Lääkehoidon yhteisvaikutukset ja ongelmatilanteet 6.5.2015 Lääkeaineyhteisvaikutukset ja niiden kliininen merkitys Janne Backman Kliinisen farmakologian yksikkö HY/HYKS
8-vuotiaan yllättävä tajuttomuus 8-vuotias poika, jolla oli kammioväliseinän aukko, sai erytromysiiniä antibioottisuojalääkkeenä ennen kitarisan poistoa. Suonensisäinen erytromysiini-infuusio (400 mg) aloitettiin esilääkityksen (suun kautta midatsolaamia 0,5 mg/kg ja atropiinia 0,03 mg/kg) jälkeen. Kun 200 mg erytromysiinistä oli infusoitu, potilas menetti tajuntansa. Poika heräsi spontaanisti vasta 45 minuutin kulutua. Heräämisvaiheessa veren/plasman midatsolaamipitoisuus oli 134 mg/ml, eli huomattavasti korkeampi kuin kuudella muulla lapsella, jotka eivät saaneet erytromysiiniä. Hiller A, Olkkola KT, Isohanni P, Saarnivaara L. Unconsciousness associated with midazolam and erythromycin. Br J Anaesth 1990;65:826-8
A potentially hazardous interaction between erythromycin and midazolam Merkkien korvaus -testi Midatsolaamia 15 mg suun kautta Erytromysiini 500 mg 1x3/pv Lumelääke 1x3/pv Sakkaadiset silmänliikkeet -testi Olkkola KT, Aranko K, Luurila H, Hiller A, Saarnivaara L, Himberg JJ, Neuvonen PJ. A potentially hazardous interaction between erythromycin and midazolam. Clin Pharmacol Ther 1993;53:298-305.
Lääkkeiden yhteisvaikutusten seuraukset ovat usein haitallisia, jopa hengenvaarallisia, jos yhteisvaikutus on yllättävä! Monilääkitys yleistyy ja iäkkäiden osuus väestöstä lisääntyy! - Esim. yli 77-vuotiaista kuopiolaisista 19 %:lla havaittiin mahdollisesti haitallinen lääkeyhteisvaikutus (J. Ahonen. Iäkkäiden lääkehoito. Vältettävät lääkkeet ja yhteisvaikutukset, 2011, väitöskirja)
Hyödyllisiä lääkkeiden yhteisvaikutuksia Kipulääkkeet Esim. parasetamoli-kodeiini yhdistelmä, tulehduskipulääkkeen ja opioidin yhdistelmä jne. Parkinsonin taudin hoito Levodopan eliminaatiota hidastavat DDC- ja COMT-estäjät Infektioiden hoito Amoksisilliini-klavulaanihappo, piperasilliini-tatsobaktaami Imipeneemi-silastatiini, penisilliini-probenesidi HIV, C-hepatiitti jne. Syöpälääkkeet Verenpainelääkkeet (jopa usean lääkkeen yhdistelmiä, tiatsidi+kaliumia säästävä diureetti) Astmalääkkeet Diabeteslääkkeet Myrkytysten antidootit
Hyödyllisiä lääkkeiden yhteisvaikutuksia Parkinsonin taudin hoito: COMT-estäjä entakaponi tasaamassa levodopaa HIV-infektion hoito: Ritonaviiri boosterina sakinaviirille Teräväinen H. Duodecim 1999;115:2734-44. Hsu ym. Clin Pharmacol Ther 1998;63:453-64.
Hyödyllisiä lääkkeiden yhteisvaikutuksia; Vemurafenibin (B-Raf-estäjä) ja kobimetinibin (MEK-estäjä) yhdistelmä BRAF V600-positiivisen melanooman hoidossa Chapman ym. N Engl J Med 2011;364:2507-16. Larkin ym. N Engl J Med 2014;371:1867-76.
Luennon sisältö ja tavoitteet Yhteisvaikutusten perusmekanismit ja eräitä kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia Farmakokinetiikka CYP-entsyymit Farmakodynamiikka Kliiniseen merkitykseen vaikuttavat tekijät Yhteisvaikutusten hallinta ja tietokannat
Yhteisvaikutusten tasot Farmakokinetiikka Imeytyminen Jakautuminen Farmakodynamiikka Reseptorit Ionikanavat Lääkevaste Metabolia Kuljetusproteiinit - mm. P-glykoproteiini, OATP:t, MRP:t, OAT:t Erittyminen Entsyymit Immuunijärjes telmä
Sukralfaatti estää norfloksasiinin imeytymistä yhtä aikaa otettuna Norfloksasiini (Lexinor 400 mg) Norfloksasiini otettu - yksinään - 2 t ennen sukralfaattia Norfloksasiini sukralfaatin kanssa Time (h) (Lehto & Kivistö. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:248-51)
SUBSTRAATIT Ketokonatsoli Itrakonatsoli Vorikonatsoli Erytromysiini Ritonaviiri INHIBIITTORIT Metoksaleeni Flukonatsoli Vorikonatsoli Fluvoksamiini Omepratsoli Flukonatsoli Vorikonatsoli Mikonatsoli Metronidatsoli Fluvoksamiini Siprofloksasiini Furafylliini Rofekoksibi Kinidiini Fluoksetiini Paroksetiini Terbinafiini MDMA Disulfiraami CYP1A2 ~10% CYP2C19 ~4% CYP2A6 ~9% CYP2D6 <5% CYP2E1 ~9% CYP2B6 ~4% INDUSOIJAT Fenobarb. Fenobarb. Rifampisiini CBZ Tupakointi CBZ Etanoli Isoniatsidi - Ei tunneta Fenobarb. Rifampisiini CBZ Fenobarb. Rifampisiini CBZ Mäkikuisma Gemfibrotsiili Klopidogreeli Trimetopriimi CYP2C8 ~8% Fenobarb. Rifampisiini CBZ CYP2C9 ~17% CYP3A4/5/7 ~30% Midatsolaami Nifedipiini Erytromysiini Simvastatiini Siklosporiini Tolbutamidi Varfariini Fenytoiini Losartaani Klopidogreeli Diatsepaami Omepratsoli Kofeiini Teofylliini Takriini Klotsapiini Titsanidiini Dekstrometorfaani Metoprololi Amitriptyliini Venlafaksiini Kumariini Etanoli Parasetamoli Halotaani Repaglinidi Montelukasti Pioglitatsoni Imatinibi Paklitakseli Bupropioni Klopidogreeli Fenobarb. Rifampisiini
Entsyymi-inhibitio, metabolianesto Alkaa lähes heti yhdenkin annoksen jälkeen Jatkuu yleensä kunnes inhibiittorilääke on poistunut tunteja --- viikkoja Johtaa substraattilääkkeen pitoisuuden nousuun hyötyosuus kasvaa (nopea muutos), puhdistuma pienenee (puoliintumisaika pitenee) AUC (pitoisuus-aika-käyrän alainen pinta-ala) kasvaa = lääkealtistus kasvaa
Entsyymi-induktio Indusoiva lääke Entsyymin määrä kasvaa (proteiinisynteesi) - Alussa viive 1-3 vrk Muuttumattoman lääkeaineen pitoisuus laskee Induktoreita (CYP3A4, CYP2C8/9/19): - rifampisiini (> rifabutiini), fenytoiini, karbamatsepiini, barbituraatit, > nevirapiini, mäkikuisma CYP2D6 ei indusoidu; tupakointi indusoi CYP1A2:ta Entsyymin määrä kasvaa Kuva: Wilkinson GR. N Engl J Med 2005;352:2211-21. Häviää 1-2(-4) viikossa induktorin poistuttua Muista laskea annosta!
Mäkikuisman vaikutus siklosporiinin pitoisuuksiin elinsiirtopotilaalla Barone ym. Ann Pharmacother 2000;34:1013-6.
Entsyymi-inaktivaatio ja induktio kehittyvät ja päättyvät viiveellä Viive on keskimäärin n. 4-10 pv Metabolic drug-drug interactions resulting from TDI can display a delayed onset due to the time dependence in inhibition and can persist even after the inhibitor has been eliminated because enzymatic activity is only restored by de novo protein synthesis. - Turnover half-life of the enzyme determines the time course and extent of inhibition! Yang et al. Current Drug Metabolism, 2008, 9, 384-393
MDMA ( ekstaasi ) on irreversiibeli, mechanism-based CYP2D6-inaktivaattori N. 11 vrk Heydari et al. Drug Metab Dispos. 2004 Nov;32(11):1213-7. Yang et al. J Psychopharmacol. 2006 Nov;20(6):842-9
CYP3A4-substraatteja (> 50% kaikista lääkkeistä) kalsiuminestäjät (dihydropyridiinit, diltiatseemi, verapamiili) lovastatiini, simvastatiini, atorvastatiini metyyliprednisoloni, budesonidi, deksametasoni siklosporiini, takrolimuusi midatsolaami, triatsolaami, alpratsolaami ketiapiini, buspironi, sertraliini, venlafaksiini, metadoni (terfenadiini, sisapridi) itrakonatsoli, makrolidit HIV-proteaasiestäjät sildenafiili, vardenafiili, tadalafiili vinka-alkaloidit...
Greippimehun vaikutus felodipiinin pitoisuuksiin; selitys? GFJ 200 ml x 3 x 5 vrk GFJ 200 ml Vesi (Lown et al. 1997)
Felodipiinin hyötyosuus on tavallisesti n. 15 % Felodipiini Greippimehu estää alkureitin metaboliaa suolen seinämässä Suun kautta otettu annos 100% Felodipiinin hyötyosuus 3-kertaistuu Kuva: Wilkinson. NEJM 2005
Klopidogreeli on aihiolääke, jonka vaikutus riippuu metaboliasta Klopidogreelilla on runsas alkureitin metabolia CYP3A4 CYP2C19? CYP1A2 CYP2B6 CES1>CES2 (CYP3A4 CYP2C19 CYP2B6?) (Dansette et al. Chem Res Toxicol 2012;25:348-56. Tiolimetaboliitin kovalentti sitoutuminen verihiutaleen P2Y 12 -reseptoriin (Bouman et al. Nat Med 2011;17:110-6) (Simon et al. N Engl J Med 2009;360:363-75)
Greippimehu vähentää klopidogreelin aktiivisen, verihiutaleiden paakkuuntumista estävän, metaboliatuotteen muodostumista voimakkaasti Verihiutale-estovaikutus kahdella koehenkilöllä 200 ml greippimehua kolmesti päivässä vähensi aktiivisen tiolimetaboliitin pitoisuutta 86% Holmberg ym. Clin Pharmacol Ther 2014;95:307-13
CYP3A4-välitteiset yhteisvaikutukset CYP3A4-estäjät Nostavat pitoisuutta Itrakonatsoli, ketokonatsoli, vorikonatsoli, > flukonatsoli, posakonatsoli, mikonatsoli erytromysiini, klaritromysiini, telitromysiini siklosporiini diltiatseemi, verapamiili imatinibi, dronedaroni, amiodaroni HIV-proteaasiestäjät fluoksetiini, (nefatsodoni) greippimehu CYP3A4-induktorit Laskevat pitoisuutta Rifampisiini, karbamatsepiini, fenytoiini, barbituraatit nevirapiini, efavirentsi rifabutiini mäkikuisma
CYP3A4-estäjien voimakkuus CYP3A4- tyyppilääkkeiden AUC-muutos Midatsolaami Triatsolaami Ketokonatsoli Itrakonatsoli Ritonaviiri Klaritromysiini Telitromysiini Sakinaviiri Flukonatsoli Erytromysiini Diltiatseemi Verapamiili Greippimehu Atsitromysiini Terbinafiini Vorikonatsoli Midatsolaamin AUC x 10 Posakonatsoli Midatsolaamin AUC x 4,5 0 5 10 15 20 25 30 AUC (suhde kontrolliarvoon)
Metabolianeston voimakkuus riippuu flukonatsoliannoksesta (= pitoisuudesta) Flukonatsoli 200 mg x 1 Triatsolaamin AUC x 4,4 Flukonatsoli 100 mg x 1 Triatsolaamin AUC x 2,1 Flukonatsoli 50 mg x 1 Triatsolaamin AUC x 1,6 Varhe et al. Br J Clin Pharmacol 1996;42:465-70
Midatsolaami po + inhibitio/induktio 200 Midatsolaami (ng/ml) 150 100 50 Itrakonatsoli 200 mg x 1 AUC x 8 Kontrollivaihe Rifampisiini 600 mg x 1 AUC ~ 2-4% 0 0 5 10 19 Aika (h) (Backman JT et al. Eur J Clin Pharmacol 1998)
CYP3A4-inhibition (itrakonatsoli) vaikutus inhalaationa annetun budesonidin pitoisuuksiin 1000 ug budesonidia inhalaationa 200 mg itrakonatsolia/pv budesonidin AUC x 4 200 mg ketokonatsolia/pv suun kautta otetun budesonidin AUC x 7 (Seidegård. Clin Pharmacol Ther. 2000;68:13-7) Raaska et al. Clin Pharmacol Ther 2002;72:362-9.
Statiinien interaktioalttius; CYP3A4-esto vs siklosporiini vs CYP3A4-induktio AUC-nousu CYP3A4-esto Siklosporiini CYP3A4-induktio Simvastatiini Lovastatiini Atorvastatiini Fluvastatiini ~ Pravastatiini ~ ( ) Rosuvastatiini ~ ( ) - Vain simva-, lova- ja atorvastatiinin metabolia CYP3A4n välityksellä! - Siklosporiini estää myös maksasolujen uptake - ym. transporttereita - Useilla kuljetusproteiineilla on merkitystä statiineille (OATP1B1, P- glykoproteiini, BCRP...)
CYP1A2-entsyymi ja interaktiot Substraatteja Estäjiä Induktoreita klotsapiini olantsapiini teofylliini kofeiini titsanidiini takriini tsolmitriptaani rilutsoli melatoniini agomelatiini duloksetiini ropiniroli fluvoksamiini siprofloksasiini norfloksasiini e-pillerit vemurafenibi rofekoksibi tupakointi grillattu ruoka dioksiini (karbamatsepiini, rifampisiini?) Mitä tapahtuu jos titsanidiinia (Sirdalud R ) määrätään fluvoksamiinia masennuslääkkeenä käyttävälle potilaalle?
Fluvoksamiini n. 30-kertaistaa titsanidiinin pitoisuuden Titsanidiini + lume Fluvoksamiini 100 mg x 1 Titsanidiinin AUC X 33! Granfors et al. Clin Pharmacol Ther 2004;75:331-41.
Fluvoksamiini lisää myös titsanidiinin haittavaikutuksia Titsanidiini + lume Titsanidiini + fluvoksamiini Granfors et al. Clin Pharmacol Ther 2004;75:331-41.
CYP2D6-entsyymi ja interaktiot Substraatteja amitriptyliini ja muut trisykliset, risperidoni fluoksetiini, paroksetiini tioridatsiini, perfenatsiini kodeiini, tramadoli atomoksetiini propafenoni, flekainidi metoprololi Estäjiä fluoksetiini paroksetiini kinidiini terbinafiini moklobemidi eräät psykoosilääkkeet, bupropioni, selekoksibi klorokiini HUOM! CYP2D6 ei indusoidu!
Tramadoli on aihiolääke, jonka metabolia riippuu CYP2D6-entsyymistä monoaminerginen vaikutus - serotonergisia vaikutuksia opioidivaikutus Mitä tapahtuu jos potilas käyttää paroksetiinia samanaikaisesti?
Allopurinolin ja atsatiopriinin interaktio (Poplack et al. 1986) 75 mg 6-MP:a 100 mg x 3 Allopurinoli estää ksantiinioksidaasientsyymiä Atsatiopriini hajoaa elimistössä 6- merkaptopuriiniksi Ksantiinioksidaasin estäjät lisäävät atsatiopriinin ja 6- merkaptopuriinin pitoisuuksia (suositettu annos yhteiskäytössä 25 % normaalista) Atsatiopriinin yliannostus voi johtaa pansytopeniaan, haavaumiin ja verenvuotoihin
Miten monilääkitys vaikuttaa interaktioissa?
Gemfibrotsiili ja itrakonatsoli nostavat repaglinidin pitoisuutta Repaglinidi (Novonorm 0,25 mg) Hypoglykemiariski! Gem + itra Gem 600 mg x 2 Itra 200 mg x 1 AUC x 19 kun CYP2C8- ja CYP3A4-estäjä yhtä aikaa Monilääkitykseen voi liittyä yllättävän voimakkaita yhteisvaikutuksia! (Niemi et al. Diabetologia 2003)
Klopidogreeli moninkertaisti repaglinidin pitoisuudet CYP2C8-estovaikutusta? Tornio A ym. Glucuronidation Converts Clopidogrel to a Strong Time-Dependent Inhibitor of CYP2C8: A Phase II Metabolite as a Perpetrator of Drug Drug Interactions. Clin Pharmacol Ther 2014; 96: 498-507.
Klopidogreelin glukuronidimetaboliitti on voimakas CYP2C8-estäjä in vitro! Ajasta ja pitoisuudesta riippuva CYP2C8-inaktivaatio Klopidogreelin glukuronidin sitoutuminen CYP2C8- entsyymiin; 3D-malli Tornio A ym. Glucuronidation Converts Clopidogrel to a Strong Time-Dependent Inhibitor of CYP2C8: A Phase II Metabolite as a Perpetrator of Drug Drug Interactions. Clin Pharmacol Ther 2014; 96: 498-507.
CYP2C8-entsyymi ja interaktiot Substraatteja dasabuviiri repaglinidi pioglitatsoni rosiglitatsoni paklitakseli imatinibi montelukasti entsalutamidi loperamidi Estäjiä gemfibrotsiili klopidogreeli trimetopriimi Induktoreita karbamatsepiini, fenytoiini, rifampisiini mäkikuisma
Suoliston kuljetusproteiinit interaktioissa Greippi-, appelsiini- ja omenamehu estävät ilmeisesti OATP2B1:tä aliskireenin, feksofenadiinin, seliprololin, atenololin ja siprofloksasiinin pitoisuudet laskevat huomattavasti Müller and Fromm. Pharmacogenomics. 2011;12:1017-37. Lilja et al. Clin Pharmacol Ther 2003;73:192-8.
Dabigatraanieteksilaatin interaktiot P-glykoproteiinin estäjät nostavat dabigatraanin altistuksen x 2-3 ja indusoijat vähentävät sitä 50 % Verapamiili AUC + 50-150 % Ketokonatsoli AUC + 150 % Kinidiini AUC + 50 % Rifampisiini (600 mg * 1/vrk) AUC - 70 % PPI-lääkitys AUC - 20-25 % (ph-nousu) Rifampisiinin vaikutus dabigatraaniin (150 mg) Härtter et al. Br J Clin Pharmacol. 2012;74:490-500
Maksasolun ja proksimaalitubuluksen kuljetusproteiinit interaktioissa Maksasolu Munuaistubulus Müller and Fromm. Pharmacogenomics. 2011;12:1017-37.
Yhteisvaikutusten tasot Farmakokinetiikka Imeytyminen Jakautuminen Farmakodynamiikka Reseptorit Ionikanavat Lääkevaste Metabolia Erittyminen Entsyymit Esim. - QT-aikaa pidentävät lääkkeet Immuunijärjes telmä
Farmakodynaamiset lääkeyhteisvaikutukset Reseptoritason tai muiden vaikutusten synergian/ antagonismin aiheuttamia yhteisvaikutuksia Yleensä lääkeryhmäominaisuus Voi helpottaa yhteisvaikutuksen havaitsemista Ilmenevät usein välittömästi lääkevaikutuksen alettua! Yhteisvaikutusriski voi säilyä pitkään jos lääke/lääkevaikutus poistuu hitaasti
Esimerkkejä haitallisista farmakodynaamisista lääkeyhteisvaikutuksista Serotoniinioireyhtymä QT-aikaa pidentävät lääkkeet; rytmihäiriöriski Verensokeria laskevat lääkkeet; hypoglykemiariski Sydämen sykettä ja eteis-kammio-johtumista hidastavat lääkkeet; johtumishäiriöt diltiatseemi, verapamiili, beetasalpaajat, monet rytmihäiriölääkkeet Keskushermostoa lamaavat lääkkeet Antikolinergiset lääkkeet; esim. muistihäiriöriski Hyperkalemia Kaliumia säästävät diureetit + ACE-estäjät, K-valmisteet Verenpaineen lasku, ortostatismi verenpainelääkkeet + eräät masennus- ja psykoosilääkkeet Verenvuotoriskiä lisäävät lääkkeet antikoagulantit, verihiutale-estäjät, tulehduskipulääkkeet serotoniinin takaisinottoa estävät masennuslääkkeet
Potilastapaus Potilas on 58-vuotias nainen. Perussairautena nivelreuma. Kerran ollut duodenaaliulkus. Lääkityksenä: metotreksaatti 10 mg/vk naprokseeni 500 mg x2 Ongelmana keskivaikea masennus. Mikä olisi turvallisin masennuslääkevaihtoehto?
SSRI-tulehduskipulääke-yhteisvaikutuksen aiheuttama ylä-gi-kanavan vuotoriski de Abajo ym. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2006, 98, 304 31
Sairaalahoitoon johtavan vuodon riski ja serotoniinin takaisinoton eston voimakkuus Meijer ym. Arch Intern Med 2004
Masennuslääkkeiden verihiutalevaikutuksiin liittyvät yhteisvaikutukset Serotoniinin takaisinottoa estävät ja tietyt serotonergiset masennuslääkkeet (muutkin kuin SSRIt) lisäävät vuotoriskiä Vähentävät verihiutaleiden serotoniinitasoa Erityisesti fluoksetiini, sertraliini, paroksetiini, klomipramiini > sitalopraami, fluvoksamiini, venlafaksiini, amitriptyliini? Maha-suolikanavan vuotoriski jopa n. 3-15x yhteiskäytössä! Lisäävät aspiriinin, tulehduskipulääkkeiden ja varfariinin käyttäjien gi-vuotoriskiä x 2-5 ( 1:200-1:80/v sairaalaan) Riskiä lisäävät myös mm.: Glukokortikoidit Muu vuotoalttius (esim. aiempi vuoto, korkea ikä) Lääkevaihtoehdot? Mahahaavan estohoito? Tarkka seuranta?
Verihiutalevaikutuksen suhteen turvallisimpia masennuslääkkeitä Serotoniinin takaisinottoa vain vähän estävät masennuslääkkeet Mirtatsapiini, bupropioni Reboksetiini, agomelatiini? Mianseriini, tratsodoni? Trimipramiini, doksepiini, nortriptyliini?
SFINX (Swedish, Finnish, INteraction X-referencing) Sisältää tiivistetyn tiedon n. 18 000 yksittäisestä lääkelääkeyhteisvaikutuksesta (myös joitakin ruoka-lääke-interaktioita) Sisältää lähinnä farmakokineettiset interaktiot. Farmakodynaamisia interaktiota on tietokannassa lähinnä, jos ne eivät ole itsestään selviä Sovellukset Lääkemääräämisen apuvälineenä potilastietojestelmissä toimii suoraan integroituna potilastietojärjestelmiin (Effica, Pegasos) tai osana Duodecimin päätöksentukea (EBMeDS) (Mediatri, Miranda) kaivaa potilastiedoista potilaan nykylääkitystiedon ja peilaa listan interaktiotietokantojen C- ja D-tason varoitteita vastaan Interaktiohakukone Terveysportissa Apteekkien reseptintoimituksen interaktiotarkistukset Sisältö on kliinisen farmakologian ja lääkehoidon erikoislääkäreiden tarkistamaa ja hyväksymää, ja siitä vastaavat Medbase Oy, Karoliininen Instituutti sekä Stockholms läns landsting Ruotsissa. SFINX päivitetään neljä kertaa vuodessa (viikoilla 11, 24, 38 ja 50).
Pharao (PHARmacological Assessment On-line) Käytössä TerveysportissaKeskittyy farmakodynaamiselta pohjalta tuleviin haittoihin lääkehoidossa. Ei näillä näkymin tulla integroimaan potilastietojärjestelmiin alert fatique -riskin takia Yhdeksän keskeistä lääkehaittaa arvioitu noin 1400 lääkeaineen osalta. Käytössä Terveysportissa 1/2013 alkaen voi syöttää lääkelistoja, jolloin palvelua arvioi vasempaan kenttään ko. 9 haittaa ja oikeaan kenttään aikaisemmalla tavalla yhteisvaikutukset.
Yhteisvaikutus Samanaikainen mikonatsolin käyttö nostaa varfariinihoidettujen potilaiden INR-arvoja ja moninkertaistaa vuotoriskiä. Jopa lyhytaikainen mikonatsolin paikallishoito voi nostaa INR:n tasolle 10. Suositus Vältä mikonatsolin käyttöä varfariinihoidetuilla potilailla. Harkitse dermaalisen mikonatsolin vaihtamista topikaaliseen terbinafiiniin. Oraalisen kandidoosin hoidossa harkitse amfoterisiinin käyttöä mikonatsolin oraaligeelin sijaan.
Interaktioalttius ja interaktion kliininen merkitys on tapauskohtaista Potilaskohtaisia riskitekijöitä Ikä Genetiikka (esim. CYP2D6 EM vs. PM) Äkilliset/epävakaat sairaudet, mm. sydän- ja neurologiset sairaudet Maksa- ja munuaissairaudet Useita hoitavia lääkäreitä Lääkekohtaisia riskitekijöitä Pieni terapeuttinen leveys Runsas ensikierron metabolia, saturoituva metabolia Lääkeannos, antoreitti, ajoitus Usein selvitään annokset sovittamalla ja tarkalla seurannalla
Riskit suuria jos terapeuttinen leveys on pieni Antikoagulantit (varfariini) Diabeteslääkkeet Epilepsialääkkeet Kardiotoksiset lääkkeet (QT-aikaa pidentävät, digoksiini) Siklosporiini, elinsiirtolääkkeet Sytostaatit, syöpälääkkeet Kalsiuminestäjät Glukokortikoidit E-pillerit
Mitä interaktioista tarvitsee tietää! Yhteisvaikutusten perusmekanismit ja -tyypit Mm. tärkeimmät CYP-estäjät ja induktorit on hyvä tuntea! Myös muut kuin metaboliset tai CYP-välitteiset ovat tärkeitä! Mm. ksantiinioksidaasi, kuljetusproteiinit, imeytymisvaihe QT-aikaa pidentävät lääkkeet Serotonergiset lääkkeet Oman lääkevalikoiman yhteisvaikutukset Huom! Kaikkia yhteisvaikutuksia ei tunneta! Omien tietojen ylläpito! Kaikki interaktiot (uudet) eivät löydy tietokannoista!