YTM-asetuksen mukainen riskienhallinta rautatiejärjestelmässä

1 OHJE 1 (28) Tekniikka ja ympäristö -osasto Vastaanottaja - Säädösperusta Komission asetus (EU) N:o 402/2013 Kohdistuvuus Rautatiejärjestelmä Korvaa YTM-asetuksen mukainen riskienhallinta rautatiejärjestelmässä (7.3.2014, Dnro 4256/065/2011) Voimassa 1.1.2017 alkaen Asiasanat Rautatiet, riskienhallinta, turvallisuus, ohjeet YTM-asetuksen mukainen riskienhallinta rautatiejärjestelmässä Asetuksen soveltaminen Liikenneviraston rautatietoiminnoissa Liikennevirasto on hyväksynyt käyttöön riskien arviointia koskevaa yhteistä turvallisuusmenetelmää koskevan soveltamisohjeen. Ohje on päivitetty komission 30.4.2013 antaman asetuksen mukaisesti. Tekninen johtaja Ylitarkastaja Markku Nummelin Arja Toola Ohje hyväksytään sähköisellä allekirjoituksella. Merkintä sähköisestä allekirjoituksesta on viimeisellä sivulla. LISÄTIETOJA Arja Toola Liikennevirasto puh. 0295 34 3000 Liikennevirasto PL 33 puh. 0295 34 3000 kirjaamo@liikennevirasto.fi www.liikennevirasto.fi 00521 HELSINKI faksi 0295 34 3700 etunimi.sukunimi@liikennevirasto.fi

LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (28) Sisällysluettelo 1 MÄÄRITELMIÄ... 3 2 JOHDANTO... 5 3 YLEISTÄ... 6 3.1 YTM-asetuksen tavoite... 6 3.2 YTM-asetuksen soveltaminen... 6 3.3 Ehdottaja vastaa riskienhallinnan toteuttamisesta... 6 3.4 YTM-asetuksen mukaisen riskienhallinnan päävaiheet... 7 3.5 Yhteys muihin ohjeisiin... 8 4 MERKITTÄVÄT MUUTOKSET... 9 4.1 Kuka arvioi muutoksen merkittävyyden?... 9 4.2 Järjestelmän ja muutoksen alustava määrittely... 9 4.3 Muutoksen merkittävyyden arviointi... 9 5 VAAROJEN TUNNISTAMINEN... 13 5.1 Järjestelmän määrittely... 13 5.2 Vaarojen tunnistaminen ja alustava luokittelu... 13 5.3 Vaarojen tunnistaminen käytännössä... 14 5.4 YTM-asetuksen riskienhallinta osana rautatiehankkeiden riskienhallintaa... 15 6 RISKIANALYYSI JA RISKIN EVALUOINTI... 17 6.1 Toimintaohjeet... 18 6.2 Vertailujärjestelmä... 18 6.3 Riskin estimointi... 19 6.4 Milloin riski on hyväksyttävällä tasolla?... 19 7 VAAROJEN HALLINTA JA VAARAREKISTERI... 21 8 TURVALLISUUSVAATIMUSTEN NOUDATTAMINEN... 23 8.1 Riskien arviointiin perustuvat turvallisuusvaatimukset... 23 8.2 Yhteenvetoraportti YTM-asetuksen soveltamisesta... 24 9 RIIPPUMATON ARVIOINTI JA ARVIOINTILAITOS (ISA)... 26 8.1 ISA arvioi riskienhallintaprosessia... 26 8.2 ISA:n hankinta... 27 VIITELUETTELO... 28 LIITTEET Liite 1 Liite 2 YTM-asetuksen mukainen riskienhallintaprosessi ISA:n hankinta

LIIKENNEVIRASTO OHJE 3 (28) 1 Määritelmiä Tässä ohjeessa käytetyt termit ja määritelmät vastaavat YTM-asetusta (EU) N:o 402/2013. Tässä ohjeessa tarkoitetaan: arviointilaitoksella (ISA) riippumatonta ja toimivaltaista henkilöä, organisaatiota tai yhteisöä, joka ottaa tehtäväkseen tutkia ja laatia todisteisiin perustuvan arvion siitä, onko muutosprosessissa sovellettu YTM:n mukaisia yhteisiä turvallisuusmenettelyjä asianmukaisesti ja täyttääkö järjestelmä siten sille asetetut turvallisuusvaatimukset; ehdottajalla muutoksen toteuttamisesta vastaavaa tahoa, eli Liikennevirastoa. Liikennevirastossa ehdottajan tehtävät kuuluvat hankkeesta tai muusta muutoksesta vastaavan projektipäällikön tehtäviin. (Huom. Myös muiden rautatiejärjestelmän toimijoiden tulee soveltaa toiminnassaan YTM-asetusta. Näissä tapauksissa ehdottaja voi olla esimerkiksi rautatieyritys tai kalustoyksikön käyttöönottoluvan hakija.); järjestelmällä mitä tahansa muutoksen kohteena olevaa rautatiejärjestelmän osaa. Muutos voi olla tekninen, käyttöön/kunnossapitoon liittyvä tai organisatorinen muutos.; toimintaohjeilla kirjallisia sääntöjä tai määräyksiä tai niiden kokoelmaa, jota voidaan oikein sovellettuna käyttää yhden tai useamman tunnistetun vaaran torjumiseen; rajapinnoilla kaikkia vuorovaikutuspisteitä järjestelmän tai osajärjestelmän elinkaaren aikana, mukaan lukien käyttötoiminta ja kunnossapito, joissa rautatiesektorin eri toimijat työskentelevät yhdessä riskien hallitsemiseksi; riskianalyysillä kaikkien saatavilla olevien tietojen järjestelmällistä käyttöä vaarojen tunnistamiseksi ja riskin estimoimiseksi; riskillä vahinkoon johtavien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden esiintymistiheyden ja vahingon vakavuuden yhdistelmää; 'riskin arvioinnilla' riskianalyysistä ja riskin evaluoinnista koostuvaa prosessia; riskin estimoinnilla prosessia, jossa määritetään analysoitavan riskin suuruus. Estimointi koostuu seuraavista vaiheista: todennäköisyyden arviointi, seurausten suuruuden arviointi, sekä riskin suuruuden arviointi em. perusteella; riskin evaluoinnilla riskianalyysiin perustuvaa menettelyä, jonka avulla määritetään, onko hyväksyttävä riskitaso saavutettu, eli onko riski riittävän pieni; riskienhallinnalla hallintaperiaatteiden, -menettelyjen ja -käytäntöjen järjestelmällistä soveltamista riskin analysointiin, evaluointiin ja hallintaan; turvallisuuden arviointikertomuksella asiakirjaa, jossa riippumaton arviointilaitos (ISA) esittää arvioitavana olevan järjestelmän riskienhallintaprosessista tekemänsä päätelmät; turvallisuushyväksynnällä asemaa, jonka ehdottaja antaa muutokselle arviointilaitoksen toimittaman turvallisuuden arviointikertomuksen perusteella;

LIIKENNEVIRASTO OHJE 4 (28) turvallisuustoimenpiteillä joukkoa toimia, joilla joko vähennetään vaaran esiintymistiheyttä tai lievennetään sen vaikutuksia hyväksyttävän riskitason saavuttamiseksi ja/tai ylläpitämiseksi; turvallisuusvaatimuksilla järjestelmään, sen käyttöön tai kunnossapitoon liittyviä ominaisuuksia, joko laadullisia tai määrällisiä, joita tarvitaan, jotta saavutetaan lain tai yrityksen asettamat turvallisuustavoitteet; vaaralla asiaintilaa, joka saattaa johtaa onnettomuuteen; vaararekisterillä dokumentoitua tietoa, johon on dokumentoitu viitetietoineen havaitut vaarat ja niihin liittyvät toimenpiteet, vaarojen alkuperä ja viittaus organisaatioon, joiden vastuulle niiden hallinta kuuluu. Liikenneviraston vaararekisteri muodostuu TURI-tietojärjestelmään riskienhallintaa toteutettaessa; vaarojen tunnistamisella järjestelmällistä vaarojen havaitsemis-, luettelointi- ja kuvaamismenettelyä; vertailujärjestelmällä järjestelmää, jolla on käytössä todistettu olevan hyväksyttävä riskitaso ja johon arvioitavana olevasta järjestelmästä aiheutuvien riskien hyväksyttävyyttä voidaan verrata; YTM-asetuksella Riskienhallintaa koskevaa yhteistä turvallisuusmenetelmää, josta on annettu asetus (EU) 402/2013. (YTM-asetuksia on annettu myös muista yhteisistä turvallisuusmenetelmistä. Tässä ohjeessa YTM-asetus viittaa kuitenkin vain ja ainoastaan Riskienhallintaa koskevaan asetukseen.)

LIIKENNEVIRASTO OHJE 5 (28) 2 Johdanto Riskienhallintaa koskeva yhteinen turvallisuusmenetelmä (YTM)/1/ on Euroopan komission 30.4.2013 antama asetus (EU) 402/2013. Asetus edellyttää rautatiejärjestelmän turvallisuuteen liittyvien riskien hallintaa muutoksissa, jotka katsotaan järjestelmän turvallisuuden kannalta merkittäviksi. Perusperiaatteena on, että rautatiejärjestelmään tehtävät muutokset eivät saa heikentää sen turvallisuutta. Riskienhallintaa koskevasta YTM-asetuksesta käytetään tässä ohjeessa jatkossa termiä YTM-asetus 1. Asetus koskee kaikkia rautatiejärjestelmän merkittäviä muutoksia, jotka voivat olla luonteeltaan teknisiä, toiminnallisia tai organisatorisia. Tämä ohje liittyy Liikenneviraston rautatietoimintojen turvallisuusjohtamisjärjestelmään osana riskienhallintaa koskevaa kokonaisuutta. Ohjeen tarkoituksena on kuvata edellä mainitun asetuksen mukaisen riskienhallinnan periaatteet Liikenneviraston rautatietoimintojen tueksi. Pohjana ohjeen laatimisessa on ollut YTM-asetuksen olennaisten vaatimusten ja keskeisten vaiheiden tunnistaminen. Tämän ohjeen rakenne on laadittu näitä vaiheita seuraten. Kutakin vaihetta käsittelevän luvun lopussa on kerrattu keskeiset kohdat pähkinänkuoressa. Ohjeessa käytetyt termit mukailevat YTM-asetustekstissä (suomennos) esitettyjä termejä. Tässä ohjeessa kuvataan YTM-asetuksen periaatteet ja asetuksen noudattaminen yleisellä tasolla. Koska itse asetus ei vaadi tiettyjen riskienhallinnan työkalujen (esim. riskianalyysimenetelmät) käyttöä, ei tässä ohjeessakaan ole katsottu tarkoituksenmukaiseksi antaa erityisiä rajoituksia riskienhallinnassa käytettäviin työkaluihin tai menetelmiin. Liikenneviraston rautatietoimintoihin liittyvää riskienhallintaa ohjeistetaan myös muissa ohjeissa ja julkaisuissa. Tämä ohje korvaa Liikenneviraston aiemman ohjeen YTM-asetuksen mukaisesta riskienhallinnasta rautatiejärjestelmässä (07.03. 2014, Dnro 4256/065/2011). Muutokset edelliseen ohjeeseen: Tässä ohjeessa on otettu huomioon Liikenneviraston TURI-järjestelmän käyttö riskienarvioinnissa ja erityisesti Muutoksen merkittävyyden arvioinnin toteuttamisessa. Viittauksen Excelmuotoiseen riskienarviointilomakkeeseen ja Muutoksen merkittävyyden arviointilomakkeeseen on poistettu. Lisäksi tekstiä on muokattu vastaavasti. Tähän ohjeeseen on myös lisätty ISAhankintaan liittyvää ohjeistusta. 1 EU on antanut vastaavia YTM-asetuksia useista turvallisuusmenettelyistä, joista tämä riskienhallintaa koskeva (EU) 402/2013 on yksi.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 6 (28) 3 Yleistä 3.1 YTM-asetuksen tavoite YTM-asetuksen mukaisen riskienhallinnan tavoitteena on varmistaa, että rautatiejärjestelmässä tehtävät muutokset eivät heikennä sen turvallisuutta. Euroopan tasolla YTM-asetuksen tavoitteena on mahdollistaa avoimet markkinat yhtenäistämällä: - riskienhallinnan prosessi - eri toimijoiden välinen turvallisuuteen liittyvä tiedonvaihto - näytöt riskienhallintaprosessin soveltamisesta. 3.2 YTM-asetuksen soveltaminen YTM-asetusta noudatetaan kaikissa rautatiejärjestelmän muutoksissa, jotka ovat turvallisuuden kannalta merkittäviä. Muutoksen merkittävyyden arviointi on esitetty tämän ohjeen kuvassa 2. Kyseiset muutokset voivat liittyä järjestelmän tekniikkaan, toimintaan, käyttöön ja/tai kunnossapitoon tai organisaatioon. Organisaatioon liittyvien muutosten osalta otetaan huomioon ainoastaan muutokset, jotka voivat vaikuttaa käytön ja/tai kunnossapidon prosesseihin. YTMasetusta sovelletaan siis esimerkiksi seuraavan kaltaisiin merkittäviin muutoksiin: - uusien ratojen rakentaminen tai vanhojen muuttaminen, - uusien ja/tai muutettujen teknisten järjestelmien toteutus, - Liikenneviraston organisaatiossa tehtävät muutokset ja - toiminnalliset muutokset (kuten uudet tai muutetut toimintaohjeet ja kunnossapitomenettelyt; muutokset Liikenneviraston turvallisuusjohtamisjärjestelmään). YTM-asetusta on velvoitettu sovellettavaksi Liikenneviraston hankkeissa 1. heinäkuuta 2012 alkaen, ellei niitä ole luokiteltu pitkälle edenneiksi hankkeiksi. 3.3 Ehdottaja vastaa riskienhallinnan toteuttamisesta YTM-asetuksen mukaisen riskienhallinnan toteutuksesta päävastuun kantaa se toimija, joka on vastuussa muutoksen toteuttamisesta. Tästä toimijasta käytetään nimeä "ehdottaja". Liikennevirastossa ehdottajan tehtävät kuuluvat hankkeesta tai muusta muutoksesta vastaavan projektipäällikön tehtäviin. Hankkeen suunnittelusta päättävän tulee laatia suunnitelma YTM-asetuksen mukaisen riskienhallinnan toteutuksesta. Ehdottajan tulee huolehtia siitä, että hankkeessa mukana olevat toimijat tekevät yhteistyötä riskien hallitsemiseksi. Tarpeen vaatiessa Liikennevirasto huolehtii ehdottajan ominaisuudessa sopimusjärjestelyin, että kaikki hankkeen toteutuksessa mukana olevat tahot, kuten esimerkiksi tavarantoimittajat, palveluntarjoajat sekä niiden alihankkijat, osallistuvat omalta osaltaan YTM:ssä kuvattuun riskienhallintaprosessiin. Vastaavasti Liikennevirasto osallistuu tarvittaessa omalta osaltaan kolmansien osapuolten tekemiin riskienarviointeihin. Esimerkiksi valtion rataverkolla toimivien rautatieliikenteen harjoittajien tekemissä riskienarvioinneissa voi olla oma roolinsa myös Liikennevirastolla.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 7 (28) Erityisesti on kiinnitettävä huomiota riskien hallintaan ns. rajapinnoilla. Teknisten ja erityisesti organisatoristen rajapintojen osalta asianomaisten toimijoiden on yhteistyössä tunnistettava ja yhdessä hallittava vaarat ja niitä vastaavien turvatoimien suunnittelu ja toteutus. Vaaroja voidaan pitää hallittuina vasta kun vaaroihin liittyvät riskit on arvioitu ja kun on yhdessä sovittu asian ratkaisemisesta. Jos toimija toteaa, että jonkin turvallisuusvaatimuksen täyttämiseen vaaditaan toimenpide jota se ei itse voi toteuttaa, sen on, sovittuaan asiasta toisen toimijan kanssa, siirrettävä asiaan liittyvän vaaran hallinta ko. toimijalle. Mikäli riskienhallinnan aikana tulee esille ajatuksia tai tarpeita laajempaan tutkimus- ja kehitystyöhön, on niistä viestittävä Liikennevirastolle. Hankkeen aikana riskienarviointi tehdään Liikenneviraston TURI-järjestelmään. Tunnistetuista vaaroista syntyy vaararekisteri, jonka avulla riskitietoa ylläpidetään ja siirretään hankkeen vaiheelta seuraavalle hankkeen edetessä. 3.4 YTM-asetuksen mukaisen riskienhallinnan päävaiheet Tässä ohjeessa YTM-asetuksen mukainen riskienhallinta on jaettu osiin keskeisten vaiheiden havainnollistamiseksi (Kuva 1). Muutoksen merkittävyyden arviointi ei ole varsinaisen riskienhallintaprosessin osa, mutta se liittyy olennaisesti siihen päätökseen, tuleeko muutoksen yhteydessä noudattaa YTM-asetusta. Tästä syystä muutoksen merkittävyyden arvioinnin perusteet on esitetty tässä yhdessä YTM:n keskeisten vaiheiden kanssa. Käytännössä muutosprojektin edetessä hankesuunnittelusta käyttöönottoon YTM-asetuksen mukainen riskienhallinta toistuu ja täydentyy päättyen vasta kun järjestelmä todetaan projektin alussa määriteltyjen turvallisuustavoitteiden mukaiseksi. Riskienhallintatyön eteneminen kirjautuu vaararekisteriin.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 8 (28) Vaarojen tunnistaminen ISA: Riippumaton arviointi Järjestelmän määrittely, Vaarojen tunnistaminen, Yleisesti hyväksytyt vaarat vs. ei hyväksytyt Toimintaohjeet Riskin arviointi Vertailujärjestelmä(t) Vaarojen hallinta Turvallisuustoimenpiteet Riskin estimointi Vaararekisteri ISA:n laatima turvallisuuden arviointikertomus Kuva 1. YTM-asetuksen mukaisen menettelyn ja riskienhallinnan keskeiset osat. Varsinainen YTM-prosessikaavio on ohjeen liitteenä 1. 3.5 Yhteys muihin ohjeisiin Liikenneviraston väylähankkeiden riskienhallintaa ja siihen liittyviä vastuita on ohjeistettu Riskienhallinta väylänpidossa -ohjeessa /4/. Rakentamisvaiheen työturvallisuusriskien tunnistamista on ohjeistettu Liikenneviraston ohjeessa Infrahankkeiden turvallisuusriskien tunnistusmenetelmässä /3/. Lisäksi Liikenneviraston ohjeessa Riskienhallinnan menetelmistä, 2011, Dnro 4837/065/2011 /2/ annetaan tietoa mahdollisista riskianalyysimenetelmistä ja niiden soveltamisesta. Yhdessä edellä mainittujen ohjeiden kanssa tämä YTM-asetusta koskeva ohje muodostaa perustan Liikenneviraston rautatietoimintojen turvallisuusjohtamisjärjestelmän mukaiselle rautatiejärjestelmän riskienhallinnalle. 2 2 Liikenneviraston riskienhallinnan ohjeistoa tullaan uusimaan vuoden 2017 aikana.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 9 (28) 4 Merkittävät muutokset Muutoksen merkittävyyden arviointi Järjestelmän alustava määrittely Merkittävyyden arviointi 4.1 Kuka arvioi muutoksen merkittävyyden? Muutoksen ehdottajan (=muutoksesta vastaavan tahon eli Liikenneviraston tai tietyissä tapauksissa ELYn edustajan) on arvioitava muutoksen merkittävyyttä YTM-asetuksessa esitettyjen perusteiden ja asiantuntija-arvion pohjalta. Asiantuntija-arviolla viitataan siihen, että päätöksen tekevällä henkilöllä on kokemuksen, taitojen ja tietojen yhdessä muodostama pätevyys tehdä tilanteeseen sopivia ja riittäviä päätöksiä. Riittävän asiantuntemuksen saavuttamiseksi voidaan tarvittaessa muodostaa myös eri alojen asiantuntijoista koostuva ryhmä. Kustakin hankkeesta tai muutoksesta päättävän tulee arvioida tapauskohtaisesti muutoksen yhteydessä tarvittava pätevyys ja asiantuntemus. 4.2 Järjestelmän ja muutoksen alustava määrittely Jotta muutosta ja sen merkittävyyttä voidaan arvioida, tulee ehdottajan tehdä järjestelmän ja muutoksen alustava määrittely suunnitellun muutoksen rajaamiseksi. Käytännössä tämä tarkoittaa tarkasteltavan kohteen ja sen rajojen sekä vaikutuspiirin alustavaa kuvausta. Kohde ja sen tilanne ennen muutosta on syytä dokumentoida selvästi ja tuoda esille, miten muutos vaikuttaa järjestelmään: mikä kohde ja sen tilanne ovat muutoksen jälkeen. Rautatiehankkeessa järjestelmän alustavan määrittelyn pohjana voidaan käyttää esimerkiksi kohteen hankesuunnitelman kuvausta. 4.3 Muutoksen merkittävyyden arviointi Muutoksen merkittävyyden arvioinnin eteneminen on esitetty kuvassa 2. Muutosta arvioitaessa tarkastellaan aluksi sitä, onko muutoksella lainkaan vaikutusta rautatiejärjestelmän turvallisuuteen. Jos on selvästi todettavissa, ettei ehdotetulla muutoksella ole vaikutusta turvallisuuteen, YTM-asetuksen mukaista riskienhallintaprosessia ei tarvitse soveltaa. Mikäli ehdotetulla muutoksella on vaikutusta turvallisuuteen, ehdottajan tulee asiantuntijoiden avulla arvioida, onko muutos rautatiejärjestelmän turvallisuuden kannalta merkittävä. Turvallisuuteen vaikuttavan muutoksen osalta arviointia tulee jatkaa seuraavien kriteerien pohjalta: 1 Kumuloituvuus: muutoksen merkittävyyden arviointi ottaen huomioon kaikki arvioitavana olevaan järjestelmään hiljattain tehdyt turvallisuuteen liittyvät muutokset, joita ei yksittäisinä ole katsottu vielä merkittäviksi.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 10 (28) 2 Uutuusaste: tämä tarkoittaa a) muutoksen innovatiivisuutta rautatiesektorilla sekä b) suunnitellun toimenpiteen innovatiivisuutta muutoksen toteuttavassa organisaatiossa, 3 Muutoksen monimutkaisuus: esimerkiksi muutos sisältää monia osavaiheita, 4 Vian vaikutus, vian seuraukset: uskottavasti esitetty pahin mahdollinen tilanne arvioitavana olevan järjestelmän pettäessä ottaen huomioon järjestelmän ulkopuoliset turvaesteet, 5 Seurattavuus: mahdollisuus seurata toteutettua muutosta koko järjestelmän elinkaaren ajan ja toteuttaa tarvittaessa vaadittavia tukitoimia, 6 Peruutettavuus: mahdollisuus palata järjestelmään sellaisena, kuin se oli ennen muutosta sekä Päätös merkittävyydestä tulee aina dokumentoida ja arviointi säilyttää, jotta tehdyn päätöksen perustelut ovat myöhemminkin tarkasteltavissa. Muutoksen merkittävyyden arviointi tehdään TURI-järjestelmässä, joka tallentaa tehdyn arvioinnin. Tulos on saatavilla TURIsta myös pdf-muotoisena dokumenttina. Sitä, mitkä muutokset ovat merkittäviä, ei ole mahdollista etukäteen rajata yksiselitteisesti tai listata kattavasti. Vastuu päätöksestä ja sen perustelemisesta on aina ehdottajalla itsellään.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 11 (28) MUUTOS A Ei merkittävä EI Vaikuttaako turvallisuuteen? KYLLÄ Arvioitava muutos A Kumuloituvuus ARVIOINTI MATRIISIN AVULLA Arvioitava muutokset A+B+C+... Innovatiivisuus ja monimutkaisuus Häiriöiden seuraukset EI Onko muutos merkittävä? KYLLÄ Seuranta ja peruutettavuus Onko muutos Ei merkittävä EI KYLLÄ Merkittävä merkittävä? Kuva 2. Muutoksen merkittävyyden arviointi.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 12 (28) EPÄVARMUUS 4 Korkea Ei merkittävä 3 Kohtalainen Ei merkittävä Sovelletaan lisäperusteita Sovelletaan lisäperusteita 2 Pieni Ei merkittävä Ei merkittävä Merkittävä Sovelletaan lisäperusteita Sovelletaan lisäperusteita 1 Erittäin pieni Ei merkittävä Ei merkittävä Ei merkittävä Merkittävä Merkittävä Sovelletaan lisäperusteita Sovelletaan lisäperusteita 1 Merkityksetön 2 Vähäinen 3 Kriittinen 4 Katastrofaalinen SEURAUKSET Kuva 3. Matriisi innovatiivisuuden ja monimutkaisuudesta johtuvan epävarmuuden ja mahdollisten eitoivottujen seurausten suuruuden vaikutuksen arvioimiseksi. Merkittävän muutoksen arviointi pähkinänkuoressa: Järjestelmä ja muutos on kuvattava selkeästi. Arvio tehdään YTM-asetuksessa esitettyjen kriteerien perusteella. (Kuva 2.) Arvio merkittävyydestä tehdään asiantuntija-arvion avulla. Asiantuntemuksen tulee kattaa kokemus sekä rautateiden riskienhallinnasta, että tarkasteltavasta järjestelmästä ja sen toiminnasta. Päätös merkittävyydestä tulee tallentaa ja dokumentoida mahdollista viranomaisvalvontaa varten. TURI tietojärjestelmää käytettäessä arviointi ja sen tulos tallentuvat järjestelmään ja on tulostettavissa pdf-muotoisena dokumenttina. Vain merkittävät muutokset edellyttävät YTM-asetuksen mukaista riskienhallintaa. Muihin muutoksiin liittyvät riskit tulee kuitenkin hallita Liikenneviraston rautatietoimintojen turvallisuusjohtamisjärjestelmän mukaisesti. Käytännössä muiden muutosten riskienhallinta ei eroa YTM-asetuksen mukaisesta riskienhallinnasta ISA-velvoitetta lukuun ottamatta.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 13 (28) 5 Vaarojen tunnistaminen Vaarojen tunnistaminen Järjestelmän määrittely, Vaarojen tunnistaminen, Yleisesti hyväksytyt vaarat vs. ei hyväksytyt 5.1 Järjestelmän määrittely Jotta YTM-prosessin aikana voidaan tunnistaa olennaiset vaarat kattavasti, tulee toteutettava muutos kuvata mahdollisimman tarkasti ja rajata selkeästi. Näin myös rajapintoihin liittyvät riskit pystytään tunnistamaan helpommin. Jo käytössä olevat turvallisuustoimenpiteet tulee sisällyttää järjestelmän määrittelyyn, jotta toteutettavan hankkeen turvallisuusvaikutuksia voidaan verrata lähtötilanteeseen. Järjestelmän määrittelyn yhteydessä määritellään alustavasti myös hankkeen/muutoksen toteutukseen liittyvien toimijoiden roolit ja vastuualueet riskienhallinnan osalta. Muun muassa tästä syystä on suositeltavaa tehdä järjestelmän määrittely eri osaalueiden asiantuntijoiden yhteistyönä. Järjestelmän määrittely tulee tehdä ennen vaarojen tunnistamista ja se dokumentoidaan osaksi riskianalyysin lähtötietoja. Käytännössä järjestelmän määrittely tarkoittaa kyseisen hankkeen/muutoksen yksityiskohtaista määrittelyä eli tarkennettua versiota järjestelmän alustavasta määrittelystä. Toisaalta järjestelmän määrittely tarkentuu riskienhallintaprosessin aikana, ja järjestelmän määrittelyä päivitetään projektin edetessä. Järjestelmän määrittely on dokumentti, joka sisältää: - hankkeen/muutoksen kuvauksen (järjestelmä ennen muutosta ja sen jälkeen; muutoksen tavoite), - hankkeen järjestelmäympäristön ja rajat (fyysiset rajat sekä toiminnalliset rajapinnat, muut vuorovaikutuksessa olevat järjestelmät, esim. sähkö- lämpö-, emi, käyttö- ja kunnossapitotoimet), - hankkeen toteutukseen liittyvät toimijat vastuualueineen, myös riskienhallinnan osalta, - vaikutukset muihin osapuoliin, - nykyiset turvallisuustoimenpiteet sekä projektin riskianalyysien aikana että myöhemmin tunnistetut tarvittavat turvallisuustoimenpiteet - riskien arviointiin mahdollisesti liittyvät oletukset ja rajaukset. 5.2 Vaarojen tunnistaminen ja alustava luokittelu Vaarojen tunnistaminen on riskien arvioinnin ensimmäinen vaihe. YTM:n riskienhallinta ei käsittele työsuojeluriskejä eikä kaikkia rakentamisen aikaisia riskejä, mutta halutessa voidaan kaikki tunnistetut vaarat kirjata vaararekisteriin, mikäli sen koetaan edesauttavan riskienhallintaa osana projektin toteutusta. Pääasia on, että rautatiejärjestelmään ja sen toimintaan liittyvät tunnistetut riskit tulevat dokumentoiduiksi ja käsitellyksi asiallisesti projektin riskienhallintaprosessien mukaisesti. Vaararekisteri käsitellään tarkemmin tämän ohjeen luvussa 7.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 14 (28) YTM-asetus: 2.2.1 Ehdottajan on järjestelmällisesti tunnistettava pätevän ja monipuolista kokemusta omaavan asiantuntijajoukon avulla kaikki kohtuudella ennakoitavissa olevat vaarat, jotka liittyvät arvioitavana olevaan järjestelmään sekä tarvittaessa sen toimintoihin ja sen rajapintoihin. Kaikki tunnistetut vaarat kirjataan vaararekisteriin. Vaarojen tunnistamisen tekevän työryhmän henkilömäärä vaihtelee tapauskohtaisesti. Mitä suurempi hanke/muutos on kyseessä, sitä suurempi on yleensä myös vaarojen tunnistamiseen osallistuva asiantuntijajoukko. Vaarojen tunnistamisessa tulee olla mukana riskienarvioinnin asiantuntija. Jokainen tunnistettu vaara tulee luokitella sen mukaan, onko siitä aiheutuva riski yleisesti hyväksyttävä vai ei. Yleisesti hyväksyttävän riskin muodostavia vaaroja ei tarvitse analysoida enempää. Kyseisten vaarojen yhteyteen tulee kuitenkin kirjata perustelut yleiselle hyväksyttävyydelle. Tarkasteltavan vaaran aiheuttamaa riskiä voidaan pitää yleisesti hyväksyttävänä esimerkiksi seuraavissa tapauksissa: - vaaran esiintymistiheyden katsotaan olevan tarpeeksi alhainen (esimerkiksi harvinaisen fysikaalisen ilmiön takia) vaaran vakavuudesta riippumatta tai - vaaran seurauksen vakavuuden katsotaan olevan siedettävän alhainen vaaran esiintymistiheydestä riippumatta. Käytäntönä on, että vaarasta aiheutuva riski voidaan luokitella hyväksyttäviksi, jos riski on niin pieni, ettei ylimääräisten turvallisuustoimenpiteiden toteuttaminen ole järkevää. (ALARP, as low as reasonably practicable) Riskin yleisen hyväksyttävyyden arviointiin ei tarvitse käyttää erityisiä riskienhallintatyökaluja tai -menetelmiä. Arvio tehdään tavallisesti rautatiejärjestelmään ja riskienhallintaan liittyvän kokemuksen perusteella edellä mainitun periaatteen mukaan. Esimerkkinä yleisesti hyväksyttävästä riskistä voidaan pitää eläinten pääsyä radalle avoimen infrastruktuurin takia. Mikäli tunnistetun vaaran aiheuttama riski ei ole yleisesti hyväksyttävä, tulee käsittelyä jatkaa YTM-prosessin mukaisesti riskien analysoinnilla ja turvallisuustoimenpiteiden määrittämisellä. 5.3 Vaarojen tunnistaminen käytännössä Vaarat tunnistetaan eri osa-alueiden asiantuntijoiden muodostaman työryhmän avulla. Vaarojen tunnistamiseksi järjestetään tarvittava määrä työryhmäkokouksia hankkeen laajuudesta riippuen. Vaarojen tunnistamisen tekevän työryhmän henkilömäärä vaihtelee hankkeen suuruuden mukaan.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 15 (28) Työryhmän kokoonpano: Työryhmän suositeltava kokoonpano on noin 3 10 henkilöä, jotta keskustelua hankkeen vaaraja haittatekijöistä saadaan riittävällä ja laajalla tasolla. Työryhmän kokoonpano määräytyy hankkeen laajuuden ja vaativuuden mukaan, jolloin eri asiantuntijamäärät kasvavat: hankkeen rakennuttajan edustaja/-t: 1 3 henkeä (voi olla myös rakennuttajakonsultin edustajia), riskienarviointiin perehtynyt asiantuntija/-t: 1 2 henkeä hankkeen suunnittelija/-t: 1 7 henkeä, kunnossapidon edustaja: 1 2 henkeä tarvittaessa kohteen mukainen liikenteen edustaja/liikennöitsijä: 1 2 henkeä, tarvittaessa viranomainen: 1 2 henkeä, tarvittaessa 1 käytön edustaja Työpajatyöskentelyn lisäksi vaaroja tunnistetaan koko hankkeen ajan. Kokonaisvaltaisen riskienhallinnan edetessä hankkeen eri vaiheiden mukana siirretään jokainen rautatiejärjestelmän turvallisuuteen vaikuttava vaaratekijä hankkeen vaararekisteriin sitä mukaa kun niitä tulee ilmi. Uusia vaaroja voi tulla ilmi myös riskienhallintaan liittyvien työpajojen ja kokousten ulkopuolelta. Esimerkiksi poikkeamaraportoinnin tai onnettomuus- ja läheltä piti -tapausten kautta saattaa tulla esiin rautatiejärjestelmän turvallisuuteen liittyviä riskejä, joihin liittyviä vaaroja ei ole aiemmin kirjattu vaararekisteriin. Suunnitteluvaiheessa perustettua vaararekisteriä päivitetään näin ollen koko hankkeen ajan. 5.4 YTM-asetuksen riskienhallinta osana rautatiehankkeiden riskienhallintaa Rautatiehankkeen suunnittelun yhteydessä tehtävän kokonaisvaltaisen riskienhallinnan toteutus on kuvattu Liikenneviraston ohjeissa 28/2015 Riskienhallinta Väylänpidossa ja 10/2010 Riskienhallinta radan suunnittelussa. Ohjeissa esitetään hankkeeseen liittyvien vaarojen tunnistaminen ja riskien käsittely taulukkomuotoisen riskienhallintasuunnitelman avulla. Osa hankkeessa tunnistettavista riskeistä ei liity itse rautatiejärjestelmän turvallisuuteen. Ne tunnistetut riskit, jotka koskevat rautatiejärjestelmän turvallisuutta tulee käsitellä YTM-riskienhallinnan mukaisesti TURI-järjestelmässä.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 16 (28) Vaarojen tunnistaminen pähkinänkuoressa: Ennen vaarojen tunnistamista tehdään ja dokumentoidaan järjestelmän määrittely. Vaarojen tunnistaminen tehdään työryhmässä, joka koostuu eri osa-alueiden asiantuntijoista. Mukana tulee olla riskienhallinnan asiantuntija. Kaikki tunnistetut rautatiejärjestelmän turvallisuuteen vaikuttavat vaarat kirjataan vaararekisteriin. Vaarat luokitellaan sen mukaan, millaisia riskejä niistä aiheutuu o Yleisesti hyväksyttävät (huom. perustelut!) ei tarvitse tehdä jatkotoimenpiteitä o Muut käsittelyä jatketaan YTM-asetuksen mukaisesti. Vaarojen tunnistamiseksi järjestettävien työryhmien ja kokousten määrä riippuu hankkeen/muutoksen laajuudesta. Vaaroja tulee tunnistaa ja kirjata vaararekisteriin tarpeen mukaan koko hankkeen ajan, myös työpajojen ulkopuolella.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 17 (28) 6 Riskianalyysi ja riskin evaluointi Riskin arviointi Toimintaohjeet Vertailujärjestelmä(t) Riskin estimointi YTM-asetuksen mukaan tunnistetuista vaaroista aiheutuvien riskien hallintaan tarvittavat toimenpiteet voidaan hyväksyä riittäviksi kolmella kriteerillä (riskin hyväksynnän periaatteella): toimintaohjeilla, vertailujärjestelmällä tai riskin estimoinnilla, jossa riskin suuruuden ja mahdollisten seurausten arviointi on esitetty ja nähtävissä. Toimintaohjeisiin ja vertailujärjestelmiin vedottaessa hyödynnetään ohjeistusta, voimassa olevia määräyksiä ja lainsäädäntöä sekä olemassa olevaa tietoa ja dokumentaatiota tunnistettujen vaarojen hallinnassa. Riskin arviointi tehdään näkyväksi esimerkiksi riskimatriiseja käyttäen varsinkin silloin kun sopivia toimintaohjeita tai vertailujärjestelmiä ei ole käytettävissä. Keinoja ei ole asetettu paremmuus- tai tärkeysjärjestykseen, ja niistä voi valita käytettäväksi useampiakin. Ehdottajan tulee kuitenkin: a) osoittaa, että valittuja riskin hyväksynnän periaatteita on asiaankuuluvasti sovellettu, b) tarkistaa, että valittuja riskin hyväksynnän periaatteita on käytetty johdonmukaisesti ja c) yhdistää kussakin tapauksessa käytetty riskin hyväksynnän periaate kirjattuun vaaraan. Riskianalyysi ja riskin evaluointi tulee vaarojen tunnistamisen tavoin tehdä eri alojen asiantuntijoista koostuvan työryhmän avulla, esimerkiksi työpajoissa. Työpajojen määrä riippuu hankkeen ja muutoksen laajuudesta. Tavoitteena on löytää sopivia toimenpiteitä tunnistettujen vaarojen aiheuttamien riskien pienentämiseksi hyväksyttävälle tasolle (turvallisuustoimenpiteet). Turvallisuustoimenpiteistä valitaan toteutettavat yhdessä kaikkien riskienhallintaan osallistuvien tahojen kanssa. Nämä valitut turvallisuustoimenpiteet muodostavat ne kriteerit, jotka järjestelmän/muutoksen tulee täyttää, jotta se voidaan hyväksyä käyttöön. YTM-asetuksessa näistä toimenpiteistä käytetään nimeä riskin arviointiin perustuvat turvallisuusvaatimukset. YTM-menettelyn yhteydessä turvallisuusvaatimuksilla ei siten tarkoiteta vain järjestelmän yleisiä tai toiminnallisia turvallisuusvaatimuksia (esim. Finnish interlocking requirements -vaatimuskokoelmaan sisältyvät turvallisuusvaatimuksia), vaan myös toteutettaviksi valittuja turvallisuustoimenpiteitä.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 18 (28) 6.1 Toimintaohjeet 6.2 Vertailujärjestelmä Toimintaohjeilla tarkoitetaan olemassa olevia kirjallisia sääntöjä ja määräyksiä, joita voidaan hyödyntää tunnistettujen vaarojen aiheuttamien riskien hallinnassa. Toimintaohjeiden tulee täyttää seuraavat vaatimukset: a) Ne ovat rautatiealalla laajasti tunnustettuja. Ellei näin ole, toimintaohjeille on esitettävä perustelut ja arviointilaitoksen on voitava hyväksyä ne. b) Ne ovat merkityksellisiä arvioitavana olevassa järjestelmässä tunnistettujen vaarojen torjumisen kannalta ja c) ne ovat kaikkien niiden toimijoiden saatavilla, jotka niitä haluavat käyttää. Esimerkkejä toimintaohjeista: - yhteentoimivuuden tekniset eritelmät (YTE:t) ja EN-standardit, - kansalliset turvallisuussäännöt ja tekniset määräykset, - viranomaisten määräykset (esimerkiksi Trafin määräykset), - RATOt ja muut Liikenneviraston yleiset ohjeet sekä - rautatietoimijoiden antamat sisäiset säännöt tai standardit, jotka täyttävät toimintaohjeiden vaatimukset. Myös muiden alojen toimintaohjeita (esim. ydinvoima-alan, ilmailun, puolustusvoimien) voidaan tapauskohtaisesti soveltaa joihinkin hankkeen teknisiin ratkaisuihin. Näiden käyttökelpoisuus suhteessa tarkasteltavaan vaaraan pitää pystyä osoittamaan ja se tulee perustella vaararekisteriin kyseisen vaaran yhteyteen. Toimintaohjeilla hallittavien vaarojen riskin arviointi voidaan rajoittaa vaarojen tunnistamiseen ja vaararekisteriin tehtävään merkintään kyseisen toimintaohjeen käytöstä turvallisuusvaatimuksena ko. vaaroille. Näin dokumentoituu yhteys toimintaohjeen ja vaarojen välillä. Valittuihin toimintaohjeisiin sisältyvien vaatimusten noudattaminen tulee kuitenkin kirjata ja osoittaa asianmukaisesti jäljempänä tässä ohjeessa (luvut 7 ja 8) esitetyllä tavalla. Vaikka arvioitavana oleva järjestelmä poikkeaisi hieman esitetyistä toimintaohjeista, voidaan niitä silti käyttää tunnistettujen vaarojen hyväksyntään. Tällaisessa tapauksessa ehdottajan täytyy osoittaa, että lopputuloksena saavutetaan vähintään toimintaohjeiden mukainen turvallisuustaso. Jos jonkin vaaran aiheuttamaa riskiä ei saada hyväksyttäväksi toimimalla valittujen toimintaohjeiden mukaisesti, tulee sen osalta riskianalyysiä jatkaa ja käyttää apuna jäljempänä esitettyjä riskin hyväksynnän periaatteita. Vertailujärjestelmällä tarkoitetaan aiemmin hyväksyttyä järjestelmää tai muutosta, joka on vastaavanlainen kuin arvioitavana merkittävän muutoksen kohteena oleva järjestelmä, jo josta on riittävästi käyttö- ja häiriötilastoja riittävän turvallisuuden osoittamiseksi. Vertailujärjestelmän tulee täyttää seuraavat vaatimukset:

LIIKENNEVIRASTO OHJE 19 (28) 6.3 Riskin estimointi a) sen on jo käytössä todettu johtavan hyväksyttävään turvallisuustasoon, ja se voitaisiin edelleen hyväksyä käyttöön Suomessa, b) sillä on samanlaiset toiminnot ja liitännät kuin arvioitavana olevalla järjestelmällä, c) sitä käytetään samanlaisissa käyttöoloissa kuin arvioitavana olevaa järjestelmää ja d) sitä käytetään samanlaisissa ympäristöoloissa kuin arvioitavana olevaa järjestelmää. Riskin estimointia käytetään silloin, kun toimintaohjeilla tai vertailujärjestelmiin vedoten ei voida vakuuttua riskien olevan kaikilta osin hyväksyttävällä tasolla. Tällainen tilanne on esimerkiksi silloin, kun arvioitava järjestelmä on aivan uusi, tai kun olemassa olevista toimintaohjeista tai vertailujärjestelmistä poiketaan. Liikenneviraston vaararekisterissä on käytetty termiä "täsmällinen riskin estimointi", millä tarkoitetaan selkeästi ilmaistua ja dokumentoidusti perusteltua arviota. Kyse ei ole tarkasta, täsmällisestä arviosta. Riskin estimointi voi olla numeerista (kvantitatiivista), laadullista (kvalitatiivista) tai yhdistelmä molempia. Riskin estimointimenetelmiä on esitelty Ohjeessa riskienhallinnan menetelmistä /2/. Jos estimoitu riski ei ole hyväksyttävällä tasolla, on määriteltävä ja toteutettava turvallisuustoimenpiteitä riskin alentamiseksi hyväksyttävälle tasolle. Kun toistetuilla riskin estimoinneilla voidaan osoittaa riskin olevan hyväksyttävällä tasolla, riittäviksi arvioidut turvallisuustoimenpiteet kirjataan vaararekisteriin toteutettavaksi. Rautatiehankkeen suunnittelun aikana riskin estimoinnin esittämisessä on hyvä käyttää vaararekisteriohjeen riskimatriisia, jolla esitetään riskin suuruus vaaratilanteen esiintymistodennäköisyyden ja sen seurausten vakavuuden yhdistelmänä. Matriisin yhteydessä on myös esitetty riskin suuruuteen liittyvä luokittelu siitä, onko riski hyväksyttävä vai ei. 6.4 Milloin riski on hyväksyttävällä tasolla? Riskien katsotaan olevan hyväksyttävällä tasolla käytettäessä perustellusti vertailujärjestelmien tai toimintaohjeiden edellyttämiä toimenpiteitä kyseisten riskien hallintaan. Riskin estimoinnin yhteydessä riskien hyväksyntä tulee tehdä selkein perustein. Liikenneviraston vaararekisteriohjeessa esitetyssä riskimatriisissa on luokittelu riskin hyväksyttävyydelle. Toimintaan tai organisaatioon liittyvissä muutoksissa voidaan käyttää em. ohjeista johdettuja matriiseja, kunhan käytetyn matriisin yhteydessä on selkeästi määritelty matriisiin liittyvät toimenpideluokat riskien hyväksyttävyyden varmistamiseksi. YTM-asetuksen mukainen riskienhallintaprosessi on iteratiivinen. Riskin hyväksyttävyys tulee tarvittaessa varmistaa arvioimalla riskin suuruus uudelleen siten, että otetaan huomioon riskin pienentämiseksi määritellyt toimenpiteet. Toisin sanoen arvioidaan, mikä on jäljelle jäävän riskin suuruus toteutettavien turvallisuustoimenpiteiden jälkeen. Arvioinnin perusteella voidaan suunnitella mahdollisesti tarvittavia lisätoimenpiteitä riskin pienentämiseksi hyväksyttävälle tasolle. Iteratiivisia riskinarviointikierroksia jatketaan niin pitkään, kunnes on löydetty tarvittavat turvallisuustoimenpiteet kunkin riskin hyväksymiseksi. Joissakin tapauksissa teknisille järjestelmille hyväksyttävä riskitaso voidaan määritellä numeerisesti. Jos teknisten järjestelmien toimintahäiriö voi uskottavasti aiheuttaa välittömiä tuhoisia

LIIKENNEVIRASTO OHJE 20 (28) seurauksia sovelletaan niihin luotettavuusvaatimusta: häiriön esiintymistaajuus saa olla enintään 10-9 kappaletta häiriöitä toimintatuntia kohden. Esimerkkinä tällaisesta teknisestä järjestelmästä ovat turvalaitteet. Turvallisuusvaatimusten määrittelyn yhteydessä tulee ottaa huomioon myös niiden mahdolliset vaikutukset arvioitavan järjestelmän rajauksiin, muutoksen toteutustapaan, jne. Järjestelmän määrittely tulee siksi tarkastaa ja päivittää ottaen huomioon toteutettavaksi valitut turvallisuustoimenpiteet. Riskianalyysi ja riskin evaluointi pähkinänkuoressa: Riskianalyysi ja riskin evaluointi tehdään työryhmässä, joka koostuu eri osaalueiden asiantuntijoista. Mukana tulee olla riskienhallinnan asiantuntija. Tavoitteena on arvioida vaaroista aiheutuvat riskit ja määrittää hallintatoimenpiteet, joilla riskit saadaan hyväksyttävälle tasolle. Riskien hyväksyttävyyden arviointiin on YTM-asetuksessa kolme eri tapaa o toimintaohjeet (kirjallisia ohjeita, määräyksiä, jne.) o vertailujärjestelmät (vastaavat aiemmin hyväksytyt ja turvalliseksi todetut järjestelmät) o riskin estimointi (esim. matriisit todennäköisyyden ja seurausten vakavuuden arviointiin, luotettavuustekninen arvio riskin toteutumiselle ja seurausten suuruudelle). Tarvittaessa suunnitellaan uusia turvallisuustoimenpiteitä ja arvioidaan riskit, kunnes on suunniteltu toimenpiteet, joilla riski saadaan hyväksyttävälle tasolle.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 21 (28) 7 Vaarojen hallinta ja vaararekisteri Vaarojen hallinta Turvallisuustoimenpiteet Ehdottajan tulee hankkeen/muutoksen suunnittelun ja toteutuksen aikana luoda vaararekisteri, jonka avulla dokumentoidaan ja seurataan tunnistettujen vaarojen aiheuttamien riskien hallinnassa saavutettua edistystä. Vaararekisteristä tulee käydä ilmi vaaran tunnistaminen, vaaran aiheuttama riski ja riskin hallinta jotakin kolmesta edellä esitetystä periaatteesta apuna käyttäen. YTM-asetus, Liite 1 kohta 4.1.2 (ref.1): Vaararekisteriin on kirjattava kaikki riskinarviointiprosessissa tunnistetut vaarat sekä kaikki niihin liittyvät turvallisuustoimenpiteet ja järjestelmää koskevat oletukset. Siinä on viitattava selvästi kunkin vaaran alkuperään ja valittuihin riskin hyväksynnän periaatteisiin ja yksilöitävä selvästi kunkin vaaran torjunnasta vastaava(t) toimija(t). Vaararekisteriin tulee lisäksi kirjata kunkin vaaran tila (hallittu/avoin) ja kuhunkin vaaraan liittyvien turvallisuustoimenpiteiden tila (vahvistettu/avoin). Vaararekisteriin kirjataan myös vastuuhenkilö ja aikataulu toimenpiteiden suorittamiselle. Vaararekisterin avulla voidaan siten varmistaa koko riskienhallinnan ketju vaarojen tunnistamisesta aina korjaavien toimenpiteiden kirjaamiseen ja toteuttamiseen asti. Mikäli arvioitavana olevassa hankkeessa on mukana useita palveluntuottajia, vastaa jokainen toimija omasta osuudestaan ja kirjaa vaararekisteriinsä oman osuutensa vaarat. Liikennevirasto vastaa ehdottajana muutos-/hankekohtaisesta vaararekisteristä, johon kootaan kaikki välttämättömät tiedot koko arvioitavasta muutoksesta/hankkeesta. Hankekohtaisen vaararekisterin ei tarvitse sisältää kaikkia tietoja kaikilta toimijoilta, vaan siihen kirjataan ehdottajan vastuulle kuuluvat riskit sekä viittaukset muiden hankkeeseen liittyvien toimijoiden vaararekistereihin. Näin se toimii keskeisenä linkkinä, jonka kautta myös alihankkijoiden ja palveluntuottajien vastuulla olevien vaarojen tiedot ovat löydettävissä. Vaarojen siirtäminen toiselle osapuolelle: Mikäli hankkeen osapuolen tunnistama ja vaararekisteriin kirjaama vaara vaatii turvallisuustoimenpiteenä jonkin toisen osapuolen toteuttamaa turvallisuustoimenpidettä, pitää turvallisuustoimenpiteestä sopia ko. osapuolten välillä. Vaara voidaan katsoa hallituksi vasta kun toimenpide on toteutettu. Mikäli projektin yhteydessä on tunnistettu mahdollinen kehitysajatus, jonka toteuttaminen vaatii pidempiaikaista projektia, on tieto tarpeesta toimitettava dokumentoidusti Liikennevirastolle ja saatava heidän lausuntonsa kehitystarpeen mahdolliselle toteuttamiselle.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 22 (28) Hankkeen päätyttyä hankkeelle muodostuneen vaararekisterin tiedot säilyvät TURIjärjestelmässä, Liikenneviraston vaararekisterissä, ja tietoja voidaan hyödyntää myös tulevissa hankkeissa. Liikenneviraston vaararekisteri säilyttää tiedot eri hankkeissa ja muutoksissa havaituista vaaroista ja niiden hallinnasta. Vaararekisterin ylläpitoa tulee jatkaa myös muutoksen kohteena olleen järjestelmän käytön aikana. Vaararekisteriä tulee päivittää aina kun: - havaitaan uusia vaaroja tai tunnistetaan uusia turvallisuustoimenpiteitä, - järjestelmän käytön ja kunnossapidon aikana tunnistetaan uusi muutostarve, jonka osalta tulee arvioida, onko kyse merkittävästä muutoksesta (joka edellyttäisi YTM-asetuksen noudattamista), - on tarpeen huomioida onnettomuuksista ja läheltä piti -tilanteista saatavia tietoja tai - järjestelmän turvallisuusvaatimuksiin tai perusoletuksiin tulee muutoksia. Vaarojen hallinta pähkinänkuoressa: Jokaiseen muutokseen, johon sovelletaan YTM:n mukaista riskienhallintaa, liittyy aina hanke-/muutoskohtainen vaararekisteri. Vaararekisteri on vaarojen hallinnan keskeinen työkalu. Vaararekisterin avulla seurataan riskienhallintatoimenpiteiden toteuttamista (ts. riskienhallinnan tilaa). Vaararekisteriin kirjataan tunnistetut vaarat, niistä aiheutuvat riskit ja niiden hallinnassa käytetyt periaatteet (toimintaohjeet, vertailujärjestelmät ja/tai esitetty riskin arviointi) sekä kunkin riskin hallitsemiseksi tunnistetut tarvittavat toimenpiteet). Rekisteriin kirjataan myös kustakin toimenpiteestä vastaava taho ja toteutusaikataulu. Laajoissa muutoksissa ehdottaja ylläpitää hankekohtaista vaararekisteriä, joka sisältää keskeisimmät vaarat sekä viittaukset eri toimijoiden (esim. alihankkijat) tarkempiin rekistereihin. Vaararekisterin ylläpitoa jatketaan myös muutoksen hyväksynnän jälkeen (yhteys Liikenneviraston vaararekisteriin). Liikenneviraston vaararekisteri on jatkuvasti ylläpidettävä rekisteri, johon kerätään tiedot eri hankkeissa ja muutoksissa havaituista vaaroista ja niiden hallinnasta.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 23 (28) 8 Turvallisuusvaatimusten noudattaminen Vaatimusten noudattamisen osoittaminen Turvallisuushyväksyntä 8.1 Riskien arviointiin perustuvat turvallisuusvaatimukset Ennen kuin arvioitavana olevalle muutokselle/hankkeelle voidaan antaa turvallisuushyväksyntä, tulee Liikenneviraston osoittaa, että riskien arviointiin perustuvat turvallisuusvaatimukset täyttyvät. Turvallisuusvaatimusten täyttyminen todetaan vaararekisterin avulla, kun jokainen tunnistettu vaara ja siihen liittyvät riittävät turvallisuustoimenpiteet on dokumentoitu toteutetuksi. Lisäksi edellytetään riippumattoman arviointilaitoksen (käsitellään tarkemmin luvussa 9) arviointia hankkeen riskienhallintamenettelyn ja turvallisuustoimenpiteiden riittävyydestä. Rautatiehankkeissa on tavallisesti mukana useita palveluntuottajia. Liikenneviraston ehdottajana tulee varmistua siitä, että jokainen toimija ja aliurakoitsija on ylläpitänyt omaa osuuttaan koskevaa vaararekisteriä ja käsitellyt tunnistamiaan vaaroja YTM:n mukaisesti. Jokainen toimija on siten vastuussa oman osuutensa turvallisuusvaatimusten täyttymisen osoittamisesta. Liikennevirasto vastaa hankkeen kokonaisuudesta ja erityisesti siitä, että kaikille rajapintoihin liittyville riskeille löytyy vastuutaho, joka on tietoinen vastuulleen kuuluvasta riskistä ja sen hallintaan vaadittavasta toimenpiteestä. Tyypillisesti rautatiejärjestelmiin liittyvien toimijoiden (rautatieyritykset, infrastruktuurin haltijat, alihankkijat jne.) välisten toimintojen erottelu saattaa johtaa riskeihin toimintojen yhteensovittamisessa. Asianosaisten toimijoiden tulee ehdottajan johdolla tehdä yhteistyötä näiden rajapintariskien hallitsemiseksi. Ehdottajan tulee koordinoida jaettujen riskien hallintaa ja tarvittaessa jakaa vastuut eri toimijoille. Rajapintoihin liittyvät turvallisuustoimenpiteet ja niiden vastuutahot dokumentoidaan nekin vaararekisteriin. Ehdottaja, Liikennevirasto, on vastuussa järjestelmän riskienhallinnan toteuttamisesta YTMasetuksen mukaisesti, sekä uuden/muutetun järjestelmän yhdistämisestä koko rautatiejärjestelmään. Liikenneviraston vastuulla on myös tyydyttävän ratkaisun löytäminen silloin, kun eri toimijoiden välillä ei päästä sopimukseen toteutettavasta turvallisuustoimenpiteestä. Tällaisessa tapauksessa kannanottoa voi pyytää myös Liikenteen turvallisuusvirasto Trafilta. Mikäli jokin toteutettavaksi valituista turvallisuustoimenpiteistä todetaan puutteelliseksi, tulee siitä ilmoittaa sekä Liikennevirastolle että toimenpiteen toteuttavalle toimijalle. Kyseisen turvallisuustoimenpiteen toteuttanut toimija on sen jälkeen velvollinen ilmoittamaan asian kaikille toimijoille, joihin kyseinen puutteellisuus vaikuttaa joko arvioitavana olevassa järjestelmässä tai samaa turvallisuustoimenpidettä käyttävissä muissa järjestelmissä (sikäli kuin ne ovat toimijan tiedossa).

LIIKENNEVIRASTO OHJE 24 (28) 8.2 Yhteenvetoraportti YTM-asetuksen soveltamisesta Jotta on mahdollista osoittaa, että hankkeessa on sovellettu riskienhallintaprosessia YTMasetuksen mukaisesti, tulee prosessin keskeiset vaiheet dokumentoida. Hankkeen alusta lähtien ylläpidetty vaararekisteri toimii keskeisenä dokumenttina YTM-asetuksen mukaisen prosessin asianmukaisen soveltamisen osoittamisessa. Vaararekisteristä käy ilmi riskien arvioinnin eri vaiheiden tulokset sekä kaikki turvallisuusvaatimukset ja suunnitellut toimenpiteet, joilla riskit hallitaan hyväksyttävälle tasolle. Vaararekisterin lisäksi tulee dokumentoida tiedot riskien arviointiprosessin toteuttaneista organisaatioista ja käytetyistä asiantuntijoista. Riippumattoman arvioinnin edesauttamiseksi ehdottajan tulee laatia YTM-asetuksen mukaisen riskienhallintaprosessin soveltamisesta yhteenvetoraportti. Rautatiealalla kansainvälisesti käytetty standardi EN50126 suosittaa riskienhallinnasta kerätyn näytön kokoamista yhteen asiakirjaan, josta käytetään nimeä turvallisuusperustelu (Application Specific Safety Case). Kyse on vastaavasta dokumentista. YTM-asetuksen mukaisesta riskienhallintaprosessin soveltamisesta laadittu yhteenvetoraportti pitää sisällään seuraavat asiat. 1 Johdanto - Järjestelmän määrittely sisältäen - hankkeen/muutoksen kuvauksen (järjestelmä ennen muutosta ja sen jälkeen), - hankkeen järjestelmäympäristön ja rajat (fyysiset rajat sekä toiminnalliset rajapinnat, muut vuorovaikutuksessa olevat järjestelmät), - hankkeen toteutukseen liittyvät toimijat vastuualueineen, - vaikutukset muihin osapuoliin, - nykyiset turvallisuustoimenpiteet sekä - riskien arviointiin mahdollisesti liittyvät oletukset ja rajaukset. - Nykyinen turvallisuustilanne, esim. tietoa poikkeamista, jne. 2 Riskienhallinnan toteutus - riskienhallintaan osallistuneet organisaatiot ja asiantuntijat, heidän tehtävänsä ja pätevyytensä - lyhyesti sanallisesti kuvattuna riskienhallinnan eri vaiheiden tulokset sekä - lista kaikista vaadittavista turvallisuustoimenpiteistä, joilla riski hallitaan hyväksyttävälle tasolle - todisteet siitä, että järjestelmän turvallisuusvaatimukset toteutuvat - Kaikki järjestelmän määrittelyn, suunnittelun ja riskien arvioinnin aikana tehdyt, järjestelmän integrointiin, käyttöön ja kunnossapitoon liittyvät oletukset. (Järjestelmän määrittely) Käytännössä riskienhallinnan toteutus turvallisuustoimenpiteineen on dokumentoituna vaararekisterissä. 3 Liitteet - Vaararekisteri - Riskimatriisit - Muu mahdollinen riskienhallinnan materiaali

LIIKENNEVIRASTO OHJE 25 (28) Hankkeen loppuessa yhteenvetoraportti liitteineen toimitetaan ISA:lle riippumatonta turvallisuuden arviointia varten. Turvallisuusvaatimusten noudattamisen osoittaminen pähkinänkuoressa: Ennen järjestelmän hyväksymistä käyttöön tulee osoittaa turvallisuustoimenpiteiden suorittaminen. Ehdottaja voi osoittaa täyttäneensä muutokseen liittyvät turvallisuusvaatimukset, kun kaikkien vaararekisterin vaarojen osalta turvallisuustoimenpiteet on tehty ja riskit siten pienennetty hyväksyttävälle tasolle. Turvallisuusvaatimusten noudattamisen varmistaa riippumaton turvallisuuden arviointilaitos (ISA), jolle toimitetaan Yhteenvetoraportti YTM-asetuksen soveltamisesta liitteineen, sekä mahdollisesti muut arviointilaitoksen vaatimat dokumentit.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 26 (28) 9 Riippumaton arviointi ja arviointilaitos (ISA) 8.1 ISA arvioi riskienhallintaprosessia YTM-asetus vaatii rautatiejärjestelmässä toteutettavan merkittävän muutoksen riskin arviointiprosessista riippumattoman arvioinnin, jonka tarkoitus on tukea suunnitellusta muutoksesta vastaavaa organisaatiota (ehdottajaa) hyväksymään aiottu muutos. Riippumaton turvallisuuden arviointilaitos, ISA, arvioi YTM-asetuksen mukaisen riskien arviointi -prosessin noudattamista. Arviointiin kuuluu riskien arviointi -prosessi alkaen järjestelmän ja sen turvallisuustavoitteiden määrittelystä ja sisältäen vaarojen tunnistamisen, riskianalyysin ja siihen perustuvien turvallisuustoimenpiteiden noudattamisen osoittamisvaiheen. Arviointilaitoksen tehtävä ei ole tarkastaa esim. suunnitteluperusteissa olevia teknisiä vaatimuksia tai niiden riittävyyttä. Arviointilaitos ei myöskään arvioi tai arvota teknistä järjestelmää, vaan ainoastaan sitä, onko ehdottaja toteuttanut riskienhallinnan asianmukaisesti. Arviointilaitos tarkastelee turvallisuustoimintaa ja riskienarviointia koko hankkeen ajan. ISA:n tulisi olla käytettävissä YTM-prosessin alusta alkaen siitä, kun muutoksen merkittävyyden arviointi on tehty. Liikenneviraston linjauksen mukaan ISA tulee hankkia viimeistään silloin, kun päätetään hankkeen rakentamisen aloittamisesta. Laajoihin muutoksiin ja hankkeisiin voi tarvittaessa osallistua useampi kuin yksi arviointilaitos. Kun arviointilaitos on mukana hankkeessa mahdollisimman aikaisesta vaiheesta alkaen, tuloksena pitäisi syntyä muutosta tukeva turvallisuuden arviointikertomus, sillä ehdottajalla on mahdollisuus korjata arviointilaitoksen havaitsemat puutteet prosessin aikana. Siksi ehdottajan ja arviointilaitoksen kannattaa sopia hankkeen aikana käytävästä dialogista yhteistyön alussa. Projektin lopussa ISA toimittaa turvallisuuden arviointikertomuksen ehdottajalle. Arviointikertomuksessa tulee olla vähintään seuraavat tiedot: - mikä/kuka on toiminut arviointilaitoksena; - riippumattoman arvioinnin suunnitelma; - arvioinnin kohde ja laajuus sekä rajaukset. Arvioinnin rajoitukset; - riippumattoman arvioinnin tulokset mukaan lukien yksityiskohtaiset tiedot ISA:n toimista sekä mahdolliset todetut tapaukset, joissa YTM-asetuksen mukaista prosessia ei ole noudatettu ja ISA:n suositukset; - riippumattoman arvioinnin päätelmät. Jos turvallisuustoimenpiteissä on arviointikertomuksen mukaan puutteita tai jos turvallisuusvaatimusten noudattamisen osoittamisen yhteydessä havaitaan tunnistamattomia vaaroja, on ehdottajan arvioitava uudelleen näihin liittyvät riskit. Uudet vaarat on kirjattava vaararekisteriin ja käsiteltävä asianmukaisesti.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 27 (28) 8.2 ISA:n hankinta YTM-asetuksessa /1/ on esitetty vaatimukset, jotka ISA:n tulee täyttää. Suomessa ISA:n riippumattomuutta valvoo akreditointielin FINAS, jonka sivuilta löytyvät tiedot akreditoiduista laitoksista ja niiden osaamisalueista. Trafi vastaavasti on toiminut FINASin puolesta teknisenä arvioijana, ja nimennyt FINASin hyväksymiä toimijoita riippumattomiksi arviointilaitoksiksi pätevyysalueille. Ulkomaalaisen ISA:n ollessa kyseessä riittää Euroopan maan kansallisen akreditointielimen antama hyväksyntä ISA:ksi tai muun elimen antama todistus siitä, että arviointilaitos täyttää ISA:lta edellytetyt vaatimukset. Liikennevirastolla ei siten ole tarvetta erikseen arvioida arviointilaitoksen riippumattomuutta siinäkään tapauksessa, kun suunnittelijat ja ISA toimivat samassa organisaatiossa. Akreditoinnissa organisaatio on osoittanut kykynsä erottaa toiminnot toisistaan. Vastaavasti arviointilaitoksella tulee olla käytössään muutoksen kohteena olevaan järjestelmään liittyvä erityisosaaminen. Arviointilaitoksen on siksi itse kieltäydyttävä toimimasta ISA:na muutoksissa, jotka eivät kuulu sen pätevyysalueelle. ISA voi kyllä ostaa palvelun pätevältä toimijalta alihankintana. Liikennevirasto voi hankintamenettelyidensä mukaisesti kilpailuttaa tai hankkia suoraan ISA:n hyväksyttyjen laitosten joukosta asiantuntijapalveluna huomioiden hankkeen luonteen. Suomen ulkopuolella hyväksyttyä ISA:a valitessa asiasta on hyvä keskustella ajoissa myös Trafin kanssa. Liitteessä 2 on esitetty ISA:n hankintaan liittyen tarjouspyynnössä esitettävä tehtävän määrittely sekä valintakriteerejä. Riippumaton arviointi ja ISA pähkinänkuoressa: Akkreditointi takaa ISA:n puolueettomuuden ja riippumattomuuden. Akkreditointiin kuuluva tekninen arviointi takaa ISA:n pätevyyden kyseessä olevalle pätevyysalueelle. ISA:n olisi hyvä olla käytettävissä muutoksen alusta lähtien. Tämä ei kuitenkaan ole välttämätöntä. ISA arvioi, onko YTM-prosessia noudatettu asianmukaisesti. ISA ei arvioi teknistä toteutusta. Jos ISA havaitsee arvioinnissaan puutteita riskien hallinnassa, tulee ehdottajan ottaa puutteelliset kohdat uudelleentarkasteluun. ISA:lle toimitetaan yhteenvetoraportti YTM-asetuksen soveltamisesta. ISA antaa tekemästään arvioinnista turvallisuuden arviointikertomuksen.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 28 (28) Viiteluettelo /1/ Riskienhallintaa koskeva yhteinen turvallisuusmenetelmä. Komission asetus (EU) N:o 402/2013 Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2004/49/EY 6 artiklan 3 kohdan a alakohdassa tarkoitetun riskien arviointia koskevan yhteisen turvallisuusmenetelmän hyväksymisestä. http://eur-lex.europa.eu/lexuriserv/lexuriserv.do?uri=oj:l:2013:121:0008:0025:fi:pdf /2/ Ohje riskienhallinnan menetelmistä. Liikenneviraston ohje. Dnro 4837/065/2011. http://www2.liikennevirasto.fi/julkaisut/pdf3/rtjj_ohje_riskienhallinnan.pdf /3/ Infrahankkeiden turvallisuusriskien tunnistusmenetelmä. Liikenneviraston ohje. Dnro 3067/090/2012. http://www2.liikennevirasto.fi/julkaisut/pdf4/kaytto-ohje_turvallisuusriskit.pdf /4/ Riskienhallinta väylänpidossa. Liikenneviraston yleisohje 28/2015. Dnro Livi/5180/04.00/2015. http://www2.liikennevirasto.fi/julkaisut/pdf8/lo_2015-28_riskienhallinta_vaylanpidossa_web.pdf

LIIKENNEVIRASTO OHJE LIITE 1 YTM-asetuksen mukainen riskienhallintaprosessi