Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty 10.11.2010 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769 1
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö on raskaudenehkäisyn varamenetelmä, jota käytetään varsinaisen ehkäisyn epäonnistumisen tai suojaamattoman yhdynnän jälkeen. toteutetaan viivytyksettä siinä terveydenhuollon toimipisteessä, johon asiakas ottaa yhteyttä. Hormonaalinen jälkiehkäisy toteutetaan kerta-annoksella (1.5 mg) levonorgestreelia mielellään 12 tunnin ja viimeistään 72 tunnin kuluessa suojaamattomasta yhdynnästä. Ulipristaali 30 mg:n kerta-annoksena on vaihtoehto levonorgestreelille. Kuparikierukka on huomattavasti tehokkaampi jälkiehkäisyssä kuin hormonaaliset menetelmät, ja sitä voidaan käyttää 120 tuntiin asti suojaamattoman yhdynnän jälkeen. Jos suojaamattomasta yhdynnästä on kulunut 72 120 tuntia eikä kierukan asettaminen jälkiehkäisynä ole mahdollista, voidaan käyttää ulipristaalia. Ulipristaali on tällä aikavälillä mahdollisesti tehokkaampi kuin levonorgestreeli. Alle 18-vuotiaat jälkiehkäisyn hakijat ohjataan jälkitarkastukseen saamaan yksilöllistä seksuaaliterveysneuvontaa. n hakijoille annetaan tietoa klamydiatartunnan riskistä ja klamydiatestistä. Apteekkien ja terveyskeskusten yhteistyönä laaditaan paikalliset, apteekeissa jaettavat ohjeet jälkitarkastus- ja klamydiatestipaikoista. Raskaustesti tehdään aina, jos kuukautiset myöhästyvät vähintään viikon. Myös kohdun ulkopuolisen raskauden mahdollisuus on huomioitava. Perusterveydenhuollossa on kehitettävä kuparikierukan tarjontaa jälkiehkäisyyn. Terveydenhuoltohenkilöstön ja väestön tietoutta jälkiehkäisystä on lisättävä. 2 Kohderyhmä ja tavoitteet Suositus on tarkoitettu kaikille niille sosiaali- ja terveydenhuollon, koulujen ja oppilaitosten sekä apteekkien työntekijöille, jotka työssään osallistuvat jälkiehkäisyn toteuttamiseen tai antavat jälkiehkäisyä koskevaa neuvontaa tai koulutusta. Suosituksen tarkoituksena on lisätä näyttöön perustuvaa tietämystä jälkiehkäisystä sekä yhdenmukaistaa terveydenhuollon ja apteekkien menettelytapoja ja neuvontaa. Määritelmä llä tarkoitetaan raskaudenehkäisyä yhdynnän jälkeen mutta ennen implantaatiota eli alkion kiinnittymistä kohtuun. ICD-tautiluokituksen diagnoosina käytetään koodia Z30.3 (yhdynnän jälkeinen ehkäisy). ICD-koodiin sisältyvää hedelmöityksen ja mahdollisen implantaation jälkeistä imukaavintaa (ns. menstrual regulation) [1] ei lueta jälkiehkäisyn piiriin. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Menetelmät Suomessa on käytössä kolme menetelmää: kaksi hormonaalista levonorgestreeli (keltarauhashormoni) ja ulipristaali (progesteronireseptorin muuntaja) sekä kuparikierukka. Levonorgestreeli On itsehoitovalmiste. 1.5 mg:n tabletti otetaan kerta-annoksena suun kautta [2, 3]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Tabletti otetaan mahdollisimman pian suojaamattoman yhdynnän jälkeen, mielellään 12 tunnin kuluessa ja viimeistään 72 tunnin kuluttua [4, 5]. Ulipristaali [6 8] On reseptivalmiste. 30 mg:n tabletti otetaan kerta-annoksena suun kautta. Tabletti otetaan 120 tunnin (5 vrk) kuluessa suojaamattoman yhdynnän jälkeen. Raskaus tulee sulkea pois ennen käyttöä. Kuparikierukka On saatavilla apteekista ilman reseptiä. Lääkäri asettaa sen viiden vuorokauden kuluessa suojaamattoman yhdynnän jälkeen [2, 3, 9, 10]. Voidaan asentaa minä tahansa kuukautiskierron päivänä [11]. Kierukan etuna on, että se voidaan tarvittaessa jättää paikoilleen pitkäaikaista ehkäisyä varten [2]. Ellei jatkoehkäisyn tarvetta ole, voidaan kierukka ottaa pois seuraavien kuukautisten jälkeen, ellei niitten jälkeen ole ollut suojaamattomia yhdyntöjä [2]. Voidaan asettaa sekä synnyttäneille että tilanteen vaatiessa myös synnyttämättömille naisille [11, 12]. Antibioottisuojaa on harkittava, jos tulehdusriski on olemassa, mutta kierukka asetetaan silti [13]. Hormonikierukan käytöstä jälkiehkäisyssä ei ole näyttöä, eikä sitä suositella jälkiehkäisyyn [2]. Muita tutkittuja mahdollisia menetelmiä esitellään sähköisessä tausta-aineistossa. Käyttö ja käyttäjät Levonorgestreelivalmiste muuttui Suomessa reseptittä myytäväksi vuonna 2002. Myynti kaksinkertaistui alkuvaiheessa [14]. Vuoden 2004 jälkeen myynti ei ole merkittävästi lisääntynyt [15]. Käyttäjät Tyypillinen jälkiehkäisyn käyttäjä on Euroopassa nuori, naimaton ja synnyttämätön nainen [16 18]. Suomalaisista käyttäjistä 65 % on alle 25-vuotiaita ja 82 % synnyttämättömiä [19]. Yliopisto-opiskelijoihin kohdistetussa kyselyssä (2000 2001) kaksi kolmasosaa ilmoitti reseptiä hakiessaan käytön syyksi kondomiehkäisyn epäonnistumisen. Kolmannes ei ollut käyttänyt ehkäisyä lainkaan [20]. valmisteen suoraan apteekista ostaneista 55 % oli ollut ilman ehkäisyä ja 37 % ilmoitti kondomin käyttöön liittyneen ongelmia [19]. Suomalaiset nuorisokyselyt osoittavat jälkiehkäisyä käyttäneiden osuuden kasvaneen 17 18-vuotiaiden joukossa tasaisesti ennen itsehoitolääkkeen markkinoille tuloa ja sen jälkeen [21]. Kuusitoistavuotiaista 15 % oli käyttänyt jälkiehkäisyä ainakin kerran vuonna 2003 ja 18-vuotiailla osuus oli 29 %. Käyttö ei ollut lisääntynyt merkitsevästi vuosien 1999 ja 2003 välillä [22]. Kouluterveyskyselyn vuosien 2005 2009 aineistojen mukaan peruskoulun yhdeksännen luokan tytöistä 9 11 % oli käyttänyt jälkiehkäisyä ainakin kerran. Vertailuaineiston mukaan jälkiehkäisyn käyttö ei ole lisääntynyt peruskoululaisilla 2000-luvulla [23]. Korkeakoulu-opiskelijoiden terveystutkimuksen 2008 mukaan 40 % naisista oli käyttänyt jälkiehkäisyä ainakin kerran [24]. Saatavuuden vaikutus käyttöön n saatavuuden helpottaminen lyhentää suojaamattoman yhdynnän ja jäl- 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 kiehkäisytablettien ottamisen välistä aikaa [25]. Saatavuuden helpottaminen ei ilmeisesti lisää seksuaalista riskikäyttäytymistä eikä vähennä kondomin tai pitkäaikaiseen käyttöön tarkoitettujen ehkäisymenetelmien käyttöä [25 28] B. Saatavuuden helpottamisen ei ole todettu vähentävän raskauksia tai raskaudenkeskeytyksiä [29 33] B. Etukäteisjakelu vaikuttaa ilmeisesti enemmän niiden käyttäytymiseen, jotka muutoinkin huolehtivat tarkasti ehkäisystään [34]. Vaikutusmekanismit Pääasiallisena mekanismina pidetään ovulaation estymistä tai myöhästymistä [35 46] C. Levonorgestreelin vaikutus ei ilmeisesti välity kohdun limakalvon implantaatiota estävien muutosten kautta [36, 38, 40, 47 52] D. Ulipristaalin jälkiehkäisyvaikutus perustuu pääasiallisesti ovulaation estoon [35 46] C. Lisäksi ulipristaali saattaa vaikuttaa kohdun limakalvoon, joskin ilmeisesti vain jälkiehkäisykäyttöä suuremmilla annoksilla [44]. Kierukka vaikuttaa siittiöiden liikkuvuuteen ja kohdun limakalvoon [53]. Jos raskaus on jo alkanut (implantaatio on tapahtunut), mikään jälkiehkäisymenetelmä ei sitä keskeytä [53]. Tehokkuus Levonorgestreelia jälkiehkäisyssä käyttäneistä 1 3 % on kliinisissä lääketutkimuksissa tullut raskaaksi. Kaikissa näissä tutkimuksissa oli suljettu pois jatkuvan hormonaalisen ehkäisyn unohtaneet. Osa raskauksista oli saanut alkunsa muista yhdynnöistä kuin siitä, jonka johdosta jälkiehkäisyä käytettiin. Raskausosuus oli pienempi niillä jälkiehkäisyn käyttäjillä, jotka olivat olleet vain kerran yhdynnässä [54]. Ulipristaalin käyttäjistä 0.9 2.1 % on kliinisissä lääketutkimuksissa tullut raskaaksi. Vaiheen II pienessä tutkimuksessa raskaaksi tuli 0.9 %, kun lääke otettiin 0 72 tunnin kuluttua yhdynnästä, (samassa tutkimuksessa osuus oli levonorgestreeliryhmässä 1.7 %; ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa) [7]. Vaiheen III tutkimuksessa raskaaksi tuli 2.1 %, kun lääke otettiin 48 120 tunnin kuluttua yhdynnästä. Kun tarkasteltiin erikseen aikaväliä 73 120 tuntia yhdynnästä, osuus oli 1.8 % [6]. Meta-analyysin perusteella ulipristaali vaikuttaa levonorgestreeliin verrattuna tehokkaammalta viiden vuorokauden kuluessa otettuna [55]. Lumekontrolloituja tutkimuksia ei jälkiehkäisymenetelmistä ole tehty. Siksi ei tiedetä, kuinka suuri osa naisista olisi tullut raskaaksi ilman jälkiehkäisyä. Raskausriskiä on yritetty arvioida eri tavoin, mutta estimointeihin perustuvat vertailut tuottavat liian optimistisia lukuja jälkiehkäisyn tehosta [56 58], sillä jälkiehkäisyä todellisuudessa käyttävät ja raskausriskilaskelmien pohjana olevat väestöt eroavat toisistaan monin tavoin. Kuparikierukka on jälkiehkäisymenetelmänä hyvin tehokas. Käyttäjistä on tullut raskaaksi vain 0.1 % [3, 10]. Kierukka tehoaa koko asetuksen jälkeisen kuukautiskierron ajan eikä vain yksittäisen yhdynnän jälkeen [2, 10, 59]. Kierukka on tehokas ja turvallinen sekä synnyttäneille että synnyttämättömille naisille [12]. Haittavaikutukset ja vaikutukset sikiöön Lumekontrolloituja tutkimuksia ei jälkiehkäisystä ole tehty, joten tieto mahdollisista haittavaikutuksista perustuu oiremerkintöihin. Eri väestöissä haittavaikutuksia on esiintynyt hyvin vaihtelevasti. Levonorgestreeli Oireita on esiintynyt selvästi vähemmän kuin aikaisemmin myynnissä olleen yh- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
distelmävalmisteen käytön yhteydessä [60]. Viikon kuluessa 1.5 mg:n levonorgestreeli tabletin käytön jälkeen esiintyneitä hyvin yleisiä oireita (alle 10 %:lla) ovat olleet huimaus, päänsärky, pahoinvointi, alavatsakipu, rintojen arkuus, kuukautisten viivästyminen, runsaat kuukautiset, verinen vuoto tai väsymys [54]. Ulipristaali Oireet ovat alustavissa tutkimuksissa osoittautuneet levonorgestreelin käytön jälkeisiä oireita vastaaviksi [7]. Yleisimmät haitat (alle 10 %:lla) ovat olleet vatsakipu ja kuukautishäiriöt. n käyttö vaikuttaa usein seuraavien kuukautisten alkamisaikaan joko aikaistaen tai viivästyttäen niitä [7, 54]. Levonorgestreelin käytön jälkeen alkaneista raskauksista syntyneillä lapsilla ei ole todettu lisääntynyttä synnynnäisten epämuodostumien riskiä [61]. Esiintyvyydestä ulipristaalin käytön jälkeen ei ole tietoa. Kohdunulkoisen raskauden esiintyvyys ei liene lisääntynyt muuhun väestöön verrattuna [3, 54, 62] C. Lääkeinteraktiot Antibioottihoidolla ei ole vaikutusta minkään jälkiehkäisyn tehoon [2]. Levonorgestreeli ja ulipristaaliasetaatti metaboloituvat maksan CYP3A4-entsyymin vaikutuksesta. Maksan entsyymejä indusoivien aineiden (mm. karbamatsepiini, rifampisiini, fenobarbitaali, fenytoiini, primidoni, rifabutiini, griseofulviini, ritonaviiri ja mäkikuismauute) samanaikainen käyttö saattaa nopeuttaa jälkiehkäisyvalmisteiden metaboliaa [2]. Lääkäri voi harkita entsyymejä indusoivien lääkkeiden käyttäjille normaalin 1.5 mg:n levonorgestreeliannoksen sijaan 2.25 mg:n annosta, vaikka osoitusta tämän tarpeellisuudesta ei ole [2]. Levonorgestreelin vaihtoehtona on kierukka [2]. Levonorgestreelijälkiehkäisyn yhteydessä ei tiedetä esiintyneen hankalia lääkeaineinteraktioita. Yksittäinen tapausselostus on julkaistu potilaasta, jolla varfariinin vaikutus tehostui ohimenevästi levonorgestreeliannoksen jälkeen [63]. SFINX-interaktiotietokannasta löytyy levonorgestreelin kohdalta runsaasti eritasoisia interaktioita, joista ainakin osa liittynee levonorgestreelia sisältävien oraalisten ehkäisyvalmisteiden jatkuvaan käyttöön. Ulipristaali sitoutuu progesteronireseptoriin, ja tämä saattaa vähentää progestiinia sisältävien ehkäisyvalmisteiden tehoa [7]. Ulipristaaliasetaatin tehoa saattaa vähentää myös mahan ph-arvoa suurentavat valmisteet (antasidit, protonipumpun estäjät ja H 2 -reseptoriantagonistit) [4, 7]. Vasta-aiheet ja käyttö imetyksen aikana n käytölle ei ole ala- eikä yläikärajaa. Imettäminen, aiemmin sairastettu kohdunulkoinen raskaus, tupakointi, migreeni, muu kardiovaskulaarinen sairaus tai maksasairaus eivät ole jälkiehkäisyn vasta-aiheita [64]. Levonorgestreeli Levonorgestreelijälkiehkäisylle ei ole vastaaiheita [2]. Levonorgestreelia erittyy jälkiehkäisyn yhteydessä pieniä määriä äidinmaitoon. Imeväiselle ei koidu haitallisia vaikutuksia [65, 66]. Levonorgestreelijälkiehkäisyn kertakäytön ei katsota pahentavan minkään sairauden kulkua tai ennustetta, mutta näyttöön perustuvaa tietoa asiasta ei ole. Levonorgestreelijälkiehkäisyn ei ole todettu lisäävän syvän laskimotukoksen riskiä, vaikka kerta-annoksisella jälkiehkäisyllä on vaikutuksia veren hyytymistekijöihin [67 70] C. Valmisteyhteenvedon mukaan pitää tromboembolisten tapahtumien mahdollisuus ottaa huomioon, jos levonorgestreelivalmisteen käyttäjällä on tromboembolisia riskitekijöitä, erityisesti jos hän on sairastanut veritulpan [4]. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Suositus jälkiehkäisyn käytöstä, kun jatkuva ehkäisy on epäonnistunut [2]. Käytetty ehkäisy Yhdistelmäehkäisytabletit Pelkkää keltarauhashormonia sisältävät tabletti Kierukka Kondomi Keltarauhashormoni-injektio Jos kolme tai useampia 30 35 µg:n tabletti tai kaksi tai useampia 20 µg:n tabletti on unohtunut ensimmäisen käyttöviikon aikana ja yhdyntä on tapahtunut ensimmäisen käyttöviikon aikana tai sitä edeltäneellä taukoviikolla Yksi tai useampi tabletti on unohtunut tai otettu yli kolme tuntia myöhässä (yli 12 tuntia myöhässä, jos käytetään etonogestreelia sisältäviä pillereitä) ja yhdyntä on tapahtunut kahden päivän kuluessa tämän jälkeen Kierukka on keskikierrossa irronnut osittain tai kokonaan tai se on jouduttu poistamaan ja yhdyntä on tapahtunut viimeisten seitsemän päivän aikana Jos kondomin käyttö on epäonnistunut missä tahansa kierron vaiheessa Jos injektio myöhästyy (yli 14 viikkoa edellisestä medroksiprogesteroniasetaatti-injektiosta tai yli 10 viikkoa noretisteronienantaatti-injektiosta) 6 Vaikeaa maksasairautta tai porfyriaa potevien osalta kehotetaan noudattamaan varovaisuutta [2, 11]. Ulipristaaliasetaatti Ulipristaaliasetaatin ja levonorgestreelin samanaikainen käyttö ei ole tarkoituksenmukaista. Ulipristaaliasetaatin käyttöä ei suositella naisille, joiden astmaa ei ole saatu hallintaan. Kuparikierukka Käytettäessä kuparikierukkaa noudatetaan samoja ohjeita kuin muutoinkin kierukkaehkäisyssä [11, 71]. Jatkuvan ehkäisyn epäonnistuminen Lähes kaikissa jälkiehkäisytutkimuksissa on suljettu pois jatkuvan hormonaalisen ehkäisyn (pillerit, rengas, laastari) käyttäjät. Näyttöön perustuvaa tietoa ei siten ole olemassa tilanteista, joissa ehkäisypillerin ottaminen on unohtunut. Erilaisia ohjeita on kuitenkin annettu [11]; ks. taulukko 1. Jos yksittäinen ehkäisypilleri unohtuu, ei jälkiehkäisyä tarvita [2]. Ehkäisyrenkaan ja ehkäisylaastarin suhteen tietoa ei ole. Valmistajan mukaan raskauden riski kasvaa ehkäisyrenkaan oltua poissa yli kolmen tunnin ajan. Valmistajan mukaan raskauden riski kasvaa, jos laastari on ollut poissa kauemmin kuin yhden vuorokauden. Jatkuvan hormonaalisen ehkäisyn aloittaminen jälkiehkäisyn jälkeen Koska jälkiehkäisy voi siirtää ovulaatiota tai aikaistaa seuraavaa ovulaatiota, pitää jatkuvasta ehkäisystä huolehtia heti jälkiehkäisyn käytön jälkeen [5, 72]. n käytön jälkeen jatkuva hormonaalinen ehkäisy voidaan aloittaa normaalisti, kun seuraavat kuukautiset alkavat. Siihen saakka ehkäisyyn käytetään kondomia. Toinen mahdollisuus on aloittaa jatkuva hormonaalinen ehkäisy heti jälkiehkäisyn käyttöä seuraavana päivänä, jolloin ensimmäisen viikon ajan pitää käyttää myös kondomia [5, 65, 72]. Tässä tilanteessa vuodon alkaminen pilleritauolla ei sulje pois raskauden mahdollisuutta; tällöin on syytä tehdä raskauskoe [72]. pillerin toimittaminen apteekista (ilman reseptiä) Levonorgestreelia sisältävä jälkiehkäisyvalmiste hyväksyttiin itsehoitolääkkeeksi vuonna 2002 ehdoin, jotka on esitetty taulukossa 2. Lääkkeen voi toimittaa asiakkaalle vain farmaseuttiseen henkilökuntaan kuuluva eli Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Taulukko 2. Ehdot jälkiehkäisyvalmisteen toimittamiselle apteekista itsehoitolääkkeenä (mukailtu Lääkelaitoksen ohjeesta). Levonorgestreelia voidaan toimittaa jälkiehkäisyyn reseptittä apteekista seuraavilla ehdoilla Alle 15-vuotiaille ainoastaan lääkärin määräyksellä Asiakkaalle luovutetaan vain yksi pakkaus kerrallaan Valmistetta luovutettaessa on farmaseutin tai proviisorin annettava asiakkaalle lääkeneuvontaa Valmistetta ei tule sijoittaa itsehoito-osastolle asiakkaiden ulottuville Epäselvissä tapauksissa tulee neuvoa asiakasta kääntymään lääkärin puoleen Farmaseutin tai proviisorin on käytävä asiakkaan kanssa läpi seuraavat asiat Mahdolliset krooniset sairaudet, säännöllinen lääkitys ja sen sopivuus jälkiehkäisyvalmisteen käytön yhteydessä Annosta koskevat ohjeet ja pakkausseloste Mahdolliset haittavaikutukset Menettelytavat, jos lääkkeen käytön yhteydessä ilmenee pahoinvointia valmisteen käyttötaajuus Ohjaus tekemään raskaustesti, jos kuukautiset myöhästyvät viikon Jälkitarkastuksen ja lääkärissä käynnin tarve Kondomin käytön tarpeellisuus sukupuolitautien ehkäisemiseksi Farmaseuttisella henkilöstöllä on velvollisuus antaa tietoa sukupuolitaudeista farmaseutti tai proviisori. Apteekissa jälkiehkäisypakkauksen oston yhteydessä annettavasta neuvonnasta on tarkat ohjeet (taulukko 2). Apteekissa tulee huomioida asiakkaan yksityisyys ja luoda mahdollisuus luottamukselliseen keskusteluun [73, 74]. Säännöllistenkin kuukautisten ovulaatioajankohta vaihtelee siinä määrin, että hormonaalinen jälkiehkäisy on syytä toteuttaa aina kuukautiskierron päivästä huolimatta, jos suojaamattomasta yhdynnästä on kulunut enintään 72 tuntia [11, 65]. Työryhmä suosittaa, että jälkiehkäisy toteutetaan, vaikka saman kierron aikana olisi jo aiemmin ollut muita suojaamattomia yhdyntöjä [11, 65]. Saman kierron aikana voidaan jälkiehkäisy toteuttaa toistamiseenkin, jos tilanne sitä vaatii [11, 65]. Apteekista annettavien ohjeiden mukaan jälkitarkastukseen on syytä hakeutua, jos seuraavat kuukautiset myöhästyvät yli viisi päivää. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelman mukaan alle 20-vuotiaat jälkiehkäisyä hakevat asiakkaat ohjataan apteekista jälkitarkastukseen saamaan yksilöllistä ehkäisy- ja seksuaalineuvontaa [75]. Työryhmä suosittelee, että terveyskeskus ja apteekki sopisivat paikkakuntakohtaisesti siitä milloin, minne ja miten jälkiehkäisyn hakija ohjataan jälkitarkastukseen tai klamydiatestiin tai molempiin. Apteekeissa annettavan informaation yhteydessä jaetaan tästä paikallinen kirjallinen ohje. On esitetty, että kaikki alle 30-vuotiaat jälkiehkäisyn hakijat tulisi ohjata klamydiatestiin [76]. Työryhmän mielestä ohjausta klamydiatesteihin tulisi tehostaa. Perusterveydenhuollon osuus Koska jälkiehkäisyn teho on sitä parempi, mitä nopeammin se toteutetaan, pitäisi kaikilla soveltuvilla terveydenhuollon yksiköillä (myös erikoissairaanhoidon päivystyspisteillä) olla valmius sen toteuttamiseen. Periaatteena voitaneen pitää sitä, että se terveydenhuollon toimipiste, johon asiakas ensimmäisenä ottaa yhteyttä, myös toteuttaa jälkiehkäisyn viivytyksettä. Työryhmän näkemyksen mukaan tehtävien paikallisesta jakamisesta on hyvä 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 sopia kirjallisesti ja järjestää säännöllistä koulutusta. ä saatetaan hakea apteekin sijaan terveydenhuollosta pelkojen, syyllisyydentunteiden [77] tai varattomuuden vuoksi. Terveyskeskukseen tehtävän jälkiehkäisykäynnin tulee olla muun raskaudenehkäisyneuvonnan tapaan maksuton. valmisteita voidaan tarvittaessa luovuttaa kansanterveyslain mukaisen raskaudenehkäisyneuvonnan yhteydessä kunnallisen terveydenhuollon toimipisteistä, esimerkiksi ehkäisyneuvoloista. n toteuttamista perusterveydenhuollossa koskevat periaatteessa samat toimintaohjeet kuin toteuttamista apteekissakin, mutta kahdenkeskisessä vastaanottotilanteessa on mahdollisuus perusteellisempaan haastatteluun, tutkimukseen ja neuvontaan. Alle 15-vuotiaiden jälkiehkäisy kuuluu terveydenhuollon piiriin. Levonorgestreelijälkiehkäisyn voi toteuttaa terveydenhoitaja tai sairaanhoitaja. Lääkärin tehtäväksi jäävät jälkiehkäisy kuparikierukalla sekä ongelmatilanteiden hoito. Esimerkkeinä raiskaus, seksuaalinen hyväksikäyttö, kierukan osittainen tai täydellinen poistuminen tai välttämätön poistaminen keskikierrossa tai lääkitys, josta on mahdollisesti haittaa raskaudelle. Kierukka Perusterveydenhuollossa tulee parantaa valmiuksia kierukkajälkiehkäisyyn. Menetelmä on käytössä vain pienessä osassa terveyskeskuksista [78]. Kierukka voidaan poistaa, kun seuraavat kuukautiset alkavat, tai se voidaan jättää paikalleen jatkuvaa ehkäisyä varten. Antibioottisuojaa on harkittava, jos tulehdusriski on olemassa, mutta kierukka asetetaan silti [13]. Jälkitarkastus Terveyskeskusten tulee varautua niiden jälkiehkäisyä käyttäneiden tutkimiseen, jotka saapuvat apteekin antamien ohjeiden mukaisesti jälkitarkastukseen. Terveydenhoitajan jälkitarkastuksessa tehdään tilanteen mukaan raskaus- tai klamydiatesti tai molemmat ja suunnitellaan jatkoehkäisy tarpeen mukaan. Saatavuus Perusterveydenhuollon tulee osaltaan edistää jälkiehkäisyn mahdollisimman helppoa saatavuutta kaikissa tärkeimmissä toimipisteissä (koulu- ja opiskeluterveydenhuolto, työterveyshuolto, äitiys- ja perhesuunnitteluneuvolat ja päivystysvastaanotot). Nuorille suunnatut avoimien ovien periaatteella tarjotut palvelut parantavat jälkiehkäisyn saatavuutta. Väestön tietouden lisääminen Perusterveydenhuollon keskeinen tehtävä on parantaa väestön tietoutta jälkiehkäisystä. Äitiysneuvolan, perhesuunnittelun, kouluja opiskeluterveydenhuollon sekä työterveyshuollon asiakkaille tiedotetaan jälkiehkäisystä henkilökohtaisessa neuvonnassa. ä esittelevää materiaalia pidetään esillä neuvoloiden vastaanottotiloissa sekä päivystysvastaanotolla julisteina ja jaettavina esitteinä. Erityisesti varmistetaan se, että kaikki kondomia pääasiallisena ehkäisymenetelmänä käyttävät ovat tietoisia menettelystä kondomiehkäisyn epäonnistuessa. Yhden jälkiehkäisypakkauksen säilyttäminen kotona on suositeltavaa näiden tilanteiden varalta. Lisäksi perusterveydenhuolto huolehtii hoitokäytäntöä koskevasta tiedottamisesta väestölle esimerkiksi osallistumalla koulujen terveyskasvatukseen. Erikoissairaanhoidon osuus toteutetaan pääosin itsehoitona tai perusterveydenhuollossa, mutta sairaa- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
loissakin joudutaan toteuttamaan jälkiehkäisyä esimerkiksi raiskauksien ja huumetai alkoholimyrkytysten yhteydessä. Tällöin on huomioitava se, että potilas ei itse aina kykene arvioimaan jälkiehkäisyn tarvetta ja pyytämään ehkäisyä, joten työntekijöiden on otettava asia aktiivisesti esille [65, 79]. Lisäksi sairaaloiden erikoisklinikoissa on osattava tarjota jälkiehkäisymahdollisuutta potilaille, jotka sairauden, hoidon tai lääkityksen luonteen vuoksi eivät saa tulla raskaaksi eivätkä voi käyttää säännöllistä luotettavaa ehkäisyä. Erikoissairaanhoidon tehtävä on myös huolehtia alueensa terveydenhuoltohenkilöstön koulutuksesta. Väestön informoiminen Työryhmä suosittaa, että tehostetaan väestölle suunnattua tiedottamista seksuaalisesta riskikäyttäytymisestä ja raskaudenehkäisystä jälkiehkäisy mukaan luettuna. Väestön tietämyksen puute on yksi keskeisimmistä tekijöistä, jotka hidastavat jälkiehkäisyn oikean käytön yleistymistä. Pohjoismaissa raskaudenehkäisyä koskevan tiedon tasoa pidetään yleisesti hyvänä. Silti raskaudenkeskeytyspotilailla tehtyjen tutkimusten perusteella on todettu, että menetelmästä on syytä tiedottaa väestölle yksityiskohtaisemmin vaikka yleinen tieto jälkiehkäisyn mahdollisuudesta onkin lisääntynyt [80, 81]. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN GYNEKOLOGIYHDISTYKSEN JA SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: ELISE KOSUNEN, dosentti, ylilääkäri Ylöjärven terveyskeskus Jäsenet: DAN APTER, dosentti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, ylilääkäri Väestöliiton Seksuaaliterveysklinikka, Helsinki KIRSI PIETILÄ, FaT, apteekkari Malmin apteekki AIRA VIRTALA, LT, ylilääkäri Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö; Tampere-Hämeenlinna terveyspalveluyksikkö PIIA VUORELA, LT, synnytys- ja naistentautiopin erikoislääkäri HUS:n naistenklinikka (Käypä hoito -toimittaja) 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kirjallisuutta 1. Tautiluokitus ICD-10. Ohjeita ja luokituksia 1999:2;747 2. FF- PRHC Guidance. J Fam Plann Reprod Health Care 2006;32:121-8; PMID: 16824309 3. Cheng L ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD001324; PMID: 18425871 4. Pharmaca Fennica 2010. 5. Allen RH ym. Clin Obstet Gynecol 2007;50:927-36; PMID: 17982335 6. Fine P ym. Obstet Gynecol 2010;115:257-63; PMID: 20093897 7. CHMP Assessment report for Ellaone. 2009 EMEA/261787/2009. http://www.emea.europa.eu 8. Creinin MD ym. Obstet Gynecol 2006;108:1089-97; PMID: 17077229 9. Lippes J ym. Adv Plan Parent 1976;11:24-9; PMID: 976578 10. Grimes DA ym. Contraception 2007;75:S55-9; PMID: 17531618 11. Schenk KD. J Fam Plann Reprod Health Care 2003;29:35-40; PMID: 12681036 12. Thiery M. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;90:145-52; PMID: 10825633 13. Progidy Clinical Recommendation Contraception Emergency. http://www.cks.nhs.uk/home 14. Sihvo S ym. Suom Lääkäril 2003;58:2452-5 15. Leiras Finland suullinen tiedonanto lokakuu 2009. 16. Kosunen E ym. Contraception 1997;55:153-7; PMID: 9115003 17. Falk G ym. Contraception 2001;64:23-7; PMID: 11535209 18. Tyden T ym. Adv Contracept 1998;14:171-8; PMID: 10075285 19. Oksama H ym. Suom Lääkäril 2004;59:4507-11 20. Virjo I ym. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003;8:139-44; PMID: 14667324 21. Kosunen E. Saarijärvi: Stakes, 2004 22. Falah-Hassani K ym. BMC Public Health 2007;7:201; PMID: 17688702 23. Kouluterveyskysely. Luettavissa: http://info.stakes.fi/kouluterveyskysely/fi/tulokset/index. htm 24. Kunttu K ym. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tutkimuksia 45. Helsinki 2009. 25. Polis CB ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD005497; PMID: 17443596 26. Glasier A ym. N Engl J Med 1998;339:1-4; PMID: 9647872 27. Marston C ym. BMJ 2005;331:271; PMID: 16009669 28. Walsh TL ym. Contraception 2006;74:110-7; PMID: 16860048 29. Glasier A ym. Contraception 2004;69:361-6; PMID: 15105057 30. Raine TR ym. JAMA 2005;293:54-62; PMID: 15632336 31. Lo SS ym. Hum Reprod 2004;19:2404-10; PMID: 15333602 32. Hu X ym. Contraception 2005;72:111-6; PMID: 16022849 33. Belzer M ym. J Pediatr Adolesc Gynecol 2005;18:347-54; PMID: 16202939 34. Baecher L ym. Human Reprod 2009;24:815-9; PMID: 19095666 35. Trussell J ym. Emergency contraception: a last chance to prevent unintended pregnancy. February 2010. http://ec.princeton.edu/questions/ec-review.pdf 36. Swahn ML ym. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:738-44; PMID: 8906009 37. Croxatto HB ym. Contraception 2002;65:121-8; PMID: 11927114 38. Durand M ym. Contraception 2001;64:227-34; PMID: 11747872 39. Hapangama D ym. Contraception 2001;63:123-9; PMID: 11368983 40. Marions L ym. Obstet Gynecol 2002;100:65-71; PMID: 12100805 41. Stratton P ym. Hum Reprod 2000;15:1092-9; PMID: 10783359 42. Croxatto HB ym. 8th Congress of the European Society of Gynecology; Rome, Italy: September 10-13, 2009 43. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare ym. New Product Review: Ulipristal Acetate. http://www.fsrh.org/admin/uploads/ellaonenewproductreview1009. pdf 44. Gemzell-Danielsson K ym. Int J Women s Health 2010;2:53-61 45. Croxatto HB ym. Contraception 2004;70:442-50; PMID: 15541405 46. Noé G ym. Contraception 2010;81:414-20; PMID: 20399948 47. Croxatto HB ym. Steroids 2003;68:1095-8; PMID: 14668003 48. Raymond EG ym. Human Reprod 2000;15:2351-5; PMID: 11056131 49. Lalitkumar PG ym. Human Reprod 2007;22:3031-7; PMID: 17890724 50. Meng CX ym. Fertil Steril 2009;91:256-64; PMID: 18206148 51. do Nascimento JA ym. Hum Reprod 2007;22:2190-5; PMID: 17537781 52. Palomino WA ym. Fertil Steril 2010;94:1589-94; PMID: 19909947 53. Rivera R ym. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1263-9; PMID: 10561657 54. von Hertzen H ym. Lancet 2002;360:1803-10; PMID: 12480356 55. Glasier AF ym. Lancet 2010;375:555-62; PMID: 20116841 56. Trussell J ym. Contraception 2003;67:259-65; PMID: 12684144 57. Trussell J ym. Obstet Gynecol 1999;93:872-6; PMID: 10912436 58. Wilcox A ym. Contraception 2001;63:211-5; PMID: 11376648 59. Zhou L ym. Contraception 2001;64:107-12; PMID: 11704087 60. Ho P ym. Hum Reprod 1993;8:389-92; PMID: 8473453 61. Zhang L ym. Human Reproduction 2009;24:1605-11; PMID: 19336440 62. Harrison-Woolrych M ym. J Fam Plann Reprod Health Care 2003;29:5-6; PMID: 12626168 63. Ellison J ym. BMJ 2000;321:1382; PMID: 11099283 64. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. 2. painos. Geneva: World Health Organization 2000 65. International Consortium for Emergency Contraception. Emergency contraceptive pills: medical and service delivery guidelines. Second edition. Washington DC, 2003. http://www.cecinfo.org/publications/pdfs/ resources/medicalservicedeliveryguidelines_eng.pdf 66. Perheentupa A. Duodecim 2004;120:1467-73 67. Gainer E ym. Contraception 2001;64:17-21; PMID: 11535208 68. Vasilakis C ym. Contraception 1999;59:79-83; PMID: 10361621 69. Lake SR ym. Br J Ophthalmol 1999;83:630-1; PMID: 10917685 70. van Rooijen M ym. Tromb Haemost 2007;97:15-20; PMID: 17200765 71. Westhoff C. N Eng J Med 2003;349:1830-5; PMID: 14602882 72. Raymond EG ym. Contraception 2006;73:378-81; PMID: 16531171 73. Anderson C ym. Health Expect 2004;7:191-202; PMID: 15327458 74. Suomen Apteekkariliitto. Apteekit & jälkiehkäisy. Helsinki, 2002. 75. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen. Toimintaohjelma 2007-2011. Sosiaali- ja terveysministeriö. Julkaisuja 2007:17. Yliopistopaino. Helsinki, 2007. 76. Kettle H ym. Contraception 2002;66:251-3; PMID: 12413621 77. Free C ym. BMJ 2002;325:1393; PMID: 12480855 78. Kosunen E ym. Terveydenhoitaja 1998;5:10-2 79. Seksuaalista väkivaltaa kokeneen tutkimus ja hoito terveydenhuollon toimipisteessä. www.tukinainen.fi, 2002, RAP-kansio http://www.tukinainen.fi/rap02_lowres.pdf 80. Perslev A ym. Contraception 2002;66:427-31; PMID: 12499035 81. Aneblom G ym. BJOG 2002;109:155-60; PMID: 11888097 10 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä