1 Sisäilmasairaan potilaan tutkiminen; runkona Majvik2-suositus Tuula Putus työterveyshuollon erikoislääkäri, professori tuula.putus@utu.fi
2 Mikä on Majvik2-suositus? Vuonna 1998 konsensuskokous ja ensimmäinen Majviksuositus potilaiden tutkimisesta ja hoidosta julkaistu lääkärilehdessä 1998 taustaorganisaatioina TTL, KTL ja Allergiasairaala, STM tuella Yli 30 väitöskirjaa, satoja julkaisuja Suomessa ja ulkomailla johtoryhmässä Henrik Nordman, Jukka Uitti, Tari Haahtela, Kari Reijula, Aino Nevalainen ja Tuula Putus suositus julkaistu SLL numerossa 7/2007;653-664
3 Kosteusvauriot ja altistuminen kosteusvaurio johtaa materiaalien kemialliseen hajoamiseen ja mikrobiongelmiin homealtistus = homeet, hiivat, bakteerit muita altisteita punkit, varastopunkit, eristevillakuidut, kemikaalit, toksiinit, asbesti, radon, hyönteiset riittämätön ilmanvaihto, lämpöolosuhteet, veto jne.
4 Lainsäädäntö Terveydensuojelulain ja Työturvallisuuslain lähtökohta on ennaltaehkäisy Ammattitautilaki ja asetus antavat ohjeita sairauksien toteamisesta ja syy-yhteyden osoittamisesta Terveydensuojelulaki ei edellytä syy-yhteyden osoittamista terveysriskin käsite erilainen eri laeissa asuntokohteissa terveysvalvonta avainasemassa työpaikoilla työterveyshuolto ja työsuojeluorganisaatio avainasemassa
5 Kosteusvaurioon viittaavat Näkyvät vauriot: mikrobikasvustot, kosteusläikät, pintamateriaalin turpoaminen, tummentumat, pinnoitteiden irtoaminen, runsas kalkkihärmä Vedeneristyksen näkyvät vuotokohdat (auenneet saumat, epätiiviit läpiviennit). lattianpäällysteiden irtoaminen ja saumojen hammastaminen tunkkaisuus, hajut, maakellarin tai homeen haju kosteuden tiivistyminen ikkunoihin ja muille pinnoille vesimittarin pyöriminen, kun kulutusta ei ole, lämmitysjärjestelmään joudutaan lisäämään vettä ihmisten oireilu, joka häviää tai lievenee muualla (vain alkuvaiheessa)
6 Kosteusvauriomikrobien altistukseen viittaavia oireita Ärsytysoireet, nenän tukkoisuus, nuha, limaneritys, pitkittynyt yskä, yöyskä, nielun ärsytys, hengenahdistus, hengityksen vinkuna, silmäoireet, käheys, silmien sidekalvon oireet, iho-oireet Hengitystieoireet Yleisoireet: väsymys, päänsärky, lämpöily, kuume, pahoinvointi, nivelsärky, lihassärky Neurologiset oireet
7 Hyödyllisiä kysymyksiä syy-yhteyttä arvioitaessa oireet ja altistumistiedot: oireet, yleisoireet, toistuvat infektiot ja niiden paranemisnopeus muissa tiloissa aikaisemmin todetut infektiot ja allergiataipumus tupakointi, altisteet työssä ja kotona oireiden alkamisajankohta, ajallinen yhteys kosteusvaurioon oireiden muutokset lomien ja matkojen aikana oireet muissa rakennuksissa, joissa kosteusvaurioita muiden oireet samassa ympäristössä, työpaikalla jne
8 Hyödyllisiä kysymyksiä, jatkoa pahenevatko oireet työssä, minä viikonpäivänä pahimmat oireet, muutokset oireiden vakavuudessa ja laadussa ajan myötä liittyvätkö oireet tiettyyn työpisteeseen, työvaiheeseen valittavatko muut työtoverit samassa työssä tai työpisteessä samanlaisista oireista potilaan oma käsitys oireiden syistä, tarv. kyselylomake vaikutus toimintakykyyn, lääkkeiden tarve/teho
9 Ryhmätason selvittelyissä sisäilmastokysely Kannattaa käyttää validoitua lomaketta, jolla on vertailuaineisto oireprofiili erilainen kemikaali-, pöly, ilmanvaihto-, lämpötila-, veto- tai kosteusvaurio-ongelmissa ongelmia voi olla useita riittämätön ilmanvaihto pahentaa kemikaalien, pölyjen tai kosteusongelmien aiheuttamia haittoja toistettuna kysely auttaa arvioimaan korjaustoimien onnistumista kyselyjen toteuttamisessa ja tulkinnassa kannattaa käyttää asiantuntija-apua (Turun yliopisto, TROSSI)
10 Krooninen nuha ja silmän sidekalvotulehdus Perusterveydenhuolto selvittää: tulehdukset ja infektiot, rtg, CRP, tarv muut lab.tutk. tarvittava hoito -> seuranta atopia-anamneesi, ihopistotestit / IgE-vasta-aineet annetun hoidon tehon seuranta IgG- ja IgM-vasta-aineita ei perusterveydenhuollossa (?) muu erotusdiagnostiikka Sivelynäyte limakalvolta, solukuva suuntaa-antava (lymf / leuk / eos)
11 Nuha ja silmän sidekalvotulehdus erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet: yliherkkyysnuhan oireet työpaikalla, krooniset oireet toistuva tai krooninen sidekalvontulehdus, jonka syy ei ole tiedossa pitkittynyt käheys, jonka syy epäselvä (kr sinuiitti poissuljettu, tupakointi) all. nuha lisää astman riskin 3-5-kertaiseksi Sinuiittien hoito välttämätön, sieninäyte punktion yht. jos all. nuha todetaan, altistumisen loppumisesta tulee huolehtia astman estämiseksi
12 Vasta-ainetutkimukset diagnoosin tukena spesifisen IgE-vasta-aineen osoittaminen seerumista tukee I-tyypin allergian diagnostiikkaa (silmän sidekalvotulehdus, allerginen nuha, astma) Viivästyneen yliherkkyyden luotettavaa testiä ei vielä ole (IgM?) ryhmätason tutkimuksena IgG-vasta-aineiden määrityksestä voi olla apua (sama työpaikka, sama rakennus tms.) IgG-vasta-aineita ei voi käyttää korjausten onnistumisen seurannassa, oireseuranta paras
13 Työperäinen astma tai astman paheneminen perusterveydenhuollossa astmaepäilyn tulee herätä, jos potilaalla on yskää, limannousua keuhkoista, hengenahdistusta tai vinkunaa infektiot tutkitaan ja hoidetaan, NSO, thorax astmadiagnostiikka, keuhkojen toimintakokeet, spirometria + bronkolyytti, hyperreaktiviteetti Alveoliitti ja ODTS-epäilyssä diff.kap.+thorax/hrtt PEF-työpaikkaseuranta ammattiastman diagnostiikan keskeisin keino
14 Työperäinen astma tai astman paheneminen PEF-seuranta: käynnistettävä heti astmaepäilyn herättyä kesto 3-4 viikkoa sisältäen 2 vapaajaksoa mittaukset 2 h välein, tarv harventaen vähintään 4 kertaa / vrk käytettävä samaa mittaria koko seurannan ajan tallentavien mittareiden käyttö suositeltavaa tutkittavan tarkka ohjaus on onnistumisen edellytys
15 Erotusdiagnostiikka, muiden sairauksien dg ei saa viivästyä alveoliitti eli homepölykeuhko ODTS, toksinen oireyhtymä selvittelyssä nopeus ratkaisee! reuma ja muut autoimmuunisairaudet Syöpä, kilpirauhassairaudet, keliakia, muut liitännäissairaudet, CFS, MCS neurologiset oireet ja sairaudet syvät sieni- ja sädesieni-infektiot
16 Mitä palveluja TY tarjoaa? laajat oirekyselyt, oirepäiväkirja, riskinarvio mikrobiologisia mittauksia rakenteista, pinnoilta (ja ilmasta), Mykometer-mittaukset uusia altisteen ja vasteen mittausmenetelmiä koekäytössä (E.coli lux, kondenssinäyte ilmasta, IgM-va) tiedotus, riskikommunikaatio, työyhteisöselvitykset koko kuntatason selvityksiä, esim. kaikki pvk/koulut Valtakunnallisia kyselyjä (palomiehet, hoitajat)
17 Asuntojen, koulujen ja päiväkotien kosteusvauriot ammattitautilain edellyttämiä erikoislääkäritason tutkimuksia tarvitaan vain erikoistapauksissa, esim. oikeudenkäynti lääkärin lausunto saatetaan tarvita korvaavan asunnon (väistötilojen) saamiseksi tai terveystarkastajan käynnin kiirehtimiseksi perusteltu epäily terveyshaitasta riittää moniammatillinen yhteistyö kunnissa tarpeen Sisäilmaryhmien toimivuus heikko (hitaus!), vastuun päätöksistä kantaa terveydensuojeluviranomainen
18 Korjaustoimien yhteydessä tärkeää tilojen käyttäjien altistuminen mikrobeille on estettävä korjausten aikana ympäröivien tilojen ja irtaimiston saastuminen mikrobeilla on estettävä korjausalueen osastoinnilla ja alipaineistuksella mikrobeilla saastumisen estäminen on erityisen tärkeää kouluissa, päiväkodeissa ja sairaaloissa rakennustyöntekijöiden ja siivoojien on käytettävä hengityksensuojaimia sekä suojakäsineitä ja vaatteita mikrobikasvustojen jättämistä rakenteisiin ei suositella (kotelointi)
19 Tutkimushankkeita homeiden aiheuttamien oireiden ja sairauksien mekanismit tunnetaan jo varsin hyvin muiden altisteiden kuten amebojen, punkkien, mikrobitoksiinien, VOC, svoc ja mvoc-yhdisteiden terveyshaitat tunnetaan puutteellisesti mikrobien yhteisvaikutukset, mikrobien allergiariskiä lisäävät vaikutukset; lisätutk. tarvitaan yleisoireiden ja liitännäissairauksien tutkiminen Interventiotutkimukset, terveystaloudellinen jatkuu
20 Tutkimustarpeita (Majvik2) keuhkorakkulatason tulehduksien tarkempi karakterisointi alveolitis nonspesifica, dg kriteerit, löydökset altistuksen yhteydessä ODTS-oireyhtymän diagnostiset kriteerit, kirjallisuuskatsaus ja näytön arviointi Nivelreuman, vaskuliitin ja autoimmuunisairauksien liittyminen mikrobialtistukseen tutkittava perusteellisemmin Homepotilaiden pitkäaikaisennuste, kuntoutusmahdollisuudet, oireiston kroonistumiseen vaikuttavat tekijät ja niiden preventio