Lonkan ja polven endoproteesikirurgia varaosien avulla liikkujaksi

Näyttöön perustuva ortopedia MATTI U.K. LEHTO, ESA JÄMSEN JA PEKKA RISSANEN Lonkan ja polven endoproteesikirurgia varaosien avulla liikkujaksi Endoproteesikirurgia on kustannusvaikuttavaa, ja sillä parannetaan merkittävästi nivelrikko- ja nivelreumapotilaiden elämänlaatua ja toimintakykyä. Kuitenkin 3 6 % leikkauksista joudutaan uusimaan kymmenen vuoden kuluessa ensileikkauksesta, tyypillisesti proteesin irtoamisen, infektion tai proteesikomponenttien kulumisen takia. Vaikka endoproteesileikkausten tulokset ovat nykyäänkin erinomaisia, kehittämisen tarvetta on monessa asiakokonaisuudessa. Proteesien pysyvyyttä voitaisiin parantaa keskittämällä tekonivelleikkaukset riittävän suuriin laitoksiin ja riittävän harvojen ortopedien käsiin sekä käyttämällä luotettavaksi osoitettuja tekonivelmalleja ja proteesimateriaaleja. Näillä ratkaisuilla saavutettaisiin merkittäviä kustannussäästöjä ja säästettäisiin resursseja nivelrikkopotilaiden yhä kasvavan joukon hoitamiseen. L änsimaissa tehdään vuosittain 93 315 lonkan ja 29 15 polven tekonivelleikkausta sataatuhatta asukasta kohti (OECD Health Data 23). Vuonna 21 tehtiin muissa pohjoismaissa kuin Suomessa 165 lonkan tekonivelleikkausta ja 47 polvileikkausta sataatuhatta asukasta kohti. Suomessa tekonivelleikkausten määrät ovat jatkuvasti kasvaneet (kuva 1), ja vuonna 22 tehtiin sataatuhatta asukasta kohden 112 lonkkaleikkausta ja 118 polvileikkausta. Ruotsinkin polvileikkausluvut ovat nopeassa kasvussa, ja vuonna 22 näitä toimenpiteitä Leikkauksia vuodessa 8 7 Lonkan ensileikkaukset Polven ensileikkaukset Lonkan uusintaleikkaukset Polven uusintaleikkaukset 6 5 4 3 2 1 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 KUVA 1. Lonkan ja polven ensimmäisten tekonivelleikkausten ja uusintaleikkausten vuosittaisten määrien kehitys vuosina 1993 23. Lähde: Lääkelaitoksen endoproteesirekisteri 24. Duodecim 25;121:893 91 893

A B C KUVA 2. AP-suuntaiset röntgenkuvat lonkan sementtikiinnitteisestä kokotekonivelestä (A), lonkan pinnoiteproteesista (B) ja polven puolitekonivelestä (C). tehtiin siellä 87 sataatuhatta asukasta kohden (Lidgren ym. 23). Tekonivelleikkaus tehdään tyypillisesti potilaalle, jonka toimintakykyä nivelsairaus ja siihen liittyvä kipu rajoittavat merkittävästi eikä sairautta pystytä hoitamaan konservatiivisesti tai muilla kirurgisilla toimenpiteillä (esim. osteotomialla). Tärkeimmät syyt sekä lonkan että polven tekonivelleikkauksille ovat nivelrikko ja nivelreuma. Pääosa tekonivelleikkauksista tehdään yli 65-vuotiaille potilaille, joille tavanomainen sementtikiinnitteinen tekonivel (kuva 2A) on edelleen sovelias valinta. Leikkaustekniikan ja proteesitekniikan kehittymisen (esimerkiksi lonkan pinnoiteproteesit ja polven puolitekonivelet, kuvat 2B ja C) myötä leikkausaiheet ovat lisääntyneet ja toimenpiteitä tehdään yhä nuoremmille (Malchau ym. 22, Nevalainen ym. 23). Tämä yhdessä väestön ikääntymisen kanssa lisää merkittävästi tekonivelleikkausten kysyntää tulevaisuudessa ja asettaa huomattavat vaatimukset leikkausten laadulle. Tekonivelleikkausten tulokset Yksilötason tulokset. Tekonivelkirurgian tulosten mittaamiseen on käytetty lukuisia erilaisia kliinisen tilan pisteitysjärjestelmiä, joista eniten käytetyt ovat Knee Societyn pisteytys polviprotetiikan yhteydessä ja Harris Hip Score lonkkaleikkausten tulosten arvioinnissa (Lingard ym. 21, Söderman ja Malchau 21). 199-luvun aikana yleisten elämänlaatumittareiden (esim. Short Form Health Survey, 15D) ja sairauskohtaisten mittareiden (esim. Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) käyttö alkoi lisääntyä, minkä johdosta tulosten arviointi on muuttunut potilaskohtaisemmaksi ja tekonivelleikkausten vaikuttavuutta on voitu vertailla muiden kirurgisten toimenpiteiden vaikuttavuuteen. Olipa käytetty mittari mikä tahansa, polven ja lonkan tekonivelleikkauksella saadaan aikaan merkittävä parannus potilaan tilassa leikkausta edeltävään tilanteeseen verrattuna niin ensi- kuin uusintaleikkauksissakin (Callahan ym. 1994, Saleh ym. 23, Ethgen ym. 24). Elämänlaatumittareissa muutokset kohdistuvat erityisesti kipu- ja toimintakykyosioihin, mikä on nähtävissä pian leikkauksen jälkeen. Leikkauksella saavutetun elämänlaadun on havaittu säilyvän. Myös iäkkäät ja tulehduksellista nivelsairautta sairastavat hyötyvät leikkauksesta, mutta näissä potilasryhmissä muutkin kuin tekonivelleik- 894 M.U.K. Lehto ym.

kaukseen liittyvät tekijät vaikuttavat leikkauksenjälkeiseen elämänlaatuun. Lonkan tekonivelleikkaus parantaa toimintakykyä hieman enemmän kuin polvileikkaus, ja kummankin nivelen ensileikkauksesta on odotettavissa parempi tulos kuin uusintaleikkauksesta. Mitä huonompi potilaan terveyteen liittyvä elämänlaatu on ennen leikkausta, sitä enemmän hän todennäköisesti leikkauksesta hyötyy (Ethgen ym. 24). Komplikaatiot. Vaikka tekonivelkirurgian tulokset ovat jatkuvasti parantuneet, 3 6 % tekonivelistä joudutaan uusimaan kymmenen vuoden kuluessa ensileikkauksesta (kuva 3). Nykyisin polven tekonivelen odotettavissa oleva käyttöaika on pidempi kuin lonkkaproteesin. Tyypillisimmät uusintaleikkauksen syyt ovat komponenttien irtoaminen, infektiot, muovikomponenttien kuluminen ja lonkkatekonivelten osalta lisäksi proteesin sijoiltaanmeno (kuva 4) (Puolakka ym. 21b, Malchau ym. 22, Nevalainen ym. 23). Nivelproteeseissa käytettävien biomateriaalien valmistus- ja käsittelytekniikoiden kehittymisen ansiosta proteesikomponenttien irtoamista A B Pysyvyys (%) 1 99 98 97 96 95 94 93 92 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 Seurannan kesto (v) Pysyvyys (%) 1 99 98 97 96 95 94 93 92 Pysyvyys, n = 55 832 95 %:n luottamusväli Pysyvyys, n = 49 229 95 %:n luottamusväli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 Seurannan kesto (v) KUVA 3. Vuosina 1993 23 lonkkaan (ylempi kuvio) ja polveen (alempi kuvio) ensileikkauksessa asennettujen tekonivelten pysyvyys. Lähde: Lääkelaitoksen endoproteesirekisteri 24. Lonkan ja polven endoproteesikirurgia varaosien avulla liikkujaksi 895

Osuus uusintaleikkauksista (%) 1 9 8 Infektio Irtoaminen Luksaatio Muut syyt 7 6 5 4 3 2 1 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 Osuus uusintaleikkauksista (%) 1 9 8 Infektio Irtoaminen Patellakomplikaatio Muut syyt 7 6 5 4 3 2 1 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 KUVA 4. Lonkan (ylempi kuvio) ja polven (alempi kuvio) tekonivelten uusintaleikkausten aihejakauman kehitys vuosina 1993 23. Muut syyt: mm. tekonivelkomponenttien asentovirheet, epävakaisuus ja muovikomponenttien irtoaminen. Lähde: Lääkelaitoksen endoproteesirekisteri 24. aiheuttavien kulumistuotteiden syntymistä on saatu vähennettyä. Lisäksi liukupintojen parantuneen kestävyyden ansiosta on mahdollista kasvattaa lonkkaproteesien nivelpinnan pinta-alaa, mikä vähentää sijoiltaanmenon riskiä (Santavirta ym. 23). Kun myös tekonivelinfektioita pystytään nykyään varsin hyvin estämään, tekonivelten odotettavissa oleva käyttöaika on pidempi kuin aikaisemmin. Kustannukset ja kustannusvaikuttavuus Tekonivelleikkausten sairaalahoidon kustannukset Suomessa eivät ole vertailukelpoisia. Stake- 896 M.U.K. Lehto ym.

sin»benchmarking»-kustannukset perustuvat kirurgian vuodeosastohoidon kokonaiskustannuksiin, joista tekonivelleikkausten hoitojaksojen kustannukset on määritetty toimenpidekoodien perusteella. Hoitojaksojen kustannuksia on painotettu HUS:n käyttämillä painokertoimilla, joiden validiteetista ei ole tutkittua tietoa. Myös hintojen vertailu on ongelmallista, sillä palvelutuotteiden sisällöt ja kustannuksien kohdistamisperiaatteet vaihtelevat sairaaloittain. Lisäksi kaikissa sairaaloissa tekonivelkirurgiaa ei ole selkeästi eroteltu omaksi kokonaisuudekseen. Työikäisten potilaiden lonkan elektiivisten tekonivelleikkausten kokonaiskustannuksissa on havaittu sairaanhoitopiirien välillä jopa lähes kaksinkertaisia eroja (Turunen ym. 24). Erot selittyvät suurelta osin leikkausta edeltävillä ja leikkauksenjälkeisillä kuluilla. Vaikka sairaalahoitojaksot ovat jo vuosien ajan lyhentyneet, niiden kesto on eräissä sairaanhoitopiireissä vieläkin lähes kaksi viikkoa. Sairaalahoitojakson pituus aiheuttaa merkittävän osan tekonivelleikkauksen kustannuksista, ja toisin kuin esimerkiksi proteesikustannuksiin siihen voidaan vaikuttaa. Hoitojakson lyhentäminen pitää kuitenkin tehdä lisäämättä komplikaatioriskiä. Eräs vaihtoehto on mini-invasiiviset tekonivelleikkaukset, joissa erityisin instrumentein pystytään minimoimaan pehmytkudosvaurioiden määrä. Tavoitteena on kotiuttaa potilas nopeasti, jouduttaa kuntoutumista ja pienentää infektioriskiä. Toisaalta esimerkiksi iskiashermovaurion riski näyttää olevan suurempi kuin tavanomaisissa leikkauksissa, ja toistaiseksi on epävarmaa, pystytäänkö tekonivelkomponentit asettamaan riittävän tarkasti ja kiinnittämään riittävän lujasti pienen viillon kautta. Sekä lonkan että polven mini-invasiivisesta tekonivelkirurgiasta on julkaistu ensimmäisiä lyhyen seuranta-ajan tuloksia, jotka eivät ole osoittaneet uuden tekniikan olevan kliinisiltä tuloksiltaan nykyistä käytäntöä parempi (Berry ym. 23, Tria ja Coon 23). Vaikka tekonivelleikkaukset ovat suhteellisen kalliita, ne ovat silti kustannusvaikuttavia. Eri sairausryhmien hoitomuotojen kustannusvaikuttavuuden vertailuissa tekonivelleikkaukset ovat tavallisesti sijoittuneet kärkijoukkoon (Maynard 1991). Koska lonkkaleikkaukset ovat hieman halvempia ja vaikuttavuudeltaan parempia kuin polvileikkaukset, niiden kustannusvaikuttavuus on parempi. Kustannusvaikuttavuuden vaihtelu potilasryhmien välillä on kuitenkin merkittävää ja jopa suurempaa kuin eri niveliin kohdistuvien toimenpiteiden välillä (Rissanen ym. 1998). Jos leikkaukseen tulevan potilaan molemmat lonkat tai polvet ovat tekonivelen tarpeessa, ne protetisoidaan nykyään yhä useammin samalla kerralla. Tällä ratkaisulla saavutettava kustannussäästö voi olla noin kolmannes tai neljännes (Reuben ym. 1998), eikä ratkaisuun liity normaalia suurempaa komplikaatioriskiä (Ritter ym. 23). Tekonivelkirurgian kustannuksia ja kustannusvaikuttavuutta käsittelevien tutkimusten määrä kasvoi selvästi 199-luvun aikana, mutta suuri osa tutkimuksista on ollut menetelmällisesti huonotasoisia. Lisäksi seuranta-aika on useissa tutkimuksissa ollut enintään yksi vuosi, joka on riittämätön aika tekonivelen myöhäiskomplikaatioiden havaitsemiseksi. Näin ollen uusintaleikkausten aiheuttamat lisäkustannukset voivat jäädä huomioimatta (Bozic ym. 24). Tekonivelkirurgian seuranta Yksilötason seuranta. Tekonivelpotilaiden seurannan periaatteet vaihtelevat varsin paljon sairaaloittain. Vaihtelua esiintyy seurantakäyntien ajankohdissa ja siinä, miten ja mitä seurantatietoja kirjataan (sairauskertomus, erilliset lomakkeet, tietokannat). Seuranta on myös saatettu hajauttaa toteutettavaksi perusterveydenhuollossa. Kutsut seurantakäynneille on usein tehty manuaalisesti, eikä seuranta-aikataulussa ole huomioitu potilaan erityispiirteitä tai käytettyä proteesimallia. Tällainen käytäntö on työläs ja aiheuttaa turhia seurantakäyntejä tapauksissa, joissa potilas voi hyvin. Toisaalta esimerkiksi tekonivelen irtoaminen saatetaan havaita huomattavan myöhään, jos aiempia röntgenkuvia ei ole käytettävissä tilanteen kehittymisen arvioimiseksi tai jos potilasta ei ole kutsuttu seurantakäynnille silloin, kun se olisi ollut tarpeen. Tietotekniikan avulla on mahdollista kehittää seurantajärjestelmä, joka voidaan integroi- Lonkan ja polven endoproteesikirurgia varaosien avulla liikkujaksi 897

da muihin sairaalan tietojärjestelmiin ja jonka avulla esimerkiksi radiologinen tieto on käytettävissä myös muissa toimipisteissä. Tällaisen järjestelmän avulla voisi olla mahdollista laskea kullekin potilaalle henkilökohtainen seurantaaikataulu ja automatisoida seurantaan kutsuminen. Lisäksi leikkaukseen ja seurantaan liittyvien tietojen systemaattinen ja yksityiskohtainen tallentaminen olisi merkittävää alan tutkimukselle. Se mahdollistaisi esimerkiksi vertaamisen implanttirekistereistä saatavaan karkeaan tietoon. Kun laadun merkitys kilpailutekijänä jatkuvasti kasvaa, tällaisten seurantajärjestelmien käytöstä tullee merkittävä kilpailutekijä (Lehto ym. 2). Implanttirekisterien tehtävänä on systemaattisen tiedonkeruun avulla selvittää tekonivelkirurgian ja sen komplikaatioiden epidemiologiaa ja näin pyrkiä parantamaan tekonivelleikkausten tasoa. Lisäksi henkilötunnusten avulla implanttirekisterien tietoja voidaan yhdistää muiden kansallisten rekisterien tietoihin, kuten on tehty esimerkiksi tekonivelkirurgiaan liittyvän syöpäriskin arvioinnissa (Visuri ym. 23). Suomessa leikkauksia on rekisteröity vuodesta 198 ja lakisääteinen ilmoitusvelvollisuus on ollut voimassa vuodesta 1996. Suomessa implanttirekisteriä hallinnoi Lääkelaitos, ja rekisterin kattavuus on noin 95 % (Paavolainen ym. 1995). Systemaattinen rekisteritiedon keruu on aikaa ja työtä vaativaa toimintaa, johon sekä valvovan tahon että yksittäisten ortopedien on sitouduttava, jotta toiminta onnistuisi. Tällä menetelmällä saatava tieto on kuitenkin huomattavan arvokasta: rekisterien toiminta vastaa tavallaan prospektiivista monikeskustutkimusta, jonka etuna verrattuna satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin on tutkimusaineiston valikoitumattomuus. Ruotsissa rekisteriin kerättyä yksityiskohtaista proteeseihin ja leikkaustekniikkaan liittyvää tietoa on analysoitu ja tuloksia raportoitu tekonivelleikkauksia suorittaville sairaaloille ja ortopedeille. Tämän seurauksena tekonivelkirurgian taso on parantunut selvästi koko maassa (Herberts ja Malchau 2). Myös Suomessa implanttirekisteritietojen perusteella laatutasoa on kyetty valtakunnallisesti kohentamaan (Halonen ym. 1997, Savilahti 1997, Tarvainen ym. 1997, Niinimäki 1997, Puolakka ym. 21a ja b). Rekisteritoiminnan ehkä merkittävin ongelma on se, että seurannan päätepisteenä pidetään tekonivelen uusintaleikkausta (proteesin vaihto tai poisto). Uusintaleikkauksen tai siihen johtaneen syyn vaikeutta ei voida rekisteristä arvioida, ja hoitojonojen takia uusintaleikkaus kirjautuu huomattavasti myöhemmin kuin sitä edellyttävä komplikaatio ilmenee. Lisäksi komplikaatio ei johda kaikissa tapauksissa uusintaleikkaukseen (esimerkiksi potilaan iän takia tai puutteellisen uusintaleikkausvalmiuden vuoksi), jolloin komplikaatio voi jäädä kokonaan kirjautumatta. Rekisterien luotettavuus riippuu ilmoitettujen tietojen oikeellisuudesta ja kattavuudesta.»retrieval»-analyyseissä tutkitaan erilaisin menetelmin tekonivelen uusintaleikkauksissa tai ruumiinavauksissa irrotettuja tekonivelkomponentteja. Tavoitteena on selvittää tekonivelen toimintaan, kestävyyteen ja komplikaatiomekanismeihin liittyviä tekijöitä (esimerkiksi lonkkaproteesin nuppiosan koon vaikutusta acetabulumkomponentin muoviosan kulumiseen). Analyysitekniikat vaihtelevat yksinkertaisista mittauksista ja silmämääräisestä tarkastelusta laboratorio-olosuhteissa tehtäviin monimutkaisiin, esimerkiksi polyeteenimuovin hapettumiseen liittyviin analyyseihin ja elektronimikroskopiaan (Keränen ym. 1998). Käytettyjen komponenttien»retrieval»-analyysejä on tähän asti tehty melko vähän vaikka ne eivät välttämättä vaadi edes monimutkaista laitteistoa. Olisi toivottavaa, että poistettavien tekonivelkomponenttien silmämääräisestä analysoinnistä tulisi osa uusintaleikkauksia tekevän ortopedin rutiinia erityisesti jos uusintaleikkaus tehdään poikkeuksellisesta syystä tai hyvin varhain. Laadun merkitys tekonivelkirurgiassa Palvelun tarjoaja. Norjan kansallisen implanttirekisterin tietoja hyödyntäneessä tutkimuksessa havaittiin, että sairaaloissa, joissa suoritetaan vuosittain yli 2 lonkan tekonivelleikkausta, saavutetaan parempia tuloksia kuin pienemmän volyymin laitoksissa (Espehaug ym. 1999). Kun 898 M.U.K. Lehto ym.

tekonivelkirurgiaa keskitetään, toimintaprosesseja voidaan tehostaa ja toimintaa kehittää tutkimustietoon vahvasti pohjautuvaksi, mikä lyhentää hoitoaikaa ja vähentää komplikaatioita. Suuren leikkausvolyymin sairaaloissa hoitojaksot ovat lyhyempiä kuin pienemmissä yksiköissä (Rissanen ym. 1996). Ratkaisevaa ei kuitenkaan ole yksistään sairaalan koko, vaan myös yksittäisen kirurgin suoritemäärällä on merkitystä (Lavernia ja Guzman 1995). Henkilökohtaisen suoritemäärän kasvun myötä kirurgille kertyy kokemusta erilaisista leikkaustekniikoista ja proteeseista, minkä seurauksena kullekin potilaalle voidaan tehdä leikkaus juuri hänelle parhaiten sopivalla tavalla. Myös sairaalan koko voi vaikuttaa yksittäisen ortopedin saavuttamiin tuloksiin, sillä suuriin toimintayksiköihin muodostuu»kriittinen yhteisö», kun toimenpiteitä paljon suorittavia ortopedeja toimii samassa työyhteisössä, jossa tehdään myös tekonivelkirurgiaan liittyvää tieteellistä tutkimustyötä. Sopivan proteesityypin valinnan lisäksi leikkaustekniikka vaikuttaa leikkaustulokseen. Esimerkiksi polven tekonivelen komponenttien asentaminen virheelliseen asentoon voi altistaa polven ojentajamekanismiin liittyville komplikaatioille ja rasituksen epätarkoituksenmukaiselle jakautumiselle nivelen alueella ja siten proteesin irtoamiselle ja sen muoviosien liialliselle kulumiselle. Leikkaustekniikat muuttuvat jatkuvasti, ja jääminen kehityksestä jälkeen johtaa tulosten heikkenemiseen. Leikkaustekniikkaa pitää kyetä muuttamaan ja uusimaan niin, että se vastaa tutkitusti parhaita mahdollisia ratkaisuja. Toimimalla näin kirurgi voi parantaa merkittävästi hoitotuloksiaan (Herberts ja Malchau 2). Tekonivelet. Proteesin tuominen markkinoille ei edellytä laajoja prospektiivisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, kuten uuden lääkkeen tuonti. Esimerkiksi Englannissa oli vuonna 1994 käytettävissä 62 erilaista lonkkaproteesia, joista puolet oli ollut markkinoilla alle viisi vuotta ja vain 3 %:sta oli julkaistu tutkimustietoa vertaisarviointia käyttävissä lehdissä (Murray ym. 1995). Tämä saattaa selittää osaltaan vaihtelun tekonivelleikkausten tuloksissa, sillä Ruotsissa, missä käytettävien lonkan tekonivelmallien määrä on rajattu implanttirekisterin tietojen perusteella, uusintaleikkausten osuus vuosittain tehtävistä tekonivelleikkauksista on vain noin 1 %. Vastaava luku oli Suomessa vuonna 21 24 % (Puolakka ym. 21b, Malchau ym. 22). Tekonivelkirurgian tuloksista raportoidaan yleensä taannehtivien tapaussarjojen avulla, ja satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat alalla harvinaisia. Potilaiden seuranta-ajat ovat usein liian lyhyitä proteesimallien välisten erojen toteamiseksi. Tulosten mittaamiseen käytetyt menetelmät vaihtelevat, mikä vaikeuttaa eri tutkimusten tulosten yhdistämistä ja vertailua. Vaikka tekonivelkirurgiaan liittyvien julkaisujen laatu on paranemassa, eri tekonivelmallien paremmuutta on hankala selvittää vertailevillakaan tutkimuksilla. Tekonivelmallit saattavat olla luonteeltaan ja käyttöaiheiltaan hyvin erilaisia. Tästä huolimatta on perusteltua vaatia markkinoille tuotavalta tekonivelmallilta tai -materiaalilta riittävää näyttöä kestävyydestä, Y D I N A S I A T Vuosittain tehtävien tekonivelleikkausten määrä on kasvanut nopeasti, mutta lonkan tekonivelleikkausten määrässä Suomi on muita pohjoismaita jäljessä. Tekonivelleikkausten keskittäminen niin sairaaloiden kuin kirurgien osalta parantaa tuloksia, kun toiminta voidaan muodostaa prosessinomaiseksi ja tutkimustietoon vahvasti pohjautuvaksi. Vaikka lonkan ja polven tekonivelleikkausten on toistuvasti osoitettu olevan kustannusvaikuttavia, toimintaa on seurattava tulevaisuudessakin, kun leikkausmäärät väestön ikääntymisen ja leikkausaiheiden lisääntymisen myötä kasvavat. Lonkan ja polven endoproteesikirurgia varaosien avulla liikkujaksi 899

jotta pahoilta epäonnistumisilta vältyttäisiin (Puolakka 21a). Näytön hankkimiseksi uusien proteesien käyttöönotto voitaisiin rajata erityissairaaloihin tai muutamaan keskukseen riittävän potilasmäärän keräämiseksi ja tarkan seurannan varmistamiseksi. Vertailukohtana olisi käytettävä vanhaa, luotettavaksi todettua tekonivelmallia. On kuitenkin epätarkoituksenmukaista vaatia satunnaistettuja kontrolloituja kokeita aiheista, joista on jo saatu merkittävää myönteistä tutkimusnäyttöä. Esimerkkinä mainittakoon metalli-metalli- tai keraami-keraamiliukuparin käyttö nuorilla ja liikunnallisesti aktiivisilla potilailla (Bizot ym. 24, Daniel ym. 24). Saksassa robottiavusteinen tekonivelkirurgia yleistyi nopeasti 199-luvun puolivälin jälkeen. Kilpailutilanne pakotti hankkimaan robottilaitteita, mikä vaati runsaita investointeja. Kriittiset analyysit ovat sittemmin osoittaneet»robottileikkaukset» tuloksiltaan jopa huonommiksi kuin tavanomaiset, eikä mitään odotettuja etuja ole saavutettu (Toksvig-Larsen 22). Sittemmin avuksi endoproteesin asettamisessa optimaaliseen asentoon on kehitetty tietokoneavusteisia leikkauksia. Niin kutsuttujen navigointi-instrumenttien avulla tietokone auttaa kirurgia sopivien proteesikomponenttien valitsemisessa, varmistaa suunnitelman toteutumista ja auttaa polvinivelen pehmytkudosten balansoimisessa. Navigointimenetelmästä on teoriassa apua erityisesti anatomialtaan poikkeavien nivelten leikkauksessa. Lopuksi on pyrittävä lisäämään. Keskittämällä tekonivelleikkaukset suurempiin yksiköihin ja asiaan paneutuneiden ortopedien käsiin sekä käyttämällä tutkimustietoon perustuvia leikkausmenetelmiä ja luotettavaksi osoittautuneita tekonivelmalleja uusintaleikkausten määrää voidaan vähentää (Herberts ja Malchau 2). Uusintaleikkausten määrän vähentyminen johtaa huomattaviin säästöihin ja mahdollistaa tarvittavien ensileikkausten määrän lisäämisen. Vaikka näköpiirissä ei ole innovaatioita, jotka mullistaisivat merkittävästi tekonivelkirurgiaa, uusia proteesimalleja tulee markkinoille jatkuvasti lisää. Näitä tekoniveliä ja niihin liittyvää tekniikkaa on pyrittävä arvioimaan kattavasti ennen niiden laajaa käyttöönottoa aiheettomien investointien ja pahojen epäonnistumisten välttämiseksi. Tarvitaan satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, ja tutkijoita olisi rohkaistava paneutumaan tähän tutkimusasetelmaan. Tutkimustulosten vertailukelpoisuuden varmistamiseksi tulosten arvioinnissa olisi käytettävä standardoituja ja validoituja menetelmiä unohtamatta taloudellisia mittareita. Vaikka polven ja lonkan tekonivelkirurgian tulokset ovat tekonivelten käyttöajalla ja elämänlaatumittareilla arvioituna erinomaisia, kehittämisen tarvetta on monessa asiakokonaisuudessa palvelujen järjestämisestä leikkaustulosten raportointiin. Erityisesti palvelujen järjestäminen vaikuttaa myös tämän kirurgian alueen kustannuksiin. On varsin hyvin tiedossa, millaisia toimenpiteitä tarvitaan, mutta kehitys on vielä ollut hidasta ja muutosprosessit ovat vasta alussa. Tekonivelleikkausten kysynnän kasvaessa leikkausmääriä ja tekonivelen käyttöajan pituutta Kirjallisuutta Berry DJ, Berger RA, Callaghan JJ, ym. Minimally invasive total hip arthroplasty: development, early results, and a critical analysis. J Bone Joint Surg Am 23;85:2235 46. Bizot P, Hannouche D, Nizard R, Witvoet J, Sedel L. Hybrid alumina total hip arthroplasty using a press-fit metal-backed socket in patients younger than 55 years: a six-to 11-year evaluation. J Bone Joint Surg Br 24;86:19 4. Bozic KJ, Saleh KJ, Rosenberg AG, Rubash HE. Economic evaluation in total hip arthroplasty: analysis and review of the literature. J Arthroplasty 24;19:18 9. Callahan CM, Drake BG, Heck DA, Dittus RS. Patient outcomes following tricompartmental total knee replacement. A meta-analysis. JAMA 1994;271:1349 57. Daniel J, Pynsent PB, McMinn DJW. Metal-on-metal resurfacing of the hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br 24;86:177 84. Espehaug B, Havelin LI, Engesaeter LB, Vollset SE. The effect of hospitaltype and operating volume on the survival of hip replacements. A review of 39,55 primary total hip replacements reported to the Norwegian Arthroplasty Register, 1988 1996. Acta Orthop 9 M.U.K. Lehto ym.

Scand 1999;7:12 8. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, Dardennes C, Reginster JY. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 24;86:963 74. Halonen P, Pulkkinen P, Nevalainen J. Knee arthroplasty. Finnish Arthoplasty Register. Lääkelaitoksen julkaisuja 2/1997. Helsinki: Lääkelaitos, 1997. Herberts P, Malchau H. Long-term registration has improved the quality of hip replacement. A review of the Swedish THR register comparing 16 cases. Acta Orthop Scand 2;71:111 21. Keränen J, Tarvainen T, Puolakka T, Pajamäki J, Nevalainen J. Ortopedisten tekonivelten retrieval-analyysi. Suom Ortop Traumatol 1998;21:288 92. Lavernia CJ, Guzman JF. Relationship of surgical volume to shortterm mortality, morbidity, and hospital charges in arthroplasty. J Arthroplasty 1995;1:133 4. Lehto MUK, Nevalainen J, Numminen O. Informaatioteknologia tekonivelkirurgian palveluksessa. Suom Lääkäril 2;55:325 3. Lidgren L, Knutson K, Robertsson O. The Swedish Knee Arthroplasty Register. Annual Report 23. Lingard EA, Katz JN, Wright RJ, Wright EA, Sledge CB, the Kinemax Outcomes Group. Validity and responsiveness of the Knee Society clinical rating system in comparison with the SF-36 and WOMAC. J Bone Joint Surg Am 21;83:1856 64. Malchau H, Herberts P, Eisler T, Garellick G, Soderman P. The Swedish Total Hip Replacement Register. J Bone Joint Surg Am 22;84 Suppl 2:2 2. Maynard A. Developing health care market. Econ J 1991;11:1277 86 Murray DW, Carr AJ, Bulstrode CJ. Which primary total hip replacement? J Bone Joint Surg Br 1995;77:52 7. Nevalainen J, Keinonen A, Mäkelä A. The 2 21 implant yearbook on orthopaedic endoprostheses. Finnish Arthroplasty Register. Lääkelaitoksen julkaisuja 2/23. Helsinki: Lääkelaitos, 23. Niinimäki T. Experiences from Mathys isoelastic total hip endoprosthesis. Finnish Arthroplasty Register. Lääkelaitoksen julkaisuja 4/1997. Helsinki: Lääkelaitos, 1997. Paavolainen P, Slätis P, Hämäläinen M, Visuri T, Pulkkinen P. Long-term results of total joint arthroplasty. Results of a 15-year follow-up on a nationwide registration programme in Finland with 67,714 TJAs. Helsinki: Lääkelaitos, 1995. Puolakka TJ, Laine HJ, Moilanen TP, Koivisto AM, Pajamäki KJ. Alarming wear of the first-generation polyethylene liner of the cementless porous-coated Biomet Universal cup: 17 hips followed for mean 6 years. Acta Orthop Scand 21(a);72:1 7. Puolakka TJ, Pajamäki KJ, Halonen PJ, Pulkkinen PO, Paavolainen P, Nevalainen JK. The Finnish Arthroplasty Register: report of the hip register. Acta Orthop Scand 21(b);72:433 41. Reuben JD, Meyers SJ, Cox DD, Elliott M, Watson M, Shim SD. Cost comparison between bilateral simultaneous, staged, and unilateral total joint arthroplasty. J Arthroplasty 1998;3:172 9. Rissanen P, Aro S, Paavolainen P. Hospital- and patient-related charasteristics determining length of hospital stay for hip and knee replacements. Int J Technol Assess Health Care 1996;12:325 35. Rissanen P, Aro S, Sintonen H, Slätis P, Paavolainen P. Lonkan ja polven tekonivelleikkausten kustannusvaikuttavuus: kahden vuoden seurantatutkimus. Duodecim 1998;114:541 9. Ritter MA, Harty LD, Davis KE, Meding JB, Berend M. Simultaneous bilateral, staged bilateral, and unilateral total knee arthroplasty. A survival analysis. J Bone Joint Surg Am 23;85:1532 7. Saleh KJ, Celebrezze M, Kassim R, ym. Functional outcome after revision hip arthroplasty. A meta-analysis. Clin Orthop 23;416:254 64. Santavirta S, Bohler M, Harris WH, ym. Alternative materials to improve total hip replacement tribology. Acta Orthop Scand 23;74:38 8. Savilahti S. Clinical and radiological result of Link RS total hip arthroplasty. Finnish Arthroplasty Register. Lääkelaitoksen julkaisuja 6/1997. Helsinki: Lääkelaitos, 1997. Söderman P, Malchau H. Is the Harris hip score system useful to study the outcome of total hip replacement? Clin Orthop 21;384:189 97. Tarvainen T, Pulkkinen P, Hämäläinen M, Nevalainen J. Effect of the thickness of polyethylene insert on the prognosis of PCA knee prosthesis 1985 1993. Finnish Arthroplasty Register. Lääkelaitoksen julkaisuja 5/1997. Helsinki: Lääkelaitos, 1997. Toksvig-Larsen S. Robotic surgery in hip and knee arthroplasty: an unproved improvement. Acta Orthop Scand 22;73:377 8. Tria AJ Jr, Coon TM. Minimal incision total knee arthroplasty: early experience. Clin Orthop 23;416:185 9. Turunen V, Vehviläinen A, Vohlonen I, Kröger H. Työikäisten potilaiden lonkan tekonivelleikkausten sairaalahoito- ja päivärahakustannukset. Suom Lääkäril 24;59:669 72. Visuri T, Pukkala E, Pulkkinen P, Paavolainen P. Decreased cancer risk in patients who have been operated on with total hip or total knee arthroplasty for primary osteoarthrosis: a meta-analysis of 6 Nordic cohorts with 73, patients. Acta Orthop Scand 23;74:351 6. MATTI U. K. LEHTO, dosentti, johtava ylilääkäri matti.lehto@coxa.fi Tekonivelsairaala Coxa PL 652, 3311 Tampere ESA JÄMSEN, LK Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos 3314 Tampereen yliopisto PEKKA RISSANEN, professori Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos 3314 Tampereen yliopisto Lonkan ja polven endoproteesikirurgia varaosien avulla liikkujaksi 91