Suun terveydenhuolto Hakemus 1 (4) HAKEMUS PALVELUSETELIPALVELUN TUOTTAJAKSI Suun terveydenhuollon palveluseteli Tällä hakemuksella yritys tai itsenäinen ammatinharjoittaja voi hakeutua Jyväskylän kaupungin suun terveydenhuollon palvelusetelituottajaksi. Palvelusetelituottajiksi hyväksytyt palveluntuottajat tuottavat näitä palveluja asiakkaiden saamien palvelusetelipäätöksen mukaisesti. Asiakas valitsee palveluntuottajan Jykes Oy:n ylläpitämästä palveluntuottajien rekisteristä (www.klemmari.org). Tämän hakemuksen tultua hyväksytyksi se muodostaa palveluntuottajan ja kaupungin välisen sopimuksen, jonka pitää täyttää kaikki tässä hakemuksessa kuvatut ehdot ja edellytykset. VASTAAN- OTTAJA (viranhaltija täyttää) PALVELU- TUOTTAJAN TIEDOT (hakija täyttää) Vastaanottaja Sopimus hyväksytty (pvm) Palveluntuottajan nimi Osoite Yhteyshenkilö Saapumispäivämäärä Päätösnumero Y-tunnus Puhelinnumero/faksinumero Sähköposti/Internet Ennen kuin yritys voi hakeutua suun terveydenhuollon palvelusetelituottajaksi, sillä tulee olla lupaviranomaisen myöntämä lupa toiminnan harjoittamiseen. Palvelusetelipalvelun tuottajaksi hyväksymisen edellytykset: (Hyväksyntää ei voida tehdä, mikäli yritys/yrittäjä ei täytä kaikkia tässä mainittuja ehtoja). 1. Palveluntuottaja antaa hakemuksen allekirjoituksellaan käsittelijälle oikeuden tarkistaa yritystä koskevat tiedot lupaviranomaisen rekisteristä sekä Yritys- ja yhteisötietojärjestelmästä. (alv-velvollisuus, ennakkoperintärekisterissä oleminen). Yrityksen Jyväskylän kaupunki sosiaali- ja terveyspalvelut Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus
2(4) ennakkoperintärekisteriin kuulumista sekä luottokelpoisuutta seurataan koko sopimuksen voimassaoloajan. 2. Palveluntuottajan tiedot saa julkistaa palveluntuottajarekisterissä (www.klemmari.org). 3. Palveluntuottaja sitoutuu suorittamaan vuosittain palveluntuottajan rekisteröimismaksun (2010: 70 eur + alv 23 % /vuosi) Jykes Oy:lle. 4. Kunta saa tehdä potilaille potilaskyselyjä. 5. Palveluntuottaja sitoutuu yhteistyöhön Jyväskylän kaupungin, Jyväskylän seudun kehittämisyhtiö Jykes Oy:n ja sähköisen palvelusetelitoimittajan kanssa. Palveluntuottaja vastaa, että palveluntuottaja tai joku hänen lukuunsa antaa palvelusetelillä maksetun palvelun osuudesta kunnalle arvonlisäverolain (88/1993) vaatimukset täyttävän tositteen. Tosite syntyy automaattisesti verkkopalvelussa palveluntuottajan veloitettaessa asiakkaan palveluseteliä. Tosite voidaan laatia ja antaa sähköisessä muodossa automatisoidusti kunnalle. 6. Palveluntuottaja sitoutuu osallistumaan palveluseteliasioita käsittelevään perehdytykseen ja vähintään yhteen kehittämistapaamiseen vuodessa. 7. Palveluntuottaja sitoutuu ilmoittamaan muutokset yhteystiedoissa Jykes Oy:n asiakasrekisterin (klemmari.org) ylläpitäjälle sekä tekemään lupaviranomaisen muutosilmoituksen kuntaan tietojen tai olosuhteiden muuttuessa. 8. Palveluntuottaja sitoutuu ilmoittamiinsa hintoihin (LIITE 1) kuluvan kalenterivuoden ajaksi. Ilmoitettujen hintojen tulee sisältää kaikki potilaalle koituvat kustannukset (esim. toimistomaksut), jotta potilas pystyy vertaamaan kustannuksia. Hinnat tarkistetaan Jykes Oy:n pyynnöstä vuosittain, joulukuussa ja ne tulevat voimaan aina tammikuun alusta alkaen. 9. Palvelusetelituottajan on potilasrekisterissään pidettävä palvelusetelillä annettujen palvelujen asiakirjat erillään muista potilastiedoista sekä erotettava myös saman potilaan palvelusetelin käytön yhteydessä syntyneet potilastiedot ja ne potilastiedot, jotka ovat syntyneet potilaan itse maksamien palveluiden yhteydessä. 10. Palveluntuottaja toimittaa potilaan potilastiedot kaupungin osoittamalla tavalla joko paperisena tai sähköisesti kunnan määrittämässä muodossa. Sähköisen tiedonsiirron kustannuksista vastaa kunta.
3(4) 11. Palveluntuottaja perehtyy palvelusetelilakiin http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2009/20090569?search%5btype%5d=pika&search% 5Bpika%5D=Laki%20sosiaali-%20ja%20terveydenhuollon%20palvelusetelist%C3%A4 Palvelusetelituottajalle asetettavat ehdot, jotka tulee täyttyä hakemusta hyväksyttäessä sekä koko sopimuksen voimassaoloajan: 1. Palveluntuottajalta edellytetään yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa asetettujen vaatimusten täyttämistä ja lain noudattamista. 2. Palveluntuottajan palveluiden on oltava vähintään vastaavien kunnallisten palvelujen tasoisia. 3. Kunnan viranomaisella on mahdollisuus tarkastaa palveluntuottajan tilat ja tämän sopimuksen ehtojen täyttyminen tämän sopimuksen voimassaoloaikana. 4. Hoitotapahtumassa on oltava vähintään yksi hoitaja hammaslääkärin apuna (potilasturvallisuus). Hoitajalta edellytetään hammashoitajan, lähihoitajan, suuhygienistin tai sairaanhoitajan koulutusta. 5. Palveluntuottajan tulee olla merkittynä ennakkoperintärekisteriin. 6. Palveluntuottajalla tulee olla potilasvahinkolain mukainen vastuuvakuutus. 7. Palveluntuottaja sitoutuu tarkistamaan aina asiakkaan saaman lähetteen ja palvelusetelin ja noudattaa niiden sisältöä. 8. Palveluntuottaja sitoutuu suorittamaan palvelusetelin maksuliikenne korvauksen 3 % setelin arvosta. Hakemuksen hylkäämisperusteet ja sopimuksen purkamisperusteet Hakemus hylätään tai jo tehty sopimus voidaan purkaa päättymään välittömästi, mikäli palveluntuottaja: On tuomittu lainvoimaisella päätöksellä henkilöön tai talouteen kohdistuneesta rikoksesta On antanut olennaisesti vääriä tietoja yrityksestä On väärinkäyttänyt asemaansa asiakkaiden keskuudessa Ei ole täyttänyt kouluttautumis- ja kehittämisvelvoitetta
4(4) On toiminut hyväksymisehtojen vastaisesti On asetettu konkurssiin tai sellainen on vireillä On laiminlyönyt verojen ja sotu-maksujen suorittamisen On tuottanut palvelua asiakkaan saaman palvelusetelipäätöksen vastaisesti Sopimuksen voimassaolo Tämä hakemus muuttuu sopimukseksi, kun hakemus on hyväksytty ja siitä on ilmoitettu hakijalle. Tämä palvelusetelipalveluiden tuottamissopimus on voimassa toistaiseksi. Sopimuksen molemminpuolinen irtisanomisaika on 3 kuukautta. Irtisanomisilmoitus on toimitettava kirjallisesti sopimuskumppanille. Sopimus voidaan purkaa päättymään välittömästi vakavien sopimusrikkomusten ilmetessä tai 1-3 varoituksen jälkeen, mikäli yritys ei korjaa valvonnan yhteydessä ilmenneitä tai muutoin kaupungin tietoon tulleita epäkohtia erikseen ilmoitettavan ajan kuluessa. Käyttäessään alihankkijoita palveluntuottaja vastaa kokonaispalvelun sisällöstä ja laadusta. Sopimusrikkomukseen syyllistynyt osapuoli on velvollinen korvaamaan sopimuskumppanille aiheutuneet vahingot. Palveluntuottajalla ei ole oikeutta siirtää tätä sopimusta kolmannelle, vaan esimerkiksi yritysjärjestelyjen yhteydessä ostajan tulee tehdä uusi hakemus palvelusetelituottajaksi Jyväskylän kaupungille. Vakuutan tässä lomakkeessa ja sen liitteessä antamani tiedot oikeiksi
5(4) Paikka ja aika Allekirjoitus ja nimenselvennys Hakemuksen liitteenä toimitetaan hintaliite (LIITE 1). Lisäksi palveluntuottajan tulee toimittaa (enintään 3 kuukautta vanhat hyväksytään) Todistus maksetuista veroista (Verovirasto) Todistus maksetuista sosiaaliturvamaksuista Oikeaksi todistettu kopio vastuuvakuutustositteesta (palveluntuottajan vakuutusyhtiö) Jäljennös lupaviranomaisen antamasta luvasta palvelujen antamiseen (voi olla vanhempi kuin 3 kk)