Myrkytystilanteen kemialliset tutkimukset ja hälytysrajat Mikko Parry, LT, sisätautien erikoislääkäri HYKS Myrkytystietokeskus
Sidonnaisuudet Työnantaja: HUS, Sydän- ja keuhkokeskus, kardiologiaan erikoistuva lääkäri 31.12.2016 asti 50% erikoislääkärinä HYKS Myrkytystietokeskus Ei taloudellisia kytköksiä
Myrkytyskuolemat Suomessa 1982-2013 Myrkytystietokeskus 2015 Ojanperä et al. SLL 48/2015
Yhteydenottojen määrä 1961-2015 45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2016: 36000 2015: 35 789 2014: 35 722 2013: 37 400 --- 2005: 41 406 Myrkytystietokeskus 2016
Myrkytyspuhelut Puhelut jaotellaan myrkytyspuheluiksi (80%) ja yleiskyselyiksi (20%) Myrkytyspuheluissa on identifioitavissa altistunut henkilö, eli on tapahtunut tai epäillään tapahtuneen myrkytys Yleiskyselyt ovat yleisiä myrkytyksiin liittyviä kyselyitä mm. medialta Ikä ei tiedossa (9%) Useita altistuneita (4%) Alle 6-v (49%) 6-15 v (6%) Aikuiset (32%)
Myrkytyspotilaan kohtaaminen Aikuispotilaat ovat yleensä altistaneet itsensä tarkoituksella myrkytykselle Itsensävahingoittaminen Huumeyliannos Tapaturmissa on yleensä kyse jostain kemikaalista Korvikealkoholit Metanoli, etyleeniglykoli Yleensä on epäselvää mitä on otettu, milloin ja kuinka paljon Yleensä on myös otettu useampia aineita sekaisin
Myrkytyspotilaan ensiarvio Tiedot altistuksesta, onko riskiä että muut altistuvat Potilaan arvio A Airway: Varmista vapaa ilmatie B Breathing: Hengittääkö potilas C Circulation: Onko verenkiertoa, pulssi, verenpaine Tajunnantaso
Alkututkimukset Monitoroidaan syke, rytmi, hengitys, happisaturaatio ja verenpaine Verikaasuanalyysi Happi, Hiilidioksidi, ph, elektrolyytit ja laktaatti EKG: Rytmi ja johtuminen Mahdolliset lääkeainepitoisuudet Oikeustoksikologiset näytteet
Hoidon periaatteet Peruselintoimintojen tukeminen ja ylläpito Imeytymisen estäminen Lääkehiili tarvittaessa toistetusti ja tarvittaessa ilmatie varmistaen Spesifiset antidootit Lähinnä parasetamoli, opiaatit, joskus bentsodiatsepiinit, myrkkyalkoholit harvinaisemmat myrkyt kuten palokaasut (syanidi), organofosfaatit
Joukkomyrkytykset Tahallinen Elintarvikesabotaasi Teollisuusisku Kaasu- tai kemikaalihyökkäys Sota- tai muu poikkeustilanne Tahaton Kuljetusonnettomuus Teollisuusonnettomuus Elintarvikekontaminaatio Myrkkyviinat
Joukkomyrkytykset Diagnostisia haasteita Mikä aine? Onko olemassa antidoottia? Voidaanko vahingon laajenemista välttää? Ajallinen ja paikallinen hajaannus Ongelma esimerkiksi elintarvikekontaminaatiossa Potilaita eri puolilla maata erikoisella oirekuvalla -> Hidastaa diagnostiikkaa
Hulluruohoa pakastevihanneksissa 2013 Pakastevihanneserään oli päätynyt hulluruohon (Datura stramonium) siemenkotia Ainakin 3 potilasta joutui sairaalaan tyypillisten antikolinergisten oireiden vuoksi: Hallusinaatiot, sekavuus, takykardia, hypertensio, nielemisvaikeudet, suun kuivuminen Diagnoosi viivästyi kaikissa tapauksissa ja ajauduttiin tarpeettomiin hoitoihin
Vesi biologisena liuottimena ph:n käsite Veden ionisaatio Kw=[H + ]x[oh - ] ph=-log[h + ] Happo < ph 7 < Emäs Vetysidokset Puskurijärjestelmät Entsyymien toimintaympäristö!
Verikaasuanalyysi Yleensä valtimoverinäyte Kertapistosta Arteria-kanyylistä Venanäytteestä Kapillaariveri
Poul Bjørndahl Astrup (4 August 1915-30 November 2000) West J B J Appl Physiol 2005;99:424-432 2005 by American Physiological Society
Miksi verikaasuanalyysi? Nopea katsaus elimistön keskeisiin järjestelmiin 1) ph 2) Hiilidioksidi 3) Emäsylimäärä (BE) 4) Elektrolyytit 5) Happiosapaine 6) Mahdolliset muut myrkyt (laktaatti, häkä)
Verikaasuanalyysi Kone mittaa po2 ja pco2 sekä ph [Na + ],[K + ], [Ca 2+ ], [Cl - ] määritetään ionispesifisillä elektrodeilla Hematokriitti sähkönjohtavuudesta laskennallinen [Hb] Karboksihemoglobiini, laktaatti
Virhelähteitä Ruiskuun jää ilmaa -> Happiosapaine nousee Näytteen hyytyminen -> Kone ei saa mittaustulosta Säilytyslämpötila -> Punasoluaineenvaihdunta happamoittaa
Aineita joissa pitoisuusmäärityksellä on merkitystä Myrkkyalkoholit Metanoli, Etyleeniglykoli, muut Litium Karbamatsepiini Parasetamoli
Myrkkyalkoholit Glykolihappo eli glykolaatti on rakenteellisesti hyvin lähellä laktaattia ja pika-analysaattorien entsymaattinen määritysmenetelmä ei erota näitä toisistaan
Miksi parasetamoli on myrkyllistä? 90% Glukuronikonjugoidaan Eritys virtsaan Parasetamolin metabolia Indusoituu kroonisen alkoholinkäytön seurauksena 10 % CYP450- metabolian kautta Inhiboituu alkoholin vaikutuksesta Syntyy NAPQI:ta, joka on hyvin reaktiivista ja toksista NAPQI:n Glutationikonjugaatio ja eritys virtsaan Glutationin ehtyessa NAPQI aiheuttaa maksavaurion
Parasetamolin pitoisuusmääritys Arvioitaessa myrkytyspotilaan hoidotarvetta määritetään lääkeainepitoisuus Suhteellisen nopea menetelmä automaattianalysaattorilla Pitoisuuden ja aineen oletetun ottoajankohdan perusteella määritetään hoitotarve
Parasetamoliin liittyviä virhelähteitä Lääkepitoisuuden lisäksi maksan toiminta on tärkeä arvioida Transaminaasit solutuhon merkkinä Toimintakokeet tromboplastiiniaika, prealbumiini, faktori V kertovat synteesikapasiteetista Antidoottina käytettävä n-asetyylikysteiini laskee tromboplastiiniaikaa Korkeat parasetamolipitoisuudet laskevat tromboplastiiniaikaa Toisaalta tromboplastiiniaikaa pitäisi käyttää mittarina hoidon jatkamisesta Maksavaurio sotkee pitoisuusmääritystä: Korkeat bilirubiinipitoisuudet antavat väärän positiivisen -> hoidon lopetuskriteeri ei täyty
N-asetyylikysteiini antidoottina Toksisen NAPQI välituotteen metabolia vaatii glutationia Glutationivarastot voidaan täydentää antamalla oikea-aikaisesti antidoottihoitoa Asetyylikysteiinihoidolla voidaan tehokkaasti estää maksavaurio
Rumack-Matthew nomogrammi Kehitetty 1970-luvun lopulla Edinburgissa hoitamattomilla potilailla Olettaa eliminaation puoliintumisajaksi 4h 100 mg/ml ( 660µM) nomogrammin alle jäävät potilaat ovat matalassa riskissä maksavaurion suhteen 150-200 mg/ml ( 1000-1300 µm) keskisuuri riski >200 mg/ml (1300µM) suuri maksavaurioriski
Rumack-Matthew nomogrammi Rajoitukset: Aineen ottoajankohta on harvoin tarkasti tiedossa Nomogrammi ei huomioi aineenvaihdunnan annosriippuvuutta (massiivisissa yliannoksissa) Hitaasti vapauttavat valmistemuodot (extend) eivät noudata tätä kinetiikkaa Ei päde toistuvassa annostelussa
Miksi nomogrammia pitäsi ehkä kuitenkin katsoa? Nomogrammi auttaa löytämään suuren riskin potilaita ALT > 150 ja 2 x tulovaihe ALT > 150 Matalan riskin potilailla nopealla hoidolla voidaan maksavaurio välttää Kuolemantapauksissa kyse on käytännössä aina viivästyneestä hoitoon hakeutumisesta ALT > 1000 ALT > 150 DG Cairney et al. Clinical Toxicology, (2016) 54:5, 405-410
Miksi ei hoideta kaikkia yliannosepäilyjä Tanskassa käytäntö on hoitaa kaikki 50 % saa pahoinvointia ja oksentelua 25 % anafylaktoideja reaktioita 7 % systeemisiä reaktioita 1 % vakavan haitan Jopa kuolemantapauksia on raportoitu Haittavaikutukset liittyvät korkeisiin huippupitoisuuksiin -> on yritetty kehittää protokollia, joissa huippupitoisuudet jäävät matalemmiksi Parasetamoli suojaa haittavaikutuksilta
Myrkytystilanteen kemialliset määritykset Suhteellisen harvoin tarvittavia Silloin kun tarvitaan pitäsi tulos saada nopeasti Osin haasteellisia määritysmenetelmiä Kaasukromatografia, FTIR yms. Saatavuus? Potilaiden keskittäminen isoihin päivystyspisteisiin helpottaa järjestelmää, toisaalta lisää kuljetusviivettä.
Kiitos! Kysymyksiä?