FYSIOTERAPEUTTIEN KOKEMUKSIA POLVENTEKONIVELLEIKATUN PROPRIOSEPTIIVISESTA HARJOITTELUSTA

1 Reeta Raimoaho, Heidi Sallinen FYSIOTERAPEUTTIEN KOKEMUKSIA POLVENTEKONIVELLEIKATUN PROPRIOSEPTIIVISESTA HARJOITTELUSTA Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma Marraskuu 2008

KUVAILULEHTI 2 Opinnäytetyön päivämäärä 3.11.2008 Tekijä(t) Reeta Raimoaho, Heidi Sallinen Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Nimeke Fysioterapeuttien kokemuksia polventekonivelleikatun proprioseptiivisestä harjoittelusta Tiivistelmä Suomessa tehdään nykyisin noin 8000 polven tekonivelleikkausta vuosittain. Leikkauksen pääsyynä on nivelrikon, -reuman tai vamman aiheuttama sietämätön kipu tai toimintakyvyn rajoittuminen. Polven proprioseptiikka on heikentynyt iän, lihasväsymyksen, nivelten ja lihasten vammojen seurauksena sekä nivelrikkoa sairastavilla. Polven tekonivelleikkaus ei palauta proprioseptiikkaa täydellisesti. Tutkimuksien mukaan proprioseptiivisista harjoituksista on hyötyä kuntoutuksessa, vaikka täsmällinen tietämys prorioseptisesta järjestelmästä puuttuu. Tutkimuksella selvitettiin Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä työskentelevien fysioterapeuttien kokemuksia polventekonivelleikatun proprioseptiivisestä harjoittelusta sekä harjoitteluun liittyviä kehittämistarpeita. Tutkimus oli kvalitatiivinen, ja siinä käytettiin fenomenologis-hermeneuttista lähestymistapaa ja holistista ihmiskäsitystä. Aineiston keruussa yhdistettiin teemahaastattelua ja stimulated recall - menetelmää. Aineisto koostui neljästä yksilöhaastattelusta. Analyysi toteutettiin teemoittelulla. Proprioseptiikan harjoittaminen koetaan keskeiseksi asiaksi polventekonivelleikatun fysioterapiassa. Harjoittelun merkitys korostuu myöhemmässä kuntoutumisen vaiheessa. Tietämys kyseisen järjestelmän harjoittamisesta siirtyy käytännön työhön. Proprioseptiset harjoitteet sekä potilasohjaus ja kivunhoito mielletään proprioseptiikkaa edistäviksi tekijöiksi. Kehittämistarpeiksi koetaan proprioseptiikkaa tukevien harjoitteiden monipuolistaminen, potilaiden motivointi ja harjoittelun jatkuvuuden turvaaminen. Jatkotutkimusehdotuksina on kehittää polventekonivelleikatun proprioseptiikkaa parantava harjoitusohjelma ja tutkia sen sekä kävelyn harjoittelun vaikuttavuutta proprioseptiikkaan. Asiasanat (avainsanat) polven tekonivelleikkaus, proprioseptiikka, proprioseptiivinen harjoittelu, fenomenologishermeneuttinen lähestymistapa Sivumäärä Kieli URN 61 suomi URN:NBN:fi:mamkopinn2008a2328 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Helkä Löppönen, Tarja Turtiainen Opinnäytetyön toimeksiantaja Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä

3 DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 3.11.2008 Author(s) Heidi Sallinen, Reeta Raimoaho Degree programme and option Physiotherapy Name of the bachelor's thesis Physiotherapists experiences of the proprioceptive training of the knee arthroplasty patient Abstract Approximately 8000 knee replacements are being done per year in Finland. Osteoarthrosis, rheumatoid arthritis and knee injuries, which cause excruciating pain and limited working capacity, are the main indicators leading to knee replacement. Knee proprioception is reduced due to old age, muscle fatigue, and ligaments and muscle injuries. Likewise it is reduced among people suffering from osteoarthrosis. Total knee arthroplasty does not result in the full recovery of knee proprioception. Some preliminary evidence suggests that proprioceptive training is effective, despite the absence of definitive knowledge of the proprioceptive system. The purpose of this study was to assess practical work experiences of the proprioceptive training related to knee arthroplasty patients and to research the development areas of the proprioceptive training. The research subjects included physical therapists who are working in The Federation of Municipalities in Health Care in Eastern Savo. The study was qualitative and it has been approached from the perspectives of hermeneutic phenomenology and the holistic concept of human beings. The data was collected by theme interviews and stimulated recall interviews. The data consisted of four interviews. The data was analyzed by categorising the material into different theme areas. Physiotherapists think that proprioceptive training has an important role in the physiotherapy of a knee arthroplasty patient. The importance of proprioceptive training is highlighted specially in the postoperative stage. Physiotherapists knowledge of the proprioceptive system can be seen in the practice. It seems that proprioceptive training, patient instruction and pain release are the factors that specially support proprioception. According to the findings, diversifying the proprioceptive training, motivating patients and ensuring the continuation of training are the development areas. In the future it might be important to develop a proprioceptive training program for knee arthroplasty patients and study the impact of training and walking to proprioception. Subject headings, (keywords) knee arthroplasty, proprioception, proprioceptive training, fenomenologis-hermeneuttinen approach Pages Language URN 61 Finnish URN:NBN:fi:mamkopinn2008a2328 Remarks, notes on appendices Tutor Helkä Löppönen, Tarja Turtiainen Bachelor s thesis assigned by The integration of the social and health care services in Itä-Savo

SISÄLTÖ 4 1 JOHDANTO... 6 2 POLVEN TEKONIVELLEIKKAUS... 7 2.1 Perusteita polven tekonivelleikkaukselle... 7 2.2 Polven nivelrikko... 8 2.3 Polven tekonivelleikkauksen kulku... 9 2.4 Tulokset polven tekonivelleikkauksesta... 10 3 POLVENTEKONIVELLEIKATUN FYSIOTERAPIA... 12 3.1 Yleisiä fysioterapian periaatteita... 12 3.2 Terapeuttinen harjoittelu osana fysioterapiaa... 13 3.3 Preoperatiivinen fysioterapia... 14 3.4 Postoperatiivinen fysioterapia... 15 4 POLVENTEKONIVELLEIKATUN PROPRIOSEPTIIVINEN HARJOITTELU... 17 4.1 Proprioseptiikka... 17 4.2 Proprioseptorit... 17 4.3 Polven proprioseptiikan heikentyminen... 19 4.4 Polven tekonivelleikkauksen vaikutus proprioseptiikkaan... 20 4.5 Proprioseptiivinen harjoittelu... 21 4.5.1 Tutkimusnäyttöä proprioseptiikan harjoittelusta... 22 4.5.2 Harjoittelun yleisperiaatteet... 24 4.5.3 Voima- ja liikkuvuusharjoittelun yhteys polven proprioseptiikkaan.. 25 4.5.4 Kävely proprioseptiikkaa tukevana harjoitteluna... 27 5 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT... 29 6 TUTKIMUKSEN MENETELMÄLLISET VALINNAT... 29 6.1 Fenomenologis-hermeneuttinen lähestymistapa... 29 6.2 Tutkimukseen osallistujat... 31 6.3 Teemahaastattelu ja stimulated recall -menetelmä... 32 6.4 Aineiston keruu... 34 6.5 Aineiston analyysi... 39

5 7 TULOKSET... 42 7.1 Johdanto tulosten tarkasteluun... 42 7.2 Tutkimukseen osallistujien taustatiedot... 42 7.3 Proprioseptiikan harjoittamisen merkitys... 43 7.3.1 Hermolihasyhteistyö proprioseptiikan perustana... 43 7.3.2 Proprioseptiikan tärkeä rooli... 44 7.3.3 Postoperatiivinen vaihe lisää harjoittelun merkitystä... 45 7.4 Propriseptiikan harjoittamisen käytännön toteutus... 46 7.4.1 Proprioseptiikka näkyy harjoituksissa... 46 7.4.2 Suljettu kineettinen ketju polven proprioseptiikkaa tukeva tekijä... 47 7.4.3 Kävelyn harjoittelu keskeistä... 48 7.5 Proprioseptisten harjoitteiden kehittämistarpeet... 49 7.5.1 Monipuolisempaa harjoittelua... 49 7.5.2 Motivaation ja harjoittelun jatkuvuuden turvaaminen... 50 8 TULOSTEN YHTEENVETO... 52 8.1 Yhteenveto keskeisistä tutkimustuloksista... 52 8.2 Jatkopäätelmiä... 53 9 POHDINTA... 55 9.1 Kvalitatiivisen tutkimuksen arviointia... 55 9.1.1 Aineistonkeruumenetelmien arviointia... 55 9.1.2 Tutkimusaineiston arviointia... 57 9.2 Tutkimuksen eettisyyden arviointia... 58 9.3 Opinnäytetyöprosessin arviointi oman oppimisen kannalta... 59 9.4 Jatkotutkimusehdotukset... 61 LÄHTEET... 62

1 JOHDANTO 6 Tekonivelleikkauksia käytetään nykyisin useiden nivelten korjauksessa, mutta pitkäaikaisimmat ja parhaimmat tulokset on saatu lonkka-, polvi- ja olkanivelten leikkauksista (Rokkanen ym. 2003, 71 73). Tekonivelleikkauksen tarkoituksena on parantaa potilaan liikuntakykyä tuottamalla potilaalle kivuton nivel, korjaamalla nivelen virheasento ja palauttamalla nivelen toiminta (Miettinen 2001, 979). Polven tekonivelleikkausten tulokset ovat yleisesti hyvät. Suurin osa polventekonivelleikatuista potilaista kokee saaneensa apua kipuun ja parannusta polven toimintaan. Seurantatutkimuksissa 90 95 prosenttia potilaista on parantunut hyvin tai erinomaisesti heti tekonivelleikkauksen jälkeen. Tekonivelistä 95 prosenttia toimii 10 vuoden ja 80 85 prosenttia 15 vuoden kuluttua. (Harilainen & Sandelin 2004, 816 817.) Suomessa tehdään nykyisin noin 8000 polven tekonivelleikkausta vuosittain (Remes ym. 2007, 10). Polven proprioseptiikka eli asento- ja liikeaisti on heikentynyt henkilöillä, joilla on degeneratiivinen (rappeuttava) polvinivelen sairaus tai joille on tehty polven kirurginen operaatio (Baltaci & Kohl 2003, 6). Monien ortopedien mielestä hyvä toipuminen ja tulos kirurgisesta toimenpiteestä riippuvat asianmukaisesta kuntoutuksesta. Fyysinen harjoittelu on lonkka- ja polviproteesikirurgian kulmakivi. (Gerber & Hicks 1990, 346.) Urheilulääketiimit ja fysioterapeutit tarvitsevat lisää tietämystä afferentista proprioseptisesta eli aistimuksia keskushermostoon päin vievästä järjestelmästä ja sen tärkeydestä nivelen eheyteen. Heidän tulisi tietää, kuinka proprioseptiikan harjoittamista pitäisi painottaa harjoittelussa ja kuntoutuksessa. Proprioseptiikkaa voidaan harjoitella sekä vammojen ennalta ehkäisemiseksi että kuntouttamiseksi. Polven ja nilkan proprioseptiikkaa mittaavia ja määrittäviä tutkimuksia on paljon, mutta tutkimuksia sen harjoittamisesta polven ja nilkan vammojen kuntoutuksessa on vain vähän. (Baltaci & Kohl 2003, 5 7, 11.) Opinnäytetyön tutkimuksessa käsitellään polventekonivelleikatun proprioseptiivisten harjoitteiden käytännön toteutumista fysioterapiaprosessin eri vaiheissa. Proprioseptiivisella harjoittelulla tarkoitetaan opinnäytetyössä harjoituksia, jotka parantavat proprioseptiikka. Fysioterapeuttien käytännön kokemuksia proprioseptiivisestä harjoittelusta selvitettiin teema- ja stimulated recall -haastattelumenetelmien avulla. Lisäksi selvitettiin polventekonivelleikatun proprioseptiiviseen harjoitteluun liittyviä kehittä-

7 mistarpeita osana fysioterapiaprosessia fysioterapeuttien tietotaitoa sekä teoreettista viitekehystä hyödyntäen. Haastattelut toteutettiin Itä-Savon sairaanhoitopiirissä neljää polventekonivelleikattujen kanssa työskentelevää fysioterapeuttia teemahaastattelemalla. Haastateltavan fysioterapeutin terapiatilanteesta kuvattu videonauha antoi virikkeitä teemahaastatteluun. Opinnäytetyön aiheen valintaan vaikutti kiinnostus vähän tutkittua aihetta kohtaan. Opinnäytetyöllä on kaksi tekijää, joista toinen on Mikkelin ja toinen Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulusta. 2 POLVEN TEKONIVELLEIKKAUS 2.1 Perusteita polven tekonivelleikkaukselle Polvinivel on alaraajan keskimmäinen nivel ja toimii tämän vuoksi linkkinä kaikille alaraajaan kohdistuville voimille. Polvinivelen stabiliteetti (toiminnallinen vakaus) riippuu voimakkaasti polven nivelsiteistä ja nivelpintojen yhteensopivuudesta sekä polvea ympäröivien lihasten toiminnasta. Polven patologiassa (sairauden kehityksessä) nämä kolme tekijää muuttuvat. (Atkinson ym. 1999, 216.) Polvinivel on elimistön yksittäisistä nivelistä useimmin sairastuvia. Syynä tähän on osittain polvinivelen monimutkainen rakenne sekä polvinivelten jatkuva rasittuminen pystyasennossa koko yläruumiin painon kantamisesta. (Hervonen 2001, 231.) (Liite 1.) Polven tekonivelleikkaus (artroplastia) on yleinen leikkaus, jonka pääsyynä on sietämätön kipu tai toimintakyvyn rajoittuminen. Leikkauksen syynä on useimmiten nivelrikko, nivelreuma tai vamma. (Talvitie ym. 2006, 338.) Leikkaukseen päädytään, kun konservatiivinen hoito, kuten lääkkeet, fysioterapia, tuet ja apuvälineet, eivät tuo enää riittävää apua jokapäiväiseen elämään (Remes ym. 2007, 10). Polvinivel korjataan leikkauksessa usein kokoproteesilla, jolloin uusitaan molemmat nivelpinnat ja usein myös polvilumpion pinta (Talvitie ym. 2006, 338). Polven tekonivelleikkaus on yleistynyt ja vakiinnuttanut asemansa tehokkaana hoitona vaikea-asteisessa polven nivelrikossa. 1990-luvun alussa Suomessa oli 65 vuotta täyttäneitä alle 300 000. Vuonna 2020 heitä on jo yli miljoona. Polven tekonivelleikkausten tarve lisääntyy samassa suhteessa, koska muita tehokkaita hoitoja tähän kansansairauteen ei ole näkyvissä. (Kettunen 2003, 625.)

8 Tekonivelleikattu polvi ei koskaan täysin korvaa normaalia polvea. Tämän vuoksi ortopedisen kirurgian tavoitteena on pitkittää luonnollisen polvinivelen ikää ennen nivelen korvaamista lyhytikäisellä proteesilla. Lukuisia muita kirurgisia toimenpiteitä saatetaan tehdä ennen varsinaisen tekonivelen asennusta. Kirurgisten toimenpiteiden lisäksi potilaita kannustetaan konservatiivisiin toimenpiteisiin, joista esimerkkeinä ovat painonpudotus ja polvituen käyttö. (Atkinson ym. 1999, 216.) 2.2 Polven nivelrikko Nivelrikko (artroosi) on yleisin niveltauti maailmassa (Remes ym. 2007, 10). Se on krooninen, rappeuttava ja hitaasti etenevä yhden tai useamman nivelen sairaus, jossa nivelrustossa tapahtuu vähittäistä katoa ja nivelrako kaventuu (Talvitie ym. 2006, 334). Nivelrikon ensisijaiset muutokset tapahtuvat useimmiten nivelrustossa, mutta kaikissa nivelten kudoksissa, luussa, nivelrustossa, -kalvossa ja kapselissa tapahtuu samanaikaisia muutoksia (Alaranta ym. 2002, 324). Niveleen saattaa tulla epäsymmetrisen rustokadon aiheuttamia asentovirheitä, turvotusta ja luisia epämuodostumia. Nivelrikon tyypillisiä oireita ovat nivelen liikuttamisen ja kuormittamisen aiheuttama arkuus, liikerajoitukset ja ratina liikkeessä. Tavallisimmin nivelrikkoa esiintyy sormissa ja alaraajojen painoa kantavissa nivelissä. Nivelrikko voi olla myös oireeton. (Talvitie ym. 2006, 334.) KUVA 1. Taudin vaurioittama polvinivel edestä (Isomäki ym. 2002, 100) Nivelrikon etiologia (synty) ja osittain patogeneesi (kehittyminen) ovat tuntemattomia. Sen taustalla on kuitenkin todennäköisesti yksi tai useampia geneettisiä tai ympäristötekijöitä. (Alaranta ym. 2002, 324.) Tavallisimmat nivelrikolle altistavat tekijät ovat

9 ylipaino, perimä, naissukupuoli, polvivammat, tulehdukselliset nivelsairaudet ja raskas ruumiillinen työ (Kettunen 2003, 625). Primaarin nivelrikon syytä ei tunneta. Sekundaarisen nivelrikon aiheuttavat nivelen vaurio, epämuotoisuus, virheellinen kuormitus, tulehduksellinen, ravitsemuksellinen tai endokriininen (umpieritykseen liittyvä häiriö). (Alaranta ym. 2002, 324.) Nivelrikko aiheuttaa ikääntyneille länsimaissa invaliditeettia yhtä paljon kuin sydänja verisuonisairaudet yhteensä ja enemmän kuin mikään muu yksittäinen sairaus. Polven nivelrikon esiintyvyys kasvaa jyrkästi iän myötä. (Kettunen 2003, 625.) Yli 30- vuotiaista naisista 15 prosentilla ja miehistä viidellä prosentilla esiintyy nivelrikkoa. Yli 75-vuotiaista naisista 38 prosentilla ja miehistä 16 prosentilla esiintyy nivelrikkoa. (Rokkanen ym. 2003, 78.) 2.3 Polven tekonivelleikkauksen kulku Potilaan leikkauskelpoisuus määritellään poliklinikalla. Edellytyksenä leikkaukselle on sydämen, keuhkojen, munuaisten ja erityisesti reisilihaksiston hyvä kunto. (Isomäki ym. 2002, 99.) Perussairauksien hoito hyvälle tasolle sekä tulehduksien ja ihon hoito ovat tärkeitä (Patteri 2005, 17). Polven tekonivelmallit (polviproteesit) muistuttavat nykyään polven normaalia anatomiaa. Sivusiteet, takaristiside ja nivelkapseli tukevat tekoniveltä. Saranallisista malleista on siirrytty nykyään nivelpinnat peittäviin malleihin. Tekoniveliä on tukevuudeltaan useampi malli, ja molempiin polviniveliin on omat mallinsa. Luun ja tekonivelen välisissä liitoksissa on pyritty vähentämään rasitusta, jotta tekonivelten käyttöikä pitenisi ja niiden irtoamisriski vähenisi. (Rokkanen ym. 2003, 73.) Polvinivel saavutetaan leikkauksessa normaalisti keskilinjan läpäisevällä viillolla, joka kaartaa patellan vierestä hieman mediaalisesti. Tuhoutuneet nivelpinnat poistetaan ja metallituettu muoviosa kiinnitetään säären ja kokometallinen osa reisiluun puolelle luusementillä, luustoon kovettuvalla muovilla. (Isomäki ym. 2002, 99.) Pehmytosakudosjännitys tasapainotetaan ja polven oikeasta linjauksesta pidetään huolta leikkauksen aikana. Eturistiside ja joissakin tapauksissa myös takaristiside menetetään leikkauksessa, mutta sivusiteet säilytetään. Sivusiteet voivat kuitenkin olla polven patologisesta prosessista johtuen venyttyneet tai vaurioituneet, jolloin niiden korjaaminen ope-

10 ratiivisesti voi olla välttämätöntä. Kirurgeilla on eriäviä mielipiteitä patellan päällystämisestä tai korvaamisesta tekonivelen asennuksen yhteydessä. Patellaa päällystettäessä sen karhea takapinta höylätään pois ja se päällystetään erityisesti leveydeltään oikean mittaisella, pienellä korkeatiheyksisellä polyetyleeniosalla. (Atkinson ym. 1999, 216, 220.) KUVA 2. Röntgenkuva polven tekonivelestä edestä (Isomäki ym. 2002, 100) Tekonivelleikkauksen jälkeen jalka pidetään koholla kiilatyynyllä. Kun puudutus on haihtunut, aloitetaan lihasharjoitukset, jotka ovat tärkeitä, ettei jalkaan pääsisi kehittymään laskimotulppaa. Leikkauspäivänä aloitetaan joitakin päiviä kestävä, ennaltaehkäisevä antibioottihoito. Mikäli polvi ei koukistu kolmen viikon kuluessa kunnolla, tehdään nivelen taivutus nukutuksessa tai puudutuksessa. (Isomäki ym. 2002, 99.) Kun tekonivelleikkaus suoritetaan oikeilla indikaatioilla ja oikeille potilaille, polven tekonivel hyödyttää kulumavaivojen vuoksi toimintakykynsä menettänyttä potilasta koko tämän loppuiän (Harilainen & Sandelin 2004, 816). Potilaan jatkohoito ja kuntoutus ovat keskeisiä leikkaustuloksen optimoimiseksi (Miettinen 2001, 979). 2.4 Tulokset polven tekonivelleikkauksesta Polven tekonivelleikkauksesta toipuminen kestää yli kolme kuukautta, kun arvioidaan toipumista riittävän toiminnallisen palautumisen kannalta (Aarons ym. 1996, 558). Polven tekonivelleikatuista 90 95 prosenttia kokee kivun lievittymistä ja 70 80 prosenttia polven toiminnan paranemista leikkauksen jälkeen. Neljän vuoden seurantatutkimuksessa 89,3 prosenttia potilaista koki leikkauksen jälkeiset tulokset hyviksi tai

11 erinomaisiksi. (Jones ym. 2003, 697.) Kivun lievittymistä ja polven toiminnan paranemista tapahtuu eniten 3 6 kuukauden aikana leikkauksesta. Tämän jälkeen paranemista tapahtuu asteittain aina kahteen vuoteen asti. (Jones ym. 2003, 705; Monaghan & Baxter 2005, 141.) Polven tekonivelleikkaus on onnistunut, kun polvi ojentuu ja saavuttaa 100 asteen fleksion, polvinivel on stabiili ja jalka kantaa potilaan painon. Potilaista 80 prosenttia saavuttaa nämä tavoitteet viiden vuoden kuluessa leikkauksesta. (Dandy 1993, Atkinsonin ym. 1999, 225 226 mukaan.) Polven tekonivelleikkauksesta on muitakin hyödyllisiä tuloksia. Ries ym. (1996) ovat osoittaneet, että tutkimukseen osallistuneilla potilailla hengitys- ja verenkiertoelimistön kunto oli lähtenyt nousemaan vuoden jälkeen leikkauksesta. Merkittävä parannus hengitys- ja verenkiertoelimistön kunnossa oli tapahtunut potilailla, joilla oli kaksi vuotta leikkauksesta ja jotka olivat kyenneet palaamaan päivittäisiin toiminnallisiin aktiviteetteihin polven tekonivelleikkauksen ansiosta. (Atkinsonin ym. 1999, 225 226 mukaan.) Polventekonivelleikatuista 90 prosentille voidaan antaa hyvä ennuste kymmenen vuoden ajaksi (Kettunen 2003, 625). Tekonivelleikkauksiin liittyvät ongelmat ovat pääosin materiaaliteknisiä ja itse leikkaustapahtumaan liittyviä (Miettinen 2001, 979). Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat tekonivelen luksaatio (sijoiltaameno), laskimotukokset, keuhkoembolia (kehkoveritulppa) sekä pinnallinen ja syvä infektio (Rokkanen ym. 2003, 84). Tekonivel kuluu vähitellen ja tällöin polvessa voi esiintyä rasituskipua, virheasentoa ja epävakautta. Uuden tekonivelen asettaminen on usein kuitenkin mahdollista, mikäli entinen joudutaan poistamaan. (Isomäki ym. 2002, 99.) Nykyisten leikkaus- ja anestesiamenetelmien ansiosta polven tekonivelleikkaus on turvallinen toimenpide. Kuolleisuutta ei käytännössä esiinny. Haavainfektioita esiintyy 1 2 prosentilla leikatuista, ja vakavammat komplikaatiot ovat harvinaisia. Polven tekonivelleikkaus on myös taloudellisesti kannattava toimenpide. (Kettunen 2003, 625.)

3 POLVENTEKONIVELLEIKATUN FYSIOTERAPIA 12 3.1 Yleisiä fysioterapian periaatteita Leikkaushoitojen yhteydessä fysioterapian sisältö ja ajoitus määräytyvät leikkauksen suoritustavan ja siitä aiheutuvien rajoitusten mukaan. Leikkauksesta aiheutunut kudosvaurio, turvotus, tulehdus, kipu ja immobilisaation (liikkumattomuus) tarve tai kuormitusrajoitukset ovat fysioterapiaan vaikuttavia tekijöitä. Fysioterapiassa käydään ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen. (Talvitie ym. 2006, 344 345.) Preoperatiivisen eli ennen leikkausta toteutuvan fysioterapian tavoitteena on valmistaa potilasta tulevaan leikkaukseen ja sen jälkeen tapahtuvaan kuntoutukseen. Preoperatiivisessa fysioterapiassa keskustellaan potilaan kanssa ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen tapahtuvasta harjoittelusta sekä harjoitteluun liittyvistä rajoituksista ja riskitekijöistä. Postoperatiivinen eli leikkauksen jälkeen toteutuva fysioterapia aloitetaan mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen. Postoperatiivisessa fysioterapiassa on harjoittelussa huomioitava kudosten tarvitsema paranemisaika ja suojattava vammautuneita kudoksia apuvälineillä, lastoilla ja tukisidoksilla tarpeen mukaan. Postoperatiivinen kuntoutus on kohdistettava kokonaisvaltaisesti koko kehoon. Fysioterapeutin ja potilaan välisen yhteistyön tulisi jatkua niin kauan, että potilas on henkisesti ja fyysisesti valmis vastaamaan omasta kuntoutumisestaan ja pystyy selviytymään päivittäisistä toiminnoistaan. (Talvitie ym. 1999, 222 223.) Fysioterapeutin tehtävänä on kuntoutujan toimintakyvyn arvioiminen, jäljellä olevien kuntoutumisvoimavarojen tunnistaminen ja soveltuvan terapian määrittäminen. Fysioterapian onnistumiseen ei riitä kuitenkaan oikeiden ja tehokkaiden fysioterapiamenetelmien käyttö, vaan lisäksi tarvitaan myös terapiasuhteen aikana luotavaa yhteisymmärrystä. Hyvässä terapiasuhteessa fysioterapeutti pystyy motivoimaan ja tukemaan kuntoutujaa vaatimatta liiallista riippuvuutta tai painostamatta etenemään liian nopeasti. Fysioterapeutin ja kuntoutujan terapiasuhde on dynaaminen, muuttuva prosessi, jossa fysioterapeutti sopeuttaa ohjaamistaan kuntoutujan tilanteen mukaan. Dialoginen terapiasuhde, jossa fysioterapeutti ja kuntoutuja työskentelevät keskenään tasavertaisina, antaa edellytykset myönteiselle terapialle. Dialogisessa terapiasuhteessa molemmat osapuolet kantavat vastuuta kuntoutumisen onnistumisesta sitoutumalla yhdessä asetettuihin tavoitteisiin ja niiden saavuttamiseksi tarvittaviin toimenpiteisiin.

13 Kuntoutuksen edistyessä fysioterapeutin vastuu terapiasta siirtyy kuntoutujalle, ja fysioterapeutin avustava toiminta muuttuu kuntoutujan itsehoitoa tukevaksi. (Talvitie ym. 2006, 52, 62.) 3.2 Terapeuttinen harjoittelu osana fysioterapiaa Terapeuttinen harjoittelu on tärkeä osa fysioterapiaa. Sen avulla voidaan parantaa tai ehkäistä vammoja, vähentää riskejä sekä parantaa toimintaa, yleistä terveyttä, kuntoa ja hyvinvointia. Terapeuttinen harjoittelu sisältää toimintahäiriön määrityksen ja hoidon sekä fyysisten ja toiminnallisen taitojen tehostamisen. Siihen kuuluu myös optimaalinen fyysisen toimintakyvyn palauttaminen, ylläpitäminen ja edistäminen sekä vamman kehittymisen, toiminnallisten rajoitusten ja oireiden ehkäiseminen. Terapeuttinen harjoittelu perustuu yksilöllisiin tavoitteisiin saavuttaa optimaalinen toiminta kotona, töissä ja vapaa-ajan aktiviteeteissa. (Hall 2005, 1 2.) Terapeuttinen harjoittelu on tällä hetkellä luultavasti saatavilla olevista hoitomuodoista kustannustehokkain. Fysioterapeutit voivat sovellettuna toteuttaa terapeuttista harjoittelua yleislääkkeenä useimpiin toimintakyvyn ongelmiin. Harjoittelun tehokkuudesta on myös olemassa todistettua tutkimusnäyttöä. (Baxter 2004, 3.) Terapeuttinen harjoittelu koostuu ennalta suunnitelluista oikea-aikaisista, -suuntaisista ja -intensiteettisistä harjoitteista (Koistinen 2005, 464). Harjoittelu voi sisältää tasapaino-, koordinaatio- ja asennonhallinnanharjoituksia, yleisen liikkumiskyvyn ja liikkeen mallin harjoittelua sekä voima-, taito-, kestävyys- ja lihaksenvenytysharjoituksia (Hall 2005, 2). Kudostason tavoitteena on antaa elimistölle vauriota ennaltaehkäisevä tai korjaava stimulus eli ärsyke. Kudostason harjoittelussa harjoitusvaikutus pyritään kohdistamaan pääasiassa tiettyyn kudokseen (lihakseen, välilevyihin, niveleen, nivelpintoihin, hermoon jne.). Harjoitusohjelman suunnittelussa on ratkaisevaa, millaista harjoitteluintensiteettiä kukin kudos kestää, kuinka paljon ja minkälaista harjoitusta kukin kudos vaatii säilyttääkseen toimintakykynsä. Yksittäisten kudosten tasolta pitäisi kuitenkin pystyä etenemään toiminnallisiin kokonaisuuksiin ja pyrkiä huomioimaan liikeketjun vaikutus harjoitteluun. Toiminnallisena tavoitteena terapeuttisessa harjoittelussa on minimoida toiminnallisia rajoituksia sekä ennaltaehkäistä toiminnanvajautta. (Koistinen 2005, 464 465.)

3.3 Preoperatiivinen fysioterapia 14 Polventekonivelleikatunpotilaan preoperatiivisen fysioterapian tavoitteena on, että potilas suoriutuu perusliikkumisestaan ja päivittäisistä toiminnoistaan sekä mahdollisesti työstä ja harrastuksista mahdollisimman omatoimisesti tai apuvälineiden kanssa. Tärkeää on yleiskunnon, nivelliikkuvuuden ja liikkumiskyvyn ylläpito omatoimisin tai ohjatuin harjoittein sekä nivelen kuormituskivun vähentäminen liikkumisen apuvälinein. (Patteri 2005, 17.) Ennen leikkausta fysioterapeutin olisi hyvä arvioida potilaan polvinivelen toimintaa, yleiskuntoa, kävelymatkan pituutta ja liikkumisen apuvälineiden tarvetta. Kyseisillä tekijöillä näyttäisi olevan vaikutusta leikkauksesta palautumiseen. (Jones ym. 2003, 704.) Jonesin ym. (2003, 698, 704) tutkimuksen mukaan polven huono toiminta preoperatiivisessa vaiheessa ennusti huonoa polven toimintaa myös kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta. Aikaisempien tutkimuksien mukaan myös kivulla ja toimintahäiriön asteella oli vaikutusta leikkauksesta palautumiseen. Mitä enemmän kipua ja toimintahäiriötä polvessa oli ennen leikkausta, sitä enemmän kipua ja toimintahäiriötä oli myös leikkauksen jälkeen. Tutkimuksen mukaan myös leikkauksen odotusajan pituus vaikutti leikkauksen jälkeisen polven toimintaan. Odotusajan pidentyessä polven toiminta heikkeni. Yksi fysioterapian tavoitteista olisi polven kuntouttamisen aloittaminen jo ennen leikkaukseen pääsyä, leikkausta odotellessa. Preoperatiivisen vaiheen harjoittelusta on vain vähän tutkimustietoa, mutta joidenkin tutkijoiden mukaan harjoittelu näyttäisi lievittävän nivelrikkoisen polven kipua. Keskeistä ja haasteellista preoperatiivisessa vaiheessa on löytää mahdollisimman kivuton, mutta tehokas harjoittelumuoto ja taata harjoittelun jatkuvuus. Vesiliikunta, kävely, hiihto, voimistelu ja yksilöllisesti suunniteltu kuntosaliharjoittelu ovat esimerkkejä sopivista harjoittelumuodoista polven tekonivelleikkaukseen odottavalle. (Patteri 2005, 17.) Erityisesti reisilihaksiston hyvä kunto on tärkeää leikkauksen onnistumiselle, joten lihaksia olisi hyvä harjoittaa kotona ennen leikkausta (Isomäki ym. 2002, 99). Nykyisin käytäntönä on päästää polventekonivelleikatut potilaat pian leikkauksen jälkeen kotiin. Vastoin tätä käytäntöä potilaat, joilla polven toiminta on huono jo preoperatiivisessa vaiheessa, tarvitsisivat lisää kuntoutusta heti leikkauksen jälkeen, akuutti-

15 vaiheessa. Kyseisille potilaille tulisi tehdä ennakoiva hoitosuunnitelma. Suunnitelman tulisi pitää sisällään tavallista enemmän intensiivistä fysioterapiaa ensimmäisen kuuden kuukauden aikana leikkauksesta. Tutkimuksia tarvitaan vielä lisää siitä, minkälainen terapia tukisi parhaiten näitä suuririskisiä potilaita. (Jones ym. 2003, 740.) 3.4 Postoperatiivinen fysioterapia Välitön postoperatiivinen fysioterapia luo pohjan polven tekonivelleikkauksesta kuntoutumiselle. Fysioterapia alkaa ensimmäisestä postoperatiivisesta päivästä, jolloin fysioterapeutti arvioi alaraajojen lihastoimintaa ja nivelliikkuvuutta, ohjaa asentohoitoa, liikeharjoituksia, siirtymisiä sekä mahdollisia liike- ja kuormitusrajoituksia. (Patteri 2005, 18.) Liikeharjoituksina ohjataan aluksi reisilihasten jännitys- sekä polven ja lonkan koukistusharjoituksia (Isomäki ym. 2002, 99). Turvotuksen ennaltaehkäisemiseksi ja vähentämiseksi sekä kipuhoitona käytetään kylmää (Patteri 2005, 18). Potilaat saattavat olla hyvin pelokkaita liikuttamaan raajaansa polven tekonivelleikkauksesta toipumisen alkuvaiheessa. Tämän vuoksi fysioterapeutin tulisi rohkaista ja myös fyysisesti avustaa harjoitteiden suorittamisessa. Kaikki toiminnalliset aktiviteetit on käytävä potilaan kanssa varhaisessa vaiheessa läpi, ja tarpeen vaatiessa on kannustettava potilasta virheellisten liikemallien korjaukseen. (Atkinson ym. 1999, 222, 225.) Polventekonivelleikattupotilas voi aloittaa sauvakävelyn yleiskunnostaan riippuen 1 5 päivän kuluttua leikkauksesta. Leikattu jalka kestää kehon painon noin neljän viikon kuluttua, mutta rasitus täydellä painolla on sallittua vasta 2 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kainalo- tai kyynärsauvat ovat tarpeen yleensä muutaman kuukauden ajan leikkauksesta. (Isomäki ym. 2002, 99.) Tekonivelleikkauksen jälkeen kivun lievittyessä aloitetaan kuntosalityyppiset harjoitteet lihaksiston voiman palauttamiseksi sekä koordinaatiota ja tasapainoa parantavat harjoitteet nivelen vammautumisen suojaamiseksi (Arokoski & Kivimäki 2003, 183). Lihaksistoa vahvistavien ja seisomatasapainoa parantavien harjoitteiden lisäksi aloitetaan nivelliikkuvuutta parantavat harjoitteet. Harjoitteiden tavoitteena on kävelyn varmentuminen ja päivittäisten toimintojen sujuvuuden helpottuminen. (Suomalaisen lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediayhdistys ry:n asettama työryhmä 2007.) Kävelyä analysoimalla voidaan arvioida kuntoutumisen etenemistä. Harjoittelu ei kuitenkaan saisi lisätä polven kipua ja turvotusta, sillä ne ovat yhteydessä musculus guadricepsin toiminnan häiriöön ja

heikentyneeseen polven hallintaan. Vähäinenkin turvotus aiheuttaa musculus vastus medialiksen toimintahäiriön. (Mustalampi 2006, 6 7.) 16 Tekonivelleikkauksen jälkeen polven tarpeetonta rasitusta on vältettävä. Ylipaino lisää tekonivelen irtoamisriskiä, joten paino olisi pidettävä kurissa. (Isomäki ym. 2002, 99.) Polven kiertymisiä ja kääntymisiä, voimakkaita iskuvoimia, kuten hyppäämistä ja juoksemista, sekä äkkinäisiä raastavia liikkeitä ja kyykistymistä ääriasentoon olisi vältettävä vähintään kolmen kuukauden ja joidenkin kirurgien mielestä kuuden kuukauden ajan leikkauksesta. (Atkinson ym. 1999, 225 226.) Kävely, uinti ja pyöräily ovat polventekonivelleikatulle suositeltuja kuntoilulajeja (Isomäki ym. 2002, 99). Autolla ajaminen leikkauksen jälkeen voi olla vaikeaa, koska siinä tarvitaan toistuvaa pientä kaartavaa ja äkkinäistä jalan liikettä. Polven proprioseptiikkaa ja sen palautumista tarvitaan ehdottomasti ajamiseen riittävän nivelliikkuvuuden ja lihasvoiman lisäksi. (Atkinson ym. 1999, 225 226.) Tekonivelen ollessa osa potilaan jokapäiväistä elämää fysioterapian tavoitteena on, että potilas huolehtii edelleen fyysisen suorituskykynsä ylläpitämisestä ja parantamisesta. Tavoitteena on, että potilas osaa huomioida tekonivelen mahdollisesti aiheuttamat rajoitukset mutta toisaalta hyödyntää tekonivelen antamat mahdollisuudet toimintakykynsä ja siten elämänlaatunsa parantamiseksi. (Patteri 2005, 19.) Onnistuneen kuntoutuksen perusta on omatoiminen harjoittelu. Fysioterapeutin ohjaus ja tuki ovat potilaille kuitenkin erittäin tärkeää, eikä ohjausta ja seurantaa tulisi lopettaa liian aikaisin. (Mustalampi 2006, 5.) Psykologisilla tekijöillä, kuten motivaatiolla ja sosiaalisella ympäristöllä, näyttäisikin olevan vaikutusta polven toiminnalliseen palautumiseen ensimmäisen kolmen kuukauden aikana leikkauksesta (Jones ym. 2003, 698). Polven tekonivelleikkauksen onnistuttua tuloksena on kivuton ja toimiva polvinivel (Isomäki ym. 2002, 99).

4 POLVENTEKONIVELLEIKATUN PROPRIOSEPTIIVINEN HARJOITTELU 17 4.1 Proprioseptiikka Tasapaino on hermolihasjärjestelmän oppima taito, jossa se hyödyntää keskushermostoa, aistijärjestelmiä, lihaksia ja suorituksen edellyttämiä biomekaanisia tekijöitä, kuten tukipinnan laajuutta ja kehon painopisteen sijoittumista suhteessa tukipintaan. Asennonhallinta on kykyä säilyttää tasapaino liikkeen aikana. Asennonhallintaan osallistuvia aistijärjestelmiä ovat vestibulaarijärjestelmä sekä visuaalinen ja somatosensorinen aistijärjestelmä. Vestibulaarijärjestelmään kuuluvat sisäkorvan asento- ja liikereseptorit ja visuaaliseen aistijärjestelmään näköaistimuksia välittävät reseptorit. Somatosensorinen aistijärjestelmä välittää ihosta, limakalvoista, jänteistä ym. tulevia tunto- ja paineimpulsseja sekä kipu- ja proprioseptiivisia impulsseja. (Talvitie ym. 2006, 228 230.) Proprioseptiikalla tarkoitetaan nivelen asento- ja liikeaistimusta (Koralewicz & Engh 2000, 1582). Sensoriset reseptorit ihossa, lihaksissa, nivelissä, ligamenteissä ja jänteissä lähettävät hermoimpulsseja kudoksen muodonmuutoksesta keskushermostoon ja synnyttävät näin aistimuksia liikkeistä ja asennoista. Nämä somatosensoriseen aistijärjestelmään kuuluvat mekanoreseptorit ovat herkkiä nivelen paineelle ja jännitykselle sekä dynaamisessa liikkeessä että staattisessa asennossa. Ne osallistuvat monimutkaiseen refleksijärjestelmään, joka vaikuttaa asennonhallintaan ja koordinaatioon. Polven sisällä ja ympärillä olevat mekanoreseptorit antavat tietoa polvinivelen asennon muutoksista, liikkeistä ja nivelen kuormituksesta keskushermostolle, joka stimuloi polven ympärillä olevia lihaksia toimimaan. (Baltaci & Kohl 2003, 6.) Ihmisillä saattaa luontaisesti olla polvessa eri määrä afferentteja mekanoreseptoreja ja tämän vuoksi erilainen hermotus (Pap ym. 1999, 767). 4.2 Proprioseptorit Proprioseptiikka syntyy mekanoreseptoreiden eli erikoistuneiden hermopäätteiden lähettämistä hermoimpulsseista keskushermostoon (Grob ym. 2002, 614). Proprioseptoreita ovat lihas-, sidekudos- ja ihoreseptorit. Lihas- ja sidekudosreseptoreilla on ar-

18 vioitu olevan päävastuu ihmisen proprioseptiikassa. (Li ym. 2005, 851.) Lihasreseptoreita ovat lihasspindeli ja Golgin jänne-elin. Sidekudosresptorit jaetaan rakenteensa ja toimintansa mukaan neljään tyyppiin: tyypin I reseptorit, Ruffinin päätteet, tyypin II reseptorit, Vater-Pacinin keräset, tyypin III ja tyypin IV reseptorit. Sidekudosreseptoreita esiintyy jänteissä, jännetupeissa sekä nivelsiteissä ja -kapseleissa. (Ylinen 2002, 38.) Osa mekanoreseptoreista syttyy nivelen liikkuessa liikkeen alku- ja loppuvaiheessa nivelen suunnan ja nopeuden muuttuessa nopeasti. Osa mekanoreseptoreista taas lähettää aistitietoa keskushermostoon nivelen ollessa liikkumattomana. (Grob ym. 2002, 614.) Mitä herkempiä ja tarkempia mekanoreseptorit ovat, sitä parempi on proprioseptiikka (Hurley ym. 1998, 55). Lihasspindeli ja Golgin jänne-elin välittävät informaatiota lihasjännityksestä. Lihaspindelit ja Golgin jänne-elimet sekä niistä viestejä tuovat perifeeriset hermot ja keskushermosto muodostavat yhdessä lihaksen toimintaa säätelevän järjestelmän, joka osaksi toimii selkäydinjaokkeen tasolla refleksimekanismien kautta. Golgin jänneelimet sijaitsevat lihasjänneliitoksessa sekä lihaksen ja kalvojänteen liitoskohdassa. Golgin jänne-elimistä lähteviä tuovia hermosäikeitä pitkin välittyy viesti selkäytimen takasarveen, josta se etenee synapsin kautta selkäydinhermoihin ja välittyy edelleen aivokuoreen aiheuttaen lihasjännityksen aistimuksen. Lihasspindelit sijaitsevat lihaksen sisällä, lihassukkulan supistumiskykyisten lihassyiden välissä. Ne venyvät niiden päissä olevien supistumiskykyisten jaokkeiden venyessä, kun lihasta venytetään aiheuttaen lihasvenytyksen aistimuksen. (Ylinen 2002, 33 34.) Tyypin I reseptorit, Ruffinin päätteet, koostuvat ohuista kapselin ympäröimistä hermopäätteistä, jotka sijaitsevat nivelkapselin ulkokerroksessa. Ruffinin päätteitä on enemmän isoissa raajanivelissä kuin käden ja jalan pikkunivelissä. Niillä on mekanoreseptoreista matalin ärsytyskynnys, sillä toiminnan käynnistämiseen riittää pienikin mekaaninen paine, ja toiminta jatkuu pitkään. Ruffinin päätteistä osa on aina aktiivisia nivelen asennon mukaan. Ruffinin päätteet tuottavat informaatiota nivelen liikkeen suunnasta, laajuudesta ja nopeudesta riippumatta siitä, ovatko liikkeet passiivisia vai aktiivisia. Lisäksi ne aistivat nivelen painemuutoksia ja vaikuttavat lihasjännitysten säätelyyn sekä asennon ylläpitämisessä että liikkeissä. Ruffinin päätteet vähentävät tyypin IV kipua välittävien reseptorien toimintaa. (Ylinen 2002, 38.)

19 Tyypin II reseptorit, Vater Pacinin keräset, ovat Ruffinin päätteitä suurempia paksumman sidekudoskapselin ympäröimiä hermopäätteitä, ja niitä on enemmän raajojen pikkunivelissä kuin suurissa nivelissä. Vater Pacinin keräset aktivoituvat helposti ja välittävät tietoa lähinnä nopeista liikemuutoksista, mutta ne eivät toimi lainkaan levossa. Vater Pacinin keräset ovat tyypiltään dynaamisia eli nivelen kiihtyvää ja hidastuvaa liikettä aistivia mekanoreseptoreja. (Ylinen 2002, 38.) Tyypin III reseptoreita kutsutaan Golgin jänne-elimiksi, ja ne sijaitsevat nivelkapselin sisällä ja ulkopuolella nivelsiteissä useimmissa nivelissä. Nämä reseptorit aktivoituvat vasta voimakkaasta ärsytyksestä, kun nivel lähestyy ääriasentoja ja nivelsiteet venyvät. Ne eivät toimi nivelen ollessa paikallaan, ja niiden pääasiallinen tehtävä on välittää tietoa nivelessä tapahtuvan liikkeen suunnasta ja vähentää refleksien välityksellä niveltä liikuttavien lihasten toimintaa. (Ylinen 2002, 38.) Tyypin IV reseptorit ovat vapaita kapselittomia hermopäätteitä, ja ne voidaan jakaa tyypin alfa- ja tyypin beeta-reseptoreiksi. Tyypin alfa reseptoreita sijaitsee niveltä ympäröivissä rasvakerroksissa ja koko nivelkapselissa lukuun ottamatta synoviaalikudosta. Tyypin beeta reseptoreita on lähinnä nivelen sisällä ja ulkopuolella olevissa nivelsiteissä. Normaalisti reseptorit eivät ole toiminnassa, ja ne aktivoituvat vasta huomattavan mekaanisen ärsytyksen seurauksena. (Ylinen 2002, 38 39.) 4.3 Polven proprioseptiikan heikentyminen Polven proprioseptiikka heikkenee iän, lihasväsymyksen sekä nivelten ja lihasten vammojen seurauksena. Se on heikentynyt myös polven nivelrikkoa sairastavilla. (Koralewicz & Engh 2000, 1582; Baltaci & Kohl 2003, 7.) Proprioseptiikan heikkenemisen syy polven nivelrikon yhteydessä on epäselvä. Nivelrikko voi aiheuttaa proprioseptiikan heikkenemistä nivelraon kaventumisen ja nivelsiteiden jännityksen vähenemisen myötä. Toisaalta heikentynyt proprioseptiikka voi aiheuttaa nivelrikkoa vähentyneiden lihasrefleksien myötä. (Koralewicz & Engh 2000, 1582 1583.) Myös Barrettin, Cobbin ja Bentleyn (1991, 56) mukaan proprioseptiikan heikkenemisen syy on epäselvä, koska se voi olla seurausta nivelrikosta ja yhtä lailla päätekijä nivelrikon synnyssä.

20 Polven nivelrikko surkastuttaa hermorakenteita ja lihaksia, löystyttää nivelsiteitä ja muuttaa polven kuormitusta. Molempien polvinivelten proprioseptiikka on heikentynyt, vaikka nivelrikon aiheuttamia rakenteellisia muutoksia tai radiologisia löydöksiä esiintyisi vain toisessa polvessa. Rakenteelliset muutokset eivät siis yksistään selitä proprioseptiikan heikentymistä. Tähän perustuen näyttäisi, että proprioseptiikan puute johtaisi artroottisiin rakenteellisiin muutoksiin. (Koralewicz & Engh 2000, 1586 1587.) Myös Barretin ym. (1991, 56) mukaan proprioseptiikan puutteella näyttäisi olevan suuri merkitys nivelrikon synnyssä. Saman henkilön nivelrikkoisen ja terveen polven proprioseptiikassa on vain pieni ero (Koralewicz & Engh 2000, 1587). Roberts ym. (2000) ehdottavat, että nivelrikkoisen raajan mekanoreseptoreista lähtevä sensorinen aistitieto vaikuttaisi contralateraalisen (viereisen) raajan reseptoreihin ja tämän vuoksi polvien proprioseptiikassa ei olisi eroavaisuuksia (Linin ym. 2005, 854 mukaan). Tutkittaessa polven tekonivelleikkauksen aiheuttamia muutoksia polven proprioseptiikassa tulisi vertailukohteena olla mieluimmin saman henkilön contralateraalinen polvi kuin vieraan henkilön terve polvi. Näin proprioseptiikan paranemista seurattaessa taattaisiin parhaat tulokset. (Koralewicz & Engh 2000, 1587.) Ikääntymiseen liittyy proprioseptiikan heikkenemistä (Barrettin ym. 1991, 53). Polven proprioseptiikka on heikentynyt keski-ikäisillä ja ikääntyneillä polven nivelrikkoa sairastavilla henkilöillä verrattuna samanikäisiin terveisiin henkilöihin. Yleisen aktiivisuuden väheneminen, nivelrikkoisen polven vähentynyt käyttäminen tai ruston rappeutumiseen liittyvä kemiallinen vaurio ikääntyessä voisi joidenkin henkilöiden kohdalla selittää proprioseptiikan heikentymistä. (Koralewicz & Engh 2000, 1582, 1587.) Polven hallinnan heikkeneminen on seurausta useiden toimintojen hidastumisen yhteisvaikutuksesta. Ikääntyessä lihasten ja lihasspindelien herkkyys heikkenee. Tiedon kulku mekanoreseptoreista keskushermostoon, tiedon käsittely aivoissa ja motoriset reaktiot hidastuvat. (Hurley ym. 1998, 60.) 4.4 Polven tekonivelleikkauksen vaikutus proprioseptiikkaan Polven tekonivelleikkaus parantaa polven proprioseptiikkaa (Barrett ym. 1991, 56; Swanik ym. 2004, 332). Proprioseptiikka paranee, kun polvinivelen linjaus ja pehmy-