Poikkeamatiedon hyödyntäminen ja menneen kauden vaaratilanteet - SIL/mt/vpj Nils Rostedt Lentoon! Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.
Kokemuksia ja ajatuksia analyysiyhteistyöstä / NR Analyysiryhmäläisenä etuoikeutettu asema -pääsy anonymisoituihin raporttitietokantakoosteisiin Tietoja ei vain kerätä talteen mustaan aukkoon, vaan pyrkimys on oikeasti analyysin avulla laatia päätelmiä ja kehitysehdotuksia, jotka voivat parantaa lentoturvallisuutta motivaatio korkealla Turvallisuustaso Tietoturvaan kiinnitetty huomiota onko taso oikea? Analyysityökaluna lähinnä Excel Koulutus Raportointi Analyysin tarkentamiseksi raportteihin kaivattaisiin lisätietoja (sää, ohjaajan viimeaikainen kokemus, ohjaajan muut lupakirjat jne). Analyysitoiminnan jatkuvuus ja edelleen kehittäminen olisi tärkeää miten? Analyysi ja kehitysehdotukset Kaikkia palikoita tarvitaan! 24.11.2015 Liikenteen turvallisuusvirasto 2
Kehitys 2011-2015 80 UL Kaikki operatiiviset poikkeamat 70 60 50 40 30 20 10 0 2011H2 2012 2013 2014 2015T Other Incident Significant incident Major incident Serious incident Accident Poikkeamien kokonaismäärä väheni 2014-2015 Vakavien poikkeamien lukumäärä kääntyi nousuun 2015 Huom: Tarkastelujakso on 1.7.2011-31.10.2015 24.11.2015 Liikenteen turvallisuusvirasto 3
UL-operatiiviset poikkeamat Kuukausijakauma 45 40 35 30 25 20 15 10 5 UL Operatiiviset, kuukausijakauma 2011H2-2015/10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Accident Serious incident Major incident Significant incident Incident Other Huhtikuu on selvästi vaarallinen kuukausi Onnettomuuksia on sattunut eniten syyskuussa 24.11.2015 Liikenteen turvallisuusvirasto 4
UL-operatiiviset poikkeamat Lennon vaiheen mukaan, kaikki 80 Tapahtumat lennon vaiheen mukaan Kaikki operatiiviset, 2011H2-2015/10 70 60 50 40 30 20 10 0 2011H2 2012 2013 2014 2015T Other Landing Enroute Takeoff Taxi Stationary 24.11.2015 Liikenteen turvallisuusvirasto 5
Vakavat UL-operatiiviset poikkeamat lennon vaiheen mukaan Vakavat tapahtumat lennon vaiheen mukaan (Accidents + Serious incidents) 2011H2-2015/10 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2011H2 2012 2013 2014 2015T Other Landing Enroute Takeoff Taxi Eniten vakavia tapahtumia sattuu laskussa 2014: parannusta, silti 1 kuolemaan johtanut 2015: lukumäärä on taas kääntynyt nousuun 24.11.2015 Liikenteen turvallisuusvirasto 6
Esimerkkejä vakavista poikkeamista Lentoonlähtö 5/2013, Cora-kellukekone sakkasi lentoonlähdön jälkeen rantapuihin, kaksi kuollutta. OTKESin tutkintaselostuksen mukaan onnettomuuden todennäköinen välitön syy oli lentokoneen liian jyrkästä nousukulmasta johtunut sakkaaminen pian lentoonlähdön jälkeen. 8/2013, CH701 nousi jyrkässä kulmassa, ja 15:sta metrissä puuska kaatoi koneen oikealle, jolloin se osui sähkölinjaan. Lentopaikkana oli yksityinen pelto. Ohjaaja ja matkustaja saivat lievät vammat. Ohjaajan arvio: Pienellä ilmanopeudella suoritettu lentoonlähtö puuskittaisessa sivutuulessa, sakkaus,.sekä liian pitkä nurmi. (turhan monta asiaa meni pieleen). Varmista riittävä ilmanopeus! Huomioi olosuhteiden vaikutus lentoonlähtömatkaan! 24.11.2015 Liikenteen turvallisuusvirasto 7
Esimerkkejä vakavista poikkeamista Lasku 6/2015, tuulenpuuska heitti koneen hyllylle, lasku nurmikolle radan sivuun ja ojaan. Ohjaajan arvio: en tehnyt ylösvetoa vaan jatkoin laskua 6/2013, C42 osui laskukiidossa sähkötolppaan heinäpellolle laskeutuessaan. Ohjaajan arvio: En osannut arvioida koneen leveyttä. 9/2014, lasku pellolle meni pitkäksi, UL-kone ajautui ulos kiitotieltä 9/2015, kova lasku Malmilla, nokkatelinevaurio. Huomioi tuuliolosuhteet! Pidä lähestymisnopeus oikeana! Jos lähestyminen on epävakaa, keskeytä ja tee ylösveto! 24.11.2015 Liikenteen turvallisuusvirasto 8
Kouluttajan analyysihavaintoja 2013-2014, kaikki poikkeamat Noin 40 :ssä tapauksessa on ollut kyse peruslentokoulutuksen aikaisesta lennosta. Poikkeamien taustalta näkyy halu päästää oppilas liian aikaisin yksinlennolle. Tapauksia, joihin olisi voinut vaikuttaa jatkokoulutuksella ja/tai kevätkertauksella oli 24 kpl. Kertauskoululentojen lisäksi ultralentäjien on syytä ylläpitää ja päivittää myös teoriaosaamistaan riittävän usein. http://www.trafi.fi/ilmailu/harrasteilmailun_turvallisuus/poikkeamaraportointi_ja_turvallisuustiedotteet Turvallisia lentoja! 24.11.2015 Liikenteen turvallisuusvirasto 9
Liikenteen turvallisuusvirasto Kumpulantie 9, 00520 Helsinki PL 320, 00101 Helsinki Puhelin 029 534 5000 www.trafi.fi Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.