Potilaan tutkimisen anatomiset perustat 1 /HH & NB 2014 Anatominen nimistö, yläraajan yläosan inspektio ja palpaatio Tähän elävän anatomian ryhmäopetukseen kuuluu yläraajan inspektio (tarkastelu)- ja palpaatio (tunnustelu)-harjoituksia. Varustaudu ryhmäopetuspäivänä siihen soveltuvalla vaatetuksella, esim. lyhythihaisella paidalla Oppimistavoitteet 1. tutustuttaa opiskelija anatomisten rakenteiden paikallistamisessa käytettävään nimistöön, sekä yläraajan anatomiseen perusnimistöön 2. tutustuttaa opiskelija inspektion (tarkastelu) ja palpaation (tunnustelu) tekniikkaan ja harjaannuttaa häntä käyttämään itseään ja opiskelutoveria palpaatio- ja inspektiokohteena 3. auttaa ymmärtämään elävän anatomian keskeinen merkitys: anatomian opiskelussa ilmitulevat rakenteet tulee kyetä paikallistamaan inspektion, palpaation ja anatomisten maamerkkien avulla elävässä ihmiskehossa. Osa I: Valmistautuminen ennen ryhmäopetusta A. Lue Mooresta tai Graysta anatomian opiskelun esittelyluvut B. Selvitä itsellesi tässä monisteessa esiintyvä termistö. Joudut etsimään niitä kirjojen hakemistojen avulla. Selvitä itsellesi termien merkitys älä tyydy pelkkään samaan suomenkieliseen käännökseen. C. Suorita alla esitetyt tehtävät 1-4 1. Rajenteiden paikallistamiseen käytettävä nimistöä Kirjoita viereen sanan merkitys! - internus - externus - superficialis - profundus - proximalis - distalis - centralis - peripheralis - dorsalis - ventralis - medialis - lateralis - anterior - posterior - caudalis - cranialis - dexter (dx.) - sinister (sin.) - radiaalinen - ulnaarinen - palmaarinen - dorsaalinen 2. Yläraajan rakenteiden nimistöä Kirjoita viereen sanan merkitys! - cervix - nucha - thorax - membrum superius - axilla - brachium - cubitus - antebrachium - carpus - metacarpus - manus - digitus manus
3. Luustorakenteiden nimistöä Luustoon liittyy sanastoa, josta esimerkkejä ohessa. Toisella palstalla suomenkielinen nimistö, mutta väärässä järjestyksessä. yhdistä parit! Samalla tutustut nimien logiikkaan. Etsi kotona oppikirjasta sekä harjoitustöissä luurangista seuraavat luurakenteet: - sulcus nervus radialis ossis humeri - värttinäluun puikkolisäke - tuberculum majus ossis humeri - toisen kämmenluun tyvi - sulcus intertubercularis ossis humeri - lapaluun alakulma - angulus inferioris scapulae - olka(luun)kyhmyjen välivako - processus coracoideus scapulae - toisen kämmenluun pää - spina scapulae - värttinäluun pää ja kaula - condylus - olkaluun värttinähermouurre - epicondylus lateralis ossis humeri - olkaluun ulkosivunasta - caput et collum ossis radii - lapaluun harju - fossa coroneoideus ossis humeri - iso olka(luun)kyhmy - processus styleoideus ossis radii l. sin. - nivelnasta - margo posterior ossis ulnae - olkaluun varislisäkekuoppa basis ossis metacarpalis no II - kyynärluun takareuna - caput ossis metacarpalis no II - lapaluun korppilisäke 4. Nimistöharjoitus Anatomiassa törmäät suureen joukkoon latinankielistä nimistöä, jonka ulkoa opettelu on työlästä ja osittain turhaa. Useimmat rakenteet nimetään paikan ja ympäröivien rakenteiden mukaan kannattaa siis tutustua nimeämisessä käytettävään logiikkaan ja oppia johtamaan nimiä itse. 1. Pohdi seuraavia nimiä. Millä logiikalla nimet on muodostettu? - aa. radialis et ulnaris -värttinä- ja kyynärvaltimot - n. cutaneus antebrachii lateralis - kyynärvarren ulompi ihohermo - m. flexor digitorum profundus manus dx. - sormien syvä koukistajalihas - a. circumflexa humerii anterior - olkavarren etummainen kiertävä valtimo 2. Etsi kuvastosta myös seuraavat valtimorakenteet ja esitä nimi äidinkielellä. - a. brachialis - a. brachialis profunda - arcus arterialis palmaris superrficialis et profunda
Osa II: Ryhmäopetuksen työskentelyohje Ryhmäopetuksen tarkoitus on oppia katsomaan (inspectio) ja tunnustelemaan (palpatio) olkaniveleen liittyviä anatomisia rakenteita. Kohteena käytä itseäsi ja työparia. Aloita tutkimalla itseäsi: huomaat että joskus kevyt tunnustelu kertoo eniten, joskus joudut painamaan lujemmin jotta rakenne tuntuisi. Apuna käytä Netteriä ja luurankoa. Alla käytetään termejä tutkittava (t:va) ja tutkija (t:ja). Luut ja ligamentit: Clavicula: Koko luu on tunnusteltavissa, tunnustele mediaalisesti sternoklavikulaariniveltä, lateraalisesti akromioklavikulaariniveltä. Scapula: Acromion muodostaa olkanivelen katon. Tunnustele lateraalireunaa. Huomaa miten takaosassa acromionin alla avautuu laajempi tila; tästä parhaiten voidaan injisoida lääkettä acromionin alle kiertäjakalvosinoireyhtymässä. Seuraa acromionista spina scapulaeta lapaluun mediaalireunaan ja tunnustele sitä. Seuraa sormella claviculan alareunaa keskikohdasta lateraalisuuntaan; törmäät processus coracoideukseen. Humerus: Siirrä tunnusteleva sormi acromionin lateraalireunasta vähän alaspäin, t:va kiertää samalla olkavartta edestakaisin. Tunnet miten tuberculum majus liikkuu sormen alla. Siirrä sormi humeruksen yläpään etureunalle, t:va kiertää taas humerusta niin tunnet miten tuberculum minus liikkuu sormen alla. Näiden kyhmyjen välissä kulkee bicepslihaksen pitkä jänne. Aivan kyhmyjen välissä sitä on vaikeaa palpoida, tilaa peittää lig. transversum, mutta jos siirrät sormia vähän alaspäin ja liikutat niitä lateraali-mediaalisuuntaan tunnet miten jänne muljahtaa sormien alla. T. minus T. majus Olkaniveltä liikuttavat lihakset: Olkanivelen adduktorit muodostavat kainalopoimut : Etupoimu on m. pectoralis major. Se korostuu jos t:va laittaa käden lantion päälle ja painaa lantiota mediaalisuuntaan. Huomaa miten jänne kaartaa alas ja kiinnittyy humeruksen diafyysiin. Takapoimun muodustavat m. latissumus dorsi ja m. teres major. M. latissimus dorsin yläreuna korostuu jos otat edestä ylhäältä kiinni esim. hyllystä ja vedät niin kuin olisit kiipeämässä ylös (tai t:ja pitää kiinni kädestä). Tunnet ehkä erillisenä möykkynä lapaluun alakulmasta lähtevä m. teres majorin. Tunnet että molemmat kiinnittyvät humeruksen varteen samalle korkeudelle kuin m. pectoralis major. Tarkastele nyt olkanivelen liikkeitä: fleksio (= etuelevaatio) 0-180 o, abduktio 0-180 o, ekstensio ) 0-60 o Laita käsi m. deltoideuksen päälle; testaa miten sen eri osat osallistuvat fleksioon, abduktioon, ekstensioon.
Laita käsi claviculan alle; huomaa miten m. pectoralis majorin claviculasta lähtevä osa tulee mukaan olkavarren fleksioliikkeeseen kun yläraaja lähestyy horisontaalitasoa. Laita sormi processus coracoideuksen etupinnalle ja toinen sen alle; tunnustele miten siitä lähtevät m. coracobrachialis ja bicepslihaksen lyhyt pää supistuvat kun ne osallistuvat fleksioon. Ekstensiota avustaa m. teres major; tunnustele sitä. Laita käsi lapaluun mediaalireunan päälle, t:va abdusoi olkaniveltä; tunnet miten lapaluu lähtee mukaan liikkeeseen kun abduktiokulma kasvaa. Lapaluun liikuttajat ovat m. trapezius ja m. serratus anterior. M. trapeziuksen etureuna tulee parhaiten esille jos t:va nostaa olkapäätä suoraan ylös: voit palpoida etureunaa ja todeta miten lihas telttamaisesti kiinnittyy spina scapulaeen, acromioniin ja clavciulaan. Voit seurata reunaa taakse ylös kallon alareunaan jos t:va laittaa käden päähän korvan yläpuolelle ja koettaa työntää päätä sivulle kättä vasten. Kiertäjäkalvosimen muodostavat edestä lukien m. subscapulariksen, supraspinatuksen, infraspinatuksen ja teres minorin jänteet. Nämä ovat kliinisesti tärkeitä koska niissä esiintyy repeämiä ja rasituksesta johtuvia tulehdustiloja. Näiden lihasten voimaa ja mahdollista aristusta testataan vastustetuilla liikkeillä: T:va pitää olkavartta rennosti vartalossa kiinni ja taivuttaa kyynärniveltä eteen 90 astetta (katso kuvaa). T:ja vastustaa edestä tai takaa olkanivelen liikkeitä, molemmin puolin. Jos tutkit takaa (kuten kuvassa) voit samalla palpoida lihasta. T:va yrittää abdusoida olkaniveltä. Tunnet miten spina scapulaen yläpuolella sijaitseva m. supraspinatus supistuu. Ulkokierto; t:va yrittää työntää t:jan kättä lateraalisuuntaan (nuoli), olkavarsi pysyy vartalossa kiinni. Tunnet miten spina scapulaen alla oleva m. infraspinatus ja m. teres minor jännittyvät. Sisäkierto; t:va yrittää työntää t:jan kättä mediaalisuuntaan. Jos tunnustelet taimmaista kainalopoimua tunnet miten lapaluun alapinnasta tuleva m. subscapularis jännittyy. Se sijaitsee selvästi ylempänä kuin m. latissimus dorsi jota äsken palpoit. Osa III: Potilastapaus
64-v. nainen, juhannuksena 2012 horjahti pölkyn päältä, otti taakse oikealla kädellä vastaan. Rusahti, olkanivel kipeytyi. Olkapää jäänyt heikkovoimaiseksi, työssä joutuu kirjoittamaan fläppitauluun, joutuu kannattelemaan vasemmalla kädellä oikeaa kättä ylös. Olkanivelen tutkimus: Fleksio 180 o Abduktio noin 80 o Ekstensio 60 o Vastustettu abduktio heikko Vastustettu ulkokierto heikko Vastustettu sisäkierto norm. Mikä potilasta vaivaa? Vastaus (magneettikuva ja hoito): OLKAPÄÄN JA/TAI OLKAVARREN LAAJA MAGNEETTITUTKIMUS: Sekä supraspinatus- että infraspinatusjänteen distaalipäissä todetaan koko jänteiden levyiset, läpäisevät ruptuurat. Molemmissa jänteet ovat lähes glenoideumin tasolle asti vetäytyneet. Molemmissa lihaksissa todetaan Goutallier 2-3 tasoinen rasva-atrofia. Ruptuura jatkuu ventraalisuunnassa subscapularislihaksen yläosaan distaalisesti. Alaosa jänteestä on kuitenkin yhtenäisenä seurattavissa distaalikiinnityksen asti, eikä jänne ole proksimaalisesti vetäytyneenä. Bicepsjänteen proksimaalinen, intra-artikulaarinen osa ei vakuuttavasti visualisoidu lainkaan ja myös distaalisemmin, sulcuksessa, jänne näyttää hyvin ohuelta. Labrumit ovat kaikilta osin signaaliltaan poikkeavat ja osin myös koholla alustaansa nähden. Glenoideumin rustopinnan etuosassa on ohenemaa ja rusto näyttää paikoin puuttuvan kokonaan. Humeruksen puoleisella rustopinnalla defektejä ei paljastu. Glenohumeraaliniveleen injisoitu tehosteaine pääsee subakromiaalibursan kautta myös AC-niveleen, mikä sopii kapselirepeämään myös tässä. AC-nivelen nivelpinnoilla on epäsäännöllisyyttä ja melko runsasta reunahypertrofiaa. Acromion on muodoltaan tyyppiä 2. 29.10.2012 Laaja cuff-ruptuura oikealla. NBL00, NBG15, NBF25 ARTHROSCOPIA ET REVISIO, RECONSTRUCTIO, ACROMIONPLASTIA Toimenpide: Xxxx - esh Yleisanestesia Skooppi posteriorisesti. Nivelpinnat siistit. Etu- ja etualalabrumissa pientä repaletta, alalabrumissa tulee pieni repeämäkieleke nivelen väliin, tämä poistetaan. Laaja cuff-ruptuura käsittää supra- ja infraspinatusjänteet, vetäytyminen n. 4 cm, supraspinatuksen osalta jopa glenon tasolle asti. Biceps on repaleinen, siihen tenotomia. Verestetään insertioalue. Irroitellaan kiinnikkeet cuffin ylä- ja alapinnalta, saadaan jänne ylettymään. Kolme FT3-ankkuria, joiden langoilla reinsertoidaan cuff, joka istuu hyvin insertiota vasten ja anteriorisesti tulee vielä erillinen sivu sivua vasten -ommel. Vaporisaattorilla putsataan akromionin alapinta, korakoakromiaaliligamentti resekoidaan ja shaverilla tehdään akromionplastia niin, että akromionin alapinta tulee suoraksi. Puudutusaine. Ompeleet. Diagnoosi: S46.0 Ruptura per magna rotator cuff dx. W01
Jatkohoito: Kantoside kontrollikäyntiin saakka, kyynärniveltä saa liikutella. Kuuden viikon kuluttua aloitetaan passiivimobilisaatio ja aktiiviliikkeet kahdeksan viikon kohdalta. 11.12.2012 klo 12.51 Xxxx Xxxx, Ortopedi a: Cuff-rekonstruktiosta nyt 6 viikkoa. Alkaa passiiviset liikeharjoitteet. Fleksio onnistuu heti 150 astetta, ulkokierto 50 astetta. Ulkokierrossa ja abduktiossa on voimaa. Aktiiviliikkeet 8 viikon kohdalta ja vastustetut harjoitteet vasta 3 kk jälkeen, tällöin kontrollikäynti. 29.01.2013 klo 13.07 Xxxxx XXxxx, Ortopedi a: Aktiiviliikeradat nyt täydet. Ulkokiertovoima on kohtalaisen hyvä, samoin abduktiovoima, alentunut toiseen puoleen verrattuna kuitenkin. Preoperatiivista paremmat. Voi alkaa nyt vastustetut harjoitteet ja voimaharjoitteet vasta sitten 4 kk jälkeen. Töissä liikkuu autolla, joutuu kanniskelemaan tavaroita, tarvitsee käden yläasentoja, joten jatketaan sairaslomaa vielä kuukaudella.