Tekes Finnwell-ohjelma Terveydenhuollon prosessit ja logistiikka Tepro II Valtakunnallinen sairaaloiden kiinteistökannan kehittämishanke VALSAI VISIO TULEVAISUUDEN PALVELUJÄRJESTELMÄSTÄ case Kymenlaakso Fredrik Eklund Erkki Vauramo Antti Autio Hennu Kjisik HEMA Instituutti Teknillinen korkeakoulu
SISÄLLYSLUETTELO 1 VISIO TULEVAISUUDEN PALVELUJÄRJESTELMÄSTÄ... 7 1.1 Teknillisen korkeakoulun terveydenhuollon tutkimuksesta... 7 1.2 Lähteistä... 7 1.3 Visiosta... 8 1.4 Yhteenveto... 10 2 UUDEN VUOSITUHANNEN ALKU... 11 2.1 Eurooppa vanhenee... 11 2.2 Muutos on edessä... 11 2.3 Palveluprosessien kehittyminen... 14 2.4 Uusi mittarointi ja uudet ohjausjärjestelmät... 17 2.5 Ruotsin lähihoitomalli... 18 2.6 Sairaalarakennus kehittyy Alankomaissa... 18 2.7 Ydinsairaalakonsepti... 20 2.8 Yhteenveto... 22 3 SUURI IKÄLUOKKA JA SUOMEN PALVELUJÄRJESTELMÄ... 23 3.1 Tulevaisuuden raporteista... 23 3.2 Eliniänodote, henkilöresurssit ja BKT-osuus... 24 3.3 Alueelliset erot eliniän odotteessa ja kuolleisuudessa... 27 3.4 Suomi eläköityy... 29 3.5 Eläkkeet ovat pienet myös tulevaisuudessa... 31 3.6 Ensin työvoimapula, sitten vanhuspalvelujen tarpeen kasvu... 32 3.7 Yhteenveto... 34 4 ERIKOISSAIRAANHOITO SELVIÄÄ TUOTTAVUUDEN NOSTOLLA... 35 4.1 Rakennemuutos mahdollisuus tuottavuuden nostoon... 35 4.2 Konservatiivinen päiväsairaala... 36 4.3 Leikkaustoimenpiteiden määrä riittää myös tulevaisuudessa... 37 4.4 Päiväkirurgiassa on kasvunvaraa... 38 4.5 Avosairaanhoidon tuottavuutta voidaan lisätä... 39 4.6 Päivystys keskittää akuuttihoitoa... 43 4.7 Vastaanottoprosessien uusiminen esimerkki innovaatiosta... 45 4.8 Laboratorioissa on runsaasti piiloresursseja... 45 4.9 Terveydenhuollon sisäinen työ käyttämätön voimavara... 46 4.10 Yhteenveto... 47 5 UUSITTAVA VANHUSPALVELUJÄRJESTELMÄ...48 5.1 Suomi- OECD:n laitostavin maa... 48 5.2 Potilas- ja asiakaslaskennan tuloksia... 51 5.3 Nykytilanne vanhuslaitoksissa -- Kymenlaakson esimerkki... 55 5.4 Ahdas terveyskeskussairaala huonontaa kuntoa... 58 5.5 Sairaaloista vanhusten palvelukeskuksiin... 59 5.6 Oppia Ruotsista irti vanhentuneesta hoitojärjestelmästä... 61 5.7 Alankomaiden strategia... 62 5.8 Tarvitaan tilojen laatuvaatimukset... 62 5.9 Tarvitaan uusi vanhusrakennuskanta... 64 5.10 Tarvitaan uusi linjaus Sosiaali- ja terveysministeriöltä... 64 5.11 Yhteenveto... 65 6 RAKENNETULLE YMPÄRISTÖLLE UUDET VAATIMUKSET... 66 6.1 Sairaalarakennuksen kehittyminen... 66 6.2 Kompaktin yleissairaalarakennuksen voittokulku... 68 6.3 Vastareaktio ja postmodernismi... 69 6.4 Tulevaisuuden kestävyys ( Future Proofing )... 70 6.5 Kaupunkimetafora... 72 2
6.6 Public Private Partnership (PPP) / Private Finance Initiative (PFI)... 73 6.7 Yleisten arkkitehtuuritrendien vaikutus... 74 6.8 Evidence-based design / healing environment... 74 6.9 Näyttöön perustuvat tila- ja toimintaratkaisut... 75 6.10 Sairaalarakennuksen elinkaari... 76 6.11 Sairaalan uudistaminen korjausrakentamisen kautta... 76 6.12 Suunnitteluprosessin kehitys - tarvitaan Master planning -ajattelua... 77 6.13 Yhteenveto... 79 7 KYMENLAAKSON SAIRAANHOITOPIIRI JA TULEVAISUUDEN ONGELMAT... 80 7.1 Kymenlaakson sairaanhoitopiirin ongelmat... 80 7.2 Palvelujärjestelmän kuvaus... 81 7.3 Palvelujärjestelmän taloudellinen analyysi... 83 7.4 Demografiset ennusteet ja vaikutukset verotuloihin... 84 7.5 Palvelujärjestelmän talouskuvaus... 85 7.6 Palvelujärjestelmän talousennusteet... 87 7.7 Yhteenveto... 94 8 VISIO UUDESTA ALUEELLISESTA PALVELUVERKOSTA... 95 8.1 Future health -verkkomalli... 95 8.2 Erittäin erikoistunut hoito 10 % resursseista... 95 8.3 Erikoissairaanhoito 40 % resursseista... 96 8.4 Uudistuva perushoito 50 % resursseista... 97 8.5 Tulevaisuudessa yhden organisaation palvelumatriisi... 100 8.6 Kokonaan uusi tapa tuottaa palveluja?... 101 8.7 Yhteenveto... 102 9 VISIO VANHUSTEN PALVELURAKENTEESTA... 103 9.1 Miten selvitään suuren ikäluokan vanhenemisesta... 103 9.2 Vuositason kustannustarkastelu... 104 9.3 Rakennemuutokseen tarvittavat investoinnit ja taloudellinen vaikutus... 108 9.4 Tuloksen merkitys investointi kuoleutuu nopeasti... 112 9.5 Yhteenveto... 112 10 VISIO ALUEELLISESTA TAUDINHALLINNASTA... 113 10.1 Taudin alueellinen kokonaishallinta... 113 10.2 Kustannusten hallinta alueellisella tasolla taudin elinkaariajattelu... 115 10.3 Kroonisten ongelmien kustannusten hallinta... 121 10.4 Uuteen kustannusnäkemykseen... 122 10.5 Yhteenveto... 123 11 HALLINTO ON MODERNISOITAVA... 124 11.1 Taloudellisen ajattelun ja laskentajärjestelmien uudistaminen on välttämätöntä... 124 11.2 Tarvitaan uusi taloussuunnitteluote... 124 11.3 Tietotekniikan investointien tuottavuus- onko sitä?... 125 11.4 Ostettavat palvelut uusi kumppanuus... 125 11.5 Tarvitaan uusi taloudellinen ajattelu... 126 11.6 Yhteenveto... 128 12 VISIOSTA UUTEEN RAKENTEESEEN... 129 12.1 Visio Kymenlaakson terveys- ja sosiaalipalvelujen muutoksen välttämättömyydestä... 129 12.2 Uusi palvelu- ja kustannusrakenne... 130 12.3 Tarvittavat investoinnit... 131 12.4 Kymenlaakson selviämispolku... 131 13 LÄHTEET... 133 3
KUVALUETTELO Kuva 1 Eurooppalaisten terveydenhuoltojärjestelmien toiminta-alue [II]... 12 Kuva 2 Resurssit ja väestön terveys muutos tavoitteissa ongelma resurssien kohdentamisessa (II)... 12 Kuva 3 Terveydenhuollon kolmas ikä prioriteetin oikea kohdentaminen [II]... 13 Kuva 4 Kapasiteettimallista kokonaisjärjestelmämalliin (II)... 15 Kuva 5 Järjestelmäuudistus kokonaissysteemin tehokkuus saavutetaan uudella tasapainolla (II)... 15 Kuva 6 Palvelutarvematriisi [II]... 16 Kuva 7 Kroonisen hoidon strategia (II)... 17 Kuva 8 Skånen visio ja resurssijako... 18 Kuva 9 Hollannin uusi yleissairaalamalli... 19 Kuva 10 Hoidon alueellinen hallinta, eri osapuolten rooli ja uudistaminen... 20 Kuva 11 Future hospital -kilpailun voittajaehdotus ydinsairaalasta... 21 Kuva 12 Ennusteita Suoman hoiva- ja hoitopalveluiden menojen kehityksestä (kustannusten % -osuus bruttokansantuotteesta) [VI]... 23 Kuva 13 Eliniänodote OECD-maissa vuonna 2003 [XVIII]... 25 Kuva 14 Molempien sukupuolien eliniänodote vs. työntekijää per 1000 asukasta [XVIII]... 25 Kuva 15 Työntekijää per 1000 asukasta vs. terveydenhuollon BKT-osuus [XVIII]... 26 Kuva 16 Terveydenhuollon työntekijät 1000 asukasta kohti vs. terveydenhuollon BKT-osuus [XVIII]... 26 Kuva 17 Suomalaiset miehet: eliniänodote ja yli 60-vuotiaiden miesten kuolleisuus... 28 Kuva 18 Suomalaiset naiset: eliniänodote ja yli 60-vuotiaiden naisten kuolleisuus... 29 Kuva 19 Suomen väestöennuste 2005 2035 [XVII]... 30 Kuva 20 Suomen väestöjakauma ikäryhmittäin... 30 Kuva 21 Ikäryhmien kasvuvauhti... 30 Kuva 22 Ikäryhmien suhteet ( eläköitysmissuhde ja huoltosuhde )... 30 Kuva 23 Kaikkien Suomessa asuvien eläkkeensaajien kokonaiseläkejakauma 31.12.2005 [XXVI]... 31 Kuva 24 Kunta-alan eläkepoistuma 2006 2020 työkyvyttömyyseläkkeelle (vihreä) ja vanhuseläkkeelle (sininen)... 32 Kuva 25 Henkilöstöpula uudistuksen käynnistäjänä ja uuden rakenteen mahdollisuutena... 33 Kuva 26 Osaamiskeskusmalli (Kainuun malli) sovellettuna Kymenlaaksoon.... 36 Kuva 27 Toimenpiteelliset hoitojaksot ikäryhmittäin 2003 vs. 2005 [XXVI]... 37 Kuva 28 OECD:n leikkausindikaatiot [XIX]... 38 Kuva 29 TK- lääkärikäynnit ja niiden peittävyys 1000 asukasta kohti... 40 Kuva 30 Terveyskeskuslääkärikäynnit ja sairausvakuutuksen korvaamat lääkärikäynnit 1000 asukasta kohti... 42 Kuva 31 Henkilötunnit per 1000 asukasta ja henkilötunnit per saapunut potilas kansainvälinen vertailu. [Future Health 2006]... 44 Kuva 32 Keskimääräinen pään haava potilaan odotusaika päivystysyksikössä ja henkilötunnit per 1000 asukasta kansainvälinen vertailu [Future Health 2006 ]... 44 Kuva 33 OECD Health Data: pitkäaikaishoidon sairaansijoja 1000 yli 65-vuotiasta kohti 2004 [XVIII]... 48 Kuva 34 Terveyskeskusten ja sosiaalihuollon osuudet kaikista yli 75-vuotiaiden hoitopäivistä [Sotka]... 51 Kuva 35 Kahden vanhuksen koti neljäksi vuodeksi Helsingissä... 58 Kuva 36 Vanhuksen koti Pohjois-Karjalassa 16m 2, omat kalusteet puuttuvat... 58 Kuva 37 Vanhuspalvelujen integrointi palvelukeskusjärjestelmässä... 60 Kuva 38 Amerikkalainen esimerkki asumissoluihin ja yhteistiloihin jaetusta palvelukeskuskonseptista... 61 Kuva 39 Hollantilainen 6 hengen solu aputiloineen... 61 Kuva 40 Sairaalarakennusten elinkaari... 76 Kuva 41 Sairaanhoitopiirien nykyiset taloudelliset ja hallinnolliset suhteet [IV]... 81 Kuva 42 Palvelutuottajat järjestelmässä vuoden 2004 lopussa (n. 400 toimijaa) [XVI]... 82 Kuva 43 Henkilökunta palvelujärjestelmässä vuoden 2004 lopussa (n. 8,100 henkilöä) [XIV]... 82 Kuva 44 Sairaanhoitopiirien henkilöstövertailu vuoden 2004 lopussa [XIV]... 83 Kuva 45 Kymenlaakson koko väestön, veroa maksavan väestön ja verotulojen kehitys (nimellisarvoina) 2005-2035.. 85 Kuva 46 Kymenlaakson sairaanhoitopiirin kustannukset 2005 erikoisaloittain... 85 Kuva 47 Kymenlaakson koti-, vanhusten laitos-, hammashuolto- ja perusterveydenhuolto- kustannukset 2005... 85 Kuva 48 Kymenlaakson kuntakohtainen kustannusmuutos 2004-2005 per palvelumuoto... 86 4
Kuva 49 Palvelujärjestelmän rahoitus ja tuloslaskelmaennusteet 2005PF - 2035E... 88 Kuva 50 Palvelujärjestelmän kassavirtaennusteet 2005PF - 2035E... 90 Kuva 51 Palvelujärjestelmän tase-ennusteet 2005PF - 2035E... 90 Kuva 52 Kymenlaakson palvelujärjestelmän omistusrakenne kunnittain... 91 Kuva 53 Väestömuutokseen perustuva kustannuskehitys 2005PF-2035E (nimellisarvoina)... 91 Kuva 54 Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyspiirin palvelurakenne [II]... 100 Kuva 55 Asiakkaat eri palvelumuodoissa vuonna 2005 hoitojakson pituuden mukaan... 104 Kuva 56 Eri laitosmuotoihin sidottu pääoma Suomessa vuoden 2005 lopussa... 106 Kuva 57 Kustannusmuutos palvelumuotokohtaisesti kohdeasiakkaiden uudelleenjärjestelyssä [MEUR]... 107 Kuva 58 Kohdeasiakkaiden sidottu pääoma ja järjestelmäuudistusten vaikutus [MEUR]... 108 Kuva 59 Kolmas aikakausi sydän- ja verisuonitautien hallinta... 113 Kuva 60 Aivoverisuonitautien kuolleisuus Suomessa [1995 2000]. Karttaan on merkitty paperitehtaat... 114 Kuva 61 Aivoverisuonitautien kuolleisuusriski Kymenlaaksossa [1995 2000]... 115 Kuva 62 Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden vuodeosastokustannukset 2005... 116 Kuva 63 Sepelvaltimotautipotilaiden vuodeosastokustannukset 2005... 116 Kuva 64 Kymenlaakson aivoverenkiertohäiriöpotilaiden määrä 31.12.2005 ja heidän aikaisempi palvelujen käyttö samoilla diagnooseilla... 117 Kuva 65 Kymenlaakson sepelvaltimotautipotilaiden määrä 31.12.2005 ja heidän aikaisempi palvelujen käyttö samoilla diagnooseilla... 117 Kuva 66 Kymenlaakson vuoden 2005 aivoverenkiertohäiriöpotilaiden hoitopäivät ja heidän aikaisemmat hoitopäivät samoilla diagnooseilla... 117 Kuva 67 Kymenlaakson vuoden 2005 sepelvaltimotautipotilaiden hoitopäivät ja heidän aikaisemmat hoitopäivät samoilla diagnooseilla... 117 Kuva 68 Kymenlaaksolaisten aivoverenkiertohäiriö- ja sepelvaltimotautipotilaiden (31.12.2005) arvioitu hoitopäivien määrä samoilla diagnooseilla 2006-2015 perustuen historialliseen palvelujen käyttöön... 118 Kuva 69 Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden arvioitu vuodeosastohoidon kustannusjakauma vuosille 2006-2015 perustuen historialliseen palvelujen käyttöön... 118 Kuva 70 Sepelvaltimotautipotilaiden arvioitu vuodeosastohoidon kustannusjakauma vuosille 2006-2015 perustuen historialliseen palvelujen käyttöön... 118 Kuva 71 Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden vuodeosastokustannusjakauma... 119 Kuva 72 Sepelvaltimotautipotilaiden vuodeosastokustannusjakauma... 119 Kuva 73 Aivoverenkiertohäiriö- ja sepelvaltimotautipotilaiden palvelujen käyttö Kymenlaakson alueella... 120 Kuva 74 Aivoverenkiertohäiriö- ja sepelvaltimotautipotilaiden arvioitu resurssitarve Kymenlaakson alueella vuoden 2015 menneessä... 121 5
TAULUKKOLUETTELO Taulukko 1 Kymenlaakson sairaanhoitopiirin väestönkehitys 2005-2035... 9 Taulukko 2 Päiväkirurgian % osuus kaikista leikkauksista sairaanhoitopiireittäin... 39 Taulukko 3 Terveyskeskuksen lääkärikontaktien peittävyys... 41 Taulukko 4 Suomen laitosrakenne vuonna 2005... 49 Taulukko 5 Laitosten asiakkaiden hoitoisuusluokitus (asiakkaiden määrä, akkumuloidut hoitopäivät ja keskimääräisen hoitojakson pituus) [XXVIII]... 51 Taulukko 6 Laitoksissa olon syy (asiakkaiden määrä, akkumuloidut hoitopäivät ja keskimääräisen hoitojakson pituus) [XXVIII]... 53 Taulukko 7 Henkilökunnan käsitys oikeasta hoitopaikasta, luvut potilaita [XXVIII]... 54 Taulukko 8 Tulosyyn mukainen hoitopäiväresurssien käyttö 31.12. 2005 potilaslaskennan mukaan [XXVIII]... 55 Taulukko 9 Palvelujärjestelmän pro forma tuloslaskelma 2004 2005... 87 Taulukko 10 Palvelujärjestelmän pro forma tase ja kassavirta 2004-2005... 87 Taulukko 11 Palvelujärjestelmän tuloslaskelmaennusteet 2005P F- 2035E... 88 Taulukko 12 Palvelujärjestelmän kassavirta- ja tase-ennusteet 2005PF - 2035E... 89 Taulukko 13 Palvelujärjestelmän tarvittava rahoitus riippuen siitä, miten suuri osuus väestömuutokseen perustuvasta kustannuskasvusta toteutuu... 92 Taulukko 14 Ulkoisen rahoituksen tarve riippuen palvelujärjestelmän osuudesta kuntien verotuloista ja vuosittaisten palvelujärjestelmään kohdistettujen valtionosuuksien suuruudesta... 93 Taulukko 14 Ulkoisen rahoituksen tarve riippuen ulkoisen rahoituksen korkotasosta... 93 Taulukko 16 Rakennemuutoksen investointilaskelman taustaoletukset... 108 Taulukko 17 Rakennemuutoksen investointilaskelma (10 vuotta)... 110 Taulukko 18 Rakennemuutoksen investointilaskelma (30 vuotta)... 111 6
1 VISIO TULEVAISUUDEN PALVELUJÄRJESTELMÄSTÄ 1.1 Teknillisen korkeakoulun terveydenhuollon tutkimuksesta Teknilliseen korkeakouluun muodostettiin HEMA ryhmä yhdistämällä BIT-tutkimuskeskuksen (Business Innovations Technology) ja Soteran (Sosiaali- ja terveydenhuollon tekniikan ja rakentamisen instituutti) resursseja yhteisiin projekteihin. Seuraava terveydenhuollon järjestelmien kehittämistä koskeva visio perustuu HEMA-ryhmän tutkimustyön tuloksiin vuosilta 2004-2006, jolloin osana Finnwell-ohjelmaa on toteutettu useita tutkimushankkeita. Näistä mainittakoon Terveydenhuollon prosessit ja logistiikka (TEPRO) I ja II, TKK:n Laskennallisen tekniikan laboratorion projekti Terveydenhuollon prosessien hallinnan uudet analyysimenetelmät (TERANA) sekä Työterveyslaitoksen koordinoima VALSAI-projekti, jonka visio-osuutta tämä raportti palvelee. Erikseen on mainittava vuosina 2004 2006 toteutettu INTERREG3C: Network for Future Regional Health Care -projekti, jonka Helsingin yliopiston, Teknillisen korkeakoulun ja HUSin yhteinen organisaatio Technomedicum koordinoi. Siihen osallistui kaikkiaan yhdeksän maata: Kreikka, Kypros, Latvia, Liettua, Ruotsi, Saksa, Suomi koordinaattorina, Tanska ja Viro sekä 20 eri instituuttia. Näkemys edustaa vahvaa Pohjoismaista ja Baltian alueen osaamista. Projektit ovat kukin olleet menestyksellisiä, ja niiden tuloksia on käytetty seuraavassa raportissa. Kymenlaakson sairaanhoitopiiri on ollut mukana TEPRO I ja II -projekteissa, siksi se on valittu esimerkkipiiriksi. Sairaanhoitopiirin tilanne on vaikea, koska väki vanhenee, vähenee, veronmaksukyky laskee sekä teollisuus alueella taantuu. INTERREG-projektin kuluessa syntyi yhteistyö European Health Property Network (EuHPN) organisaation kanssa. Organisaatio on intressiorganisaatio, jossa taustaorganisaationa on mm. Suomen sosiaali- ja terveysministeriö, eurooppalaisia yliopistoja ja kehityskeskuksia yhteensä 17 eri maasta. Tämän organisaation tehtäviin kuuluu resurssinäkökohdista käsin arvioida terveydenhuollon toimivuutta ja sinne investoitujen pääomien tuottavuutta. Organisaation työhön osallistuu myös WHO sekä Euroopan Kehityspankki. INTERREG-projektin ja EuHPN:n yhteistyö on jatkunut TEPRO II-projektin aikana, ja EuHPN:n kanssa on tarkoitus nyt jatkaa VALSAI- projektin kuluessa. Raportissa on neljä kirjoittajaa. Fredrik Eklund on vastannut Kymenlaakson visiosta ja talousanalyyseistä. Erkki Vauramo on kirjoittanut kansainvälisen osuuden ja osallistunut vision muodostamiseen. Antti Autio ja Hennu Kjisik vastaavat raportin arkkitehtuuria koskevasta osasta. Kokonaisuuden luomiseen ovat kaikki kirjoittajat osallistuneet. 1.2 Lähteistä Seuraava raportti perustuu aineistoihin, jotka on saatu Suomessa Stakesista hoitoilmoitusrekisteristä ja terveydenhuollon työntekijöitä koskevista rekistereistä, väestöennusteen ja kuntatietojen osalta Tilastokeskuksesta. Muista tilastolähteistä keskeisin on OECD:n Health Data. Visiossa on vahva kansainvälinen näkemys taustalla. Network for Future Regional Health Care projektin raportit, jotka ovat nyt ilmestyneet ja saatavina sekä verkkojulkaisuina (www.futurehealth.fi) että Helsingin yliopiston painamina. Raporttisarja käsittää neljä osaa: Future 7
Visions of Health Care, Transforming Health Care Organizations, New Concepts New Environments ja Implementations of Future Health Care Visions. HEMAlla on ollut käytettävissään runsaasti EuHPN:n toimittamaa aineistoa, joista tuorein on EU:n komission sisäisen valmisteluseminaarin, Seminar on Health Investment (Bryssel 4. 5.12.2006), materiaali. EuHPN:n, Euroopan Investointipankin ja WHO:n toimesta ollaan arvioimassa palvelujärjestelmien resurssienkäytön tehokkuutta. Tavoitteena on julkaista raportti European Observatory - sarjassa. Teknillisen korkeakoulun aineistoa on osittain julkaistu Teknillisen korkeakoulun 1 ja INTERREGprojektin www-sivustoilla. 1.3 Visiosta Visio on sanakirjassa paitsi tulevaisuuden näkymä myös harhanäky. Sen jänneväli on riittävän pitkä kattamaan kehityksen 2-3 sukupolvea eteenpäin. Siksi harhanäky voi usein olla totta. Toisaalta, kun terveydenhuollon rakennusprojekti on helposti 5-7 vuotta edellyttää visio noin 20 vuoden jänneväliä. Toisaalta rakennusten elinkaari on noin 40 vuotta ja lääkkeen kehityksen vastaava aika 10 vuotta, joten aivan vierasta ei pitkäjänteinen ajattelu ole. Visio ei ole koskaan tarkka, mutta uusimalla se ajoittain se on kuitenkin työkalu, jolla pystytään ennakoimaan todennäköisiä tapahtumia, vaikka ne eivät sitten myöhemmässä vaiheessa juuri sellaisina toteutuisikaan. Visiolla on lähes aina seuraava rakenne: Kuvataan nykytila ja sen ongelmat Huomioidaan megatrendit Määritellään tavoitetila Esitetään toiminnot, joilla tavoitetilaan päästään Tunnistetaan kehittämiskohteet Laaditaan kartta ja aikataulu Tämä rakenne on myös tässä raportissa taustalla, joskaan sitä ei noudateta orjallisesti. Lähtökohtana on Suomen olemassa oleva palvelurakenne, väestömuutos ja suomalaisten veronmaksukyky. Palvelurakenteen muutostarpeen oletetaan tulevan väestön ikärakenteen muutoksesta ja siihen liittyvästä veronmaksukyvyn muutoksesta. Muita olettamuksia on toki olemassa, esimerkiksi voimakas maahanmuutto, mutta ne on tarvittaessa myöhemmin helppo huomioida, kun jotain konkreettista tiedetään. Visio on laajan kehittämisohjelman perustyö. Sillä määritellään kehityksen suunta ja haluttu lopputulos. Näkökulma noudattaa EuHPN:n eurooppalaista kokonaisnäkemystä. Tarkastelu kattaa erikoissairaanhoidon, perushoidon ja sosiaalipuolen vanhusten laitospalvelut. Näkökulma on palvelurakenteellinen, eikä hoidon sisältöön tässä yhteydessä puututa. Visio muistuttaa tutkimustyötä analyyttisuudellaan, mutta poikkeaa siitä heuristisen otteen vuoksi. Kun tutkimustyössä pyritään selvittämään asia tarkasti, riittää visioinnissa suunnan oivaltaminen, kuten palvelujen rakennemuutoksen välttämätön suunta ilman tarkkaa kehittämissuunnitelmaa. 1 www.bit.hut.fi/hema 8
Tavoitteena on tehdä visio siitä, miksi ja miten sairaanhoitopiirit joutuvat uusimaan palvelujärjestelmiään. Vision tarkoituksena on käynnistää kehityskeskustelu Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä ja myös VALSAI-projektiin osallistuvissa sairaanhoitopiireissä. Lähtökohdat ovat näissä kuitenkin erilaisia, joten tulokset eivät ole sellaisenaan suoraan sovellettavia. Tarkastelun jänneväliksi valittiin vuodet 2005 2035; 2005 koska tilastoja on saatavissa ja 2035, koska suuren ikäluokan elämä päätyy ja palvelutarve on huipussaan. Reunaehdoksi asetettiin lisäksi vain väestön ikärakenteen palvelujärjestelmään kohdistuvan vaikutuksen tarkastelu. Kaikki spekulaatiot uusista hoitomuodoista ja lääkkeistä jätettiin pois. Eli nykyiset 60-vuotiaat sairastavat samoja tauteja ja elävät suunnilleen yhtä pitkään kuin aikaisemmat vastaavat sukupolvet. Tätä tukee myös käytettävissä olevat kliinikkolääkäreiden näkemykset (www.futurehealth.fi). Tarkastelun kohteeksi valitussa Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä tulee esille samanaikaisesti sekä työssä käyvän aikuisväestön pieneneminen eräissä ikäluokissa lähes 20 prosentilla ja samanaikaisesti yli 75-vuotiaiden vanhusten määrän kasvaminen yli 80 prosentilla (taulukko 1). Taulukko 1 Kymenlaakson sairaanhoitopiirin väestönkehitys 2005-2035 KYMENLAAKSON SH-PIIRI, VÄESTÖ 2005 2015 2025 2035 2005/2035 0-14 28380 25747 25438 24436 0,86 15-24 20146 19216 17526 17581 0,87 25-44 42207 38190 38058 36579 0,87 45-54 27853 24539 21114 21518 0,77 55-64 27764 26855 24430 21482 0,77 65-69 9605 14949 12702 11674 1,22 70-74 8450 10512 12616 12104 1,43 75-79 7568 7664 12526 11103 1,47 80-84 5048 5489 7412 9410 1,86 85+ 3398 4927 5638 9351 2,75 Yhteensä 180419 178088 177460 175238 0,97 75 + 16014 18080 25576 29864 1,86 Kerroin 1 1,13 1,60 1,86 Seuraava raportti lähtee Tepro I ja II -projektien näkökulmasta; lähtökohtina ovat prosessit, ja logistiikka. Näitä tarkastellaan makronäkökulmasta ja kolmenkymmenen vuoden aikajänteellä 2005-2035. Esiin nousee kolmio: prosessit rakennukset resurssit. Resursseilla ymmärretään sekä henkilökuntaa että rahoitusta. Rakentamisen merkitys on aliarvioitu ja siksi se on korostetusti mukana. Toiminnan muuttumisen osalta käytetään hyväksi Network for Future Regional Health Care -projektin tuloksia. Tarkastelusta rajautuu pois moni mielenkiintoinen ja tärkeä hoitotapahtumiin liittyvä näkökulma tai henkilökunnan tuleva työnjako. Niillä on kuitenkin ikääntymisprosessiin verrattuna marginaalinen merkitys. Koska kyseessä on keskusteludokumentti, lähdeviittauksista mukana ovat vain oleellisimmat. Voidaan pitää todennäköisenä, että vuoteen 2030 mennessä, jolloin suuri ikäluokka on hoidon tarpeessa, palvelujärjestelmät ovat kehittyneet siten, ettei enää ole hallinnollisia rajoja kuten tänä päivänä. Siksi palvelujärjestelmää on käsitelty lähinnä prosessien kannalta ottamatta huomioon nykyisten palvelujärjestelmien hallinnollisia tai rahoitusjärjestelmien asettamia reunaehtoja. Taustalla on siis noin 200 000 asukkaan alue, jossa on niukkenevat resurssit ja ikääntyvä väestö. 9
1.4 Yhteenveto Vision avulla voidaan nähdä alueellisella tasolla terveydenhuollon suuret kehityslinjat sekä suunnitella palvelujärjestelmä vastaamaan tulevaisuuden tehtäviin. Tavoitteena on yhden esimerkkisairaanhoitopiirin kautta löytää keinot selvitä suuren ikäluokan vanhenemisesta. Visiossa tarkastellaan vain ikärakenteen vaikutusta, koska uusien hoitomenetelmien läpimurroista ei ole konkreetista näyttöä Koska ongelmat ovat Suomen sairaanhoitopiireille sekä muulle Euroopalle samat, pyritään hyödyntämään kansainvälistä näkökulmaa. 10
2 UUDEN VUOSITUHANNEN ALKU 2.1 Eurooppa vanhenee Ongelmat Euroopassa ovat samankaltaiset: väestö vanhenee, hoidon mahdollisuudet kasvavat ja rahoitus vaikeutuu. Terveydenhuollon palvelujärjestelmät ovat voineet jatkuvasti kasvaa, mutta nyt taloudelliset rajat ovat tulleet vastaan. Toisaalta terveydenhuoltojärjestelmien tilanne ei voi koskaan olla staattinen. Tietämys kasvaa, rahoitusraamit muuttuvat ja menetelmät kehittyvät. Siksi järjestelmien on sopeuduttava jatkuvaan muutokseen. Toisen maailmansodan jälkeinen suurten ikäluokkien vanheneminen on kaikille Euroopan valtioille yhteinen ongelma. Ratkaisutkin ovat samansuuntaisia. Olennaista ratkaisuissa on, että 50-luvulla syntynyt palvelujärjestelmä, joka perustui pitkälti Maailman Terveysjärjestön 3-portaiseen malliin: perushoito, erikoissairaanhoito, erityisen vaikeiden tapauksien hoito yliopistosairaaloissa ei enää toimi, vaan tilalle on kehitettävä uusia palveluverkkoon perustuvia toimintatapoja. Vuonna 2050 kolmannes Euroopan väestöstä on yli 65-vuotiaita. Vuosisadan jälkipuoliskolla on useissa Euroopan maissa jo ryhdytty vanhushoidon radikaaliin muuttamiseen. Yksistään odotettavissa olevien sydänkohtausten kasvun määrä 2½-kertaiseksi seuraavan 25 vuoden kuluessa tulee vaatimaan aivan erilaisen hoitojärjestelmän. Seuraavan 20 30 vuoden aikana ihmisten rappiotaudit, kuten sokeritauti, aivohalvaus, aivoverisuonitauti ja sydänongelmat saavuttavat epidemian tason. Tähän ei liity pelkästään ongelmia vanhusten olosuhteissa, vaan myös työikäisen väestön kannalta. He ovat terveydenhuollon työntekijöitä, omaisia ja veronmaksajia. Tulevaisuuteen liittyy myös voimakkaasti riski epätasa-arvoisesta palvelujen käytöstä ja palveluihin pääsystä. Yleinen keskeinen lähtökohta on resurssien rajallisuus. Terveydenhuolto tarvitsee sekä rahaa että käsiä ja aivoja. Kun tarkastelemme terveydenhuoltojärjestelmien ominaisuuksia, voidaan todeta, että käsien ja aivojen määrä vaihtelee vähemmän kuin rahan määrä. Taustatekijänä on mm. vaihteleva palkkataso. Vaikka yhteiskunta ympärillä muuttuu, terveydenhuoltojärjestelmä kehittyy omien pelisääntöjensä mukaan. Hoitoperiaatteet ovat kansainvälisiä ja kehittyvät rajoista piittaamatta. 2.2 Muutos on edessä Tulevaisuuden terveydenhuollon palvelujärjestelmä joutuu vastaamaan sekä Euroopassa että Suomessa ikääntymisongelmiin. Järjestelmä tulee muuttumaan ja olemaan varsin monimuotoinen riippuen paikallisista olosuhteista ja lähtökohdista. Lähtökohtana ovat koko palvelujärjestelmän prosessit sekä niiden aiheuttamat muutospaineet järjestelmälle. Tilannetta kuvaa hyvin kuva 1, jossa nähdään eurooppalaisen terveydenhuollon järjestelmien toiminta-alue. Järjestelmät tasapainoilevat terveydenhuollon kustannusten ja palvelujärjestelmiin kohdistuvien toiveiden välillä. Odotukset ovat aina suuremmat sekä käyttäjillä että henkilökunnalla kuin mitä taloudelliset realiteetit antavat myöten. 11
Odotukset Kustannukset Toiminta-alue Poliittiset tavoitteet Sosiaaliset tarpeet Taloudelliset rajat Epästabiili - sosiaalisesti Epästabiili - taloudellisesti Kuva 1 Eurooppalaisten terveydenhuoltojärjestelmien toiminta-alue [II] Palvelujärjestelmissä ei ole yhtä totuutta. Järjestelmiä ei voida pakottaa tiettyyn toimintaa kuvaavaan lukuun. Siksi jokaisella toiminnalla on jokin alue, jonka sisällä toiminnan on tapahduttava. Kokonaisuus muodostuu erilaisten osapalvelujen summasta. Kun kokonaisuudella on aina kustannuskatto ja yleensä hyvin toimiva osa-alue käyttää enemmän resursseja, merkitsee se myös resurssien niukkuutta jollakin toisella alueella. Alueen palvelujen muodostaman kokonaisuuden ominaisuudet ja toimintatapa ovat yleensä tuntemattomia. Niitä selvitetään tässä raportissa. Kun kehitys on jatkuva, niin organisaatiot, tilat kuin järjestelmätkin ovat jatkuvasti muutostilassa. Näin kuuluukin olla. Viime vuosisadan loppupuolella somaattisten potilaiden vuodeosastohoito on vähentynyt dramaattisesti. Vielä suuremmat muutokset ovat olleet geriatristen potilaiden hoidossa. Euroopassa on suljettu 1970-luvun alusta lähtien noin kolmannes sairaansijoista ja ne on korvattu erilaisilla palvelu- ja tukiasumisjärjestelyillä. Palvelujärjestelmät ovat alueellisesti integroitumassa. Joulukuussa pidetyssä Euroopan Unionin komission (EU Seminar on Health Investement 4-5.12.2006) terveydenhuollon rahoituksen valmistelukokouksessa on katsottu terveydenhuollon kehitystä viimeisten vuosikymmenien aikana. 100 kuolema akuutti krooninen väestö hyvinvointi sairaus vanhus 0 Terveydenhuollon muuttuvat prioriteetit Hoitoprosessien uudelleenmäärittely itse maksettavaksi tai luksukseksi? 0 ikä 100 Kuva 2 Resurssit ja väestön terveys muutos tavoitteissa ongelma resurssien kohdentamisessa (II) 12
Euroopassa perinteinen terveydenhuollon palvelurakenne, avohoito-sairaalahoito, on vahvasti muuttumassa. Teknologian kehittyminen ja väestörakenteen muutos tulee muuttamaan myös palvelujärjestelmää. Palvelujärjestelmän rakenne muuttuu yksittäisten sairaaloiden muodostamista tauteja parantavista linnoituksista alueen väestön terveydentilaa parantavaksi toiminnaksi. Tarpeet luokitellaan kolmeen tasoon: väestön akuutti hoito, kroonisten tautien hallinta ja vanhuuden hoivan tarve. Tämä tulee vaatimaan myös rahoituksen uudelleen kohdentamista. Keskeinen näkemys on pelkistetty kuvaan 2. EU:n komission valmistelussa uskotaan palvelujen tuotantotapojen muutokseen. Tällöin keskeiseksi tulee yhteisö- ja elintavat ja niiden muuttaminen terveempään suuntaan. Hoidon ja hoivan erottaminen sekä monitautisten hallinta tulee olemaan myös palvelujärjestelmän uudistamisen painopistealueita. Ensi vuosikymmenellä painopiste siirtyy tautien hallintaan [Kuva 3]. Tautien alueellinen ilmeneminen ja sen erilaisuus vaatii alueellista tai jopa pienalueellista terveyspolitiikkaa. Toisaalta täsmälääkitykselle asetetaan suuria toiveita. Päivystys & elvytys Avohoito Yhteisö Elintavat Integroidut palveluverkot Tautien kohdistettu hallinta Monitautisuus Hoito Sairaala Sairaala Hoiva Tervydenhuolto - 1950 Akuuttihoito 1950-2005 Kroonisten tautien hallinta 2005 - Vanhusten hoito 2010 - Kuva 3 Terveydenhuollon kolmas ikä prioriteetin oikea kohdentaminen [II] Tulevaisuusraporteissa uskotaan, että vuonna 2015 palveluverkot toimivat sekarahoitteisina ja kumppanuusperiaatteella. Tällöin strategiset tavoitteet ja yhteistyökuviot muuttuvat. Tilaajatuottajamalli katoaa. Tilalle tulevat rahoitussopimukset ja kumppanuusverkot. Huolimatta biotekniikan valtavasta kehittämis- ja tutkimuspanoksesta, voidaan vain rajoitetusti tuloksia odottaa 2020 2040 välisenä aikana. Edelleen uskotaan, että biolääketieteen kehittämien keinojen avulla pystytään pääsemään tarkemmin taudin hallintaan. Tällä hetkellä näyttäisi siltä, että uudet lääkkeet ja geenitekniikka parantaisivat seuraavan 10 vuoden aikana rajallisia potilasryhmiä. Heidän määränsä on kaikista hoidettavista ehkä 2 3 %. Laajemmat uudistukset ja paranemiset tulevat tapahtumaan suuren ikäluokan poistumisen jälkeen. 13
Ennaltaehkäisystä odotetaan merkittävää tekijää terveydenhuollon ongelmien ratkaisijana. Tautien on todettu ryvästyvän pienalueille alueellisiksi keskittymiksi. Ennaltaehkäisy ja alueellinen taudin hallinta edellyttää tarkempia analyyseja sairastavuudesta ja kuolemisesta. Tulevaisuudessa keskeiseksi tulee eliniänodotteessa olevat alueelliset erot ja hallinnollisten järjestelmien rajoihin liittyvät kuolleisuuserot. Laskentamenetelmiäkin on vielä kehitettävä. Vaikka seuraavassa joissakin yhteyksissä optimistisesti kohdistetaan toiveita ennaltaehkäisyyn, on muistettava, että nyt 60-vuotias suuri ikäluokka tulee sairastamaan samoja tauteja kuin edelliset sukupolvet. Olisi kovin optimistista olettaa, että heidän terveyspalvelujen tarpeensa poikkeaisi merkittävästi nykyisestä terveyspalvelujen käytöstä. Vuosituhannen vaihteessa päiväkirurgiatyyppiset noninvasiiviset järjestelmät ovat korvanneet vanhoja hoitojaksoja ja leikkaustoimenpiteitä. Näiden yksiköiden toiminnallinen vaatimus on kuitenkin tarkkaan harkittu potilasprosessi ja hoitotapahtuman tarkka kontrolli. Terveydenhoito on koko viime vuosisadan jatkanut erikoistumistaan, koska lääketieteellinen tutkimus tuottaa jatkuvasti uusia tuloksia. Kehitys tulee edelleen jatkumaan, mutta enää ei voida terveydenhuoltojärjestelmää eriyttää siten, että jokaisella erikoisalalla olisi oma osastonsa. Palvelujärjestelmä etsiikin nykyisin integroituja ratkaisuja, joissa eri alojen spesialistit ovat samassa organisaatiossa saman ongelman ympärillä. Esimerkiksi kardiologia ja sydänkirurgia ovat useissa organisaatioissa irtoamassa omaksi sydänyksiköksi. 2.3 Palveluprosessien kehittyminen Euroopan nykyinen järjestelmä on useissa maissa hajanainen. Jokainen palvelutuotantoyksikkö toimii omaehtoisesti omalla budjetilla. Kun yksiköt optimoivat omat budjettinsa, ei kokonaistehokkuutta välttämättä saavuteta. Tulevaisuuden eurooppalaisen järjestelmän uskotaan olevan modulaarinen. Sen yksikköinä ovat koti, perushoito, lähisairaala, akuuttisairaala, kuntoutus ja asuminen. Näillä kaikilla on yhtenäinen hallinto tai kiinteä yhteistoiminta. Henkilöpalveluja tarvitessaan potilas kulkee tämän järjestelmän sisällä saaden tarvitsemansa palvelun. Organisaatioiden rajapinnat muodostavat potilaan hoidon kannalta esteitä. Keskeisenä tavoitteena on purkaa eri palvelutuottajien väliset palomuurit, joiden läpi neuvotellaan potilas erilaisilla lähetejärjestelmillä. Tämä synnyttää jonoja. Kun palvelut keskitetään alueellisesti tai verkotetaan sopimuksin, vältetään päällekkäisyydet. Alueella tulee investoinnit keskittää, jotta saataisiin muodostettua toimiva kokonaisuus. Siten voidaan rakentaa koko palvelujärjestelmä: akuuttihoito ja siihen liittyvät välittömät kuntoutuspalvelut, perushoito ja pitkäaikaishoito asumisineen yhtenäiseksi palvelujärjestelmäksi. Sisäinen uudelleenorganisointi on välttämätön ja merkittävin uudistamisen voimavara. Muutos on käynnissä, kuten uudet ahkerasti käytetyt käsitteet hoitoprosessi, hoitopolku ja palveluverkko kuvaavat. Muutos edellyttää myös rahoitusjärjestelmän uudistusta. Tavoitteena on kehittää uusi järjestelmä, jossa nykyisen kapasiteettimallin asemasta rahoitetaan hoitoprosessit ja koko hoitopolku yhdellä lääketieteellisellä hoitopäätöksellä. Tämä johtaa uusiin rakenteisiin, joissa yleissairaalasta kehittyy sairaala sairaalassa konseptilla uusia yksiköitä, kuten tekonivelsairaala Coxa tai Pirkanmaan sydänkeskus Tampereen yliopistosairaalassa. 14
Akuutti Välimuoto Perushoitokeskus Pitkäaikainen Yksiköt päättävät. Palvelun tarve neuvotellaan palomuurien läpi lähetteillä. Syntyy jonoa. Kapasiteettimalli Kokonaisjärjestelmä -malli Salkku/ keskitety investoinnit Akuutti Välimuoto Perushoitokeskus Pitkäaikainen Kuva 4 Kapasiteettimallista kokonaisjärjestelmämalliin (II) Kun tätä tulevaisuuden järjestelmää verrataan nykyiseen suomalaiseen järjestelmään, jossa rajat ovat yhtäältä perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon välillä ja toisaalta sosiaalisektorin ja terveyssektorin välillä, nähdään, että ajattelu tulee muuttamaan merkittävästi nykyistä palvelujärjestelmää. Uusi järjestelmä tarvitsee uudet käsitteet. On kehitettävä laatukustannusstandardit, käsitteistö järjestelmän tehokkuudelle, tavat laskea kustannuksia hoitopolulle ja uusi hallintomalli, kuva 5. Taloudellisuus & standardit Koti Perushoito Lähisairaala Akuuttisairaala Kuntoutus Asuminen Järjestelmätehokkuus Hoitopolku Kustannukset Uudistusten läpivienti Määrärahan tehokkuus Palvelujen uudelleenmääritys Kuva 5 Järjestelmäuudistus kokonaissysteemin tehokkuus saavutetaan uudella tasapainolla (II) Taloudellisuus perustuu järjestelmän kokonaistehokkuuteen. Tämä merkitsee sitä, että jotkut osat järjestelmässä voivat joutua toimimaan osittain epätehokkaasti, jotta kokonaistehokkuus saavutettaisiin. Kokonaistehokkuus vaatii uudenlaista ajattelua ja uusia tapoja arvioida kustannuksia. Siksi tarvitaan hoitopolkuun liittyvä kustannuslaskenta. 15
Vaikka hoitopolkuajattelu on tulossa voimakkaasti, tulee se kattamaan vain noin puolet hoidon tarpeesta. Asiantuntija-arviot vaihtelevat noin 50 80 hoitopolun suuruusluokassa. Jäljelle jää siis edelleen yleisakuuttihoidon tarve. Väestön tasolla tuotettavia palveluja voidaan tarkastella matriisin muodossa. Matriisin muodostaa yhtäältä väestön erilainen palvelutarve ja toisaalta palvelutarpeen vaatima tarjonta. Lapset Nuoret Aikuiset Kroonikot Vanhukset Satunnaiset tarpeet Parantuva vakava Moniongelmainen Terveyskeskus Sairaala Sairaala/ kuntoutus Hoitotulos, tyytyväisyys, taloudellisuus Kuva 6 Palvelutarvematriisi [II] Aluejärjestelmiä ei vielä ole rakennettu palvelumatriisien pohjalta. Nyt kroonisten tautien hoito on nousemassa keskeiseksi vanhenevassa Euroopassa. Siihen ei nykyinen palvelujärjestelmä kykene vastaamaan. Vastaus ei ole myöskään löydettävissä akuutin erikoishoidon keinovalikoimasta. Siihen tarvitaan uusi lähestymistapa, jossa aikajänne on kymmeniä vuosia. Tautien hallinta ennalta ehkäisemällä edellyttää systemaattista riskien hallintaa ja kokonaisstrategiaa. Nämä ovat vielä kehittämättä, mutta tullevat käyttöön ensi vuosikymmenellä, kuva 7. 16
Pelastava akuuttihoito Diagnoosi Hengenvaara Hengenvaara Oireiden ilmeneminen Oireiden ilmeneminen Vakavuus Vakavuus Ennusteet Hoito Taudin hallinta Riskien muuttaminen Ikä TÄSTÄ TÄHÄN Ikä Kuva 7 Kroonisen hoidon strategia (II) 2.4 Uusi mittarointi ja uudet ohjausjärjestelmät Jatkuva muutos vaatii nykyistä parempia ohjaus- ja seurantajärjestelmiä. Terveydenhuoltojärjestelmää on pakko ryhtyä ohjaamaan kvantitatiivisesti. Tämä tulee edellyttämään uudenlaista taloushallintojärjestelmää, jossa kustannukset lasketaan palvelutuote- tai potilaskohtaisesti, tunnetaan resurssit ja resurssien käyttö sekä niiden taloudelliset vaikutukset. Järjestelmän on oltava läpinäkyvä. Terveydenhuoltojärjestelmän uudelleenarvioinnissa on mittariston tavoitteena laadun ja taloudellisuuden saavuttaminen. Monimutkaisen järjestelmän laatua ei voida mitata yhdellä kriteerillä. Viimeisimmät laatutavoitteet kehitettiin Yhdysvaltojen Tiedeakatemian lääketieteellisen osaston toimesta [XXIX]. Kuusi yhteistä tavoitetta ovat tehokkuus, vaikuttavuus, turvallisuus, potilaskeskeisyys, oikea-aikaisuus ja tasa-arvoisuus. Yhdysvaltojen terveysministeriö on hyväksynyt tavoitteet ja myös Iso-Britannian National Health Service on ottanut ne käyttöön. Eräissä tapauksissa laatu saavutetaan hoitamalla enemmän samoja tapauksia. Tämä skaalaetu edellyttää, että samantyyppiset tapaukset keskitetään, jotta erikoistunut ryhmä saa riittävän vuotuisen tapausmäärän. Tämä pätee etenkin leikkaustoiminnassa. Tautikohtaisesti tästä voidaan laskea toiminnalle tarvittava väestöpohja. Edellisiin tavoitteisiin liittyy myös vaikeuksia, jotka korostuvat etenkin harvaan asutussa maassa. On vaikea tarjota suurien etäisyyksien vuoksi samanaikaisesti sekä tehokkuutta että oikeaaikaisuutta. Harvaan asutussa maassa läheisyysperiaate toteutuu kehittämällä verkkotyyppisiä ratkaisuja, joissa keskuspaikka vastaa laadusta, vaikka toteutus on hajanaista. Tämän tyyppiset järjestelmät tulevat käyttöön yleisemmin silloin, kun keskus-hoitopolku-järjestelmää ryhdytään toteuttamaan. 17