Potilaiden haasteellinen käytös henkilöstön välineet ja valtuutukset sekä potilaan itsemääräämisoikeuden toteutuminen Eeva Nykänen Erikoistutkija
1. Ihmis- ja perusoikeuksista Ihmisoikeudet ovat kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa tunnustettuja perustavanlaatuisia oikeuksia. Perusoikeudet ovat kansallisessa perustuslaissa tunnustettuja, sisällöltään ihmisoikeuksia pitkälti vastaavia oikeuksia. Ihmis- ja perusoikeudet kuuluvat jokaiselle ihmiselle, ja ne ovat luovuttamattomat ja jakamattomat. Ihmis- ja perusoikeuksia konkretisoidaan tavallisella lailla (vain harvoin suora sovellettavuus) ja ne ohjaavat lakien tulkintaa Ihmis- ja perusoikeudet sitovat viranomaisia 2
Oikeuksia voi rajoittaa vain silloin, kun se on välttämätöntä jonkin toisen perustavanlaatuisen oikeuden suojelemiseksi eikä suojeleminen onnistu lievemmällä keinolla. Lähtökohtaisesti rajoittamisen on aina perustuttava lakiin. Eri oikeuksien ollessa ristiriidassa keskenään, on pyrittävä löytämään ratkaisu, joka mahdollisimman pitkälle toteuttaa ne kaikki. Vain harva oikeus on absoluuttinen punninta tavallisesti sallittua ja välttämätöntä. 3
2. Itsemääräämisoikeus ihmis- ja perusoikeutena Itsemääräämisoikeus ei ole itsenäinen ihmis- tai perusoikeus Lähes kaikilla ihmis- ja perusoikeuksilla on itsemääräämisoikeuteen liittyviä ulottuvuuksia ja itsemääräämisoikeus on muiden oikeuksien käyttämisen edellytys.
Ihmisarvo: Valtiosääntö turvaa ihmisarvon loukkaamattomuuden ja yksilön vapauden ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Yhdenvertaisuus: kaikkia ihmisiä tulee kohdella yhdenvertaisesti ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan esim. terveydentilan vuoksi (muk. luk. omaa elämää koskevia valintoja tehtäessä) 5
Oikeus henkilökohtaiseen vapauteen ja koskemattomuuteen, ihmisarvoa loukkaavan kohtelun kielto: vapausperusoikeus suojaa fyysisen vapauden ohella tahdonvapautta ja itsemääräämisoikeutta. oikeus koskemattomuuteen antaa suojaa henkilöön käyviä tarkastuksia ja pakolla toteutettavia lääketieteellisiä ja vastaavia toimia kohtaan Yksityiselämän suoja: sisältää oikeuden päättää itse yksityiselämästään ja osana sitä tehdä esim. terveyteensä vaikuttavia valintoja myös huonoja Päivi Nurmi-Koikkalainen 6
Toisaalta: Oikeus elämään oikeus saada elämää ylläpitävää hoitoa, vaikkei sitä ymmärrä/pysty pyytämään heitteillejätön kielto Oikeus välttämättömään huolenpitoon oikeus saada hoitoa ja huolenpitoa vaikkei sitä ymmärrä/pysty pyytämään heitteillejätön kielto Potentiaalinen konflikti? 7
3. Itsemääräämisoikeuden sisällöstä Lähtökohtaisesti jokaisella on oikeus päättää omista asioistaan yleisesti sovellettavien lakien rajoissa. Kukaan ei saa rajoittaa toisen oikeuksia ilman nimenomaista lain säännöstä. Laitosvaltaa tai muuta yleistä mandaattia rajoittaa ihmisten itsemääräämisoikeutta ei ole. Myös hoitotilanteissa, laitoksessa, ja jopa pakkohoidossa itsemääräämisoikeutta on kunnioitettava ja sitä voidaan rajoittaa vain laissa säädetyillä, tarkkarajaisilla tavoilla. Oikeus tehdä hoitoaan koskevia päätöksiä, oikeus olla vapaa fyysisestä pakosta 8
4. Itsemääräämisoikeuden sääntely voimassaolevassa lainsäädännössä Oikeus päättä omasta hoidostaan Laki potilaan asemassa ja oikeuksista 6 : potilasta hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos täysi-ikäinen potilas ei pysty päättämään hoidostaan, edustajaa, lähiomaista tai muuta läheistä kuultava potilaan tahdon selvittämiseksi. Jos henkilö ei kykene ilmaisemaan tahtoaan lainkaan esim. tajuttomuuden vuoksi ja hoidon tarve on kiireinen, hoitotahto voidaan olettaa. Jos potilas, jonka kyky päättää hoidostaan on olennaisesti alentunut esim. päihtymyksen vuoksi, vastustaa sitä, hoitoa saa antaa vain jos välttämätöntä potilaan henkeä ja terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi.
Itsemääräämisoikeutta rajoittava pakonkäyttö Eräissä erityislaeissa nimenomaisia säännöksiä itsemääräämisoikeuden rajoittamisesta ja pakon ja rajoitustoimien käytöstä: Kehitysvammalaki Mielenterveyslaki (vain pakkohoidossa) Päihdehuoltolaki (vain pakkohoidossa)
Pakkotilaa ja hätävarjelua koskeva sääntely (RL 4 luvun 4 ja 5 ) Sovelletaan, jos muu sääntely ei sovellu ja jos muut, vähemmän rajoittavat toimenpiteet eivät tuota tulosta. Hätävarjeluna tai pakkotilassa tehty teko (kuten fyysisen pakon käyttö) täyttää jonkin rikoksen tunnusmerkistön, mutta se ei ole oikeudenvastainen (rangaistava), sillä hyväksyttävä peruste. Pakon käyttämisen oltava suhteellisuusperiaatteen mukaista! Aina yksittäistapaukseen liittyvää - ei yleistä mandaattia. Vain äärimmäisissä tilanteissa! Aina tilannekohtainen arvio! 11
Hätävarjelu: oikeus puolustautua voimakeinoin oikeudellisesti suojattuun etuun kohdistuvaa jo aloitettua tai välittömästi uhkaavaa oikeudetonta hyökkäystä vastaan. Teon oltava kokonaisuudessa arvioituna puolustettavana ottaen huomioon suojeltava etu, uhan vakavuus ja olosuhteet. Puolustettavat edut: henki, terveys, koskemattomuus, omaisuus. Punnitaan suojattavaa etua suhteessa siihen kohdistuvaan vääryyteen. 12
Pakkotila: Oikeudellisesti suojattuun etuun kohdistuvan välittömän ja pakottavan vaaran torjumiseksi tarpeellinen teko silloin kun vaara aiheutuu muusta syystä kuin oikeudettomasta hyökkäyksestä (esim. ikkunan rikkominen suojaan pääsemiseksi). Teon oltava kokonaisuutena arvioitua hyväksyttävä ottaen huomioon teolla suojattu etu ja aiheutettu haitta. Edellyttää etujen välistä punnintaa kumpi etu on painavampi? 13
5. Esimerkkejä käytännöstä: EOA (dnro 85/4/04): Lääkäri oli antanut väkivaltaiselle potilaalle neurolepti-injektion vastoin tämän tahtoa, kun potilasta oltiin kuljettamassa sairaalaan ja häntä ei saatu siirrettyä ambulanssiin kahden poliisin ja kahden ambulanssimiehen voimin. Virka-apua antanut poliisi olisi lähtökohtaisesti voinut käyttää poliisilain sallimia voimakeinoja tilanteen rauhoittamiseksi. Injektiota pidettiin kuitenkin tilanteessa inhimillisempänä ja tarkoituksenmukaisempana ratkaisuna. pakkotilana toteutettu, ei lainvastainen 14
EOA (dnro 3285/4/04): Päihtynyt ja häiritsevästi käyttäytynyt potilas eristettiin terveyskeskuksen päivystyksessä poliklinikan putkaan ja hänen omaisuutensa otettiin haltuun. Potilas oli tuotu päivystykseen, koska hän oli kaatunut kotonaan ja saanut muun muassa päähänsä vammoja. Oikeusasiamies huomautti, että eristämiselle ja omaisuuden haltuunotolle täytyy olla lailliset perusteet. Voimassa olevan lain mukaan ei ole mahdollista rajoittaa omasta tahdostaan terveyskeskukseen hoidettavaksi otetun potilaan itsemääräämisoikeutta vastoin tämän tahtoa. lainvastainen, huomautus (ei kuitenkaan hoitohenkilökunnalle, sillä perustui ohjeistukseen) 15
EOA 1073/2/07: TK-lääkäri oli päättänyt pitää itsemurhatarkoituksessa lääkkeitä ja alkoholia ottanutta tokkuraista, vapaaehtoiseen hoitoon lähtöä vastustanutta potilasta tarkkailussa. potilas sijoitettiin lepositeillä sidottuna erilliseen huoneeseen, jossa häntä valvottiin videokameran avulla ja hänelle annettiin hänen turvallisuutensa takaamiseksi neurolepti-injektio. Seuraavana aamuna potilas oli kotiutuskuntoinen. pakkotilana toteutettu, ei lainvastainen -psykiatrisella osastolla ei olisi ollut mahdollisuutta seurata myrkytystilaa -kuitenkin videovalvonta ongelma! 16
Mutta: Potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittaminen hätävarjelun ja pakkotilan nojalla erittäin ongelmallista sekä potilaan että henkilökunnan oikeusturvan kannalta. OIKEUSTILA EPÄTYYDYTTÄVÄ, UUTTA LAINSÄÄDÄNTÖÄ TARVITAAN 17
6. Itsemääräämisoikeuslakiluonnos HE 108/2014 annettiin eduskunnalle 2014 Käsittely tyssäsi perustuslakivaliokuntaan laissa olleiden perustuslaillisten ongelmien vuoksi Valmistelu jatkuu virkatyönä STM:ssä Uudistettu HE tarkoitus antaa eduskunnalle aikataulusta ei tietoa Laki saatava valmiiksi, sillä: Oikeustila epäselvä potilaiden/asiakkaiden ja hoitohenkilökunnan näkökulmasta YK:n vammaissopimuksen lopullinen voimaansaattaminen Suomessa riippuu tästä 18
6.1 Lakiluonnoksen lähtökohtia Laki koskisi sekä sosiaali- että terveydenhuoltoa Laki koskisi sekä kiireellisiä tilanteita että pitkäaikaishoitoa Laki soveltuisi sekä julkiseen että yksityiseen sosiaali- ja terveydenhuoltoon Lain peruslähtökohtana sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan/potilaan itsemääräämisoikeuden edistäminen suunnitelmin ennakoimalla ja ehkäisemällä haastavia tilanteita korostamalla asiakkaan mielipiteen kuulemista ja huomioon ottamista 19
Keinoina itsemääräämisoikeuden edistämisessä mm.: henkilöstön perehdyttäminen ja lisäkoulutus työmenetelmien kehittäminen aikaisempaa tarkempi sääntely rajoitustoimenpiteiden edellytyksistä, niitä koskevista menettelyistä (kuka päättää), asiakirjamerkinnöistä (miten kirjataan), oikeussuojakeinoista ja valvonnasta. Rajoitustoimenpiteet viimesijaisia silloin, kun mikään muu ei auta ja kaikki yleiset ja erityiset edellytykset täyttyvät. HUOM! Perustuslaissa tunnustettu oikeus välttämättömään huolenpitoon saattaa edellyttää rajoitustoimenpiteitä! 20
6.2 Itsemääräämisoikeuden rajoittaminen Portaat rajoitustoimenpiteiden käyttöön: 1. Itsemääräämiskyvyn arviointi -Onko potilaan kyky tehdä terveydenhuoltoaan koskevia päätöksiä ja ymmärtää niiden seurauksia alentunut? -Moniammatillinen ryhmä arvioi 2. Päätös itsemääräämiskyvyn alenemisesta 3. Yksilöllinen itsemääräämisoikeussuunnitelma -Mm. miten itsemääräämisoikeutta edistetään ja millä keinoin sitä voidaan tarvittaessa rajoittaa. 4. Tilannekohtainen päätös rajoitustoimenpiteen käytöstä rajoittaa saa vain, jos edellytykset täyttyvät käsillä olevassa tilanteessa, ei siis rutiininluonteisesti. 21
15 : palvelujen tai hoidon toteuttamiseen osallistuva henkilö saa kiireellisessä tilanteessa arvioida asiakkaan tai potilaan itsemääräämiskyvyn. Tilanne edellyttää välittömiä toimia kiireellisen hoidon antamiseksi Erit. ennakoimattomat akuutti- ja päivystystilanteet Voi olla kyse myös tilapäisestä itsemääräämiskyvyn alenemisesta Arvio itsemääräämiskyvyn alenemisesta esim. standardiluontoisen kysymyslistan avulla? Rajoitteiden käytön edellytyksenä, että itsemääräämiskyvyn todetaan alenneen! 22
Esimerkkejä rajoitustoimista: Kiinnipitäminen Rajoittavien välineiden käyttö potilaskuljetuksen aikana Henkilön siirtäminen olinpaikastaan terveydenhuollon toimintayksikköön -voidaan siirtää vastustuksesta riippumatta, jos välttämätöntä henkeä tai terveyttä uhkaavan vakavan vaaran torjumiseksi, jos ei kykene ymmärtämään hoitamatta jättämisen seurauksia (ei juoppokuski) -tarvittaessa virka-apua poliisilta 23
Lääkkeiden antaminen vastustuksesta riippumatta -Akuutti- ja päivystysluontoisissa tilanteissa myös lyhytaikainen rauhoittaminen Välttämättömän terveydenhuollon antaminen vastustuksesta huolimatta Ensihoitohenkilökunnan oikeus päästä henkilön asuntoon terveydentilan selvittämiseksi tai hoidon antamiseksi jos perusteltu syy epäillä välitöntä vaaraa (soitto hätäkeskukseen, turvarannekkeen painaminen tms.) Virka-apua poliisilta ja muilta viranomaisilta 24
Säännökset siitä kuka saa päättää Tilanteesta riippuen esim. terveydenhuollon ammattihenkilö / päivystävä lääkäri / kenttäjohtaja Säännökset siitä, milloin tehdään ratkaisu, joka luonteeltaan tosiasiallista hallintotoimintaa ja milloin hallintopäätös, josta muutoksenhakuoikeus Säännöt kirjaamisesta ja menettelyistä 25
7. Luonnoksen heikkouksia Soveltamisalan laajuus? Onko mahdollista samalla lailla kattaa sekä sosiaali- että terveydenhuolto ja sekä akuuttitilanteet että pitkäaikaishoito tilanteet kovin erilaisia. Rajoitusten käyttöedellytysten moniportaisuus ja menettelyjen monimutkaisuus toimiiko käytännössä? Toisaalta ovatko edellytykset ja menettelyt sittenkään riittäviä turvaamaan yksilön asemaa? 26
Johtaako rajoitustoimien ylikäyttöön tilanteissa, joissa on ennen selvitty ilman (valtuutus)? Normaalien hoitotoimien ja rajoitteiden raja ja ero? Onko kaikessa kyse rajoittamisesta? Potilaan suostumuksen merkitys ja ulottuvuus? jokaisella, myös vajaakuntoisella, on oikeus päättää ottaa riskejä (esim. kehitysvammaiset ja alkoholi) Vaarana jyrääminen 27
Miten valmistautua itsemääräämisoikeuslakiin Lopullisesta muodosta, sisällöstä ja aikataulusta ei tietoa. Itsemääräämisoikeuden edistämisen ja haastavien tilanteiden ennaltaehkäisyn velvoitteet tulevat varmasti säilymään. Itsemääräämisoikeutta edistävät työtavat, tilaratkaisut, palvelusuunnittelu, kirjaamiskäytännöt, kommunikaation tukeminen, päätöksenteossa tukeminen, työvuorosuunnittelu jne. Henkilökohtaiset/yksikkökohtaiset/kuntakohtaiset itsemääräämisoikeuden edistämisen suunnitelmat. Itsemääräämisoikeus on jo olemassa perustuslain, ihmisoikeussopimusten ja potilaslain nojalla. 28