Kipulääkkeet kuolinsyytilastoissa Oikeuskemian professori, FT Ilkka Ojanperä Hjelt-instituutti, oikeuslääketieteen osasto
Kuolemansyyn selvitys Kuolemansyy selvitetään lääketieteellisesti tai oikeuslääketieteellisesti Vuodesta 2010 oikeuslääkinnän toimiva viranomainen on ollut Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), oikeuslääkintäyksikkö THL tekee yhteistyötä yliopistojen oikeuslääketieteen laitosten kanssa Oikeuskemialliset tutkimukset tehdään keskitetysti Helsingin yliopiston Hjelt-instituutin oikeuskemian yksikössä (asetus 169/1948) 3.2.2014 2
HY Hjelt-instituutti 2010- Oikeuslääketieteen osasto Kansanterveystieteen osasto 3.2.2014 3
Oikeuskemian yksikkö Opetus Tutkimus myrkytysten epidemiologia bioanalyyttisten menetelmien kehittäminen DNA-yksilöntunnistus ja populaatiogenetiikka farmakogenetiikka Oikeuskemiallinen palvelutoiminta kuolemansyynselvitys: toksikologia ja oikeusbiologia kliininen myrkytys- ja huumeanalytiikka yksilöntunnistus 3.2.2014 4
FINAS-akkreditoitu laboratorio 1997- http://www.hjelt.helsinki.fi/ 3.2.2014 5
Myrkytyskuolemat Vuonna 2012 Suomessa todettiin noin 500 lääke- ja huumemyrkytyskuolemaa Oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen yhteydessä suoritettu oikeuskemiallinen tutkimus tuottaa luotettavaa tietoa paitsi myrkytyskuolemista myös aineiden huumekäytöstä Huumeiden ja lääkkeiden väärinkäytöstä saadaan tietoa myös mm. kyselytutkimuksista, hoitoilmoitusrekisteristä, myrkytystietokeskuksesta ja takavarikkotilastoista 3.2.2014 6
Myrkytyskuolemat 1982-2012 3.2.2014 7
Kuolemansyytilastot Tilastokeskuksen ja oikeuskemian tilastot perustuvat oikeuslääkärien laatimiin kuolintodistuksiin oikeuskemian yksikkö ottaa tiedot muuttumattomina tilastokeskus käyttää kansainvälisiä tilastointisääntöjä, minkä vuoksi kuolemansyyt ja kuolemanluokat voivat vaihtua Oikeuskemian osaston julkaisemat tilastot luokitellaan kuolemansyyn ja luokan mukaan ATC järjestelmän mukaan tärkeimmän löydöksen mukaan 3.2.2014 8
Tärkein löydös Vainajasta voi löytyä useita vierasaineita, usein toistakymmentä eri yhdistettä Lääkeaineilla tärkein löydös on yleensä se, jonka pitoisuus veressä on suurin suhteessa hoitopitoisuuteen ottaen kuitenkin huomioon lääkeaineiden vaikutusten erityispiirteet Huumeet ja huumelääkkeet ovat erityisasemassa huumekäyttö antomuoto toleranssi 3.2.2014 9
Huumelöydökset eivät aina pääse kuolintodistukseen tai valtakunnan tilastoihin Opioidit 98 % Amfetamiinit 81 % Kannabis 52 % Lahti R et al. (2009) Blood positive illicit-drug findings: implications for cause-of death certification, classification and coding. Forensic Sci Int 187:14-18. 3.2.2014 10
Varjonen V. et al. Huumetilanne Suomessa 2012, THL Raportti 75/2012. 3.2.2014 11
Myrkytyskuolleisuus Suomessa /100 000 (~2007) Kaikki 22 Etyylialkoholi 9 Häkä 1 Tapaturmaiset lääke/huume 6 Itsemurhat 6 Sairaanhoidossa 1 Kaikki Ruotsi 9 Kaikki Norja 10 Kaikki Tanska 8 Kaikki Islanti 13 Lapatto-Reiniluoto O, Vuori E, Hoppu K, Ojanperä I. Fatal poisonings in Finland during the years 2004-2009. Hum Exp Toxicol. 2013;32:600-5. Andrew E, Tellerup M, Termälä AM, Jacobsen P, Gudjonsdottir GA. Poisonings in the Nordic countries in 2007: a 5-year epidemiological follow-up. Clin Toxicol (Phila). 2012;50:210-4. 3.2.2014 12
Erikoislaboratoriot vain erikoislaboratoriossa pystytään analysoimaan kattava valikoima huumeita/lääkkeitä/myrkkyjä Näytteenä mikä tahansa kudos tai neste Automaattiset immunoanalysaattorit Kromatografia Kaasukromatografia (GC) Nestekromatografia (LC) Massaspektrometria (MS) Yhdistelmätekniikat GC-MS LC-MS/MS 3.2.2014 13
Oikeuskemiallisten tutkimusten osuus 2012 Kuolemien lkm 51707 Oikeuslääketieteellisiä avauksia (%) 19,4 Oikeuskemiallisia tutkimuksia (%) 12,6 Oikeuslääketieteellisten avausten lukumäärä on laskussa (vrt. 24,4 % 2008) Oikeuskemiallisten tutkimusten lukumäärä on pysynyt stabiilina (vrt. 13,7 % 2008) 3.2.2014 14
Kipulääkkeitä Opioidit Tulehduskipulääkkeet Parasetamoli Pregabaliini ja gabapentiini Glukokortikoidit Depressiolääkkeet Lihasrelaksantit Kapsaisiini ym. 3.2.2014 15
Opioidit Reseptillä saatavat vahvat opioidikipulääkkeet aiheuttavat Suomessa nykyään suuren osan kuolemaan johtavista myrkytyksistä Vuonna 2000 opioidit aiheuttivat Suomessa vain 10% lääke- ja huumemyrkytyskuolemista yleisimmän tappavan aineen ollessa heroiini Afganistanin vuonna 2001 alkaneen sodan jälkeen heroiinin saatavuus väheni tilapäisesti kaikkialla maailmassa, mutta Suomessa heroiini ei tullutkaan takaisin katukauppaan, vaan lääkeopioidit korvasivat nopeasti heroiinin huumeena. 3.2.2014 16
Opioidien osuus kaikista lääke- ja huumemyrkytyskuolemista on vuosina 2010-2012 ollut 34-39% Tärkein yksittäinen lääkeaine on opioidiriippuvaisten korvaushoidossa käytettävä buprenorfiini Sama trendi lääkeopioidien huumekäytössä on nähtävissä muuallakin, esimerkiksi Yhdysvalloissa, mutta ei yhtä voimakkaana 3.2.2014 17
Tärkein löydös myrkytyskuolemissa 2012 Tärkein löydös lkm kategoria buprenorfiini 55 N, opioidi tramadoli 40 N, opioidi kodeiini 34 R, opioidi amitriptyliini 24 N, masennuslääke venlafaksiini 24 N, masennuslääke pregabaliini 23 N, epilepsialääke oksikodoni 20 N, opioidi ketiapiini 19 N, psykoosilääke levomepromatsiini 17 N, psykoosilääke alpratsolaami 14 N, bentsodiatsep. neuroosilääk. doksepiini 14 N, masennuslääke tsopikloni 14 N, unilääke propranololi 13 C, beetasalpaaja fentanyyli 12 N, opioidi amfetamiinit 12 N, stimulantti 3.2.2014 18
Tärkein löydös myrkytyskuolemissa 2012 jatk. Tärkein löydös lkm kategoria GHB 10 N, depressantti klotsapiini 10 N, psykoosilääke metformiini 8 A, diabeteslääke tematsepaami 8 N, bentsodiatsepiini unilääke sitalopraami 7 N, depressiolääke digoksiini 6 C, sydänglykosidi insuliinit 6 A, diabeteslääke mirtatsapiini 6 N, depressiolääke nortriptyliini 6 N, depressiolääke olantsapiini 6 N, psykoosilääke parasetamoli 5 N, kipu- ja kuumelääke karbamatsepiini 4 N, epilepsialääke metadoni 4 N, opioidi oksatsepaami 4 N, bentsodiatsep. neuroosilääk. bisoprololi 3 C, beetasalpaaja 3.2.2014 19
Tärkein löydös myrkytyskuolemissa 2012 jatk. Tärkein löydös lkm kategoria hydroksitsiini 3 N, rauhoittava antihistamiini klonatsepaami 3 N, bentsodiatsep. epilepsialääk. klooriprotikseeni 3 N, psykoosilääke metoprololi 3 C, beetasalpaaja seliprololi 3 C, beetasalpaaja amlodipiini 2 C, kalsiumkanavan salpaaja bupropioni 2 N, katinoni masennuslääke diatsepaami 2 N, bentsodiatsep. neuroosilääke embutramidi 2 QN, vet. eutanasia-aine heroiini 2 N, opioidi sertraliini 2 N, masennuslääke titsanidiini 2 M, lihasrelaksantti trimipramiini 2 N, masennuslääke tsolpideemi 2 N, unilääke verapamiili 2 C, kalsiumkanavan salpaaja 3.2.2014 20
Tärkein löydös myrkytyskuolemissa 2012 jatk. Tärkein löydös lkm kategoria asebutololi 1 C, beetasalpaaja atenololi 1 C, beetasalpaaja buspironi 1 N, neuroosilääke dekstrometorfaani 1 R, yskänlääke dekstropropoksifeeni 1 N, opioidi diltiatseemi 1 C, kalsiumkanavan salpaaja duloksetiini 1 N, masennuslääke etyylimorfiini 1 R, opioidi fenobarbitaali 1 N, barbituraatti epilepsialääk. flekainidi 1 C, rytmihäiriölääke gabapentiini 1 N, epilepsialääke glimepiridi 1 A, diabeteslääke hydroksiklorokiini 1 P, reumalääke kiniini 1 M, lihasrelaksantti klomipramiini 1 N, depressiolääke 3.2.2014 21
Dekstropropoksifeenin aiheuttamat myrkytyskuolemat 90 80 70 60 50 40 Dekstropropoksifeeni 30 20 10 0 3.2.2014 22
Myrkytyskuolemien trendejä 2000-2012 80 70 60 50 40 30 20 Buprenorfiini Tramadoli Kodeiini Fentanyyli Metadoni Pregabaliini Dekstropropoksifeeni 10 0 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 3.2.2014 23
Huumekäytön arviointi kuolemansyynselvityksessä Tapahtumatiedot Taustatiedot poliisi terveydenhuolto omaiset Obduktiolöydökset pistosjäljet tatuoinnit Oikeuskemialliset löydökset huumeet aineyhdistelmät 3.2.2014 24
Eräiden aineiden huumekäyttö myrkytyskuolemissa 3.2.2014 25
Opioidien vaarallisuus Jatkuva suurten annosten käyttö aiheuttaa fyysistä ja psyykkistä riippuvuutta toleranssia Äkillisen yliannostuksen aiheuttama vaarallinen haittavaikutus on hengityslama Keskushermostoa lamaavat aineet tehostavat opioidien hengitystä lamaavaa vaikutusta bentsodiatsepiinit pregabaliini alkoholi Uhri on tyypillisesti n. 30-vuotias mies 3.2.2014 26
Buprenorfiini Buprenorfiini on keskivahva opioidi, joka annetaan opioidikorvaushoidossa kielen alle pääasiassa naloksonia sisältävänä yhdistelmävalmisteena opioidiriippuvaisten korvaushoidossa Buprenorfiini on -opioidireseptorin osittaisagonisti, jolla on kattovaikutus Pelkkä buprenorfiini ei suonensisäisestikään väärinkäytettynä aiheuta vakavia myrkytyksiä 3.2.2014 27
Tilanne muuttuu ratkaisevasti henkilön käyttäessä samaan aikaan rauhoittavia aineita, kuten bentsodiatsepiineja tai pregabaliinia, jotka tehostavat buprenorfiinin vaikutusta Naloksonin tarkoitus on estää buprenorfiinin suonensisäinen väärinkäyttö, mutta silti 10-15 % opioidiriippuvaisista pystyy väärinkäyttämään yhdistelmävalmistetta myös kuolemia esiintyy Buprenorfiinikuolemissa on aina mukana rauhoittavan aineen oheiskäyttö 3.2.2014 28
Yhteenveto opioidien aiheuttamista myrkytyskuolemista Huumekäytön osuus Itsemurhien osuus Myrkytyskuolemien lkm Alkuperä Dekstropropoksif. kohtalainen kohtalainen hyvin pieni kadulta Kodeiini pieni kohtalainen suuri reseptit Tramadoli kohtalainen kohtalainen suuri reseptit Oksikodoni kohtalainen kohtalainen suuri reseptit Fentanyyli hyvin suuri hyvin pieni kohtalainen reseptit Metadoni hyvin suuri hyvin pieni pieni hoidosta Buprenorfiini hyvin suuri hyvin pieni hyvin suuri kadulta Heroiini hyvin suuri hyvin pieni hyvin pieni kadulta 3.2.2014 29
Margareeta Häkkinen: Buprenorphine and other prescription opioids in forensic toxicology Benzodiazepines and alcohol are associated with cases of fatal buprenorphine poisoning. Eur J Clin Pharmacol. 2012;68:301-9. Comparison of fatal poisonings by prescription opioids. Forensic Sci Int. 2012;222:327-31. Urine naloxone concentration at different phases of buprenorphine maintenance treatment. Drug Test Anal. 2013 Mar 19. Parenteral buprenorphine-naloxone abuse is a major cause of fatal buprenorphinerelated poisoning. Forensic Sci Int. 2013;232:11-5. 3.2.2014 30
Tavanomainen immunologinen huumeseula on riittämätön HUSLAB U-Huum-O Huume NEGAT RAJALÖYDÖS POSIT ng/ml ng/ml ng/ml U -Amfet-O < 450 450 550 > 550 U -Bendi-O < 90 90 110 > 110 U -Canna-O < 40 40 60 > 60 U -Koka-O < 270 270 330 > 330 U -Metad-O < 270 270 330 > 330 U -Opiaa-O < 270 270 330 > 330 U -Bupre-O < 3,5 3,5-6,5 > 6,5 3.2.2014 31
Uusien psykoaktiivisten aineiden ilmaantuminen EU:n markkinoille (EMCDDA) 80 70 60 50 40 Lkm 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 32
Uusien psykoaktiivisten aineiden ilmaantuminen EU:n markkinoille EMCDDA 2012
Yleisiä huumeita, jotka eivät näy tavanomaisissa immunoseulonnoissa bupropioni efedriini fenatsepaami fentanyylit fenyylipropanoliamiini gabapentiini GHB ketamiini LSD MDMA metyylifenidaatti naloksoni oksikodoni pregabaliini pseudoefedriini psilosybiini tramadoli tsolpideemi tsopikloni 3.2.2014 34
Uusia huumeita, jotka eivät näy tavanomaisissa immunoseulonnoissa alfa-metyylitryptamiini alfa-pvp bromo-dragonfly 3,4-DMMC 2-DPMP 4-fluoriamfetamiini 2-fluorimetamfetamiini 3-fluorimetamfetamiini 4-fluorimetamfetamiini katinoni mcpp MePPP metiopropamiini metoksetamiini MDEA metyleenidioksipyrovaleroni (MDPV) metyloni 4-metyylimetkatinoni (mefedroni) PMA PMMA pyrovaleroni synteettiset kannabinoidit: JWH-018, JWH-073, JWH-081, CP 47,497, JWH-122, JWH-210, AM-2201 3.2.2014 35