1/5 TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Ensimmäinen hakemus Saapumispäivämäärä / 20 Pyydämme täyttämään hakemuksen kaikilta osin ja allekirjoittamaan sen. Hakemukseen tulee liittää kaikki tarvittavat tositteet ja tiedot, jotka tarvitaan toimeentulotuesta päätettäessä (Toimeentulotukilaki 17 ). Hakemuksen käsittelijällä on oikeus tarkistaa hakemuksessa olevat tiedot mm. väestörekisteristä, verottajalta ja Kansaneläkelaitokselta. Antamanne tiedot käsitellään luottamuksellisesti. Puutteellisen hakemuksen käsittely viivästyy. HAKIJAN TIEDOT Hakijan nimi Osoite Puhelin äidinkieli ellei Suomi Henkilötunnus Perhesuhde naimisissa tai rekisteröidyssä parisuhteessa naimaton avoliitossa eronnut leski erillään asuva Ammatti Kansalaisuus ellei Suomen PUOLISON TIEDOT Nimi Puhelin Muuttopäivä nykyiseen osoitteeseen Henkilötunnus Ammatti Äidinkieli ellei Suomi Kansalaisuus ellei Suomen Maahanmuuttajan oleskelulupa/status Luvan myöntämispäivä ja peruste Hakija Puoliso Hakija Puoliso Asumismuoto päävuokralainen alivuokralainen omistusasunto vanhempien/vanhemman luona vailla vakinaista laitoksessa muu, mikä Asunnon Vuokranantajan nimi/asunto-osakeyhtiön nimi Koko m² h + k Vuokran/yhtiövastikkeen maksutili Viitenumero Kotona asuvien lasten ja muiden samassa taloudessa asuvien nimet ja henkilötunnukset Eri taloudessa asuvien lasten nimet ja henkilötunnukset
2/5 Pankkitilit Kaikista perheen pankkitileistä liitetään tiliotteet hakemukseen Hakija Puoliso Lapset Perheen varallisuus/omaisuus/säästöt (esimerkiksi kiinteistö, asunto-osakkeet, auto, kesämökki, osakkeet, talletukset, rahasto-osuudet ym. varallisuus) TULOT HAKIJAN JA PUOLISON TULOT Alla mainituista tuloista on oltava tositteet (myös ulkomaan eläkkeet ja tulot), joista ilmenee nettosumma /kk, maksupäivä ja etuuden alkamispäivä. Tuloksi merkitään nettotulo /kk. TULOTOSITTEET Pankin tiliotteet 3 kuukaudelta Palkkatodistus / tilinauhat 3 kuukaudelta Muut tulot Viimeinen verolippu / -todistus Työmarkkinatuki / työttömyysrahapäätös ja 2 viimeistä maksuilmoitusta Sairauspäivärahapäätös ja maksutositteet Eläkepäätös Asumistukipäätös Elatustukipäätös Äitiys- / vanhempainrahapäätös Lastenhoidontukipäätös Opintotukipäätös ja opintolainan nostotosite Tulo Hakija Avio-/avopuoliso Tulo Hakija Avio-/avopuoliso Palkkatulo Muu eläke, mikä Työnantaja/yritys Yritystulo Sairauspäiväraha Työttömyyskassa, mikä Soviteltu tuki Työmarkkinatuki Kuntoutustuki Kansaneläke Maahanmuuttajan erityistuki Perhe-eläkkeet Lasten kotihoidontuki Lapsilisä Äitiyspäiväraha/ vanhempainraha Elatustuki/ elatusapu Asumistuki Opintoraha Opintolaina Asumislisä Muu tulo, mikä Muu tulo, mikä
3/5 Kotona asuvien alle 18-vuotiaiden tulot MUUT SELVITYKSET Vuokrasopimus Kotiutuneelta sotilaspassi Työttömältä todistus Muut kulut Kustannusarvio työvoimatoimistoon ilmoittautumisesta Yrittäjältä lisäksi tuloslaskelma tase todistus viimeksi nostetuista palkoista Viimeksi tehty veroilmoitus Ennakonperintärekisteriote (Esim. hammashoidosta, silmälaseista, muuttokustannuksista) Avioerotilanteessa ositustodistus Työtön täyttää Työttömyyden alkamispäivä Seuraava varattu aika työvoimatoimistoon Työnhakusuunnitelma on tehty ei ole tehty työnhaku ei ole voimassa Millä tavalla haette työtä tai koulutusta tai muuten edistätte työllistymistänne Vireillä olevat etuudet, esimerkiksi haettu työmarkkinatuki, eläke, päiväraha, asumistuki, opintoraha, opintolaina, asumislisä, joista ei vielä ole päätöstä esimerkiksi Kelasta tai työttömyyskassasta. Etuuden laatu Mistä päivästä alkaen vireillä Mistä etuus on haettu Jos perheessä ei ole tuloja eikä etuuksia ole vireillä, selittäkää miksi Jos saatte toimeentulotukea sinä aikana, kun ensisijaisen etuuden hakemus on käsiteltävänä, voidaan toimeentulotuki siltä osin periä takaisin samalle ajalle myönnetystä etuudesta (Toimeentulotukilaki 23 )
4/5 MENOT Hakijan ja perheenjäsenten tuloista vähennetään perusosa perheen koon mukaan. Toimeentulotuen perusosan määrä vuonna 2012 Perusosa sisältää seuraavat menot, Yksin asuva 461,05 /kk joista ei tarvitse liittää tositetta. yksinhuoltaja 507,16 /kk - ruokamenot ja hygienia Avio- ja avopuolisot 391,89 /kk - vaatetus Vanhempansa luona asuva 18 vuotta - vähäiset terveydenhuoltomenot täyttänyt 336,57 /kk - paikallisliikenteen matkakulut 10-17 vuotias - 1.lapsi 322,74 /kk - sanomalehden tilausmaksu, TV-lupamaksu - 2.lapsi 299,68 /kk - puhelinkulut, internet - 3.jne. lapsi 276,63 /kk - vapaa-ajan menot sekä vastaavat muut henkilön Alle 10 vuotias - 1.lapsi 290,46 /kk ja perheen jokapäiväiseen toimeentuloon kuuluvat - 2.lapsi 267,41 /kk menot - 3.jne. lapsi 244,36 /kk - man auton käyttökustannukset Tositteiden mukaan huomioitavat menot Asumismenot: vuokra/hoitovastike, sähkö, kotivakuutus, lämmityskulut, vesi, jätehuoltomaksut sekä asuntolainan korot. Terveydenhoitomenot: julkishallinnon terveydenhoitomenot, kuten reseptilääkkeet, sairaala- ja terveyskeskusmaksut, sekä hammashoito. Lasten päivähoitomenot: menosta tulee hakea vapautusta tai alennusta tulojen perusteella. Hakijan ja hänen perheensä erityisistä tarpeista johtuvat menot, kuten esim. muuttokulut, kun muuton katsotaan korjaavan hakijan taloudellista tai sosiaalista tilannetta. MENOTOSITTEET Vuokrat /kk Nuohousmaksu /kk Sairauskulujen laskut ja Yhtiövastike /kk Kotivakuutus /kk kuitit /kk Vesi /kk Kiinteistövero /kk Terveydenhuollon asiakasmaksun Vesi- ja jätemaksu /kk Asuntolainan korot /kk seuranta /kk Sähkölasku /kk Opintolainan korot /kk Päivähoitomaksut /kk Lämmityskulut /kk Lääkekuluista reseptit ja kuitit Elatusmaksut /kk Jätehuolto /kk /kk /kk Velat ja lainat Pankkilainat Mihin tarkoitukseen laina on otettu ja milloin Lainan nykyinen määrä Lainan lyhennys /kk Korko Muut velat Velkajärjestelypäätös tai velkajärjestelyhakemus (päätös liitettävä toimeentulotukihakemukseen) ei ole on Päätöspäivämäärä / TAI Hakemuksen jättämispäivämäärä /
Haen toimeentulotukea seuraaviin menoihin alkaen Perustoimeentulotuen hakemusta ei tarvitse perustella Mahdollinen lisäselvitys Perustoimeentulotukeen sisältyvät menot huomioidaan tositteiden mukaan. Mikäli haette täydentävää toimeentulotukea, tulee siitä esittää aina perustelut, miten tuki edistäisi teidän tai perheenjäsentenne itsenäistä suoriutumista ja turvaisi toimeentulon. Täydentävän toimeentulotuen päätöksenteko voi edellyttää tapaamista/kotikäyntiä, mikä ilmoitetaan hakijalle erikseen. Jos täydentävää tukea haetaan lasten tapaamisesta johtuviin kuluihin on hakijan täytettävä ERILLINEN LASTEN TAPAAMISET LOMAKE, jonka liitteeksi on ENSIMMÄISELLÄ KERRALLA liitettävä Huolto- ja tapaamissopimus! Toimeentulotukea ei voi saada asunto-/opintolainojen, kulutusluottojen tai muiden velkojen lyhennyksiin. Tukea ei myöskään myönnetä jäännösveroihin eikä sakkoihin. 5/5 Haluan keskustella sosiaalityöntekijän tai sosiaaliohjaajan kanssa, miksi Tiliyhteys Tilinomistajan nimi ja henkilötunnus Tilinumero Allekirjoitus Vakuutan, että edellä antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset. Väärien tai harhaanjohtavien tietojen antaminen on rangaistava teko. Virheellisten tietojen perusteella annettu toimeentulotuki voidaan periä takaisin (Toimeentulotukilaki 20 ). Antamanne tiedot voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 20 ja 21 ). Päiväys Allekirjoitus/allekirjoitukset / 20 Tietojanne rekisteröidään asiakastietojärjestelmään. Huom. Joulukuun toimeentulotukihakemukseen on liitettävä viimeisimmät verotiedot ja veropäätös. Ilman verotietoja emme valitettavasti voi käsitellä hakemustanne.