HIV-ensikäynti lääkärin näkökulmasta XVI Valtakunnallinen HIV-koulutus 11.2.2015 Mika Halavaara, infektiolääkäri, HUS
Kohtaamisia Auroran infektiopoli Infektio-osastot (teho-osastot) Munkkisaaren palvelukeskus Kandiopetus
HIV tilastoja Vuonna 2014 uusia tapauksia 186 2013 157 tapausta (viime vuosina 150-180) Noin puolet tapauksista Suomen kansalaisilla Tartuntatapa: 61% seksi, 4% (9 pt) ruiskuhuumeet Miehet / naiset = 76% / 24% Noin kolmasosa MSM Neljäsosa diagnooseista vasta kun CD4-solut alle 200 tai AIDS-vaiheessa Auroran infektiopolilla noin 1350 HIVpositiivista potilasta
HI-VIRUS Iskee auttaja-t-soluihin ja makrofageihin Elimistön soluvälitteinen immuunipuolustus tuhoutuu CD4
MITEN HIV TARTTUU? Suojaamaton seksi (myös suuseksi) Pistosvälineistä Äidistä lapseen (raskaus, synnytys, imetys) Veren- tai elinsiirrot
Veren CD4+ lymfosyytit (10E9/l) Veren HIVpitoisuus (kopiota/ml) Vaihe Ensitauti Oireeton ja vähäoireinen vaihe Oireita Immuunipuutosoireyhty aiheuttava mä HIV-infektio AIDS Kesto 1 kk 2-15 vuotta ½ - 2 vuotta ½ - 2 vuotta 1,20 1000000 1,00 0,80 100000 0,60 0,40 10000 0,20 0,00 1000 0 1 1 2 3 4 5 6 7 HIV-INFEKTION LUONNOLLINEN KULKU
Veren CD4+ lymfosyytit (10E9/l) Veren HIVpitoisuus (kopiota/ml) Stage Primary Disease Stage of no signif icant symptoms HIV with symptoms Acquired immunodeficiency syndrome AIDS Clinical picture Fever Sore throat Skin probl. Pain in muscles and joints Swollen lymph nodes Skin infections Fever Diarrhoea Weight loss Tiredness Sweating at night time Herpes zoster Oral candida Anemia Leucopenia Trombosytopenia Tuberculosis Candida esophagitis Pneumocystis jirovechii- pneumonia Kaposi sarcoma Mycobacterium avium -infections Cytomegalovirusretinitis KESTO 1 KK 2-15 years ½ - 2 years ½ - 2 years 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 0 1 1 2 3 4 5 6 7 1000000 100000 10000 1000
Opportunistitaudeista Riski lisääntyy selvästi kun CD4 <200 Pneumocystis jirovecii pneumonia Candidaesofagiitti Tuberkuloosi, atyyppiset mykobakterioosit Toksoplasmaenkefaliitti CMV (retiniitti, generalisoitunut) Kaposin sarkooma Kryptokokkimeningiitti Lymfoomat AIDS-defining Conditions AIDS-kriteeritaudit Profylaksia: Jos CD4 < 200: Cotrim (PCP) Jos CD4 < 50: asitromysiini (MAC)
HIV-infektion ennuste Ajoissa löydetyn HIV-potilaan ennuste on nykyisten tehokkaiden yhdistelmähoitojen ansiosta lähes sama kuin taustaväestön elinajanennuste Bhaskaran ym. JAMA 2008
Eliniän ennuste NA-ACCORD kohortti N= 22 937 Odotettu elinaika 20v:lle V 2006-07: + 51.4 vuotta V 2009 20v:lle odotetut elinvuodet (HIVneg): USA: + 59.4 vuotta Kanada: + 61.8 vuotta Samji et al, PLOS One 2013
HIV ENSIKÄYNTI Auroran infektiopkl Infektioosasto
Jos testi positiivinen... Kerro vo:lla, ei puhelimitse Yksiselitteiset, selkeät ilmaukset Muistuta taudin nykyisestä hyvästä ennusteesta ja työnteon normaalista jatkumisesta. Naiset voivat saada lapsia Turvaseksiohjeet (jatkotartuntojen estäminen) Lähete Aurora inf pkl, mutta potilaalle kannatta mainita että muiden tautien jne. hoito jatkuu omassa terveyskeskuksessa tai tth
HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla Tunnustele ilmapiiriä Ennuste HIV-infektiolla nykyään erinomainen ennuste lääkehoidolla (eläkesäästämistä kannattaa jatkaa) Elämä muuttuu: verta ei saa enää luovuttaa ja seksiä harrastettaessa pitää käyttää kondomia Lasten hankkiminen on mahdollista Ammattia ei tarvitse vaihtaa Tartunta Milloin ja miten? Käydään läpi miten HIV-tarttuu ylipäänsä ja miten EI tartu
HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla Käydään läpi HIV-infektion luonnollinen kulku ja siihen vaikuttaminen lääkkein Kysytään potilaan oireet, tehdään status Kartoitetaan potilaan sairaudet ja lääkitykset sekä elintavat Lääkehoidon aloituksen indikaatiot ja periaatteet Lääkkeitä kaapit täynnä Jos lääkitys pitää nopeasti aloittaa: adherenssikaavake
HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla Turvaseksiohjeet Ohjeet kondomin käytöstä Ohjeet kondomin rikkoontumisen varalle Suomen lainsäädännön tulkinta: partnerille pitää kertoa infektiosta Perhe- ja elämäntilanteen kartoitus Partneri? Tietääkö muu perhe, työkaverit? Tarvittaessa partneri voi tulla mukaan vo
HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla Hoidon seuranta Käydään läpi infektiopolin toiminta Lääkärin vo, sairaanhoitajan vo Psyk sh, psykiatri, seksuaaliterapeutti, sosiaalityöntekijä Ohjelmoidaan Tartunnan selvitys -> lähete iho- ja allergia-sairaalaan. Myös muiden sukupuolitautien poissulku Naisilla lähete gynekologian pkl Hammaslääkäri Rokotukset (Prevenar, Engerix, kausi-influenssarokotus)
HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla Käydään läpi labrat (ns. ensipaketti) Peruslabrat : TVK, CRP, NTP, AAA, gluk yms. HIVNh, CD4-solut TBIFNg, THX-rtg Serologiaa: B-hepatiitti, C-hepatiitti, Toksoplasmava, Sytomegalovirus-va, kuppaserologia
HIV-ensikäynti infektio-osastolla Hankalampi tilanne -> henkeä uhkaava opportunisti-infektio + tuore HIV-dg! Opportunisti-infektioden hoitoon monimutkaiset koktailit ja PCP-pneumoniassa usein vielä kortisoni HIV-lääkitys aloitetaan osastolla Osa lääkkeistä ruoan kanssa, osa tyhjään vatsaan (arvosta.fi, Pharmaca) Yhteisvaikutukset
Potilaan kohtaaminen non-verbaalinen Ensivaikutelma Käytös
Lääkityksistä milloin?
Lääkityksistä milloin? Kliininen tilanne AIDS-dg:n aiheuttavat tilat, mutta myös lievemmät immuunipuutoksen oireet Hepatiitit Yleisoireet (kuume, väsymys, ripulointi, voimakas yöhikoilu) Raskaudessa sikiön suojelemiseksi Jos potilas haluaa (tartuntojen vähentäminen) CD4-solutaso CD4 < 350 harkitse jos <500
KÄÄNTEISKOPIOIJAN ESTÄJÄT (RTI) Nukleosidianalogit tsidovudiini /AZT /ZDV lamivudiini /3TC stavudiini /d4t abakaviiri /ABC emtrisitabiini /FTC tenofoviiri /TDF (nukleotidi) non-nukleosidit nevirapiini /NVP efavirentsi /EFV etraviriini /ETV rilpiviriini/rpv PROTEAASIN ESTÄJÄT (PI) sakinaviiri /SQV ritonaviiri /RTV lopinaviiri + rit /LPVr fosamprenaviiri /fapv atazanaviiri /ATV darunaviiri /DRV FUUSION ESTÄJÄT - enfuvirtidi, T-20 INTEGRAASINESTÄJÄT (INI) - raltegraviiri /RAL - elvitegraviiri /EVG - dolutegraviiri /DTG CCR5-antagonistit - maraviroki /MVC
HIV-infektion lääkehoito Yleensä 3 lääkkeen yhdistelmä-hoitona 2 NRTI + 1 NNRTI / PI/r / INI Komplianssi tärkeä! (teho, resistenssi) Virologinen tavoite: virusmäärä alle detektiorajan (HIVNh < 20 kopiota/ml) -> CD4-solut nousevat Lääkitys elinikäinen (viruksen eradikaatio ei ole mahdollinen) Haittavaikutuksen minimointi HIV:n transmission väheneminen
Adherenssikysely lääkkeet/sairaudet alko/päihteet perhe/lasten hankinta ruokailun/nukkumisen säännöllisyys työajat, -olosuhteet harrastukset, matkailu mistä muistin apuvälineistä arvelet hyötyväsi OMA KÄSITYS: miksi säännöllisyys tärkeää? kuinka usein voit unohtaa? mitkä sivuvaikutukset pelottavat? mitä toivot saavutettavan? mitä huolia/pelkoja? kuinka monta kertaa päivässä, kuinka monta tbl OK? mikä ratkaisevin asia onnistumiselle? onko toiveita henkilökunnalta?
Lääkehoidosta käytännön näkökohtia Lääkkeet pitää ottaa täsmällisesti! Jos unohtaa, mutta muistaa myöhemmin samana päivänä? Jos ei ole varma onko ottanut? Jos oksentaa? Jos matkustaa Toiselle aikavyöhykkeelle? Jos 2 viikon matkalle vain 1 viikon lääkkeet?
Lääkehoidosta käytännön näkökohtia Y h t e i s v a i k u t u k s e t Osa HIV-lääkkeistä voimakkaita maksaentsyymeihin vaikuttajia Muiden lääkkeiden pitoisuudet saattavat nousta (tai laskea) esim. astmalääkkeet, kolesterolilääkkeet Jotkin lääkkeet saattavat syödä HIV-lääkkeiden tehoa PPI (esim. somac, omeprazol) Antasidit, Ca++, Mg++, Fe++ heikentävät integraasin estäjien (Isentress, Tivicay ) imeytymistä -> (4) 6 h aikaerolla otettava
Partner-tutkimus Serodiskordantit parit (HIV+ ja HIV-neg) HIV+:lla VL <50 ART:n aikana Ei aina käytetty kondomia Välianalyysi: CROI 2014 894 pariskunnan seurantavuotta (viimeisin VL <200) ~44 400 seksikontaktia ilman kondomia Ei yhtään tartuntaa 10 vuoden tartuntariski (%):n 95% CI:n yläreuna Mikä tahansa seksi 4% anaaliseksi 9% Rodger et al CROI 2014
www.arvosta.fi
Positiiviset ry Potilasjärjestö Vertaistukea, tietoa nettisivuilta HIV-tukikeskus
That s all Folks!