Lukijalle Eteisvärinä on yleinen vaiva, joka yleistyy iän myötä. Jopa kaksi prosenttia työikäisistä ja kymmenen prosenttia yli 80-vuotiaista kärsii eteisvärinästä. Eteisvärinän oireet vaihtelevat huomattavasti, joten se aiheuttaa eri ihmisille erilaista haittaa. Eteisvärinän oireita voidaan lievittää tehokkaasti lääkkeillä ja muilla hoitokeinoilla niin, että sitä sairastavien elämänlaatu pysyy siedettävänä. Parantava hoito on mahdollinen vain poikkeustapauksissa. Eteisvärinä johtaa vain harvoin pysyvään työkyvyttömyyteen. Eteisvärinään liittyy verihyytymän aiheuttaman aivohalvauksen vaara, minkä estämiseksi myös oireetonta eteisvärinää on tarpeen hoitaa. Eteisvärinä-opas on tarkoitettu ensitiedoksi potilaille, joilla on todettu sydämen eteisvärinä sekä heidän omaisilleen. Toivomme, että opas antaa vastauksia tavallisimpiin kysymyksiin, jotka askarruttavat eteisvärinää sairastavia ja heidän omaisiaan. Suomen Sydänliitto ry
2
Sisällys Sydämen rytmi 5 Normaalin rytmin synty 5 Sydämen syketiheyden vaihtelu 5 Sydämen rytmin häiriö 5 Eteisvärinän syntymekanismit ja seuraukset 7 Eteisvärinän esiintyvyys 8 Eteisvärinän syyt ja periytyvyys 8 Laukaisevat ja hillitsevät tekijät 9 Oireet ja niiden seuraukset 9 Eteisvärinäpotilaan tutkimukset 10 Eteisvärinän toteaminen 10 Tutkimukset 10 Eteisvärinän hoito 11 Hoidon tavoitteet ja valinta 11 Äkillisen eteisvärinäkohtauksen hoito 12 Eteisvärinän uusiutumisen estäminen 13 Pysyvän eteisvärinän hoito 16 Verenohennus - eli antikoagulaatiohoito 17 Hoidon seuranta 19 Eteisvärinä ja arki 20 Ruokavalio 20 Liikunta 20 Seksi ja sauna 20 Eteisvärinän vaikutus työkykyyn 21 3
Sinussolmuke Sydämen eteinen Kammio Kammio Supistuva sydänlihas Normaalin sydämen lyönnin synty. Sinussolmukkeen antamat sähköimpulssit leviävät erityisiä johtoratoja pitkin sydämen eteisiin ja kammioihin, joissa ne aiheuttavat sydänlihaksen supistuksen. 4
Sydämen rytmi Normaalin rytmin synty Sydämen pumppaustoimintaa ohjaa tarkkaan säädelty sähköinen järjestelmä. Normaalisti sydämen rytmin määrää oikean eteisen seinämässä sijaitseva sinussolmuke, jonka antamat sähköimpulssit leviävät erityisiä johtoratoja pitkin sydämen muihin osiin. Sydämen normaalia rytmiä kutsutaan sinusrytmiksi. Sähkösykäys saa sydänlihaksen supistumaan ja pumppaamaan verta, kun se saavuttaa sydämen eri osat. Sydänsähkökäyrä eli EKG kuvastaa sykäyksen leviämistä sydämessä, joten lääkäri näkee siitä, onko kyseessä rytmihäiriö vai ei. Satunnaiset lisälyönnit ovat yleensä vaarattomia. Sydämen syketiheyden vaihtelu Normaalisti sydän supistelee lähes säännöllisesti. Aikuisten leposyke eli arkikielellä pulssi on yleensä 60 80 lyöntiä minuutissa. Nukkuvan ihmisen syke voi olla huomattavasti hitaampi. Harvalyöntisyys ei ole vaarallista, ellei siihen liity huimausta, pyörtymistä tai selvää väsymystä. Rasituksen aikana syke voi kiihtyä jopa 180 lyöntiin minuutissa ilman, että kyseessä on rytmihäiriö. Rasituksen aikana syke kiihtyy, jotta sydän saisi pumpattua riittävästi verta lihaksiin. Fyysisen ponnistuksen lisäksi myös jännitys, anemia ja kuume voivat tilapäisesti kiihdyttää sydämen sykettä. Sydämen rytmin häiriö Sydämen rytmihäiriö tarkoittaa sydämen supistelun epäsäännöllistä, normaalia nopeampaa tai normaalia hitaampaa rytmiä. Rytmihäiriöitä on monenlaisia ja niiden syyt vaihtelevat suuresti. Satunnaisia muljahduksina tai lyönnin väliin jäämiseltä tuntuvia lisälyöntejä esiintyy jossakin elämänvaiheessa kaikilla ihmisillä, ja ne ovat normaaleja. Hitaiden rytmihäiriöiden syynä on useimmiten joko sinussolmukkeen vika tai johtoratajärjestelmän katkos. Nopeat rytmihäiriöt syntyvät puolestaan jonkin sydämen osan liian vilkkaan toiminnan takia. 5
6 Pyörtymistä tai muita vakavia oireita aiheuttavat rytmihäiriöt liittyvät usein sydänsairauksiin, kuten sepelvaltimotautiin tai sydämen vajaatoimintaan. Tällöin tutkimukset ja hoito kohdistuvat ensisijaisesti perussairauteen, sillä sen oikea hoito vähentää myös rytmihäiriöitä. Oireettomat tai vähän oireita aiheuttavat rytmihäiriöt ovat yleensä vaarattomia. Poikkeuksena on eteisvärinä, johon liittyy tukoksen aiheuttaman aivoverenkiertohäiriön vaara, vaikka ihminen ei itse tuntisi rytmihäiriötä lainkaan. Sydämen rytmi Pyörtymistä tai muita vakavia oireita aiheuttavat rytmihäiriöt liittyvät usein sydänsairauksiin, kuten sepelvaltimotautiin tai sydämen vajaatoimintaan. Tällöin tutkimukset ja hoito kohdistuvat ensisijaisesti perussairauteen, sillä sen oikea hoito vähentää myös rytmihäiriöitä. Oireettomat tai vähän oireita aiheuttavat rytmihäiriöt ovat yleensä vaarattomia. Poikkeuksena on eteisvärinä, johon liittyy tukoksen aiheuttaman aivoverenkiertohäiriön vaara, vaikka ihminen ei itse tuntisi rytmihäiriötä lainkaan.
Eteisvärinän syntymekanismit ja seuraukset Eteisvärinä eli flimmeri on rytmihäiriö, jossa sydämen eteiset toimivat nopeasti ja järjestymättömästi. Rytmihäiriön aikana eteiset eivät pumppaa lainkaan verta eteenpäin. Myös kammiot supistelevat epäsäännöllisesti, kun sähköimpulssit etenevät vaihtelevalla nopeudella eteisistä kammioihin. Ranteesta mitattu pulssi on usein huomattavasti hitaampi kuin stetoskoopilla kuunneltu tai sydänsähkökäyrästä mitattu syketaajuus. Näiden sykearvojen eroa kutsutaan pulssivajaukseksi. Eteisten sähköinen toiminta sydämen sisältä rekisteröitynä Kammioiden supistumistaajuus (EKG) Eteisvärinä. Eteisvärinän aikana sydämen eteiset supistelevat jopa 600 kertaa minuutissa, kun värinäaallot virtailevat eteisissä kaoottisesti. Kammioihin tulee sähköimpulsseja vaihtelevalla taajuudella, minkä takia myös ne supistelevat epäsäännöllisesti. 7
Eteisvärinän esiintyvyys Eteisvärinä on yksittäisten lisälyöntien jälkeen seuraavaksi yleisin rytmihäiriö. Sen esiintyvyys lisääntyy nopeasti iän myötä. Työikäisistä noin 0,5 4 prosentilla ja yli 80-vuotiaista jopa kymmenellä prosentilla on eteisvärinä. Eteisvärinän esiintyvyys vaihtelee iän lisäksi myös potilaan sydän- ja muiden perussairauksien mukaan. Etenkin sydämen vajaatoiminta lisää eteisvärinän vaaraa: neljä sadasta lievää vajaatoimintaa sairastavasta kärsii samalla eteisvärinästä ja jopa joka toinen vaikeaa, lepo-oireista vajaatoimintaa sairastavista. Eteisvärinän syyt ja periytyvyys Eteisvärinän perimmäiset syyt tunnetaan puutteellisesti. Eteisvärinä liittyy vahvasti ikääntymiseen. Yli 50-vuotiaiden vaara sairastua eteisvärinään kasvaa yli kaksinkertaiseksi jokaista kymmentä ikävuotta kohden. Miesten riski sairastua eteisvärinään on lähes kaksinkertainen naisiin verrattuna. Ikääntymisen lisäksi myös monet sydän- ja aineenvaihduntasairaudet herkistävät eteisvärinälle. Tällaisia ovat muun muassa kohonnut verenpaine, sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti, läppäviat sekä diabetes ja kilpirauhasen toimintahäiriöt. Myös ylipaino, uniapnea ja liiallinen alkoholinkäyttö saattavat aiheuttaa eteisvärinän. Itsenäistä eteisvärinää sairastavilla ei ole rytmihäiriölle altistavia sairauksia. Tällaiset potilaat ovat muita nuorempia ja heillä eteisvärinä käynnistyy tyypillisesti, kun syketaajuus hidastuu yöllä tai ruokailun jälkeen. Itsenäisen eteisvärinän osuus on enintään 30 prosenttia kohtauksittaisesta eteisvärinästä ja 20 prosenttia pysyvästä eteisvärinästä. Monien eteisvärinälle altistavien sairauksien, kuten sepelvaltimo- ja verenpainetaudin, vaara periytyy. Myös taipumus sairastua itsenäiseen eteisvärinään saattaa kulkea suvuittain, mutta asiasta kaivataan vielä lisätietoa. 8
Laukaisevat ja hillitsevät tekijät Eteisvärinä alkaa tyypillisesti keuhkolaskimoiden tyvialueelta lähtevistä lisälyönneistä. Näin ollen kaikki lisälyöntisyyttä pahentavat tekijät altistavat eteisvärinälle ja lisälyöntisyyttä vähentävät toimenpiteet vastaavasti estävät kohtauksia. Vireystila vaikuttaa eteisvärinän syntyyn kahdella tavalla: joillakin eteisvärinä alkaa fyysisen rasituksen tai stressin vaikutuksesta, mutta etenkin itsenäinen eteisvärinä käynnistyy usein levossa. Tieto oman eteisvärinän käynnistävistä tekijöistä ja olosuhteista helpottaa rytmihäiriön hoidon suunnittelemista. Eteisvärinä tavallaan ruokkii itse itseään, koska se muokkaa eteisten sähköistä ja mekaanista toimintaa sekä rakenteita niin, että sinusrytmin palauttaminen vaikeutuu ja kohtaus uusiutuu aiempaa helpommin. Lisälyönnit laukaisevat eteisvärinäkohtauksen. Oireet ja niiden seuraukset Eteisvärinän aiheuttamat oireet vaihtelevat suuresti. Osa potilaista ei huomaa eteisvärinää lainkaan, vaan se todetaan sattumalta esimerkiksi terveystarkastuksessa. Toisaalta muuta sydänsairautta sairastaville äkillinen eteisvärinäkohtaus saattaa aiheuttaa vaikean hengenahdistuksen tai rintakipua. Tavallisin eteisvärinän aiheuttama oire on kammioiden nopeasta ja epäsäännöllisestä supistelusta aiheutuva sydämen tykyttely eli palpitaatio. Monet kokevat kammioiden epäsäännöllisen supistelun jopa kiusallisempana kuin sykkeen nopeutumisen. Muita tyypillisiä oireita ovat hengästyminen tavallista herkemmin etenkin rasituksen alkuvaiheessa, väsymys, huimaus, päänsärky ja lisääntynyt virtsaamisen tarve. Sydämen pumppausteho pienenee eteisvärinän vaikutuksesta noin 20 prosenttia. Se ei kuitenkaan yleensä rajoita potilaan jokapäiväistä elämää tai liikuntaharrastuksia, jos sydän on muutoin terve ja hoito on kohdallaan. Toisaalta pitkään jatkunut eteisvärinä voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan eli takykardiamyopatian, jos kammiovaste on riittämättömän hoidon takia liian nopea. Eteisvärinän vaarallisin seuraus on tukoksen aiheuttama aivohalvaus. Eteisvärinän aikana sydämen eteiset eivät pumppaa verta eteenpäin kammioihin, vaan veri seisoo eteisissä ja voi muodostaa hyytymän sydämen sisälle. Verihyytymä voi päätyä verenkierron mukana aivoverisuoniin ja aiheuttaa niissä aivohalvaukseen johtavan tukoksen eli embolian. Oireet vaihtelevat oireettomasta vaikeaan hengenahdistukseen. 9
Eteisvärinäpotilaan tutkimukset Eteisvärinän toteaminen Eteisvärinä voidaan todeta varmuudella vain oireiden aikana rekisteröidyn sydänsähkökäyrän avulla. Tutkimuksena voi olla tavallinen EKG tai esimerkiksi Holter-nauhoitus eli sydänfilmin vuorokausinauhoitus. Tavallisimmin EKG:n rekisteröinnin syynä ovat rytmihäiriötuntemukset, mutta joskus ihminen hakeutuu lääkärin vastaanotolle aivoverenkiertohäiriöön viittaavien oireiden takia kuten halvausoireet, tuntohäiriöt, tasapainovaikeudet tai tajunnan muutokset. Tutkimukset Lääkäri haastattelee ja tutkii potilaan huolellisesti. EKG:n lisäksi lääkäri määrää usein joitakin verikokeita, kuten pienen verenkuvan, nestetasapainoarvot ja kilpirauhaskokeet. Mahdollisesti otetaan myös sydämen ja keuhkojen röntgenkuvat. Niille potilaille, joille suunnitellaan eteisvärinän estolääkitystä, tehdään aina myös sydämen kaikututkimus. Kaikututkimuksessa saadaan tietoa muun muassa eteisvärinän syistä, rytminsiirron onnistumisen ja sinusrytmin ylläpitämisen mahdollisuuksista sekä tukoksille altistavista tekijöistä. Muita usein tehtäviä tutkimuksia ovat sydänfilmin vuorokausinauhoitus eli Holter-nauhoitus sekä kliininen rasituskoe eli polkupyörätesti, jotka auttavat rytmihäiriön tunnistamisen lisäksi myös hoidon tehon arvioinnissa. Vain erityistapauksissa tarvitaan kajoavia tutkimuksia, kuten sepelvaltimoiden varjoainekuvausta tai elektrofysiologisia tutkimuksia. 10
Eteisvärinän hoito Hoitamaton eteisvärinä huonontaa potilaan elämänlaatua ja altistaa aivohalvaukselle. Eteisvärinän ilmaantumista voidaan vähentää hoitamalla verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta ja muut altistavat sairaudet hyvin. Eteisvärinän oireita voidaan lievittää tehokkaasti lääkkeillä ja muilla hoitokeinoilla niin, että elämänlaatu pysyy siedettävänä. Parantava hoito on mahdollinen vain harvoissa poikkeustapauksissa. Tärkein syy eteisvärinän hoitoon on kuitenkin verihyytymien aiheuttamien tukosten eli tromboembolisten komplikaatioiden vaara, tavallisimmin aivohalvauksen vaara. Tämän takia oireettomiakaan eteisvärinäpotilaita ei voi jättää hoitamatta. Hyvä eteisvärinän hoito vähentää sairaalahoidon tarvetta ja terveydenhuoltojärjestelmän kuormitusta. Hoidon tavoitteet ja valinta Eteisvärinän hoidon ensisijainen tavoite on helpottaa potilaan oireita sekä estää rytmihäiriöön liittyviä verisuonitukoksia ja muita liitännäissairauksia. Rytmihäiriölle altistavien perussairauksien hyvä hoito sekä tukosten esto veren hyytymistä estävällä lääkityksellä eli antikoagulaatiohoidolla ovat eteisvärinän hoidon kulmakiviä (ks. kohta Verenohennus- eli antikoagulaatiohoito, s. 17). Erityistä huomiota on kiinnitettävä kohonneen verenpaineen ja sydämen vajaatoiminnan hoitoon, mutta muitakaan vaaratekijöitä ei saa unohtaa. Normaalin sinusrytmin palauttaminen ja ylläpitäminen vähentävät oireita parhaiten, mutta usein myös syketaajuuden hidastaminen helpottaa oireita riittävästi. Eteisvärinän hoitolinja valitaan yksilöllisesti. Hoidon valinnassa huomioidaan potilaan oireet, muut sairaudet, tukosten vaaratekijät, rytmihäiriön kesto sekä hoidon odotettavissa olevat hyödyt ja haitat. Rytminhallinta tarkoittaa sinusrytmin palauttamiseen ja sen ylläpitoon tähtäävää hoitoa. Sykkeenhallinta puolestaan tarkoittaa sitä, että sinusrytmiä ei pyritä palauttamaan, vaan tyydytään eteisvärinään. Molemmissa hoitolinjoissa voidaan käyttää lääkkeitä ja kajoavia toimenpiteitä. Jos oireet ovat voimakkaita, sinusrytmin palauttamista kannattaa yrittää useamman kerran. Toisaalta iäkkäiden ja lieväoireisten potilaiden rytminsiirrosta voidaan luopua, sillä heidän elämänlaatunsa ja ennusteensa on keskimäärin yhtä hyvä taloudellisen eteisvärinän aikana kuin toistuvia rytminsiirtoja ja eteisvärinän estolääkitystä käytettäessä. 11
Äkillisen eteisvärinäkohtauksen hoito Päivystykseen, jos tykytyskohtaus ei lakkaa 24 tunnissa. 12 Äkillinen eli akuutti eteisvärinäkohtaus hoidetaan joko sairaalan päivystyspoliklinikalla tai terveyskeskuksessa. Normaali sinusrytmi palautuu usein vajaan vuorokauden sisällä myös ilman hoitoa. Tämän takia lääkäriin ei tarvitse lähteä heti eteisvärinän alkamisen jälkeen, jos eteisvärinä on aikaisemmin diagnosoitu ja potilas tunnistaa sen aikaisemman kaltaisista oireista eikä vointi ole sietämätön. Hoitoon on kuitenkin syytä lähteä, ellei rytmi normalisoidu seuraavaan aamuun mennessä. Päivystyspoliklinikalla potilas kytketään sydämen rytmiä seuraavaan valvontalaitteeseen, minkä jälkeen syketaajuutta hidastetaan lääkkeillä (beetasalpaaja, verapamiili, digoksiini) sellaiselle tasolle, joka on paremmin siedettävissä. Yleensä tämä taso on alle 100 lyöntiä minuutissa. Vaste hoitoon on nopeampi, jos lääke annetaan suoraan laskimoon. Mikäli eteisvärinä ei käänny sykettä hidastavan lääkityksen vaikutuksesta, voidaan normaali sinusrytmi palauttaa joko sähköisellä tai lääkkeellisellä rytminsiirrolla. Rytminsiirto eli sinusrytmin palauttaminen voidaan tehdä saman päivystyskäynnin aikana, jos kohtauksen alusta on kulunut alle 48 tuntia. Mikäli eteisvärinän alkamisesta on kulunut yli kaksi vuorokautta, välittömään rytminsiirtoon liittyy yli viiden prosentin suuruinen aivohalvauksen vaara. Tämän välttämiseksi potilaille aloitetaan antikoagulaatiohoito eli veren hyytymistä estävä lääkehoito (AK-hoito). Varfariinia (Marevan ) käytettäessä rytminsiirto voidaan tehdään, kun hoidon seurantaan käytettävä INR-arvo on ollut hoitotasolla (INR = 2-3) vähintään kolme viikkoa. Onnistuneen rytminsiirron jälkeen Marevan-hoitoa jatketaan vähintään kuukauden ajan, minkä jälkeen hoito voidaan lopettaa, jos potilaan sydämen rytmi pysyy normaalina eikä häneltä ole todettu muita tukokselle altistavia sairauksia. Muussa tapauksessa hoitoa jatketaan pysyvästi. Verenohennushoidon aiheita ja toteutusta on käsitelty tarkemmin kappaleessa Verenohennus- eli antikoagulaatiohoito. Erityistapauksissa rytminsiirtoa voidaan yrittää nopeuttaa tekemällä sydämen kaikututkimus ruokatorven kautta. Tehokkaimmin ja nopeimmin sydämen normaali rytmi saadaan palautettua sähköisellä rytminsiirrolla. Siinä potilaalle annetaan tasavirtasähköisku, jonka jälkeen normaali eteisten sähköinen toiminta palaa 80 90 prosentille potilaista. Sähköinen rytminsiirto vaatii nukutuksen, joten toimenpide voidaan tehdä vain sellaisessa sairaalassa, jossa on nukutuslääkäri. Toinen käytännön ongelma on, että potilaan pitää olla syömättä vähintään neljä tuntia ennen nukutusta.
Lääkkeellisen rytminsiirron etuna on sen parempi saatavuus etenkin perusterveydenhuollossa. Se tehoaa 60 70 prosentille potilaista. Rytminsiirtoon nykyään käytettäviä lääkkeitä ovat flekainidi, propafenoni, amiodaroni, ibutilidi ja vernakalantti. Aiemmin yleisesti rytminsiirtoon käytetty kinidiini ei ole nykyään enää käytössä. Onnistuneen rytminsiirron jälkeen potilaan vointia tarkkaillaan muutamia tunteja, minkä jälkeen hän voi yleensä lähteä turvallisesti kotiin. Eteisvärinän uusiutumisen estäminen Eteisvärinä on oikukas rytmihäiriö, joten sen uusiutumista on vaikea ennustaa. Mikäli eteisvärinä uusii herkästi tai kohtauksiin liittyy voimakkaita oireita, potilaalle täytyy harkita säännöllistä estolääkitystä tai kajoavaa hoitoa. Parhaassa tapauksessa hoito estää rytmihäiriökohtaukset kokonaan. Yleensä riittävänä hoitotuloksena pidetään kuitenkikn sitä, että kohtaukset harvenevat ja muuttuvat paremmin siedetyiksi. Lääkehoito Eteisvärinän estolääkityksen aloittaminen harkitaan yksilöllisesti potilaan oireiden ja muiden sairauksien perusteella. Beetasalpaajat ovat turvallisia ja ne voidaan aloittaa myös avoterveydenhuollossa ilman perusteellisia sydäntutkimuksia. Digoksiini ja kalsiuminestäjät tehoavat eteisvärinän estoon huonosti, mutta niitä voidaan käyttää hidastamaan sykettä. Eteisvärinän estohoidossa käytettävät varsinaiset rytmihäiriölääkkeet (suluissa kauppanimet). Amiodaroni (Cordarone ) Dronedaroni (Multaq ) Flekainidi (Tambocor ) Kinidiini (Kiniduron ) Propafenoni (Rytmonorm ) Sotaloli (Sotacor, Sotalol Mylan, Sotalin ) 13
Eteisvärinän estohoidossa käytettävistä lääkkeistä flekainidi, propafenoni ja kinidiini eivät sovi potilaille, joilla on rakenteellinen sydänsairaus. Tämän takia niiden käyttöä ei aloiteta ilman riittäviä sydäntutkimuksia. Amiodaronin käyttöä rajoittavat sen monet haittavaikutukset. Dronedaroni on paremmin siedetty kuin amiodaroni, mutta sekään ei sovi vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastaville. Varsinaisen rytmihäiriölääkityksen aloittaa sydänsairauksien erikoislääkäri eli kardiologi tai sisätautilääkäri. Potilaan seurannasta voi hyvin huolehtia hänen oma terveyskeskus- tai työterveyslääkärinsä. Haittavaikutusten varalta rytmihäiriölääkityksen vaikutusta on tarkkailtava huolellisesti etenkin hoidon alussa. Lievät, lääkityksen jatkuessa ohimenevät haittavaikutukset eivät estä tehokkaan lääkityksen jatkamista. Jos lääke aiheuttaa vaikeita haittavaikutuksia tai haittavaikutukset pitkittyvät, on syytä ottaa yhteyttä lääkäriin lääkkeen vaihtamista tai annoksen pienentämistä varten. Kajoavat toimenpiteet 14 Kajoava hoito soveltuu vain pienelle osalle eteisvärinää sairastavista potilaista. Sen tarpeen arviointi edellyttää aina rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneen sydänlääkärin eli rytmikardiologin arviota. Lupaavimmaksi kajoavaksi hoitotoimenpiteeksi on osoittautunut katetriablaatiohoito. Eteisvärinän katetriablaatiossa radiotaajuista sähkövirtaa kohdistetaan vasempaan eteiseen keuhkolaskimoiden tyvialueelle hoitokatetrilla. Hoidon tavoitteena on eristää pysyvästi rytmihäiriötä aiheuttava rakenne muusta eteisestä. Eteisvärinän hoidossa käytetään yleensä apuna joko erikoisvalmisteisia katetreja tai elektroanatomisia kartoitusmenetelmiä, joiden avulla hoito voidaan kohdistaa tarkoin oikealle alueelle. Nykyään katetriablaatioita tehdään kaikissa yliopistollisissa sairaaloissa. Hoito tehoaa keskimäärin noin 70 prosentilla niistä potilaista, joita lääkehoito ei auta. Tämän lisäksi suunnilleen joka neljännen potilaan rytmihäiriö muuttuu ablaation ansiosta sellaiseksi, että sitä voi hallita lääkkeillä. Teho on paras nuorilla, jotka sairastavat kohtauksittaista itsenäistä eteisvärinää. Pitkään yhtäjaksoisesti jatkuneessa eteisvärinässä ablaatiohoidon teho on huonompi, minkä takia toimenpidettä ei yleensä suositella, jos eteisvärinä on ollut vallitsevana rytminä useiden kuukausien ajan.
Eteisvärinän ablaatiohoito on monimutkainen elektrofysiologinen toimenpide, johon liittyy pieni vakavien komplikaatioiden vaara. Niitä ovat verenvuoto sydänpussiin, keuhkolaskimon ahtautuminen, aivohalvaus ja ruokatorven puhkeaminen. Vakavien komplikaatioiden riski rajoittaa ablaatiohoidon käyttöä. Uudet hoitokatetrien robottiohjausjärjestelmät saattavat vähentää komplikaatioita. Eteisvärinän katetriablaatiohoito. Kuvassa vasemmalla näkyy magneettikuva sydämen vasemmasta eteisestä ja oikealla elektroanatomisella kuvantamislaitteistolla tehty malli vasemmasta eteisestä. Keuhkolaskimot on merkitty värillisillä putkilla ja niiden ympärillä kiertävät ablaatiokohteet punaisilla pisteillä. Onnistuneen ablaation jälkeen eteisvärinä ei enää käynnisty, koska keuhkolaskimoiden tyvialueilla sijaitsevat rytmihäiriöpesäkkeet on eristetty eteiskudoksesta. 15
Muista kajoavista hoidoista niin sanotun sokkeloleikkauksen ( maze ) teho on hyvä. Se tehdään avosydänleikkauksessa, mikä rajoittaa hoidon käytännössä niihin potilaisiin, jotka tarvitsevat sydänleikkauksen muusta syystä. Viime vuosina eteisvärinän leikkaushoidossa on ryhdytty käyttämään uudempia tekniikoita, jotka ovat nopeampia tehdä ja turvallisempia. Kokemukset tähystäen ilman avoleikkausta tehtävistä eteisvärinän estotoimenpiteistä ovat vielä vähäisiä eikä niiden tehoa tunneta hyvin. Sydämen tahdistinhoidon teho eteisvärinään on huono. Sitä voidaan kuitenkin harkita, mikäli potilaalla on todettu oireita sekä hidas- että nopealyöntisyydestä. Tahdistimen suojassa voidaan käyttää rytmihäiriölääkitystä ilman pelkoa hidaslyöntisyyden pahenemisesta. Ennaltaehkäisevä hoito Potilas voi itse estää eteisvärinän ilmaantumista ja uusiutumista vaikuttamalla niihin tekijöihin, jotka altistavat eteisvärinälle ja välttää liiallista alkoholin käyttöä. Tärkeimmät altistavat tekijät ovat kohonnut verenpaine ja ylipaino. Tupakointi lisää eteisvärinää sairastavan aivohalvauksen vaaraa, joten tupakoimattomuus on tärkeä osa potilaan itsehoitoa. Tärkeää on käyttää lääkkeitä lääkärin ohjeiden mukaisesti. Sydänlääkkeistä ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat näyttävät estävän eteisvärinää, jos potilas sairastaa samalla verenpainetautia tai sydämen vajaatoimintaa. Lisäksi korkean kolesterolin lääkehoidossa käytettävät statiinit saattavat ehkäistä eteisvärinää. Niiden vaikutuksia tutkitaan kuitenkin edelleen. Pysyvän eteisvärinän hoito 16 Eteisvärinä ruokkii itse itseään, minkä takia sillä on taipumus jäädä pysyväksi. Näitä potilaita lohduttaa tieto siitä, että pysyvä eteisvärinä on yleensä paremmin siedetty ja mukavampi kuin sydämen normaalin rytmin ja eteisvärinän vaihtelu sekä sen aiheuttamat toistuvat poliklinikkakäynnit. Eteisvärinää pidetäänkin yleisesti sydämen toiseksi parhaana rytminä. Käytännössä sinusrytmiä ei kannata yrittää palauttaa, jos eteisvärinä palaa estolääkityksestä huolimatta pian rytminsiirron jälkeen. Usein toistuvat rytminsiirrot ja rytmihäiriön estolääkkeet saattavat olla sydämelle haitallisempia kuin pysyvä eteisvärinä. Pysyvässä eteisvärinässä hoidon tavoitteena on hidastaa kammiovastetta niin, että pulssivajaus häviää. Useimmiten beetasalpaaja on pysyvän eteisvä-
rinän ensisijainen lääke. Digoksiini tehoaa parhaiten vähän liikkuvien vanhusten eteisvärinään, ja sitä voidaan käyttää samalla sydämen vajaatoiminnan hoitoon. Kalsiuminestäjät, verapamiili ja diltiatseemi sopivat puolestaan parhaiten nuorten, paljon liikuntaa harrastavien potilaiden kammiotaajuuden säätelyyn. Amiodaronin käyttöä sykkeenhallinnassa rajoittavat monet sydämen ulkoiset haittavaikutukset. Dronedaroni hidastaa sykettä tehokkaasti, mutta vaarallisten haittavaikutusten takia sitä ei suositella pysyvän eteisvärinän kammiotaajuuden hidastamiseen. Ongelmallisissa tapauksissa beetasalpaajaa, kalsiuminestäjää ja digoksiinia voi käyttää yhdessä. Jos yhteislääkitys ei hidasta kammiotaajuutta riittävästi, potilaalle tehdään eteiskammiosolmukkeen katetriablaatio. Toimenpiteessä eteisen ja kammion välinen johtuminen katkaistaan pysyvästi kohdistamalla radiotaajuusenergiaa eteiskammiosolmukkeen seutuun. Eteiskammiojohtumisen katkaisemisen jälkeen potilaan oireet yleensä helpottuvat nopeasti, mutta haittana on pysyvä tahdistinhoidon tarve. Eteiskammiosolmukkeen katkaisu ei poista veren hyytymistä estävän lääkityksen tarvetta. Verenohennus - eli antikoagulaatiohoito Sydämen sisälle muodostuvien verihyytymien estoon käytetty lääkitys eli antikoagulaatiohoito (AK-hoito) on oleellinen osa eteisvärinän hoitoa. Eteisten väristessä niihin jää paikoilleen verta, jolla on tällöin taipumus hyytyä. Mikäli hyytymä lähtee vasemmasta eteisestä liikkeelle, se voi päätyä aivoverisuoniin ja aiheuttaa vaikean aivohalvauksen. Riski siitä, että hyytymä lähtee liikkeelle ja aiheuttaa aivohalvauksen, on erityisen suuri rytminsiirtoa seuraavien vuorokausien aikana. Lääkäri arvioi verenohennushoidon hyödyn ja siitä mahdollisesti aiheutuvien verenvuotojen ja muiden haittojen vaaran yksilöllisesti. Arviointiin vaikuttavat muun muassa potilaan ikä ja muut sydänsairaudet. Erityisen alttiita tukoksille ovat yli 75-vuotiaat ja sellaiset potilaat, joilla on todettu aivoverenkierron häiriöitä tai mitraaliläpän ahtauma. Muita vaaratekijöitä ovat mm. sydämen vajaatoiminta, kohonnut verenpaine, diabetes, valtimosairaudet ja ikä 65-74 vuotta. Suurimmassa vaarassa ovat potilaat, joilla on todettu useita vaaratekijöitä. Yleisen käsityksen mukaan verenohennushoito ei ole välttämätöntä, jos eteisvärinää sairastava potilas on alle 65-vuotias ja muuten täysin terve. Verenohennushoito on perinteisesti toteutettu varfariinilla (Marevan ). Marevan-hoidon aikana potilaan verenhyytymisarvoa (INR) seurataan säännöllisillä verikokeilla, jotta hoidon tehosta voidaan varmistua ja välttää liian suureen 17
18 lääkeannokseen liittyvä verenvuodon vaaraa. Marevanin vaikutus veren hyytymistekijöihin on mitattavissa INR:llä kolme - viisi vuorokautta tabletin ottamisen jälkeen. INR-arvojen vakiintuminen hoitotasolle voi kestää jopa useita viikkoja. Marevania käytettäessä on lääke olettava säännöllisesti joka päivä. Ilman lääkeannostelijaa eli dosettia se onnistunee vain silloin, kun päivittäinen annos on joka päivä sama. Marevan-hoidossa on otettava huomioon ruokavalion muutokset ja muun lääkityksen mahdolliset yhteisvaikutukset. Luontaistuotteet, tulehduskipulääkkeet ja eräät muut lääkkeet voivat muuttaa Marevan-hoidon tehoa, minkä vuoksi niiden käytöstä on aina neuvoteltava lääkärin kanssa. Asetyylisalisyylihapon (ASA) eli aspiriinin teho tukosten estossa on huomattavasti heikompi kuin Marevanin. ASA lisää vuotovaaraa etenkin iäkkäillä potilailla lähes yhtä paljon kuin Marevan. Sitä voidaan kuitenkin käyttää paremman puutteessa, jos tehokkaampi verenohennushoito ei tule kyseeseen. Itsenäisessä eteisvärinässä ei yleensä kannata käyttää mitään verenohennuslääkitystä. Ensimmäinen uusi verenohennuslääke, dabigatraani (Pradaxa ) sai vastikään myyntiluvan myös Suomessa. Tutkimusten mukaan se estää eteisvärinään liittyviä tukoksia jopa tehokkaammin kuin Marevan ja aiheuttaa vähemmän vakavia kallonsisäisiä verenvuotoja. Lääkkeen annos on vakio eikä se ei vaadi rutiininomaista laboratorioseurantaa. Kolmas merkittävä etu on, että dabigatraanin teho ei vaihtele ravinnon K-vitamiinin määrän mukaan kuten Marevanin vaikutus. Käyttökokemuksia dabigatraanista on kuitenkin vielä varsin vähän. Jos Marevan-lääkitys onnistuu hyvin, se on edelleen käypää hoitoa. Dabigatraani voi olla hyvä vaihtoehto silloin, kun vakaan hoitotason (INR-arvo) ylläpito on vaikeaa. Toisaalta Marevanin vaikutuksen kumoamiseen on saatavissa hyvät valmisteet ja Marevanin vaikutus osataan kumota nopeasti. Se on selkeä etu dabigatraaniin ja kehitteillä oleviin uusiin lääkkeisiin verrattuna tilanteissa, joissa potilas saa vakavan vuodon tai hänet joudutaan leikkaamaan päivystyksellisesti. Myöhemmin on odotettavissa muitakin uusia veren hyytymistä estäviä lääkkeitä. Dabigatraanin tavoin myös ne tulevat olemaan Marevania kalliimpia.
Hoidon seuranta Eteisvärinä edellyttää säännöllistä seurantaa. Rutiininomaisten seurantakäyntien väli riippuu potilaan oireista ja muista sairauksista. Yleensä jatkoseurannasta voi huolehtia oma terveyskeskuslääkäri tai muu avohoidon lääkäri. Seurantakäynneillä tutkitaan potilaan EKG ja otetaan mahdollisesti verikokeita. Samalla kartoitetaan eteisvärinän aiheuttamat oireet ja arvioidaan hoidon tehoa. Eteisvärinää sairastavan on syytä ottaa yhteyttä hoitavaan lääkäriin myös silloin, jos hänelle tulee uusia oireita tai aiemmat oireet vaikeutuvat yllättäen. Päivystykseen pitää hakeutua, jos oireita tulee levossa tai jos eteisvärinää sairastava pyörtyy. Marevan-hoidon tehoa seurataan mittaamalla säännöllisesti verenhyytymisaikaa, joka ilmoitetaan INR-yksiköinä. Eteisvärinäpotilaan INR-tavoite on yleensä 2,0 3,0. INR-mittausten tarve suunnitellaan yksilöllisesti. Hoidon toteutuksen helpottamiseksi mittaustulokset, lääkeannokset ja seuraavan kontrollin ajankohta merkitään seurantakorttiin. Kun sopiva lääkeannos on löytynyt, mittauksia tarvitaan yleensä noin kerran kuukaudessa. Ylimääräinen mittaus voi olla tarpeen, jos lääkitystä muutetaan tai eteisvärinää sairastava sairastuu muuten. Yleensä INR-seuranta ei edellytä lääkärissä käyntiä. Lääkäri tai sairaanhoitaja antaa annostusohjeet puhelimitse tai uusia tiedonvälitystapoja käyttäen. 19
Eteisvärinä ja arki Ruokavalio Eteisvärinää sairastava potilas voi syödä normaalia, terveellistä ruokaa. Jos potilaalla on kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti tai kohonnut sepelvaltimotaudin riski, hänelle suositellaan kasvisvoittoista ja paljon kuituja sisältävää ruokavaliota, jossa on vain niukasti eläinrasvoja ja suolaa. Liikapainoisen kannattaa laihduttaa ja huolehtia normaalista sokeritasapainosta. Runsaasti K-vitamiinia sisältävät tummanvihreät kasvikset, kuten ruusukaali, lehtikaali, pinaatti ja nokkonen, saattavat heikentää Marevan-hoidon tehoa. Tämän takia niiden määrä ruokavaliossa on syytä pitää mahdollisimman tasaisena. Marevan-hoitoa käyttävien pääperiaatteena on, että lääkeannos sovitetaan ruokavalion mukaan eikä päinvastoin. Luontaistuotteiden ja kalaöljyvalmisteiden käytöstä on aina neuvoteltava lääkärin kanssa. Lisäohjeita Marevan-hoidosta löytyy Suomen Sydänliiton julkaisemasta Marevan-hoito potilasoppaasta. Liikunta Eteisvärinä voi hidastaa askelta ja tehdä jalan raskaammaksi. Eteisvärinästä huolimatta potilas voi kuitenkin harrastaa sellaista liikuntaa, jota jaksaa ilman haittaavaa hengenahdistusta tai väsymistä. Veren hyytymistä estävää lääkitystä käyttävän ei pidä harrastaa liikuntalajeja, joihin liittyy tavallista suurempi tapaturman tai verenvuodon riski. Seksi ja sauna Seksielämää voi jatkaa entiseen tapaan eikä saunomiselle ole esteitä. 20
Eteisvärinän vaikutus työkykyyn Eteisvärinä aiheuttaa erittäin harvoin pysyvän työkyvyttömyyden. Joskus lyhytaikainen sairausloma saattaa olla tarpeen eteisvärinäkohtauksen jälkeen, jotta rytmihäiriökierre saadaan katkaistua ja lääkityksen vaikutus ehtii vakiintua. Lisäksi joidenkin potilaiden suorituskyky voi heikentyä, mikä hidastaa työtahtia. Toisille pystyyn noustessa ilmenevä huimaus voi aiheuttaa ongelmia. Sen hoidoksi riittää yleensä hitaampi liikkeelle lähtö ja kumartuminen, kun huimaa. Eteisvärinän lääkehoito on oikein toteutettuna varsin hyvin siedettyä, eikä se estä työntekoa. Verenohennushoito saattaa kuitenkin rajoittaa ammatinvalintaa ja estää tapaturma-alttiiden töiden tekemisen. 21
22
Sydänliiton julkaisuja Sydänliiton julkaisemista oppaista ja kirjoista saa lisätietoa sydänsairauksien hoidoista, sydänystävällisistä elintavoista ja sosiaaliturvasta. Julkaisuja voi tilata osoitteesta www.sydankauppa.fi tai sähköpostitse osoitteesta tilaukset@sydanliitto.fi. Sairauksiin ja hoitoihin liittyviä julkaisuja Marevan-hoito-opas Sepelvaltimotauti-opas Sepelvaltimoiden pallolaajennus -opas Sydämen vajaatoiminta -opas Sydänleikkauksen jälkeen -opas Terveellisiin elintapoihin liittyviä julkaisuja Kolesteroli kohdalleen -lehtinen Verenpaine kohdalleen -lehtinen Valinnat kohdalleen -lehtinen Ylipainosta tasapainoon -painonhallinta-opas Muut julkaisut Sydänpotilas ja sosiaaliturva -opas Sydänpotilas ja seksuaalisuus -opas Endokardiitin ehkäisy, hoito-ohjekortti Verenpaineen omaseuranta -opas
Sydänpiirit ja valtakunnalliset potilasyhdistykset ETELÄ-KARJALAN SYDÄNPIIRI RY 044 311 1553 heli.heimala@eksydanpiiri.inet.fi ETELÄ-POHJANMAAN SYDÄNPIIRI RY (06) 423 4055, 040 587 5799 marjaleena.mustonen@nic.fi HELSINGIN SYDÄNPIIRI RY (09) 7527 5401 aaro.jarvela@sydanliitto.fi KAINUUN SYDÄNYHDISTYS RY 0400 289 108 kainuun.sydanyhdistys@kainuu.com KANTA-HÄMEEN SYDÄNPIIRI RY 050 594 6930 kanta-hame.sydanpiiri@armas.fi KARDIOMYOPATIAPOTILAAT KARPATIAT RY 0400 602 878 toimisto@karpatiat.net KESKI-POHJANMAAN SYDÄNPIIRI RY 040 516 9925 raija.keskisampi@kotinet.com KESKI-SUOMEN SYDÄNPIIRI RY (014) 212 626, 050 592 4588 kssydan@sci.fi KUST-ÖSTERBOTTENS HJÄRTDISTRIKT RF (06) 722 1205 bodil.kantola@multi.fi KYMENLAAKSON SYDÄNPIIRI RY 050 346 9890 kymenlaaksonsydanpiiri@saunalahti.fi LAPIN SYDÄNPIIRI RY 040 549 8831 lapin.sydanpiiri@nic.fi PIRKANMAAN SYDÄNPIIRI RY 050 387 0420 ulla.harala@pirkanmaansydanpiiri.fi POHJOIS-KARJALAN SYDÄNPIIRI RY 044 339 7339 mirja.huuskonen@kansanterveys.info POHJOIS-POHJANMAAN SYDÄNPIIRI RY 050 551 9007 pirjo.nikula@ppsydanpiiri.fi POHJOIS-SAVON SYDÄNPIIRI RY (017) 261 1834, 050 057 4642 pssydan@dnainternet.net PÄIJÄT-HÄMEEN SYDÄNPIIRI RY (03) 734 6333, 050 351 5984 paijat-hameen.sydanpiiri@phnet.fi SAIMAAN SYDÄNPIIRI RY (015) 272 892 saimaansydanpiiri@postilinja.net SATAKUNNAN SYDÄNPIIRI RY (02) 641 1406 susanna.lehtimaki@satakunnansydanpiiri.inet.fi SSL RY / ALUETOIMISTO OULU 0400 333 443 eeva-leena.ylimaki@sydanliitto.fi SYDÄN- JA KEUHKOSIIRROKKAAT SYKE RY (09) 752 752 40, 040 502 2905 syke@syke-elinsiirrot.fi SYDÄNLAPSET JA -AIKUISET RY (09) 752 752 75, 044 272 7717 katja.laine@sydanlapsetjaaikuiset.fi UUDENMAAN SYDÄNPIIRI RY / HJÄRTDISTRIKTET I NYLAND 040 572 5082 anne.kihlman-kitinoja@sydanpiiri.fi VARSINAIS-SUOMEN SYDÄNPIIRI RY (02) 279 0230, 040 564 2380 heidi.grandell-niemi@sydanpiiri.inet.fi Tarkemmat yhteystiedot löytyvät osoitteesta www.sydanliitto.fi 2011, päivitetty versio