REUMA JA RASKAUS LT Susanna Sihvonen
Sidonnaisuudet Koulutuksia yritysten tukemana (USB, Novartis, Roche) Potilasmateriaalin suunnittelusta palkkio (UCB), luentopalkkio / (Roche) Työnantaja PSHP
Raskauksien ennuste pääasiassa hyvä Suurimmalla osalla reumapotilaista ei ole fertiliiteettiongelmia ja raskaudet sujuvat ongelmitta Ongelmat liittyvät lähinnä aktiivista SLE:tä sairastavien raskauksiin Raskauden todennäköisyyden ja suotuisan kulun kannalta oleellista on sairauden hyvä hoitotasapaino ennen raskautta Yhtä tärkeää on remission säilyttäminen raskauden aikana Turvallisten lääkkeiden turha lopettaminen voikin olla yhtä tuhoisaa raskauden kannalta kuin teratogeenisen lääkkeen käyttö
Raskaudet tulee olla suunniteltuja Raskauteen liittyvistä asioista pitää keskustella jo hoidon alkuvaiheissa Jokaiselle potilaalle (myös miehet) tulisi kertoa mitä tulisi huomioida raskautta suunniteltaessa ( lääkitys, raskauden riskit jne) Korostettava luotettavan ehkäisyn merkitystä, jos käytössä raskauden kannalta sopimatonta lääkitystä (esim. mtx) Kun raskaus on ajankohtainen: Arvioidaan reumataudin vaikutus raskauden kulkuun ja raskauden mahdolliset vaikutukset sairauteen (SLE) Vaihdetaan lääkitys raskauden kannalta turvalliseksi (myös miehillä) Suunnitellaan tarvittava seuranta yksilöllisesti
Muut sairaudet myös huomioidaan Huomioidaan myös mahdolliset muut raskauden kulkuun vaikuttavat sairaudet: DM, hypertonia, koliitit, kilpirauhassairaudet ym. Tiivis yhteistyö tarvittaessa muiden erikoisalojen kanssa Sidekudostautia sairastavat lähetetään äitiyspkl:lle seurantaa, jos todetaan SSA/SSB-ab,(korkea RNP), fosfolipidi-ab positiivisuus
Lääkkeet ja raskaus, yleistä Suurin osa lääkkeistä kulkeutuu melko helposti istukan läpi. Istukka ei siis suojaa sikiötä äidin käyttämiltä lääkkeiltä. Lääke voi aiheuttaa erilaisia haittoja: epämuodostumia, sikiökuoleman,kasvun hidastuman, ennenaikaisuuden tai keskenmenon. Kuitenkin vain n. 1% kaikista epämuodostumista arvioidaan lääkkeiden aiheuttamiksi
Koska sikiö on altis lääkkeiden vaikutuksille erityisesti alkuraskaudessa lääkitykset tulisi muokata turvalliseksi jo ennen raskautta
NSAID ASA voidaan käyttää NSAID Suositaan lyhytvaikutteisia (ibuprofeiini) lyhyinä kuureina Ei indometasiinia tai COX-2 estäjiä Lopetettava viimeistään 2 vk ennen synnytystä ( mieluummin jo 32vk) Voivat vaikuttaa sikiön oikovirtauskanavan (ductus botalli) supistumiseen ja ennenaikaiseen sulkeutumiseen Turvallisin kipulääke parasetamoli tarvittaessa kodeiiniin yhdistettynä
Glukokortikoidit Voidaan käyttää tarvittaessa koko raskauden ajan Pienin mahdollinen annos Isoilla annoksilla infektioiden, ennenaikaisuuden ja sikiön kasvuhidastuman riski kasvaa. Pitkäaikainen käyttö lisää myös äidin osteoporoosin, raskausdiabeteksen ja hypertonian riskiä Isot annokset voivat aiheuttaa vastasyntyneelle lisämunuaislaman
VOIDAAN KÄYTTÄÄ RASKAUDEN AIKANA Klorokiinivalmisteet ( Oxiklorin) Sulfasalatsiini ( Salazopyrin): 2g/pv, foolihappolisä 5mg/vk tai 1mg/pv Atsatiopriini (Azamun, Imurel) Siklosporiini (Sandimmun) Auratiomalaatti ( Myocrisin) : lopetetaan kun raskaus todettu
EI VOIDA KÄYTTÄÄ RASKAUDEN AIKANA Metotreksaatti (Trexan): lopetettava 3kk ennen raskautta Foolihappolisää jatketaan ainakin I trimester loppuun Miehillä ei tauotusta (välttämättä )tarvita Leflunomidi (Arava): lopetettava 2v ennen raskautta tai poistaa kolestyramiinilla (8g x 3,11 pv),pitoisuusmittaukset 2x 2vk:n välein. Eläinkokeissa selvästi teratogeeninen, mutta ihmisillä teratogeenisuudesta ei näyttöä. Vahinkoraskaudessa suositellaan kolestyramiinihoitoa Mykofenolaatti (Cellcept): lopetettava 6vk ennen raskautta (miehet 3kk) Syklofosamidi: lopetettava 3kk ennen raskautta
Biologiset lääkkeet: TNF-alfa salpaajat Tnf-salpaajia(Enbrel, Humira, Cimzia, Simponi, Remsima) voidaan käyttää raskauden toteamiseen asti Niitä voidaan käyttää tarvittaessa raskauden aikanakin ensimmäisen kolmanneksen ajan Etanerseptia, sertolitsumabia jopa loppuraskaudessa? Lääkityksen käyttö vaikuttaa lapsen rokotuksiin: Eläviä rokotteita ei anneta ensimmäisenä 6kk
Biologiset reumalääkkeet: muut Tosilitsumabi (Roactemra): lopetus 3kk ennen raskautta Anakinra (Kineret): lopetetaan kun raskaus todetaan Abatasepti (Orencia): lopetus 3kk ennen raskautta Rituximabi (Mabthera): lopetus (6)- 12kk ennen raskautta Belimumabi (Benlysta): lopetus 4kk ennen raskautta Ustekinumabi (Stelara): lopetus 15vk ennen raskautta Sekunimumabi ( Cosentyx): lopetus 20vk ennen raskautta
BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and Corticosteroids Rheumatology Advance Access published March 2, 2016 Julia Flint1, Sonia Panchal2, Alice Hurrell3, Maud van de Venne4, Mary Gayed5, Karen Schreiber6,7, Subha Arthanari8, Joel Cunningham3, Lucy Flanders3, Louise Moore9, Amy Crossley10, Neetha Purushotham3, Amisha Desai5, Madeleine Piper11, Mohamed Nisar8, Munther Khamashta6, David Williams3, Caroline Gordon12,13 and Ian Giles1,3 on behalf of the BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group
The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation Ann Rheum Dis 2016;75:795 810 Carina Götestam Skorpen,1,2,3 Maria Hoeltzenbein,4 Angela Tincani,5 Rebecca Fischer-Betz,6 Elisabeth Elefant,7 Christina Chambers,8 Josè da Silva,9 Catherine Nelson-Piercy,10 Irene Cetin,11 Nathalie Costedoat-Chalumeau,12,13 Radboud Dolhain,14 Frauke Förger,15 Munther Khamashta,16 Guillermo Ruiz-Irastorza,17 Angela Zink,18 Jiri Vencovsky,19 Maurizio Cutolo,20 Nele Caeyers,21 Claudia Zumbühl,22 Monika Østensen1,2 Komiteassa 20 jäsentä 11 maasta. Referenssihaku 2008-2015 Tietojen pohjalta kannanotot
Sairauksien vaikutus raskauteen
Nivelreuma Oireet lievittyvät osittain raskauden aikana Vanhemmissa tutkimuksissa 75%:lla, kun arvioitiin subjektiivisten oireidenperusteella Tuoreemmissa tutkimuksissa 48%:lla, kun arvio tehtiin objektiivisesti DAS28 avulla 40%:lla reuma aktivoituu raskauden jälkeen Raskauskompikaatiot hyvin harvinaisia Synnytys: AAS olemassaolo huomioitava intubaatiossa, lonkkien liikerajoitus huomioitava synnytystapaa arvioitaessa
SLE Raskaudet tulee olla suunniteltuja Raskauden ennuste on yleenä hyvä, jos sairaus on lievä tai hyvässä hoitotasapainossa Raskauden aikaiset SLE:n aktivoitumiset pitää tunnistaa ajoissa ja hoitaa viivyttelemättä Systemaattinen sairauden seuranta kliinisesti ja laboratoriokokein raskauden aikana tärkeä Ennen raskautta tulisi määrittää fosfolipidi-ab, lupus-ak, (ENA-ab)
SLE:n vaikutukset raskauteen Lisääntynyt riski keskenmenoihin (2-3x) ja intrauteriinisiin sikiökuolemiin (2-3%) Ennenaikaisen synnytyksen riski (joka neljäs lapsi) Sikiön intrauteriinisen kasvun hidastuman riski ( 1/10 vatasyntyneestä) Eklampsia/ pre-eklampsia yleisempää Hypertonia Tromboosit ( fosfolipidi-ab)
SLE raskauden ennuste on hyvä Jos aktiivisuus on ollut vähäistä 6kk ennen raskautta Jos glukokortikoidiannos alle 10mg/pv Verenpainetaso hyvä Ei proteinuriaa Ei vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa ( krea < 140, GFR >50%) Ei fosfolipidivasta-aineita tai niiden taso matala SSA- ja SSB-vasta-aineet negatiiviset
SLE:n lääkehoito Hydroksikorokiinia ( Oxiklorin) tulee jatkaa, lopettaminen altistaa sairauden aktivoitumiseen raskauden aikana vähentää sairauden pahenemisvaiheita ja tukostaipumusta, edullisia lipidivaikutuksia. Voi vähentää sikiön AV-blokin riskiä SSA/SSB-ab positiivisilla Muutakaan lääkitystä ei tule keventää ennen raskautta, esim lopettamalla atsatiopriini Raskauden kannalta sopimattoman lääkityksen vaihto tulee tehdä riittävän ajoissa ( mykofenolaatti => AZA) SLE:n aktivaation hoitoon tarvittaessa glukokortikoidi
SSA- ja SSB-vasta-aineet Neonataali lupus SS-A- ja SS- B-vasta-aineet la pa iseva t istukan ja voivat aiheuttaa immunologisilla mekanismeilla sikio lle kudosvaurioita. SLE-kaltainen Ihottuma, joka häviää 3-6kk:n iässä ( 50%.lla) Maksa-arvojen nousu, verenkuvamuutokset mahdollisia Vakavin komplikaatio sydämen eteiskammiokatkos Suurimmalla osalla äideistä tautalla primaari Sjögrenin syndrooma Valtaosalla naisista diagnosoimaton sairaus
Sikiön sydämen eteiskammiokatkos (CCHB) SSA/SSB (korkea RNP) vasta-aineisiin liittyvä sikiön sydämen eteiskammiokatkos (CCHB) ja kardiomyopatia kehittyy 18.-24:rv:n aikana. Sikio lle voi kehittya hitaan sykkeen ja kardiomyopatian vuoksi syda men vajaatoiminta 1. raskaudessa riski 1-2%, uusiutumisriski seuraavissa raskauksissa 17% Palautumaton
CCHB hoito ja ehkäisy Jos äidillä SSA- SSB-vasta-aineita =>Sikiön sydänäänien seuranta viikottain rv :lla 16-26. Jos sykkeen laskuja todetaan sydämen toimintaa arviodaan uä:llä Tarvittaessa sykettä yritetään nostaa: in-utero tahdistus, sympatomimeetit (salbutamoli) Sikiön sydämenvajaatoiminta: äidille deksametasonia 4mg 1x1 Useimmiten lapsi voidaan synnytta a ta ysiaikaisena. Pysyvä tahditin synnytyksen jälkeen Hydroksiklorokiinin käyttö saattaa vähentää riskiä
Fosfolipidi-ab ja lupus-ak Määritetään raskauden suunnitteluvaiheessa sidekudostautia sairastavilta SLE potilaista 25-30%.lla on vasta-aineita Vasta-aineisiin liittyy lisääntynyt riski laskimo- ja valtimotukoksiin, keskenmenoihin, sikiön kasvuhäiriöihin ja pre-eklampsiaan. Keskenmenoriski 1. raskauden aikana 30%, mikäli aikaisemmin ollut 2 keskenmenoa, riski seuraavaan keskenmenoon 70% ilman hoitoa Riskiä voidaan vähentää käyttämällä ASA:a ja/tai hepariinia
Skleroderma Harvemmin fertili-ikäisiä Lievässä ja rajoittuneessa muodossa ei estettä raskaudelle Jos pulmonaalihypertonia raskautta ei suositella Suurentunut riski ennenaikaiselle syntymälle ja kasvunhidastumalle Sairaus harvoin pahenee raskauden aikana ( scl 70) Vakavin komplikaatio munuaiskriisi on harvinainen RR, munuaisfunktion seuranta
Lääkkeet ja imetys Hydroxiklorokiinia, sulfasalatsiinia, aurotiomalaattia, atsatiopriinia ja siklosporiinia voidaan käyttää imetyksen aikana Metotreksaattia,leflunomidia, mykofenolaattia ja syklofosfamidia ei voida käyttää imetyksen aikana.
Lääkkeet ja imetys TNF-alfa salpaajia voidaan käyttää imetyksen aikana Muista biologisista hyvin vähän kokemusta ja tietoa Eularin suosituksen mukaan harkittava, jos ei muita vaihtoehtoja ja äidin sairaus on aktiivinen Isoja molekyylejä joiden erittyminen vähäistä äidinmaitoon, pilkkoutuvat lapsen gi-kanavassa?
Ohjeet muuttuvat erityisesti biologisten osalta Duodecim tietokanta: raskaus ja lääkkeet Teratogeeninen tietopalvelu ark 9-12 puh: (09) 4717 6500 heli.malm@hus.fi
Yhteenveto Raskaudet tulisi olla suunniteltuja Luotettava ehkäisy! Yleensä raskaudet sujuvat hyvin Lääkeohjauksessa asia kannattaa huomioida, myös miehillä Potilaita tulisi rohkaista käyttämään turvalliseksi todettuja lääkkeitä, turhia tauotuksia tulisi välttää
Kortisoni Potilaat, joilla on pitkäkestoinen kortisonilääkitys, tarvitsevat stressi-annokset peripartum Oman kortisonin lisäksi 50mg i.v. hydrokortisonia synnytyksen käynnistyessä, jonka jälkeen 1-2 pv: n ajan 25mg X 3 iv. Harkinnan mukaan tarvittaessa per os annoksen nosto muutamaksi päiväksi
Ostensen ym. Best Practice & Res Clin
Pre-eklampsia vai Lupusnefriitti? Pre-eklampsia Alkaa yleenä n 28 rv:lla Turvotukset Proteinuria Hypertensio Trombosytopenia Huonontuva munuaisfunktio => hoitona synnytys Lupusnefriitin paheneminen Muut SLE-oireet Virtsassa hematuria, punasolulieriöt Normaali tai lievästi kohonnut verenpaine Alenevat C3, C4 Nouseva DNA-ab taso => hoitona immunosupressiivinen lääkitys