisäksi joka tapauksessa merkittävästi vahvemman valtiollisen ohjauksen taso. Tässä asetelmassa voidaan nähdä myös ongelmia kunnallisen itsehallinnon kannalta. Yhden valtiollisen viranomaisen toteuttama vahva ohjaus olisi myös hallituksen esityksessä ehdotettua sote-aluetasoa etäämmällä palvelujen tuottamisesta ja myös kuntalaisista. Asiantuntijakuulemisessa eräät asiantuntijat ovat tuoneet esiin sen, että ehdotetussa mallissa kunnan vaikutusmahdollisuudet olisivat liian vähäiset suhteessa rahoitusvastuuseen. Tästä näkökulmasta tarkasteltuna on syytä todeta, että Kainuun maakuntakokeilun on katsottu olevan mahdollinen, vaikka kansanvaltaisuus oli toteutettu välittömien vaalien kautta rahoitusvastuun ollessa kunnalla. Eli kunnille jäi rahoitusvastuu eikä niillä (varsinkaan kuntakohtaisten kiintiöiden poistuttua) ollut lainkaan päätösvaltaa maakunnan päätöksenteossa. Lakiehdotuksen mukaisessa mallissa kunnilla on 23 :n mukaisen ns. kaksoisvaatimuksen myötä sote-alueen päätöksenteossa lähtökohtaisesti normaalia kuntayhtymämallia vahvempi päätösvalta. Nyt tehtävä perustuslakivaliokunnan ratkaisu on kansanvaltaisuuskysymyksen osalta äärimmäisen tärkeä. Edellä esitettyyn viitaten ratkaisulla voi olla merkitystä sille, onko yhdenvertaisuuden ja integraatiotavoitteen toteuttava kuntapohjainen ratkaisu sitä edellä kuvatuista puoltavista tekijöistä huolimatta lainkaan mahdollinen. Sosiaali- ja terveydenhuollon osalta perusoikeudet eivät tällä hetkellä ole koko maassa turvattu riittävällä tavalla eivätkä palvelut toteudu yhdenvertaisesti. Jos uudistus edelleen viivästyy, pahenee tilanne todennäköisesti edelleen. Tätä saattaa vielä osaltaan pahentaa se, että vuoden 2016 loppuun asti voimassa olevan kunta- ja palvelurakenne-
4(5) uudistuksen velvoitteiden määräaikainen jatkaminen voi jatkossa muodostua perustuslain kannalta kyseenalaiseksi, kun sen soveltamisala kohdistuu kuntiin niin epätasaisesti, jopa varsin sattumanvaraisesti. Tällöin on mahdollista että useat pienet kunnat joutuvat ennakoimattomasti huolehtimaan sosiaali- ja terveydenhuollon perustason palveluista, vaikka eivät ole tehtävää pitkiin aikoihin hoitaneet eivätkä omaa siihen lainkaan asiantuntemusta. Tilanne on siten vakava ja se korostaa uudistuksen kiireellisyyttä. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että asiantuntijakuulemisissa osa asiantuntijoista esitti näkemyksenään, että ehdotuksen mukaisen palvelurakenteen voitaisiin lainsäätäjällä olevan varsin laajan harkintavallan puitteissa katsoa olevan kansanvallan näkökulmasta mahdollinen ns. tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Myös asiantuntijoiden eroavat kannat osoittavat, että asiaan liittyy tulkinnanvaraisuutta. Ministeriön näkemyksen mukaan edellä todetut ehdotuksen mukaiseen kuntayhtymämalliin liittyvät hyödyt ovat painava peruste käyttää tätä harkintavaltaa mallia puoltavasti. Jos perustuslakivaliokunta katsoo kuitenkin, että ehdotetulla mallilla (huomioiden myös mahdollisesti siihen eduskuntakäsittelyssä tällä eduskuntakaudella tehtävät muutokset) ei voida ilman vaikeutettua säätämisjärjestystä edetä, olisi perusoikeuksien turvaamisen näkökulmasta tärkeää, että valiokunnan linjaukset olisivat riittävän selkeitä. Linjausten pohjalta tulisi tällöin voida tulevalla hallituskaudella toteuttaa uudistus mahdollisimman nopeasti siten, että vältettäisiin uudenlaisten, mutta lopulta samoihin esteisiin törmäävien ratkaisujen valmistelu. Kunnan rahoitusvastuuseen liittyviä näkökohtia Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että rahoituksen perusta on katsottu hallituksen esityksen valmistelun yhteydessä nykyisen tiedon valossa lähtökohtaisesti oikeudenmukaiseksi. Rahoitus perustuu palvelutarpeeseen ja siitä aiheutuvaan kustannustaakkaan. Asiantuntijakuulemisissa rahoitusta koskeva kritiikki ei ole kohdistunut niinkään ehdotettuun lähtökohtaiseen rahoitusmalliin vaan lähinnä siitä mahdollisesti johtuviin kuntakohtaisiin liian äkkinäisiin muutoksiin sekä muutoksen suuruuteen etenkin, jos muutos tuo kunnalle lisäkustannuksia. Lisäksi esille on nostettu käsillä olevan uudistuksen sekä valtionosuusuudistuksen ja vuosina 2012-2015 toteutettujen valtionosuusleikkausten yhteisvaikutukset sekä tähän liittyvien laskelmien ilmentämiin veronkorotuspaineisiin ja niihin liittyviin kuntakohtaisiin eroihin. Edellä mainittua ongelmaa lieventävät esityksen sisältämän voimaanpanolain 14 :n rahoitusta koskevat siirtymäsäännökset vaiheittaisesta muutoksesta ja tasausrajoista. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että mikäli kuntakohtaiset vaikutukset katsotaan rahoitusperiaatteen näkökulmasta liian suuriksi ja äkillisiksi, tasausrajoja sekä siirtymäaikaa muuttamalla on mahdollista vähentää vielä esitystä tehokkaammin muutoksen suuruuden aiheuttamia seurauksia. Tällä pystytään samalla vaikuttamaan myös edellä mainittuihin yhteisvaikutuksiin sekä veronkorotuspaineisiin.
5(5) Rahoituksen osalta voisi olla aiheellista harkita myös jonkinlaista määräaikaissääntelyä, jolla vähintäänkin edellytettäisiin rahoituksen uudelleentarkastelua tietyn määräajan kuluttua. Määräaikaista sääntelyä rahoitusmallin osalta esitti kuulemisessa myös professori Olli Mäenpää. Sosiaali- ja terveysministeriö haluaa kiinnittää perustuslakivaliokunnan huomiota myös siihen seikkaan, että hallituksen esitykseen sisältyvissä ja sen kanssa julkaistuissa tarkemmissa kuntakohtaisissa nykymenoihin perustuvissa suuntaa antavissa laskelmissa ei ole sisällytettynä sitä kustannushyötypotentiaalia, joka uudistuksella on arvioitu saavutettavan. Jos tämä hyöty huomioidaan, näkyy se väistämättä maksuosuuksia sekä veronkorotuspaineita pienentävänä. Jos uudistusta ei nyt toteuteta, myös menetetään valtakunnan tasolla kokonaan tämä hyötypotentiaali, joka esityksellä on arvioitu olevan (hallituksen esityksessä arvioitu noin 850 miljoonaa euroa ensimmäisen viiden vuoden jaksolla). Nämä näkökohdat eivät nousseet riittävän selkeästi esiin asiantuntijakuulemisissa. Eräitä erityishuomioita Asiantuntijakuulemisissa on suhtauduttu varsin kielteisesti ehdotetun lain säätämiseen määräaikaisella lailla taikka poikkeuslailla. Sosiaali- ja terveysministeriö yhtyy näihin näkemyksiin ja toteaa, ettei pidä näitä keinoja tässä yhteydessä perusteltuina. Poikkeuksena tästä voisi olla mahdollisesti edellä esitetty rahoitusta koskevan sääntelyn määräaikaistarkastelun sisällyttäminen sääntelyyn. Saamelaiskäräjät ehdottavat, että saamenkielen lautakunnassa tulisi olla kaikkien kolmen saamen kielen edustus. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että hallituksen esitys mahdollistaa kaikkien saamen kielten edustuksen lautakunnassa. Ministeriön näkemyksen mukaan ei ole estettä myöskään sille, että asia todetaan myös lakitekstissä. Perustuslakivaliokunnan muistion 22.1.2015 loppupuolella on lisäkysymyksenä esitetty näkemys, jonka mukaan ennaltaehkäisevien palvelujen rahoitus olisi esityksessä ratkaisematta. Tämä perustuu sosiaali- ja terveysministeriön näkemyksen mukaan virheelliseen tulkintaan. Ennalta ehkäisevät sosiaali- ja terveyspalvelut (esim neuvola, kouluterveydenhuolto) ovat osa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää ja ne rahoitettaisiin ehdotuksen mukaisessa mallissa siten kuin muutkin sosiaali- ja terveyspalvelut. Sen sijaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisellä tarkoitetaan laajasti kaikkeen päätöksentekoon liittyviä tällaisia vaikutuksia. Näitä syntyy niin sosiaali- ja terveydenhuollon sektorin päätöksien seurauksena, mutta myös kaikilla kunnan toimialoilla sekä valtion tasolla tapahtuvassa päätöksenteossa. Nyt ehdotetulla järjestämislailla ei ole esitetty muutettavan muiden sektoreiden toiminnan rahoitusta eikä sitä olisi myöskään tarkoituksenmukaista tällä lailla tehdä. Hallitusneuvos Päivi Salo